脾胃科-吐酸病(胃食管反流病)诊疗方案(试行版).doc

吐酸病（胃食管反流病）诊疗方案

一、诊断
（一）疾病诊断
1. 中医诊断标准：参照2009年中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共识意见》。
目前胃食管反流病尚无对应固定中医病名。根据主证归属于“吐酸”、“食管瘅”等范畴。
2．西医诊断标准：参照中华医学会消化病分会中国胃食管反流病共识意见专家组《中国胃食管反流病共识意见》（2006年，三亚）。
（1）临床症状
当患者出现包括反酸、烧心、胸骨后疼痛或不适、嗳气等典型症状，或同时出现咽喉不适、咳嗽等食管外症状时，可考虑为胃食管反流病。如能证实存在食管黏膜炎症和/或反流，则能明确诊断。
（2）内镜检查
内镜检查可明确有无反流性食管炎（RE）及Barrett食管（BE）。
RE的分级参照1994年美国洛杉矶世界胃肠病大会制订的LA分类法。
A级：食管黏膜有一个或几个黏膜破损，直径小于5mm；
B级：一个或几个黏膜破损，直径大于5mm，但破损间无融合现象；
C级：超过2个皱襞以上的黏膜融合性损伤，但小于75％的食管周径；
D级：黏膜破损相互融合范围累积至少75％的食管周径。
BE的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检，当内镜检查发现食管远端有明显的柱状上皮化生并得到病理学检查证实时，即可诊断为BE。
（二）证候诊断
1．肝胃郁热证：烧心，反酸、胸骨后灼痛，胃脘灼痛，脘腹胀满，嗳气反食，心烦易怒，嘈杂易饥，舌红苔黄，脉弦。
2．胆热犯胃证：口苦咽干，烧心，脘胁胀痛，胸痛背痛，反酸，嗳气反流，心烦失眠，嘈杂易饥，舌红苔黄腻，脉弦滑。
3．中虚气逆证：反酸或泛吐清水，嗳气反流，胃脘隐痛，胃痞胀满，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔薄，脉细弱。
4．气郁痰阻证：咽喉不适如有痰梗，胸膺不适，嗳气或反流，吞咽困难，声音嘶哑，半夜呛咳，舌苔白腻，脉弦滑。
5．瘀血阻络证：胸骨后灼痛或刺痛，后背痛，呕血或黑便，烧心、反酸，嗳气，胃脘隐痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。
以上主症必备，加次症两项以上即可诊断。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
1．肝胃郁热证
治法：疏肝泄热，和胃降逆
推荐方药：柴胡疏肝散合左金丸加减。柴胡、枳壳、黄连、吴茱萸、延胡索、白芍、丹皮、煅瓦楞、香附、焦山栀、旋覆花、代赭石、甘草。
2．胆热犯胃证
治法：清化胆热，降气和胃。
推荐方药：柴芩温胆汤加减。柴胡、黄芩、陈皮、姜半夏、枳实、竹茹、旋覆花、代赭石、龙胆草、白芍、延胡索、甘草。
3．中虚气逆证
治法：健脾和胃，疏肝降逆。
推荐方药：六君子汤合四逆散加减。党参、白术、茯苓、柴胡、枳实、白芍、半夏、陈皮、旋覆花、代赭石、砂仁、生姜。
4．气郁痰阻证
治法：开郁化痰，降气和胃。
推荐方药：旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减。旋覆花、代赭石、苏叶、苏梗、半夏、厚朴、枳壳、茯苓、川芎、香附、陈皮、砂仁、甘草。
5．瘀血阻络证
治法：活血化瘀，行气通络。
推荐方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地、延胡索、柴胡、枳壳、半夏、陈皮。
（二）其他疗法
根据病情，选择应用针刺治疗、注入式埋线疗法、烫熨疗法、循经重灸、穴位贴敷疗法、药穴指针疗法等治疗方法。
（三）预防调摄
1．情志调摄
胃食管反流病人往往存在一定程度的肝气郁结之象，所以保持心情舒畅尤为重要，宜疏导患者，修养积极乐观的心态，及时调节好心情，以利疾病早日康复。
2．饮食宜忌
（1）对于肥胖的病人，要控制饮食，平衡营养，尽快减轻体重。
（2）减少高脂肪膳食的摄入。
（3）忌食咖啡、巧克力、薄荷。
（4）禁烟、酒。长期大量摄入酒精。
（5）避免进食过冷、过热及甜酸辛辣等刺激性食物，以防疼痛症状加重，导致病情反复。
3．用药指导
避免服用可降低食管下端括约肌张力的药物。
4．起居调摄
（1）由于反流易发生在夜间，睡眠时应抬高床头15-20cm。
（2）睡前不进食，晚餐与入睡的间隔应拉长，不得少于3小时，以减少夜间食物刺激泌酸。
（3）每餐后让病人处于直立位或餐后散步，借助重力促进食物排空，避免剧烈运动。
三、疗效评价
（一）评价标准
参照2009年中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共识意见》进行评价。
1．疗效评价标准
⑴主要症状（反酸、烧心、胸骨后疼痛或不适、嗳气反流等典型反流症状）的记录与评价。
显效：原有症状消失。
有效：原有症状改善2级者。
进步：原有症状改善1级者。
无效：原有症状无改善或原症状加重。
⑵主要症状综合疗效评定标准
痊愈：症状消失。
显效：症状改善百分率≥80%。
进步：50%≤症状改善百分率<80%。
无效：症状改善百分率<50%。
恶化：症状改善百分率负值。
痊愈和显效病例数计算总有效率。
2．证候疗效评定标准
痊愈：反流症状消失，症状积分减少≥95％。
显效：反流症状基本消失，虽偶有症状但很快消失，症状积分减少≥70％。
有效：反流症状未消失，但较以前减轻，症状积分减少≥30％。
无效：反流症状未消失，程度未减轻，症状积分减少不足30％。
3．胃镜疗效判定标准
痊愈：内镜下食管粘膜正常。
显效：胃镜下炎症未消失，治疗前后积分差为2分。
有效：胃镜下炎症未消失，治疗前后积分差为1分。
无效：胃镜下炎症未消失，治疗前后积分差为0分或为负值。
（二）评价方法
1．治疗结束后可参照《胃食管反流病中医诊疗共识意见》进行中医证候疗效评价。
2．参照《中药新药临床研究指导原则》，按症状轻重，分别记为0分、1分、2分、3分。
主 要 症 状 轻 重 分 级 表
症状
无（0分）
轻（1分）
中（2分）
重（3分）
泛酸
无
每月发生
每周发生
每日发生
烧心
无
每月发生
每周发生
每日发生
胸骨后灼痛、不适
无
每月发生
每周发生
每日发生
嗳气或反胃
无
每月发生
每周发生
每日发生
次 要 症 状 轻 重 分 级 表
症状
无（0分）
轻（1分）
中（2分）
重（3分）
咽部不适
无
每月发生
每周发生
每日发生，影响饮食
口苦口干
无
偶有
介于二者之间
持续存在
饥饿感
无
偶有
介于二者之间
持续存在
胃脘痛
无
偶有
介于二者之间
持续存在
夜间呛咳
无
偶有
介于二者之间
平时即有
腹胀
无
食后发作
每周发生
整日存在
纳差
无
饭量减少1/3内
饭量减少1/3-2/3
饭量减少2/3以上
神疲乏力
无
仅劳累后出现
平时即有不影响工作
平时即有，影响工作
便溏
无
1次/天
2－3次/天
大于3次/天
便秘
无
偶有
介于二者之间
4－5天以上大便一次
心烦失眠
无
偶有
介于二者之间
持续存在
胃镜疗效根据内镜下食管炎分级A、B、C、D四级记为1，2，3，4分。
疗效评价采用尼莫地平法计算。
疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。