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慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎茂名市人民医院茂名市人民医院 耳鼻咽喉头颈外科耳鼻咽喉头颈外科 蔡瑜蔡瑜概念慢性化脓性中耳炎（chronicsup-purativeotitismedia）是中耳粘膜、骨膜或深达骨或深达骨质的化脓性炎症。质的化脓性炎症。临床特点：临床特点：长期或间歇耳流脓、鼓膜穿孔、听力下降长期或间歇耳流脓、鼓膜穿孔、听力下降病因病因（1）1.1.急性化脓性中耳炎未获彻底治疗急性化脓性中耳炎未获彻底治疗/治疗延治疗延误误2.2.急性坏死型中耳炎急性坏死型中耳炎3.3.全身，局部抵抗力下降，全身，局部抵抗力下降，如如:猩红热，麻疹，肺结核等。猩红热，麻疹，肺结核等。病因病因 （2）4.4.咽鼓管长期阻塞或功能不良咽鼓管长期阻塞或功能不良5.5.鼻鼻/咽部慢性病变：咽部慢性病变：腺样体炎，扁桃体炎，鼻窦炎腺样体炎，扁桃体炎，鼻窦炎致病菌致病菌:金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌,绿脓杆菌，变形杆菌等绿脓杆菌，变形杆菌等传统分类法传统分类法非危险型非危险型 危险型危险型 单纯型单纯型 骨疡型骨疡型 胆脂瘤型胆脂瘤型病理病理单纯型（病变主要位于中鼓室黏膜层）：单纯型（病变主要位于中鼓室黏膜层）：反复发作上呼吸道感染，致病菌经咽鼓管反复发作上呼吸道感染，致病菌经咽鼓管 感染感染 鼓室粘膜水肿鼓室粘膜水肿 愈后愈后 静止期静止期 （中央性大穿孔）（中央性大穿孔）单纯型骨疡型：骨疡型：中耳粘膜充血，水肿，破坏，听小骨损坏，中耳粘膜充血，水肿，破坏，听小骨损坏，鼓窦周围，乳突甚至岩部骨质坏死鼓窦周围，乳突甚至岩部骨质坏死 骨疡，肉芽组织骨疡，肉芽组织/息肉形成息肉形成 中央，边缘性大穿孔中央，边缘性大穿孔骨疡型临床表现临床表现1.耳部流脓耳部流脓 间歇性或者持续性，偶可带血间歇性或者持续性，偶可带血2.听力下降听力下降 传导性或混合性传导性或混合性3.耳鸣耳鸣检检 查查1.鼓膜穿孔鼓膜穿孔中央性边缘性2.听力学检查听力学检查3.影像学检查影像学检查中耳胆脂瘤cholesteatomaofmiddleear胆脂瘤型中耳炎在胆脂瘤型中耳炎在2012年中华医学会的年中华医学会的中耳炎临床分类和手术分型指南中耳炎临床分类和手术分型指南中更中更改为中耳胆脂瘤改为中耳胆脂瘤胆脂瘤分类：先天性胆脂瘤分类：先天性 后天性后天性 后天原发性胆脂瘤后天原发性胆脂瘤 后天继发性胆脂瘤后天继发性胆脂瘤胆脂瘤形成学说：胆脂瘤形成学说：1.1.袋状内陷学说：袋状内陷学说：咽鼓管阻塞咽鼓管阻塞 中耳负压中耳负压 鼓膜松弛部内陷，形成囊袋鼓膜松弛部内陷，形成囊袋 造成中、上鼓室狭窄通道造成中、上鼓室狭窄通道 鳞状上皮，角化物脱落，堆积鳞状上皮，角化物脱落，堆积 胆脂瘤（后天性原发性胆脂瘤）胆脂瘤（后天性原发性胆脂瘤）2、上皮移行学说上皮移行学说化脓性中耳炎化脓性中耳炎 鼓膜鼓膜(后方边缘性后方边缘性)大穿孔大穿孔 外耳道复层鳞状上皮外耳道复层鳞状上皮 从穿孔缘向上鼓从穿孔缘向上鼓(窦窦)室生长室生长 胆脂瘤（后天性继发性胆脂瘤）胆脂瘤（后天性继发性胆脂瘤）3、鳞状上皮化生学说鳞状上皮化生学说4、基底细胞增殖学说基底细胞增殖学说临床表现：长期患耳流脓，长期患耳流脓，恶臭，传导性恶臭，传导性(混合性混合性)聋。聋。耳部耳部:鼓膜紧张（松弛）部边缘性穿孔，鼓室内鼓膜紧张（松弛）部边缘性穿孔，鼓室内有灰白色豆渣样物，伴肉芽组织或息肉，有灰白色豆渣样物，伴肉芽组织或息肉，上鼓室破坏。上鼓室破坏。检查：耳镜耳镜:鼓膜穿孔，鼓室内有肉芽组织，脓液，外耳鼓膜穿孔，鼓室内有肉芽组织，脓液，外耳道后上壁可有塌陷。道后上壁可有塌陷。X X线及线及CTCT检查检查:乳突（鼓窦）区有骨质缺损乳突（鼓窦）区有骨质缺损听力检查：听力检查：一般为不同程度的传导性聋，晚期可引起一般为不同程度的传导性聋，晚期可引起混合性聋。混合性聋。鼓膜内陷鼓膜内陷诊断：病病 史史 体体 征征 检检 查查 颞骨颞骨CT单纯型单纯型骨疡型骨疡型中耳胆脂瘤中耳胆脂瘤流脓的时间特点流脓的时间特点多为间歇性多为间歇性持续性持续性多持续，脓量少或多持续，脓量少或穿孔为痂皮锁堵时穿孔为痂皮锁堵时为间歇性为间歇性分泌物性质分泌物性质黏液性或黏脓性，黏液性或黏脓性，无臭无臭脓性，间混血丝，脓性，间混血丝，有臭气有臭气脓性、恶臭脓性、恶臭听力听力一般轻度传导性聋一般轻度传导性聋多为较重传导性聋，多为较重传导性聋，也可为混合型也可为混合型可轻可重，晚期为可轻可重，晚期为混合型聋混合型聋鼓膜及鼓室鼓膜及鼓室紧张部中央型穿孔，紧张部中央型穿孔，鼓室黏膜光滑或轻鼓室黏膜光滑或轻度水肿，听骨链多度水肿，听骨链多完好或有部分锤骨完好或有部分锤骨柄坏死柄坏死紧张部大穿孔或边紧张部大穿孔或边缘性穿孔，或松弛缘性穿孔，或松弛部穿孔，鼓室内有部穿孔，鼓室内有肉芽或息肉，听小肉芽或息肉，听小骨有不同程度坏死骨有不同程度坏死边缘性穿孔，可见边缘性穿孔，可见豆渣样或灰白色鳞豆渣样或灰白色鳞屑状碎片。上鼓室屑状碎片。上鼓室骨壁有破坏或肉芽骨壁有破坏或肉芽突出，外耳道后上突出，外耳道后上壁可塌陷壁可塌陷影像学检查影像学检查无骨质破坏无骨质破坏鼓室、鼓窦、乳突鼓室、鼓窦、乳突内有软组织影内有软组织影中耳有骨质破坏，中耳有骨质破坏，边缘浓密、锐利，边缘浓密、锐利，腔内密度增高，听腔内密度增高，听小骨部分或完全破小骨部分或完全破坏坏表表1两种慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤鉴别要点两种慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤鉴别要点鉴别诊断：鉴别诊断：中耳癌：中耳癌：鳞状上皮癌，血性分泌物，耳痛，鳞状上皮癌，血性分泌物，耳痛，鼓室有新生物。周围性面瘫，脑神经损害鼓室有新生物。周围性面瘫，脑神经损害症状，症状，X X线示骨质破坏。活检确诊。线示骨质破坏。活检确诊。结核性中耳炎：结核性中耳炎：多继发于肺结核，耳内脓多继发于肺结核，耳内脓液稀薄，苍白色肉芽，听力损失明显，肉液稀薄，苍白色肉芽，听力损失明显，肉芽病理学检查，涂片，培养及动物接种可芽病理学检查，涂片，培养及动物接种可确诊。确诊。预后预后治愈治愈病程迁延病程迁延耳源性颅内外併发症耳源性颅内外併发症治疗病因治疗：病因治疗：1.1.及时、彻底治疗急性化脓性中耳炎及时、彻底治疗急性化脓性中耳炎2.2.改善咽鼓管功能改善咽鼓管功能3.3.提高全身抵抗力提高全身抵抗力局部治疗：包括药物治疗和手术治疗包括药物治疗和手术治疗引流通畅者，首先选用局部用药，炎症引流通畅者，首先选用局部用药，炎症急性发作时，要全身应用抗菌素急性发作时，要全身应用抗菌素药物治疗：滴耳液应用：滴耳液应用：抗菌素溶液或抗菌素与糖皮质激素混合液抗菌素溶液或抗菌素与糖皮质激素混合液（氧氟沙星，氯霉素，利福平滴耳液）（氧氟沙星，氯霉素，利福平滴耳液）酒精或甘油制剂（酒精或甘油制剂（2.5%2.5%氯霉素甘油，氯霉素甘油，3%3%硼硼酸酒精）酸酒精）注意事项：注意事项：3%3%双氧水清洗，少用粉剂或耳双氧水清洗，少用粉剂或耳毒性药物。毒性药物。手术治疗：单纯乳突切除术单纯乳突切除术经典乳突根治术经典乳突根治术改良乳突根治术改良乳突根治术乳突切除伴鼓室成形术乳突切除伴鼓室成形术耳道径路上鼓室切开伴外侧壁重建术耳道径路上鼓室切开伴外侧壁重建术小结与思考慢性化脓性中耳炎的分类慢性化脓性中耳炎的分类各类型的病因、病理及鉴别。各类型的病因、病理及鉴别。临床表现，治疗方法。临床表现，治疗方法。Thank you