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1骨肿瘤影像诊断思路骨肿瘤影像诊断思路上海市第一人民医院学习体会上海市第一人民医院学习体会陈恩明陈恩明20160908-0923站得高看得远诊断基础：诊断基础：首先应了解首先应了解有哪些病有哪些病骨肿瘤和类肿瘤的起源分类（便于记忆（便于记忆+组织学鉴别诊断）组织学鉴别诊断）n n“骨骨”源性：源性：1 1成骨性、成骨性、2 2成软骨性、成软骨性、3 3纤维组织、纤维组织、/4/4骨巨细胞瘤（来源不明）、骨巨细胞瘤（来源不明）、5 5骨髓源性（尤文骨髓源性（尤文肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤）、肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤）、6 6各类各类“囊肿囊肿”（骨囊（骨囊肿、肿、ABCABC、骨内腱鞘囊肿即邻关节软骨下囊肿、骨内腱鞘囊肿即邻关节软骨下囊肿、上皮样囊肿）上皮样囊肿）n n“非骨非骨”源性：源性：1 1脉管、脉管、2 2神经、神经、3 3脂肪、脂肪、/4/4脊索脊索瘤（来源脊索组织）、瘤（来源脊索组织）、5 5滑膜、滑膜、6 6其它其它：嗜酸性肉：嗜酸性肉芽肿，其它芽肿，其它间间叶组织（良恶性间叶瘤，平滑肌肉叶组织（良恶性间叶瘤，平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、腺泡状肉瘤）瘤、横纹肌肉瘤、腺泡状肉瘤），来源不明（来源不明（长长骨骨“造釉细胞瘤造釉细胞瘤”、长骨牙骨质瘤、长骨牙骨质瘤、碰撞瘤等）碰撞瘤等）一一、成成骨骨性性肿肿瘤瘤：骨骨瘤瘤，骨骨样样骨骨瘤瘤，骨骨母母细细胞胞瘤瘤，骨骨肉肉瘤瘤（1、髓髓内内高高度度恶恶性性骨骨肉肉瘤瘤、2、血血管管扩扩张张性性骨骨肉肉瘤瘤、3、小小细细胞胞型型骨骨肉肉瘤瘤，4、髓髓内内低低度度恶恶性性骨骨肉肉瘤瘤，5、骨骨表表面面（邻邻皮皮质质）骨骨肉肉瘤瘤皮皮质质旁旁骨骨肉肉瘤瘤去去分分化化皮皮质质旁旁骨骨肉肉瘤瘤皮皮质质内内骨骨肉肉瘤瘤骨骨膜膜骨骨肉肉瘤瘤高高度度恶恶性性表表面面骨骨肉肉瘤瘤，6、多多发发性性骨骨肉肉瘤瘤，7、家家属属性性骨骨肉肉瘤瘤，8、先先天天性性骨骨肉肉瘤瘤，9、继继发发性性骨骨肉肉瘤瘤，10、骨骨外外骨骨肉肉瘤瘤二二、成成软软骨骨性性肿肿瘤瘤及及类类肿肿瘤瘤病病变变：（一一）软软骨骨瘤瘤 1、内内生生软软骨骨瘤瘤：单单发发、多多发发，2、外外生生软软骨骨瘤瘤。（二二）多多发发性性内内生生软软骨骨瘤瘤病病（ollier病病）。（三三）马马佛佛西西（Maffucci）综综合合症症。（四四）骨骨外外软软骨骨瘤瘤。（五五）良良性性软软骨骨母母细细胞胞瘤瘤。（六六）软软骨骨粘粘液液样样纤纤维维瘤瘤。（七七）骨骨软软骨骨瘤瘤。（八八）半半肢肢骨骨骺骺发发育育不不良良。（九九）恶恶性性软软骨骨母母细细胞胞瘤瘤。（十十）软软骨骨肉肉瘤瘤（1、透透明明细细胞胞软软骨骨肉肉瘤瘤，2、间间叶叶型型软软骨骨肉肉瘤瘤，3、去去分分化化软软骨骨肉肉瘤瘤，4、皮皮质质旁旁软软骨骨肉肉瘤瘤，5、先先天天性性软软骨骨肉肉瘤瘤，6、骨骨外软骨肉瘤外软骨肉瘤三三、纤纤维维组组织织肿肿瘤瘤和和类类肿肿瘤瘤病病变变：（一一）骨骨的的韧韧带带样样纤纤维维瘤瘤。（二二）骨骨皮皮质质缺缺损损症症。（三三）非非骨骨化化性性纤纤维维瘤瘤。（四四）骨骨化化性性纤纤维维瘤瘤。（五五）骨骨纤纤维维异异样样增增殖殖症症。（六六）畸畸形形性性骨骨炎炎。（七七）骨骨纤纤维维粘粘液液瘤瘤。（八八）先先天天性性泛泛发发性性纤纤维维瘤瘤病病。（九九）骨骨的的良良性性纤纤维维组组织织细细胞胞瘤瘤。（十十）骨骨的的恶恶性性纤纤维维组组织织细细胞胞瘤瘤。（十十一一）骨骨的纤维肉瘤的纤维肉瘤四、骨巨细胞瘤五、骨髓源性肿瘤：（一）尤文肉瘤/PNET。（二）髓外尤文肉瘤。（三）骨恶性淋巴瘤。（四）骨髓瘤六、其它囊肿类病变：（一）骨囊肿。（二）动脉瘤样骨囊肿。（三）骨内腱鞘囊肿（邻关节软骨下骨囊肿）。（四）上皮样骨囊肿。一、骨脉管系统肿瘤及类肿瘤病变：（一）骨血管瘤。（二）骨血管瘤病。（三）骨囊性血管瘤。（四）骨血管球瘤。（五）骨动静脉瘘。（六）骨肥大性静脉曲张性痣。（七）骨内淋巴管瘤。（八）骨血管淋巴管瘤。（九）骨的血管内皮细胞瘤。（十）骨的血管外皮细胞瘤。（十一）骨血管肉瘤【血管内皮瘤归入低度恶性血管肉瘤，删除血管外皮瘤】二、骨神经性肿瘤：（一）骨内神经鞘瘤。（二）骨神经纤维瘤。（三）骨神经节细胞瘤，骨化学感受器瘤。（四）骨神经纤维肉瘤。三、骨脂肪组织肿瘤：（一）骨内脂肪瘤。（二）骨脂肪肉瘤四、脊索瘤五、滑膜源性肿瘤与类肿瘤病变：（一）腱鞘巨细胞瘤（良性滑膜瘤）。（二）滑膜肉瘤。（三）滑膜软骨肉瘤。（四）滑膜软骨瘤病。（五）色素沉着绒毛结节性滑膜炎n n六、其它：嗜酸性肉芽肿，间叶组织（良恶性间叶瘤，平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、腺泡状肉瘤），来源不明（长骨“造釉细胞瘤”、长骨牙骨质瘤、碰撞瘤等）骨肿瘤分类骨肿瘤分类 WHO（2002年）年）1.1.软骨性肿瘤软骨性肿瘤9 .9 .血管源性肿瘤血管源性肿瘤2.2.骨源性肿瘤骨源性肿瘤10.10.平滑肌肿瘤平滑肌肿瘤3.3.纤维源性肿瘤纤维源性肿瘤11.11.脂肪源性肿瘤脂肪源性肿瘤4.4.纤维组织细胞性肿瘤纤维组织细胞性肿瘤12.12.神经源性肿瘤神经源性肿瘤5.Ewing5.Ewing肉瘤肉瘤/PNET/PNET13.13.其它肿瘤其它肿瘤6.6.造血组织肿瘤造血组织肿瘤14.14.肿瘤样病变肿瘤样病变7.7.巨细胞瘤巨细胞瘤15.15.关节病变关节病变8.8.脊索瘤脊索瘤1.1.骨软骨瘤骨软骨瘤2.2.软骨瘤：软骨瘤：内生性软骨瘤内生性软骨瘤 骨膜软骨瘤骨膜软骨瘤 多发性软骨瘤多发性软骨瘤3.3.软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤（良性成软骨细胞瘤）（良性成软骨细胞瘤）4.4.软骨粘液样纤维瘤软骨粘液样纤维瘤5.5.软骨肉瘤：软骨肉瘤：中央性（原发性和继发性）软骨肉瘤中央性（原发性和继发性）软骨肉瘤 外周性软骨肉瘤外周性软骨肉瘤 去分化软骨肉瘤去分化软骨肉瘤 间叶性软骨肉瘤间叶性软骨肉瘤 透明细胞软骨肉瘤透明细胞软骨肉瘤 软骨性肿瘤 成骨性肿瘤 6.6.骨样骨瘤骨样骨瘤7.7.骨母细胞瘤骨母细胞瘤（良性成骨细胞瘤）（良性成骨细胞瘤）8.8.骨肉瘤：骨肉瘤：普通型骨肉瘤普通型骨肉瘤 血管扩张型骨肉瘤血管扩张型骨肉瘤 小细胞型骨肉瘤小细胞型骨肉瘤 低恶性中央型骨肉瘤低恶性中央型骨肉瘤 继发性骨肉瘤继发性骨肉瘤 皮质旁骨肉瘤皮质旁骨肉瘤 骨膜骨肉瘤骨膜骨肉瘤 高恶性浅表型骨肉瘤高恶性浅表型骨肉瘤删除骨瘤，增加继发性骨肉瘤删除骨瘤，增加继发性骨肉瘤 纤维源性肿瘤纤维源性肿瘤纤维源性肿瘤纤维源性肿瘤 09.09.促结缔组织增生性纤维肿瘤促结缔组织增生性纤维肿瘤 10.10.纤维肉瘤纤维肉瘤 纤维组织细胞源性肿瘤纤维组织细胞源性肿瘤纤维组织细胞源性肿瘤纤维组织细胞源性肿瘤 11.11.良性纤维组织细胞瘤良性纤维组织细胞瘤 12.12.恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤 尤文肉瘤尤文肉瘤尤文肉瘤尤文肉瘤/原始神经上皮瘤原始神经上皮瘤原始神经上皮瘤原始神经上皮瘤 13.13.尤文肉瘤（尤文肉瘤（EwingEwing氏瘤）氏瘤）/PNET/PNET 造血细胞源性肿瘤造血细胞源性肿瘤造血细胞源性肿瘤造血细胞源性肿瘤 14.14.浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤 15.15.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 巨细胞肿瘤巨细胞肿瘤巨细胞肿瘤巨细胞肿瘤 16.16.巨细胞瘤巨细胞瘤 17.17.恶性巨细胞瘤恶性巨细胞瘤脊索源性肿瘤脊索源性肿瘤脊索源性肿瘤脊索源性肿瘤 18.18.脊索瘤脊索瘤血管源性肿瘤血管源性肿瘤血管源性肿瘤血管源性肿瘤 19.19.血管瘤血管瘤 20.20.血管肉瘤血管肉瘤 （血管内皮瘤归入低度恶性血管肉瘤，删除血管外皮瘤）（血管内皮瘤归入低度恶性血管肉瘤，删除血管外皮瘤）平滑肌源性肿瘤平滑肌源性肿瘤平滑肌源性肿瘤平滑肌源性肿瘤 21.21.平滑肌瘤平滑肌瘤 22.22.平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤脂肪源性肿瘤脂肪源性肿瘤脂肪源性肿瘤脂肪源性肿瘤 23.23.脂肪瘤脂肪瘤 24.24.脂肪肉瘤脂肪肉瘤神经源性肿瘤神经源性肿瘤神经源性肿瘤神经源性肿瘤 25.25.神经鞘瘤神经鞘瘤其他肿瘤其他肿瘤其他肿瘤其他肿瘤 26.26.造釉细胞瘤造釉细胞瘤 27.27.转移性恶性肿瘤转移性恶性肿瘤肿瘤样病变28.28.动脉瘤性骨囊肿动脉瘤性骨囊肿(ABC)(ABC)29.29.单纯性骨囊肿单纯性骨囊肿(SBC)(SBC)30.30.纤维结构不良（骨纤维异常增殖症）纤维结构不良（骨纤维异常增殖症）31.31.骨纤维发育异常骨纤维发育异常(FD)(FD)32.32.朗格罕细胞组织细胞增生症朗格罕细胞组织细胞增生症(EG)(EG)33.Erdheim-Chester33.Erdheim-Chester病（组织细胞增生症）病（组织细胞增生症）34.34.胸壁错构瘤胸壁错构瘤 关节病变 35.35.滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤病16一、临床表现举例：一、临床表现举例：骨透亮病灶骨透亮病灶n n年龄年龄 VS.骨恶性肿瘤骨恶性肿瘤1.1.1岁：神经母细胞瘤2.2.110岁：尤文氏瘤（管状骨、20岁）3.3.1030岁：骨肉瘤、尤文氏瘤（扁骨、20岁）4.4.3040岁：恶性巨细胞瘤、淋巴瘤、网状细胞肉瘤、纤维肉瘤、皮质旁骨肉瘤5.5.40+岁：转移瘤、多发骨髓瘤、软骨肉瘤临床：从年龄入手临床：从年龄入手n n绝大多数骨肿瘤好发于某个特定年龄段，病人的年龄是最重要的临床线索！n n基本上可分为3个年龄段 20岁以下；20-40岁；40岁以上；20岁以下岁以下n n良性：良性：纤维性骨皮质缺损，非骨化性纤维瘤，骨样骨瘤，纤维性骨皮质缺损，非骨化性纤维瘤，骨样骨瘤，单纯性骨囊肿，动脉瘤样骨囊肿，软骨母细胞瘤，单纯性骨囊肿，动脉瘤样骨囊肿，软骨母细胞瘤，骨母细胞瘤，内生软骨瘤，软骨粘液样纤维瘤，骨母细胞瘤，内生软骨瘤，软骨粘液样纤维瘤，骨纤维发育异常，骨纤维异常增殖症，骨纤维发育异常，骨纤维异常增殖症，朗格罕细胞组织细胞增生症。朗格罕细胞组织细胞增生症。n n恶性：恶性：尤文肉瘤，骨肉瘤，白血病，尤文肉瘤，骨肉瘤，白血病，神经母细胞瘤骨转移，以及少见的横纹肌样肉瘤、视网神经母细胞瘤骨转移，以及少见的横纹肌样肉瘤、视网 膜母细胞瘤、何杰金淋巴瘤的骨转移膜母细胞瘤、何杰金淋巴瘤的骨转移n n5 5岁以下骨恶性肿瘤多为神经母细胞瘤骨转移岁以下骨恶性肿瘤多为神经母细胞瘤骨转移 20-40岁岁n n良性：良性：骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤，内生软骨瘤内生软骨瘤 软骨母细胞瘤，骨样骨瘤软骨母细胞瘤，骨样骨瘤 软骨粘液样纤维瘤软骨粘液样纤维瘤 骨纤维异常增殖症骨纤维异常增殖症n n恶性：恶性：骨肉瘤（骨膜型），骨纤维肉瘤骨肉瘤（骨膜型），骨纤维肉瘤 造釉细胞瘤造釉细胞瘤造釉细胞瘤造釉细胞瘤 40岁以上岁以上n n良性：畸形性骨炎，骨纤维异常增殖症良性：畸形性骨炎，骨纤维异常增殖症n n恶性：软骨肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤，恶性：软骨肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤，继发性骨肉瘤，非何杰金淋巴瘤，继发性骨肉瘤，非何杰金淋巴瘤，转移性肿瘤，骨髓瘤，脊索瘤转移性肿瘤，骨髓瘤，脊索瘤 蓝色：良性蓝色：良性红色：恶性红色：恶性另一种方法以以30岁为界岁为界 骨良性病变症状骨良性病变症状n n骨样骨瘤骨样骨瘤 剧烈疼痛剧烈疼痛 夜间休息时加剧，阿司匹林缓解。夜间休息时加剧，阿司匹林缓解。n n良性纤维组织细胞瘤良性纤维组织细胞瘤 持续剧烈疼痛持续剧烈疼痛n n骨母细胞瘤骨母细胞瘤 渐痛渐痛n n其他良性骨病，症状多不明显，病理骨折多为首发，恶骨肿瘤其他良性骨病，症状多不明显，病理骨折多为首发，恶骨肿瘤很少以病理性骨折为首发症状。很少以病理性骨折为首发症状。23二、部二、部 位位骨透亮病灶为例骨透亮病灶为例附：骨内膜被覆在骨髓腔面、骨小梁表面以及中央管和穿通管的内表面，为薄层的结缔组织膜。如发生于相当于长骨干骺端(骨发育成熟,干骺愈合后无所谓干骺端)的部位1、单发或多发、单发或多发透透亮病灶：亮病灶：单发单发：Fogmachines；多发：多发：Femhi多发骨病灶多发骨病灶多发骨病灶多发骨病灶成骨性成骨性骨斑点症（多发骨岛）骨斑点症（多发骨岛）成骨性转移瘤：前列腺癌、乳癌、肺癌、结肠癌、成骨性转移瘤：前列腺癌、乳癌、肺癌、结肠癌、分泌粘液的腺癌分泌粘液的腺癌溶骨性溶骨性溶骨性转移瘤溶骨性转移瘤骨髓瘤骨髓瘤非何杰金淋巴瘤非何杰金淋巴瘤良性血管性病变：血管瘤、囊性血管瘤病良性血管性病变：血管瘤、囊性血管瘤病恶性血管性病变：血管肉瘤（含血管内皮瘤）、血管外恶性血管性病变：血管肉瘤（含血管内皮瘤）、血管外皮瘤皮瘤甲旁亢棕色瘤甲旁亢棕色瘤多发内生软骨瘤（多发内生软骨瘤（OllierOllier and and MaffuciMaffuci 综合征）综合征）骨纤维异常增殖症骨纤维异常增殖症25骨透亮病灶骨透亮病灶2、解剖部位（纵向）：、解剖部位（纵向）：骨骺骨骺（Geica）：Giant cell tumorGiant cell tumor、GeodeGeode;Enchondroma;Enchondroma;Infection;ChondroblastomaInfection;Chondroblastoma;Aneurysmal bone cystAneurysmal bone cyst干骺部干骺部（Fogmachines）：见下页骨干骨干（Fogmachines除了除了Gca）：Giant cell tumor;Giant cell tumor;GeodeGeode;Chondroblastoma;Aneurysmal bone cyst;Chondroblastoma;Aneurysmal bone cyst孤立性骨透亮病灶孤立性骨透亮病灶n n记忆法：记忆法：Fogmachines（数台冒着烟的机器）（数台冒着烟的机器）Fibrous DysplasiaFibrous DysplasiaOsteoblastomaOsteoblastomaGiant cell tumorGiant cell tumorMetastasis/MedullaryMetastasis/Medullary MT:Myeloma,lymphoma,Ewing tumorMT:Myeloma,lymphoma,Ewing tumorAneurysmal bone cystAneurysmal bone cystChondroblastomaChondroblastoma/ChondromyxoidChondromyxoid fibroma fibromaHyperparathyroidism(brown tumors)/Hyperparathyroidism(brown tumors)/HemangiomaHemangiomaInfectionInfectionNon-ossifying FibromaNon-ossifying FibromaEosinophilicEosinophilic granuloma/granuloma/EnchondromaEnchondromaSolitary bone cystSolitary bone cyst软骨母细胞瘤可跨骺线皮质、皮质旁：骨样骨瘤 骨软骨瘤 非骨化性纤维瘤偏心性：骨肉瘤、巨细胞瘤 动脉瘤样骨囊肿 软骨母细胞瘤、骨母细胞瘤 软骨粘液样纤维瘤中心性：单纯性骨囊肿、内生软骨瘤 骨纤、嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿横向横向中心性：指常见如此，如嗜酸性肉芽肿也可偏心或皮质处中心性：指常见如此，如嗜酸性肉芽肿也可偏心或皮质处。软软骨瘤始于干骺部，骨瘤始于干骺部，向骨干生长；病变位于骨干者多为中心性生向骨干生长；病变位于骨干者多为中心性生长，而位于干骺端者则以偏心性生长为主长，而位于干骺端者则以偏心性生长为主。多发性软骨瘤：骨髓腔、骨皮质及骨膜骨透亮病灶骨透亮病灶之部位举例之部位举例3、局限或弥漫：甲旁亢的骨病变弥漫分布4、对称与不对称；5、大关节或小关节等。6、长还是短7、骨的生长发育骨的生长发育n n膜内成骨：颅盖骨、面骨，远节指（趾）远端n n软骨内成骨：颅底骨、筛骨、脊柱、四肢躯干骨（除锁骨外）n n混合型化骨（先膜内化骨，后软骨内成骨）：锁骨、下颌骨应用：广义软骨源性肿瘤好发于软骨内成骨的骨骺及干骺端其他与部位相关的疾病其他与部位相关的疾病n nTBTB：1 1、长骨、长骨TBTB多发于骨端，因为多发于骨端，因为长骨骨骺及干骺区长骨骨骺及干骺区是骨生长最活跃区，对是骨生长最活跃区，对TBTB菌抵抗力弱菌抵抗力弱 曹来宾书曹来宾书；大量毛细血管存在及血流缓慢，大量毛细血管存在及血流缓慢，TBTB菌易停滞菌易停滞而发病。而发病。2 2、骨周围肌肉附着少的区域较多发病，如骨骺、干、骨周围肌肉附着少的区域较多发病，如骨骺、干骺端、椎体及掌指骨；反之，骨干、棘突、椎弓、骺端、椎体及掌指骨；反之，骨干、棘突、椎弓、髂骨翼、肩胛骨处有大量肌纤维附着，可能阻止髂骨翼、肩胛骨处有大量肌纤维附着，可能阻止TBTB菌侵入。菌侵入。n n化脓性骨髓炎：细菌停滞于血流丰富的干骺端，化脓性骨髓炎：细菌停滞于血流丰富的干骺端，常向骨干方向蔓延，较少超过骺板和累及骨骺。常向骨干方向蔓延，较少超过骺板和累及骨骺。n n股骨头坏死：与供血血管分布相关。股骨头坏死：与供血血管分布相关。n n成釉细胞瘤特异地位于胫骨成釉细胞瘤特异地位于胫骨干干詹阿来课件：定准病灶位置詹阿来课件：定准病灶位置n n1.1.病灶在哪一个或几个骨骼？病灶在哪一个或几个骨骼？管状骨：股骨、胫腓骨、肱骨、尺桡骨、管状骨：股骨、胫腓骨、肱骨、尺桡骨、掌指（跖趾）骨、锁骨掌指（跖趾）骨、锁骨 扁状骨：颅骨，骨盆、肩胛骨、肋骨、胸骨扁状骨：颅骨，骨盆、肩胛骨、肋骨、胸骨 不规则骨：椎骨、颌骨、腕骨、髌骨、跟骨、跗骨不规则骨：椎骨、颌骨、腕骨、髌骨、跟骨、跗骨 常见骨肿瘤全身分布情况n n动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿 胫骨、胫骨、股骨、股骨、腓骨、腓骨、脊柱、肱骨脊柱、肱骨n n造釉细胞瘤造釉细胞瘤胫骨、胫骨、下颌骨、下颌骨、【上颌骨上颌骨】n n软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤股骨、股骨、肱骨、胫骨、肱骨、胫骨、跟骨、跟骨、髌骨髌骨 n n软骨粘液样纤维瘤软骨粘液样纤维瘤 胫骨、胫骨、股骨、跗骨、股骨、跗骨、趾骨、腓骨趾骨、腓骨n n软骨肉瘤软骨肉瘤股骨、肋骨、髂骨、肱骨、胫骨股骨、肋骨、髂骨、肱骨、胫骨 n n脊索瘤脊索瘤 骶尾椎、蝶枕骨、颈椎、腰椎、胸椎骶尾椎、蝶枕骨、颈椎、腰椎、胸椎 n n嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿 股骨、头颅、髂骨、肋骨、椎体股骨、头颅、髂骨、肋骨、椎体 n n内生软骨瘤内生软骨瘤 指趾骨指趾骨,股骨、肱骨、掌骨、肋骨股骨、肱骨、掌骨、肋骨 n n尤文肉瘤尤文肉瘤 股骨、股骨、髂骨、腓骨、肋骨、胫骨髂骨、腓骨、肋骨、胫骨 n n骨纤骨纤 股骨、胫骨、肋骨、头颅、肱骨股骨、胫骨、肋骨、头颅、肱骨 n n巨细胞瘤巨细胞瘤 股骨、胫骨、腓骨、肱骨、桡骨股骨、胫骨、腓骨、肱骨、桡骨n n血管瘤血管瘤 脊柱、肋骨、脊柱、肋骨、颅面骨、股骨、胫骨颅面骨、股骨、胫骨n n淋巴瘤淋巴瘤股骨、胫骨、股骨、胫骨、肱骨、髂骨、椎骨肱骨、髂骨、椎骨 n n转移瘤转移瘤椎骨、肋骨、骨盆、股骨、肱骨椎骨、肋骨、骨盆、股骨、肱骨 n n非骨化性纤维瘤非骨化性纤维瘤 胫骨、胫骨、股骨、股骨、腓骨、肱骨腓骨、肱骨n n骨样骨瘤骨样骨瘤 股骨、胫骨、脊柱、跗骨、指骨股骨、胫骨、脊柱、跗骨、指骨 n n骨母细胞瘤骨母细胞瘤 脊柱、跟骨、股骨、胫骨、肱骨脊柱、跟骨、股骨、胫骨、肱骨 n n骨软骨瘤骨软骨瘤 股骨、股骨、肱骨、肱骨、胫骨、腓骨、骨盆胫骨、腓骨、骨盆 n n骨髓炎骨髓炎股骨、胫骨、股骨、胫骨、肱骨、腓骨、桡骨肱骨、腓骨、桡骨n n骨肉瘤骨肉瘤 股骨、胫骨、股骨、胫骨、肱骨、腓骨、髂骨肱骨、腓骨、髂骨 n n骨囊肿骨囊肿 肱骨近端肱骨近端,股骨近端股骨近端,跟骨、髂骨跟骨、髂骨 各种骨肿瘤最常见的各种骨肿瘤最常见的5个部位个部位n n2.病灶在骨骼的哪个位置？病灶在骨骼的哪个位置？纵向：骨干、干骺端或骨骺（骨端）纵向：骨干、干骺端或骨骺（骨端）横向：中心性或偏心性，皮质或皮质旁横向：中心性或偏心性，皮质或皮质旁骨肿瘤和肿瘤样病变的常见发病部位骨肿瘤和肿瘤样病变的常见发病部位 造釉细胞瘤 骨纤维发育异常 骨样骨瘤，应力骨折 慢性骨髓炎 纤维性骨皮质缺损 非骨化性纤维瘤 骨软骨瘤 骨肉瘤 关节骨软骨瘤（半肢骨骺发育异常）骨纤维异常增殖症 骨纤维肉瘤尤文肉瘤，朗格罕细胞组织细胞增生症软骨粘液样纤维瘤，动脉瘤样骨囊肿内生软骨瘤，软骨肉瘤单纯骨囊肿、骨纤化脓性骨髓炎软骨母细胞瘤（儿童）骨巨细胞瘤（成人）骨髓炎（真菌、结核）动脉瘤样骨囊肿 骨骨 干干 干干 骺骺 端端 骨骨 骺骺 骨骨 干干 干干 骺骺 端端 骨骨 骺骺 3030岁以下骨肿瘤好发部位岁以下骨肿瘤好发部位岁以下骨肿瘤好发部位岁以下骨肿瘤好发部位 骨干：骨干：尤文肉瘤,单纯骨囊肿、骨纤、嗜酸性肉芽肿 内生软骨瘤、骨母细胞瘤骨骺：软骨母细胞瘤、骨脓肿干骺端：骨肉瘤、骨软骨瘤、单纯骨囊肿 软骨粘液样纤维瘤、内生软骨瘤 骨样骨瘤、非骨化性纤维瘤 动脉瘤样骨囊肿 3030岁以上骨肿瘤好发部位岁以上骨肿瘤好发部位岁以上骨肿瘤好发部位岁以上骨肿瘤好发部位 骨干：骨干：转移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤骨骺：巨细胞瘤、骨脓肿、退变性软骨下骨囊肿干骺端：转移瘤、骨髓瘤、内生软骨瘤 软骨肉瘤，甲旁亢棕色瘤 年龄病灶部位鉴别诊断范围n n青少年骨骺病灶？软骨母细胞瘤n n青壮年骨骺病灶？骨巨细胞瘤 17岁岁软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤1 SBC2 NOF3 SBC4 OO5 GEODE6 ABC退变性软骨下骨囊肿：即邻关节骨囊肿、骨内腱鞘囊肿42三、影像表现三、影像表现n n阅片前期：阅片前期：阅片前期：阅片前期：先全面，后重点先全面，后重点先全面，后重点先全面，后重点，属于收集资料期，属于收集资料期，可避免盲人摸象和先入为主。可避免盲人摸象和先入为主。n n阅片后期（书写时）阅片后期（书写时）阅片后期（书写时）阅片后期（书写时）：先重点后全面先重点后全面先重点后全面先重点后全面（要符合逻（要符合逻（要符合逻（要符合逻辑性）辑性）辑性）辑性）。上述可理解为一个上述可理解为一个小循环小循环小循环小循环：“全面全面-重点重点重点重点-全面全面-”n n先全面后重点（阅）先全面后重点（阅）先全面后重点（阅）先全面后重点（阅）：先整体观如单或多发病灶、先整体观如单或多发病灶、局限或弥局限或弥漫、对称或不对称等；再逐项观察病灶漫、对称或不对称等；再逐项观察病灶形态、形态、边缘、病灶内部成份边缘、病灶内部成份（钙化等（钙化等）、骨髓腔骨髓腔、骨皮质骨皮质、骨膜骨膜、周围软组织周围软组织n n先重点后全面（写）先重点后全面（写）先重点后全面（写）先重点后全面（写）：如依次描述：如依次描述“大小形态大小形态-内部特征内部特征-边缘边缘-骨皮质骨皮质-骨膜骨膜-周围软组织周围软组织”，主次分明，符合逻辑发展规律。诊断最重要的，主次分明，符合逻辑发展规律。诊断最重要的放第一诊断。放第一诊断。看清影像特征看清影像特征（一）形态及边缘（常为重点）形态及边缘（常为重点）：反应生物活性、生长速度（二）密度或信号密度或信号：骨源性（瘤骨）、软骨源性（瘤软骨）等；区分瘤骨、瘤软骨、残留骨（死骨）、反应骨。（三）骨膜反应骨膜反应：连续型；断续型，如恶性的Codman三角、恶性特异性高的密集骨针（四）周围软组织周围软组织：肿块、脓液或蜂窝织炎。（一）（一）形态形态及边缘：是否膨胀性生长？：是否膨胀性生长？良性良性 恶性恶性 动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿 非骨化性纤维瘤非骨化性纤维瘤 软骨粘液性纤维瘤软骨粘液性纤维瘤 甲旁亢棕色瘤甲旁亢棕色瘤 血友病性假瘤血友病性假瘤 转移瘤（肾癌、甲状腺癌）转移瘤（肾癌、甲状腺癌）浆细胞瘤浆细胞瘤 毛细血管扩张性骨肉瘤毛细血管扩张性骨肉瘤 表现为膨胀性骨质破坏的肿瘤、瘤样病变表现为膨胀性骨质破坏的肿瘤、瘤样病变软骨粘液样纤维瘤软骨粘液样纤维瘤巨细胞瘤巨细胞瘤骨肉瘤骨肉瘤尤文肉瘤尤文肉瘤n n骨质破坏的三种类型 1.1.地图样骨质破坏地图样骨质破坏:2.2.虫蚀状骨质破坏：边缘不清虫蚀状骨质破坏：边缘不清侵袭性侵袭性3.3.渗透性骨质破坏：边缘不清渗透性骨质破坏：边缘不清侵袭性侵袭性A:边缘清楚、锐利、硬化非侵袭性B:边缘清楚、无硬化非/侵袭性C:边缘不清、无硬化侵袭性（一）形态及边缘边缘骨肿瘤的生长速率（分级）骨肿瘤的生长速率（分级）Growth Rate,（GR）A A 囊状骨破坏，边缘锐利，有硬化。囊状骨破坏，边缘锐利，有硬化。囊状骨破坏，边缘锐利，有硬化。囊状骨破坏，边缘锐利，有硬化。B B 囊状骨破坏，边缘锐利，无硬化。囊状骨破坏，边缘锐利，无硬化。囊状骨破坏，边缘锐利，无硬化。囊状骨破坏，边缘锐利，无硬化。C C 囊状骨破坏，边缘不锐利，无硬化。囊状骨破坏，边缘不锐利，无硬化。囊状骨破坏，边缘不锐利，无硬化。囊状骨破坏，边缘不锐利，无硬化。级级级级 囊状骨破坏，边缘呈鼠咬状。囊状骨破坏，边缘呈鼠咬状。囊状骨破坏，边缘呈鼠咬状。囊状骨破坏，边缘呈鼠咬状。A A 虫蚀样和鼠咬状骨破坏。虫蚀样和鼠咬状骨破坏。虫蚀样和鼠咬状骨破坏。虫蚀样和鼠咬状骨破坏。B B 浸润性骨破坏，边缘不整。浸润性骨破坏，边缘不整。浸润性骨破坏，边缘不整。浸润性骨破坏，边缘不整。Grade IAGrade Grade I IB BGrade IIGrade IcGradeIIINormal bonea“moth-eaten”lesionPermeative pattern病灶边缘病灶边缘1.地图样骨质破坏地图样骨质破坏A:边缘清楚锐利、有硬化良性病变跟骨脂肪瘤1.地图样骨质破坏地图样骨质破坏B:边缘清楚锐利、无硬化非/弱侵袭性骨髓瘤1.地图样骨质破坏地图样骨质破坏C:局限性病灶，边缘模糊侵袭性病变骨巨细胞瘤2.虫蚀状骨质破坏：虫蚀状骨质破坏：边缘不清边缘不清侵袭性侵袭性骨髓腔斑片状溶骨性破坏，并有多层骨膜反应骨肉瘤3.渗透性骨质破坏：边缘不清渗透性骨质破坏：边缘不清侵袭性侵袭性弥漫性小斑点状骨质破坏，病灶无明确边界尤尤文文肉肉瘤瘤表现为虫蚀状或渗透性骨质破坏的肿瘤、瘤样病变表现为虫蚀状或渗透性骨质破坏的肿瘤、瘤样病变 年龄年龄良性：良性：良性：良性：朗格罕氏组织细胞增生症朗格罕氏组织细胞增生症朗格罕氏组织细胞增生症朗格罕氏组织细胞增生症 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎恶性：恶性：恶性：恶性：神经母细胞瘤（等）骨转移神经母细胞瘤（等）骨转移 白血病白血病 尤文肉瘤、尤文肉瘤、PNETPNET 骨肉瘤骨肉瘤 淋巴瘤淋巴瘤 骨髓瘤骨髓瘤5 51515岁岁任何年龄任何年龄5 5岁以下岁以下1010岁以下岁以下5 52020岁岁10102525岁岁2020岁岁4040岁岁表表现现为为虫虫蚀蚀状状或或渗渗透透性性骨骨质质破破坏坏的的肿肿瘤瘤病灶边缘清楚的骨肿瘤、瘤样病变病灶边缘清楚的骨肿瘤、瘤样病变n nF Fibrousibrous dysplasia dysplasia 任何年龄，无骨膜反应任何年龄，无骨膜反应n nOOsteoblastoma steoblastoma 3030岁，好发于脊柱岁，好发于脊柱n nG Giantiant cell tumor cell tumor 紧靠关节面，骨骺闭合，无硬化边紧靠关节面，骨骺闭合，无硬化边n nMMetastasisetastasis /myeloma myeloma 4040岁岁n nA ABC BC 3030岁，膨胀性岁，膨胀性n nC Chondroblastoma hondroblastoma 骨骺病灶，无钙化骨骺病灶，无钙化 CMF CMF 考虑考虑考虑考虑NOFNOF时要想到时要想到时要想到时要想到CMFCMF=Chondromyxoid fibroma=Chondromyxoid fibroma n nHHypoparathyroidism ypoparathyroidism/hemangioma/hemangioma 甲旁亢其他症状甲旁亢其他症状n nI Infection nfection 鉴别诊断时不能遗漏鉴别诊断时不能遗漏n nNNOF OF 3030岁，皮质旁岁，皮质旁n nE Eosinophilic Granuloma osinophilic Granuloma 3030岁，岁，Enchondroma Enchondroma 钙化钙化n nS SBCBC 3030岁，中心性岁，中心性Fogmachines（二）病灶密度或信号（成份）（二）病灶密度或信号（成份）n n1.1.溶骨性、成骨性或混合性溶骨性、成骨性或混合性n n2.2.囊性、实性或囊实性囊性、实性或囊实性n n3.3.有无钙化、骨化有无钙化、骨化n n4.4.是否膨胀是否膨胀n n软骨成份：软骨成份：DCEDCE花环状强化、分隔强化、小结节花环状强化、分隔强化、小结节（斑点状）强化，恶变呈早期快速强化。（斑点状）强化，恶变呈早期快速强化。DWIDWI呈呈轻度高信号。轻度高信号。n n纤维成份：纤维成份：T2WIT2WI低信号（鉴别：出血、粘液、钙低信号（鉴别：出血、粘液、钙化骨化、流空、空气化骨化、流空、空气n n神经鞘瘤、神经纤维瘤：神经鞘瘤、神经纤维瘤：MRIMRI靶征靶征、靶心碎裂征靶心碎裂征【自己取的自己取的】成骨、硬化性病变成骨、硬化性病变骨肉瘤骨肉瘤骨纤嗜酸性肉芽肿骨样骨瘤骨母细胞瘤内生软骨瘤骨样骨瘤骨岛皮质旁骨肉瘤愈合病灶转移瘤骨岛感染 CTCT或或或或MRIMRI进一步判断肿瘤基质进一步判断肿瘤基质进一步判断肿瘤基质进一步判断肿瘤基质 钙化或骨化钙化或骨化n n软骨性基质：钙化n n骨性基质：骨化、瘤骨形成软骨基质钙化：斑点状 棉絮样 环状、弓状内生软骨瘤，斑点状及弓状钙化软骨基质钙化内生软骨瘤 软骨肉瘤（继发于骨软骨瘤）肋骨软骨肉瘤 骨样基质的骨化骨样基质的骨化斑片致密骨化 云层状骨化 象牙样骨化骨样基质的骨化 骨肉瘤 骨样骨瘤残留骨和死骨残留骨和死骨n n残留骨是骨组织被破坏后残留下的骨质，夹杂在肿瘤破坏区内，呈不规则条状或岛样。n n残留骨可因缺少血供而变为死骨（密度增高）。n n此类死骨可见于骨纤维肉瘤、网织细胞肉瘤、尤文肉瘤和骨淋巴肉瘤。（三）骨膜反应（三）骨膜反应单层骨膜反应肥厚性骨关节病骨样骨瘤 多层（葱皮样）骨膜反应多层（葱皮样）骨膜反应多层（葱皮样）骨膜反应多层（葱皮样）骨膜反应股骨近端骨肉瘤 Codman 三角三角 放射状骨膜反应是很旧的观点，早已认为是放射状骨膜反应是很旧的观点，早已认为是肿瘤血管直接化骨（瘤骨）肿瘤血管直接化骨（瘤骨）-膜内化骨膜内化骨放射状瘤骨大多出现在分化较差的肿瘤区，由皮质向外扩展，实际是瘤骨而不是骨膜增生。拱壁样骨膜反应（提示来源骨膜）拱壁样骨膜反应（提示来源骨膜）拱壁样骨膜反应（提示来源骨膜）拱壁样骨膜反应（提示来源骨膜）骨膜软骨肉瘤骨肉瘤 尤文肉瘤 骨髓炎（四）周围软组织（四）周围软组织n n具有软组织肿块的肿瘤：具有软组织肿块的肿瘤：骨肉瘤 尤文肉瘤 淋巴瘤骨肉瘤78四、动态观点四、动态观点n n骨囊肿随年龄自干骺端向骨干移行过程骨囊肿随年龄自干骺端向骨干移行过程骨囊肿随年龄自干骺端向骨干移行过程骨囊肿随年龄自干骺端向骨干移行过程-提示部提示部提示部提示部位的动态变化。下例位的动态变化。下例位的动态变化。下例位的动态变化。下例2626岁不符合岁不符合岁不符合岁不符合SBCSBC。故应考虑。故应考虑。故应考虑。故应考虑ABCABC79影像影像动态观点举例动态观点举例n n病变发展快慢病变发展快慢：n n动态增强动态增强扫描：骨肿瘤少用原关节的序列！要加DWI或GRE或SWI或DCEn nX线透视线透视：。n n肺肺TBTB的多形性特点（新旧病灶）的多形性特点（新旧病灶）脊椎脊椎TBTB的新旧的新旧病灶（有无硬化边混合存在）。病灶（有无硬化边混合存在）。n nMR：平山病（青少年上肢远端不对称性肌萎缩症）平山病（青少年上肢远端不对称性肌萎缩症）平山病平山病LOA后硬脊膜与邻近椎弓存在失连接现象；后硬脊膜与邻近椎弓存在失连接现象；轴位：在椎弓根层面从椎突关节至椎弓联合处轴位：在椎弓根层面从椎突关节至椎弓联合处分离分离1/3LOA81五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断一、诊断：一、诊断：对患者健康（治疗、预后、预防）有利的信息都应该提供。故诊断一栏可有“讨论”内容。n n定位n n定性n n定量、定期82定性原则定性原则n n放射诊断通常都是先考虑常见疾病，后考虑先考虑常见疾病，后考虑罕见疾病。遵循四项基本原则罕见疾病。遵循四项基本原则【常见病不典常见病不典型征象优先于少见病典型征象型征象优先于少见病典型征象】。n n遵从“结论大于现象结论大于现象”的原则。n n强调要符合逻辑逻辑（疾病发生发展的机制）。n n“一元论一元论”的观点在复杂的多种病变并存时还常需采用“多元论多元论”。83二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：二、鉴别诊断：1 1、一般以较有、一般以较有特异性的征象特异性的征象特异性的征象特异性的征象作为鉴别诊断的线索。作为鉴别诊断的线索。后有较多举例后有较多举例 2 2、组织学鉴别：从部位的组织结构起源进行鉴别。、组织学鉴别：从部位的组织结构起源进行鉴别。3 3、直接和间接征象为线索。、直接和间接征象为线索。4 4、定性（病因鉴别）：、定性（病因鉴别）：“VictimVictim”帮助记忆法帮助记忆法帮助记忆法帮助记忆法 Vascular Infection Congenital Tumor Injury Vascular Infection Congenital Tumor Injury Metabolism Metabolism 补：个人将其改为补：个人将其改为“VictimnVictimn”，即增加即增加 Non-classification Non-classification注：注：我想我想“VictimVictimn n”是是是是合格医生必备的知识！合格医生必备的知识！合格医生必备的知识！合格医生必备的知识！84Vascularn n血栓性疾病、梗死；血栓性疾病、梗死；n n出血；出血；n n血管畸形；血管畸形；n n血管炎；血管炎；n n血液系统疾病：如各种贫血、白血病、淋巴瘤、血液系统疾病：如各种贫血、白血病、淋巴瘤、浆细胞瘤、恶性组织细胞病、骨髓增生性疾病、浆细胞瘤、恶性组织细胞病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征、脾功能亢进、血管性紫癜、骨髓增生异常综合征、脾功能亢进、血管性紫癜、血小板减少性紫癜、凝血功能障碍性疾病、血小板减少性紫癜、凝血功能障碍性疾病、DICDIC、输血后改变、造血干细胞移植。输血后改变、造血干细胞移植。85Infection+Inflammation、Immunity+Idiopathy granuloman n感染：细菌（含结核与非结核分枝杆菌）、病毒、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、寄生虫、原虫等。n n非特异性炎症（如结缔组织病等）；n n肉芽肿性疾病如结节病、慢性感染性肉芽肿病（如结核病、真菌、性病性淋巴肉芽肿等）。86Congenitaln n正常变异或生理性；n n发育异常（障碍）；n n先天性病变：如缺如、畸形等等。n n遗传性疾病87 Tumorn n瘤样病变n n良性肿瘤（如血管性肿瘤、淋巴造血组织肿瘤、上皮性肿瘤、脂肪源性肿瘤、纤维组织源性肿瘤、神经源性肿瘤、肌源性肿瘤、生殖细胞肿瘤、胚胎残余组织肿瘤等）n n恶性肿瘤（原发、继发）88Injuryn n创伤创伤n n手术手术n n化学性化学性n n物理性物理性n n药物性药物性n n中毒性（如重金属、中毒性（如重金属、COCO、吸毒、酒精等等）、吸毒、酒精等等）n n放疗后放疗后n n吸入性吸入性n n接触性接触性89Metabolismn n代谢性代谢性代谢性代谢性：痛风、骨质疏松症、钙磷代谢异常、糖尿病痛风、骨质疏松症、钙磷代谢异常、糖尿病痛风、骨质疏松症、钙磷代谢异常、