麻醉知情同意书.doc

X X X X X X X X X X X 医 院
麻 醉 知 情 同 意 书
姓名________性别____年龄_____科别__________床号____住院号__________手术日期____________
临床诊断___________________________________________拟施手术____________________________

依照相关法律法规，患者及家属享有知情权，现医生将麻醉过程中可能出现的各种问题，如麻醉的危险性、并发症及可能发生的意外情况等，向患者或家属（单位）作如下说明：
1.与原发病或并存疾病相关：脑出血，脑梗塞，脑水肿；严重心律失常，心肌缺血/梗死，心力衰竭；肺不张，肺水肿，肺栓塞，呼吸衰竭；肾功能障碍或衰竭等。
2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克，局麻药全身毒性反应和神经毒性，严重呼吸和循环抑制，循环骤停，器官功能损害或衰竭，精神异常，恶性高热等。
3.与不同麻醉方法和操作相关：
1)神经阻滞：血肿，气胸，神经功能损害，喉返神经麻痹，全脊麻等。
2)椎管内麻醉：腰背痛，尿失禁或尿潴留，腰麻后头痛，颅神经麻痹，脊神经或脊髓损伤，呼吸和循环抑制，全脊麻甚至循环骤停，硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫，穿刺部位或椎管内感染，硬膜外导管滞留或断裂，麻醉不完善或失败等。
3)全身麻醉：呕吐、误吸，喉痉挛，支气管痉挛，急性上呼吸道梗阻，气管内插管失败，术后咽痛，声带损伤，环杓关节脱位，牙齿损伤或脱落，苏醒延迟，术后认知功能障碍等。
4.根据患者病情需要，进行动脉、深静脉穿刺以及其他有创伤性的监测相关：局部血肿，纵膈血/气肿，血/气胸，感染，心律失常，血栓形成或肺栓塞，心包填塞，导管打结或断裂，胸导管损伤，神经损伤、穿刺失败等。
5.与输液、输血及血液制品相关：血源性传染病，热源反应，过敏反应，凝血病等。
6.与外科手术相关：失血性休克，严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停，压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。
7.与急诊手术相关：以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人，且发生率较择期手术明显升高。
8.麻醉医生在围术期根据患者病情需要可使用各种监测、治疗用品及相关药品。
9.术后病人自控镇痛：可显著缓解患者术后伤口疼痛，推荐使用；可能出现的副作用包括：瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留等，或镇痛不全改其他镇痛方式。同意使用请签字________________
10.其他特殊风险或主要高危因素：___________________________________________________________

• 麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。
• 我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。
• 我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
• 我有权选择适合我的麻醉方法，但根据我的病情和手术需要，结合麻醉医师的意见，我选择以下麻醉方法。并且我同意在治疗中，如果发生紧急情况，麻醉医师无法或来不及征得本人或家属意见时，授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和救治。如果所选的麻醉方法不能满足手术的需要，授权麻醉医师可以根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术。（根据病情和手术的需要可以多选，实施复合麻醉。）
□气管插管全麻 □非插管全麻 □椎管内麻醉 □神经阻滞 其他______________________
• 若出现特殊情况的替代方案：□气管插管全麻 □非插管全麻 □椎管内麻醉 □神经阻滞
□暂停手术 □改局麻 □其他________________________
签署意见： □同意 □不同意
患者签名： 患者不能签名的原因：□无（或限制）民事行为能力人
被授权委托人（或监护人）签名： □保护性医疗 □其他
与患者关系： 麻醉医师签名： 年 月 日 时 分
备注：□暂停手术 □改局麻 □其他 _________手术医师签名： 年 月 日 时 分