病历书写规范(第二版)学习-PPT.ppt

病历书写规范病历书写规范（第（第2 2版）版）学习体会学习体会没没有有规规矩矩不不成成方方圆圆病历质量的现状病历质量明显提高病历质量明显提高但是问题还是多多但是问题还是多多问题问题病历记录流于形式，记病历记录流于形式，记流水账流水账现象现象首次病程记录中缺乏病例特点的首次病程记录中缺乏病例特点的提炼归纳提炼归纳，特别，特别是电子病历是电子病历拷贝现象拷贝现象较普遍较普遍上级医师查房记录上级医师查房记录分析、病情评估分析、病情评估等不到位等不到位病程记录中不能够抓住有病程记录中不能够抓住有诊断价值诊断价值或有或有鉴别诊断鉴别诊断意义的症状体征追踪描述意义的症状体征追踪描述重要的重要的辅助检查结果辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由电子病历电子病历医嘱不规范、不合理医嘱不规范、不合理等等等等违背病历书写违背病历书写基本规则基本规则的现象的现象1.1.病历记载的病历记载的内容不真实内容不真实 （1 1）有的医务人员凭）有的医务人员凭经验和印象撰写病历经验和印象撰写病历，并没有对病人，并没有对病人进行询问和检查进行询问和检查 （2 2）有点医务人员为了）有点医务人员为了避免不必要的麻烦，将没有实施的避免不必要的麻烦，将没有实施的医疗行为医疗行为也反映在病历上。也反映在病历上。（3 3）很多医院在制作病历和管理病历都是在电脑中进行的，）很多医院在制作病历和管理病历都是在电脑中进行的，医务人员在撰写病历时，大量使用医务人员在撰写病历时，大量使用病历模板病历模板。（4 4）在电子病历或者计算机打印病历时，将病历中相同或）在电子病历或者计算机打印病历时，将病历中相同或者相似的内容进行者相似的内容进行复制、粘贴复制、粘贴也是造成病历内容不真实的也是造成病历内容不真实的重要原因重要原因 （5 5）由他人）由他人代签名代签名 医务人员资格证书租赁、挂靠医务人员资格证书租赁、挂靠 医疗行为由实习医务人员所为医疗行为由实习医务人员所为 医务人员漏签名医务人员漏签名2.2.病历记载的病历记载的内容不准确内容不准确3.3.病历记载病历记载不及时不及时4.4.病历记载的病历记载的内容不完整内容不完整电子病历应用中的电子病历应用中的常见问题常见问题复制导致的各种复制导致的各种（离奇）（离奇）错误错误病历书写及修改病历书写及修改超时超时问题问题电子病历的电子病历的真实性真实性受到质疑受到质疑电子病历的电子病历的法律效力法律效力问题问题年轻医生的年轻医生的基本功培养基本功培养问题问题电子病历的电子病历的安全性安全性问题问题2014年度病历质量检查共检查归档病历共检查归档病历 3262 3262 份份含有重度缺陷的丙级病含有重度缺陷的丙级病 历数历数 474 474 份份丙级病历丙级病历/总检查病历总检查病历 14.53%14.53%手术安全核查表手术安全核查表149149例例不合格不合格149/474 149/474 31.4%31.4%手术安全核查表手术安全核查表有创操作与介入手术没有填写有创操作与介入手术没有填写手术安全核查表手术安全核查表 2020例例核查表上全部空白核查表上全部空白 1 1例例护士与医生未签名护士与医生未签名 2 2例例不能反映适时核查不能反映适时核查 126126例例字迹潦草难以辨认、不能通读；字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名或代替、模仿他人签名 5 5例例手写字迹潦草手写字迹潦草打印病历内容不全打印病历内容不全打印不清打印不清 X X 宪国宪国 X X憲國憲國病历记录系拷贝行为导致病历记录系拷贝行为导致的原则性错误的原则性错误 2 2例例缺入院记录、住院病历，缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记或非执业医师书写入院记录、首次病程录录、首次病程录 3 3例例缺入院记录缺入院记录 2 2例例缺首次病程记录缺首次病程记录 1 1例例 确诊困难或疗效不确切的病例确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发意见，仅有床位医师和主持者发言记录言记录 9 9例例 应该有术前讨论或病情较重、应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录医师和主持者发言记录 4545例例缺手术病人的手术记缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描术诊断、手术部位描述错误述错误 8 8例例 植入体内的人工植入体内的人工材料的条形码未粘贴材料的条形码未粘贴在病历中在病历中 2525例例未粘贴未粘贴 1212例例粘贴的不是条形码，是标粘贴的不是条形码，是标识码识码 1010例例多个植入物，粘贴数量不多个植入物，粘贴数量不足足 3 3例例缺出院记录缺出院记录 1 1份份缺特殊检查（治疗）、缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意手术等各类知情同意书或缺患者（被委托书或缺患者（被委托人）签名人）签名 77 77份份有手术同意书有手术同意书没有书写手术前诊断没有书写手术前诊断没有书写手术方式没有书写手术方式缺术中扩大手术范围的缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者知的除外）或缺患者（被委托人）签名（被委托人）签名 51 51例例非患者本人签字的同意书，非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有患者本人和被委托人的有效身份证明复印件效身份证明复印件 6969例例扣分扣分3131分分 1313例例医师未手工签名医师未手工签名重 点一、掌握书写的基本原则和要求（第一章）一、掌握书写的基本原则和要求（第一章）二、二、熟悉病历评分标准熟悉病历评分标准 （重大缺陷项）（重大缺陷项）三、三、重视病程记录中与质量、安全有关的内容重视病程记录中与质量、安全有关的内容四、重视电子病历软件的规范性四、重视电子病历软件的规范性五、重视及时性、真实性、五、重视及时性、真实性、内涵内涵及审、签等完成时间及审、签等完成时间六、逐步实现格式统一（全院六、逐步实现格式统一（全院全市全市全省全省全国全国首首页页）重度缺陷重度缺陷（1 1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名容明显涂改；或代替、模仿他人签名（2 2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（5 5）使用无电子签名的计算机）使用无电子签名的计算机WordWord文档打印病历文档打印病历（6 6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录首次病程录（2626）主要诊断不确切，依据不充分主要诊断不确切，依据不充分（慢性结肠炎）（慢性结肠炎）（3131）主治医师或上级医师首次查房记录未在）主治医师或上级医师首次查房记录未在4848小时内完成，小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签检查、分析讨论及审签（3232）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签诊疗意见及审签（4848）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签（4949）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录；缺记录者签名及主持者审签师和主持者发言记录；缺记录者签名及主持者审签（5252）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误描述错误（5555）缺手术安全核查记录缺手术安全核查记录（5757）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中（5959）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗（6363）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签录者签名及主持者审签（6464）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名委托人）签名（6565）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名缺患者（被委托人）签名（6767）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件及被委托人的有效身份证明复印件（7474）缺出院（死亡）记录）缺出院（死亡）记录评分标准中还需要注意的问题评分标准中还需要注意的问题手工签名的重要性手工签名的重要性3131分分麻醉记录单麻醉记录单同意书中医师未签名，扣同意书中医师未签名，扣5 5分分年度质量专项检查的重点医疗核心制度落实情况医疗核心制度落实情况 1.1.制度落实的时限性制度落实的时限性 2.2.病历形式的规范性病历形式的规范性 3.3.病历内容的完整性病历内容的完整性患者安全目标落实情况患者安全目标落实情况 手术安全核查等制度的落实手术安全核查等制度的落实抗生素等应用、三合理、处方质量的情况抗生素等应用、三合理、处方质量的情况病案首页病案首页等等等等 掌握病历书写的掌握病历书写的黄金法则黄金法则“所写即所为所写即所为”是病历书写的是病历书写的第一个第一个黄金法则。黄金法则。“没记载即不作为没记载即不作为”是病历书写的是病历书写的第第二个黄金法则二个黄金法则。真实性、客观性真实性、客观性是病历书写的根本属是病历书写的根本属性，也是病历书写的基本要求。性，也是病历书写的基本要求。具体措施或建议具体措施或建议措施措施1 1、进一步加强、进一步加强“缺项质控缺项质控”措施措施2 2、推行、推行“病种（学术）质控病种（学术）质控”措施措施3 3、重视电子病历的计算机质控、重视电子病历的计算机质控措施措施4 4、重视临床路径电子病历质控、重视临床路径电子病历质控措施措施5 5、重视、重视“患者安全目标患者安全目标”项目质控项目质控措施措施6 6、重视抗菌药物等合理使用质控、重视抗菌药物等合理使用质控措施措施7 7、重视病案首页规范填写和质控等等、重视病案首页规范填写和质控等等病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求1717、各种检查报告单应分门别类按日期顺序、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。呈叠瓦状粘贴整齐。异常检查或检验结果应异常检查或检验结果应用红笔在报告单上方标注用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，。实施电子病历后，能支持检验报告单满页打印者，科将检验报能支持检验报告单满页打印者，科将检验报告单分门别类按报告时间顺序满页打印告单分门别类按报告时间顺序满页打印1818、使用表格式病历必须是本规范所列专科、使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历表格式病历（包括护理的各种表格）（包括护理的各种表格），必须，必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门政部门审批审批后，报省卫生行政部门后，报省卫生行政部门备案备案门急诊病历书写门急诊病历书写需要强调的内容需要强调的内容儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的神患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、地址关系，必要时写明陪伴者工作单位、地址及联系电话及联系电话7 7项内容不可缺项内容不可缺医师签名：字迹应清楚易认医师签名：字迹应清楚易认对于急危重患者，必须记录患者体温、脉对于急危重患者，必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施措施门诊复诊病历书写门诊复诊病历书写主诉：可写主诉：可写“疾病复诊疾病复诊”或书写主或书写主诉。诉。现病史主要描述上次诊治后的病情变化和现病史主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可治疗反应，不可只用只用“病情同前病情同前”字样来字样来代替现病史。代替现病史。体检：着重记录原来阳性体征的变化和新体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征。发现的阳性体征。需补充的实验室或器械检查项目。需补充的实验室或器械检查项目。在在同一医疗机构同一医疗机构内三次不能确诊的患者，接内三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师或相关科室会诊，上级医诊医生应请上级医师或相关科室会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊日期和时师或会诊医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。间并签名。诊断：对上次已确定的诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断诊断及补充的新诊断一并写出一并写出 处理措施：要求同初诊。处理措施：要求同初诊。持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历按初诊病历要求书写病历门诊病历质量评定标准门诊病历质量评定标准20132013年年(有一项不符合即为不合格病历有一项不符合即为不合格病历)1 1、一般项目：封面应填写姓名、性别、出生年月、民族、一般项目：封面应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或地址、药物过敏史及就诊日期婚姻、职业、工作单位或地址、药物过敏史及就诊日期年、年、月、日，急诊患者加注时、分月、日，急诊患者加注时、分2 2、主诉：主要症状、主诉：主要症状+体征体征+持续时间持续时间3 3、病史；现病史重点突出、病史；现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史包括与本次发病有关的过去史)4)4、体检：有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体检：有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征体征(专科医院应有针对性检查专科医院应有针对性检查)。5 5、急危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、急危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救指施等记录。抢救无效的病例，应有抢救经过记诊断和抢救指施等记录。抢救无效的病例，应有抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断等。录、死亡日期及时间、死亡诊断等。6 6、其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录。、其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录。7 7、诊断；有诊断或初步诊断。、诊断；有诊断或初步诊断。“待查待查”则应有进一步则应有进一步检查措施或建议。检查措施或建议。8 8、处理：应正确、合理、及时。法定传染病应注明疫、处理：应正确、合理、及时。法定传染病应注明疫情报告情况。情报告情况。9 9、复诊病例应记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，、复诊病例应记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性体征、补充体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性体征、补充的实验室和其他器械检查、诊断或修正诊断。的实验室和其他器械检查、诊断或修正诊断。0 0、三次门诊不能确诊者应请上级医师会诊，并注明会、三次门诊不能确诊者应请上级医师会诊，并注明会诊意见。诊意见。1111、书写应字迹清楚，易于辨认。、书写应字迹清楚，易于辨认。1212、医生签名：应签全名，字迹清楚。、医生签名：应签全名，字迹清楚。重视门诊病历中的医患沟通重视门诊病历中的医患沟通拒绝诊疗、拒绝住院等，必须明确书写拒绝诊疗、拒绝住院等，必须明确书写诊断诊断不明，必须写明复诊的时间及注意不明，必须写明复诊的时间及注意事项事项对于病情变化可能较大的疾病（例急腹对于病情变化可能较大的疾病（例急腹症等）必须写明随时复诊症等）必须写明随时复诊住院/入院记录住院病历住院病历主诉：主诉：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过过2020个字个字修正诊断：修正诊断：修正诊断必须与出院记录、死亡记修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致录、病案首页一致入院记录入院记录再次入院记录再次入院记录2424小时内入、出院记录小时内入、出院记录2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录日间病房病历日间病房病历体格检查要全面体格检查要全面多发伤患者，入院多发伤患者，入院XXXX科，体检时对于非该科，体检时对于非该专科的多发性肋骨骨折，肺挫伤等情况不专科的多发性肋骨骨折，肺挫伤等情况不描述描述肱骨骨折、股骨颈骨折患者，体检时：肱骨骨折、股骨颈骨折患者，体检时：“脊柱与四肢无异常脊柱与四肢无异常”“”“在专科检查中还是在专科检查中还是描述了这些部位的异常情况描述了这些部位的异常情况”“”“第第5 5足趾缺足趾缺失失”等等什么是日间病房？什么是日间病房？是设立在医院内部的一个独立的或附属于是设立在医院内部的一个独立的或附属于门急诊部的一个科室。具备住院病房诊疗门急诊部的一个科室。具备住院病房诊疗条件，由多方面专业人士组成的实体单位。条件，由多方面专业人士组成的实体单位。主要功能是为患者提供检查、治疗和康复主要功能是为患者提供检查、治疗和康复服务，是一种以病人为中心，介于门急诊服务，是一种以病人为中心，介于门急诊与住院之间的诊疗模式。是对传统医疗模与住院之间的诊疗模式。是对传统医疗模式的补充。也是生物、心理、社会新医学式的补充。也是生物、心理、社会新医学模式发展的具体体。能满足病人对快捷方模式发展的具体体。能满足病人对快捷方便医疗服务的需求便医疗服务的需求第四章第四章 中医科病历书写要求中医科病历书写要求 20102010年年6 6月国家中医药管理局发布了新的月国家中医药管理局发布了新的中医病历书写基本中医病历书写基本规范规范，根据其要求，为规范综合性医院中医科的中医病历，根据其要求，为规范综合性医院中医科的中医病历书写，特制定以下中医科病历书写规范。书写，特制定以下中医科病历书写规范。1.1.中医病历书写规范的基本规则和要求同中医病历书写规范的基本规则和要求同病历书写规范病历书写规范。2.2.中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3.3.中医病历书写中涉及的诊断，包括中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断中医诊断和西医诊断，其中，其中中医诊断包括中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。疾病诊断与症候诊断。4.4.中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准：中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准：中医临床诊疗术语中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、法治部分）（疾病部分、证候部分、法治部分）中医病症分类与代码中医病症分类与代码 中医病症诊断疗效标准中医病症诊断疗效标准 中医急诊诊疗规范中医急诊诊疗规范 中医护理常规与技术操作规程中医护理常规与技术操作规程5.5.中医住院病案中医住院病案首页首页应当按照应当按照国家中医药管理局关于修订国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知中医住院病案首页的通知（国中医药医政发（国中医药医政发201154201154号）号）的规定书写。的规定书写。第五章第五章 病程记录及其他记录病程记录及其他记录书写要求书写要求第五章第五章 病程记录及其他记录书写要求病程记录及其他记录书写要求第一节第一节 病程记录病程记录第二节第二节 上级医师查房记录上级医师查房记录第三节第三节 交（接）班记录交（接）班记录第四节第四节 会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录第五节第五节 转出（入）记录转出（入）记录第六节第六节 病例讨论记录病例讨论记录第七节第七节 术前小结术前小结第八节第八节 手术记录及手术记录及手术安全手术安全 核查核查第九节第九节 术后病程记录术后病程记录第十节第十节 麻醉记录及麻醉记录及麻醉访麻醉访视记录视记录第十一节第十一节 出院记录出院记录第十二节第十二节 死亡记录死亡记录第十三节第十三节 各类知情同意书各类知情同意书及医患沟通记录及医患沟通记录第十四节第十四节 住院病案首页填住院病案首页填写说明及要求写说明及要求病程记录病程记录首次病程记录首次病程记录日常病程记录日常病程记录阶段小结阶段小结科室大查房记录科室大查房记录抢救记录抢救记录输血记录输血记录有创操作记录有创操作记录疑难病历讨论记录疑难病历讨论记录手术前讨论记录手术前讨论记录死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录病情评估记录病情评估记录同级医疗机构检验结果互认同级医疗机构检验结果互认记录记录其他记录其他记录上级医师查房记录上级医师查房记录手术前小结手术前小结手术记录手术记录手术后记录手术后记录交班记录和接班记录交班记录和接班记录会诊记录会诊记录转科记录和接收记录转科记录和接收记录死亡记录死亡记录出院记录出院记录法定传染病的疫情报告情况法定传染病的疫情报告情况临床路径管理记录临床路径管理记录等等等等首次病程记录首次病程记录病例特点病例特点拟诊讨论（初步拟诊讨论（初步/入院入院诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊断依据及鉴别诊断诊断病情评估病情评估X X诊疗计划诊疗计划病例特点病例特点应当在对主诉、病史、体格检查和辅应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查助检查进行全面分析、归纳和整理进行全面分析、归纳和整理后后罗列（写）罗列（写）出本病例特征，包括阳性出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。和体征等。病例特点：病例特点：1 1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常压正常2 2、1h1h前车祸致右踝扭伤，伤后不能站立行走前车祸致右踝扭伤，伤后不能站立行走,右踝肿胀、疼痛剧烈右踝肿胀、疼痛剧烈3 3、查体：、查体：T 36.5T 36.5o o C P 87/min R 23/min C P 87/min R 23/min，Bp130/80mmHgBp130/80mmHg，精神好，右踝肿胀，畸形不，精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动号，足趾活动可受限，足背动脉搏动号，足趾活动可4 4、X X线示：右内踝骨骨折伴踝关节半脱位线示：右内踝骨骨折伴踝关节半脱位 首次病程记录首次病程记录（2）拟诊讨论（初步拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步初步/入入院诊断逐一列出相关的诊断依据院诊断逐一列出相关的诊断依据；对；对诊断不诊断不明明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊治措施进行分析。具体问题具体对待，举例具体问题具体对待，举例1 1）骨折）骨折 -取钢板取钢板2 2）肿瘤术后）肿瘤术后 -入院化疗（无症状）入院化疗（无症状）3 3）肿瘤术后）肿瘤术后 -入院化疗（有症状）入院化疗（有症状）首次病程记录首次病程记录（3 3）诊疗计划：）诊疗计划：病情评估病情评估，提出具体的检查，提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写目的患者写明入临床路径明入临床路径。经治医师或值班经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后医师完成首次病程记录书写后2424小时内，须小时内，须有有主治及以上医师主治及以上医师审阅并签名。审阅并签名。诊疗计划：诊疗计划：病情评估：根据上述患者的病例病情评估：根据上述患者的病例特点及拟诊讨论，目前患者的病情特点及拟诊讨论，目前患者的病情稳定稳定或者或者危重、危急危重、危急等等等等不要写成：患者病情不要写成：患者病情一般一般、病情、病情较较轻轻等等等等更不要写：更不要写：预后良好预后良好首次病程记录首次病程记录（3 3）诊疗计划：）诊疗计划：病情评估病情评估，提出具体的检查，提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有有针对性针对性，要有，要有具体的具体的治疗方案。治疗方案。对诊断明对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写目的患者写明入临床路径明入临床路径。经治医师或值班经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后医师完成首次病程记录书写后2424小时内，须小时内，须有有主治及以上医师主治及以上医师审阅并签名。审阅并签名。完善相关检查完善相关检查可择期手术可择期手术向上级医师汇报向上级医师汇报向患者进行健康教育向患者进行健康教育非手术科室的诊疗计划非手术科室的诊疗计划首次病程记录首次病程记录（3 3）诊疗计划：）诊疗计划：病情评估病情评估，提出具体的检查，提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写目的患者写明入临床路径明入临床路径。经治医师或值班经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后医师完成首次病程记录书写后2424小时内，须小时内，须有有主治及以上医师主治及以上医师审阅并签名。审阅并签名。日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。另起一行记录具体内容。新入院病人应连续记录新入院病人应连续记录3 3天天病程记录（含首次病程录病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，病情变化随时书写病程记录，每天至少一次每天至少一次，记录，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，时间应当具体到分钟。对病重患者，至少至少2 2天记录一天记录一次次病程记录。对病情稳定的患者，病程记录。对病情稳定的患者，至少至少3 3天记录一次天记录一次病程记录病程记录。对精神科、康复科等专科病情稳定的患对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关规定的要求记录病程记录者，按照其专科管理相关规定的要求记录病程记录旧版：旧版：5.5.病程记录一般病程记录一般每天记录一次每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3 3天天记录一次病程记录；记录一次病程记录；对病对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少情稳定的慢性病或恢复期患者至少5 5天记录一次。天记录一次。日常病程记录日常病程记录病程记录由经治医师书写为主，病程记录由经治医师书写为主，也也可以由实习医务人员或试用期医务可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名人员书写，但应有经治医师签名，上级医师必须有计划地进行检查，上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并作必要修改和补充并审阅审阅签字签字阶段小结与科室大查房记录阶段小结与科室大查房记录阶段小结阶段小结 对住院时间较长的患者，应每月作阶段对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结。阶段小结紧接病程记录，并在横行小结。阶段小结紧接病程记录，并在横行适中位置标明适中位置标明“阶段小结阶段小结”。阶段小结的。阶段小结的内容包括小结日期、人院日期、患者姓名、内容包括小结日期、人院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医师签名。交划、医师签名。交(接接)班记录、转科记录可班记录、转科记录可代替阶段小结代替阶段小结日常病程记录日常病程记录（8 8）“对住院时间超过对住院时间超过3030天的患者天的患者每隔每隔3030天天应有科应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大科室大查房记录查房记录”，也可以在阶段小结的，也可以在阶段小结的“诊治经过诊治经过”中中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录阶段小结及科室大查房记录”，但，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。”抢救记录抢救记录（9 9）抢救病例的抢救记录）抢救病例的抢救记录:抢救记录不另立专页，但抢救记录不另立专页，但要在横行适中位置标明要在横行适中位置标明“抢救记录抢救记录”。抢救病例是指抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。者。抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时所抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经治医师书写、主治医师或主作的记录。抢救记录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。治以上医师审签。因抢救急危患者，未能及时书写病因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时内据实小时内据实补记，并加以注明。补记，并加以注明。内容包括危重病名称、主要病情、内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。务人员姓名及职称（职务）。详细记录患者初始生命详细记录患者初始生命详细记录患者初始生命详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。等相关资料。等相关资料。等相关资料。有一次抢救医嘱，就要有一次抢救记录有一次抢救医嘱，就要有一次抢救记录输血记录输血记录（1010）输血记录：病人需要输血时，由经治医师告）输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血治疗知情同的并发症及医疗风险，与患方签署输血治疗知情同意书。意书。经治医师填写输血申请单，交叉配血单经治医师填写输血申请单，交叉配血单粘粘贴在病历专用纸贴在病历专用纸中归档。应在病程记录中记录患中归档。应在病程记录中记录患者输血情况，如输血指征、拟输血成分、输血前有者输血情况，如输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。患者用血后记录中注明已输血量等输血执行情况。患者用血后应有输注效果评价的记录。应有输注效果评价的记录。出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是否有院外输血及应用血液制品史。否有院外输血及应用血液制品史。有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录（1111）有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗）有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的活动过程中进行的各种诊断各种诊断、治疗性操作治疗性操作术术 （如胸腔穿刺、腹腔穿刺如胸腔穿刺、腹腔穿刺 、腰椎穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、骨髓穿刺、各种内镜诊疗操作各种内镜诊疗操作等等)的记录。的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。江苏省手术分者说明，操作医师签名。江苏省手术分级管理目录（级管理目录（最新版最新版）所列为手术者，）所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录仍按照手术管理制度书写相关记录有创诊疗操作有创诊疗操作有创诊疗操作：在临床诊疗活动过有创诊疗操作：在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿腰椎穿刺、骨髓穿刺、刺、骨髓穿刺、各种内镜诊疗操作各种内镜诊疗操作等）等）江苏省手术分级管理目录江苏省手术分级管理目录（20102010最新版）最新版）所列为手术者，所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录仍按照手术管理制度书写相关记录凡是不需要在手术室内完成的较小凡是不需要在手术室内完成的较小的操作，就写有创操作记录。例如的操作，就写有创操作记录。例如:普外科：腹腔穿刺术、体表脓肿普外科：腹腔穿刺术、体表脓肿切开引流术、较小范围的清创缝合切开引流术、较小范围的清创缝合术、静脉切开术；胸外科：胸腔穿术、静脉切开术；胸外科：胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术；神经