心房纤维性颤动临床路径.doc

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心房纤维性颤动临床路径
（县级医院版）
一、房颤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为房颤（ICD－10：I48）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2006年）及ACC/AHA 2010年房颤诊疗指南和/ESC 2010年房颤诊疗指南：
1.临床表现：包括发作性心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦等。部分房颤患者无任何症状或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房颤的并发症为首发症状;
2.心电图表现：P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的快速颤动波。
3.临床类型：
（1）初发房颤：有症状的（首次发作），无症状的（首次发现），可发生时间不明（首次发现）；可复发，也可不复发；不需要预防性抗心律失常，除非症状严重;
（2）阵发性房颤：持续时间<7d（常<48h），能自行终止；可反复发作；治疗预防复发；控制心室率和必要时抗凝治疗;
（3）持续性房颤：持续时间>7d，非自限性；反复发作；控制心室率和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物治疗;
（4）永久性房颤：不能终止的，终止后又复发的，没有转复愿望的；持续永久性房颤；治疗控制心室率和必要的抗凝治疗。
4.发生血栓栓塞的危险分层：
（1）高危：既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据。
（2）中危：年龄65～75岁，不伴危险因素；年龄＜65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变。
（3）低危：年龄<65岁,不伴有中危或高危因素。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2006年）及ACC/AHA 2010年房颤诊疗指南和/ESC 2010年房颤诊疗指南。
根据患者血流动力学状态、症状的严重程度、是否为高危人群以及是否考虑早期转复窦性心律而决定治疗策略。
1.血液动力学不稳定者，尽快给予同步电复律；对于永久性房颤或复律不成功者尽早控制心室率；
2.房颤持续时间≥48小时或持续时间不明且血流动力学稳定者，予华法林抗凝治疗（INR达2～3后）3周或经食道超声检查排除心房血栓后可通过药物（伊布利特、胺碘酮、Ⅰc类药物）或电复律，以后按常规续华法林抗凝至少4周；
3.对于24小时≤房颤持续时间＜48小时且血流动力学稳定患者，予控制心室率并药物复律；
4.房颤持续时间＜24小时且血液动力学稳定者，可以先控制心室率，部分房颤可以自动复律，症状难以耐受者可考虑静脉注射药物转复；
5.永久性房颤，控制室率；对血栓栓塞进行危险评估，高危患者需华法林治疗，低危患者采用阿司匹林治疗，中危患者建议选用华法林，也可考虑阿司匹林治疗。
（四）标准住院日为2-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合（ICD－10：I48）房颤疾病编码；
2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时可进入路径；
3. 急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、急性心肌梗死、肺动脉栓塞、急性肺部疾病、甲状腺功能亢进等原因引起的房颤，不纳入本路径。
（六）必需的检查项目。
1.血常规、尿常规；
2.肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心力衰竭的生化标志物（如BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、甲功；
3.心电图、心电监测、动态心电图、平板运动试验、（经胸或经食道）超声心动图。
（七）出院标准。
1.症状缓解，心率控制达标；
2.生命体征稳定；
3.抗凝治疗者INR在2.0～３.0；
4.原发病得到有效控制。
（八）变异及原因分析。
1.病情危重，以致需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸；
2.发生血栓栓塞并发症；
3.合并严重心功能不全；
4.有晕厥伴有长R-R间期需植入永久起搏器者。
（九）参考费用标准： 3000—5000元。

二、房颤临床路径表单
适用对象：第一诊断为房颤（ICD－10：I48）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 标准住院日2-14天
发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊时间： 年 月 日 时 分
时间
达到达急诊科（0—10分钟）
到达急诊科（11—30分钟）
主
要
诊
疗
工
作
□ 完成病史采集与体格检查
□ 描记心电图并对其作出评价
□ 生命体征监测，完善检查完成血流动力学 评价
□ 对房颤作出初步诊断和病情评估
□ 建立静脉通道
□ 向患者家属交待病情
□ 请心内科医师会诊
□ 如患者血流动力学不稳定，尽快予以同步直流电复律
□ 如血流动力学不稳定的永久性房颤或电复律未成功者，应当尽快开始控制心室率
□ 如血流动力学稳定，房颤持续时间＜24h者可先控制心室率观察一段时间再决定是否复律治疗（部分房颤可自动复律）
□ 如48h＞房颤持续时间≥24h且血流动力学稳定者，可药物复律或控制心室率
□ 如房颤持续时间≥48h或时间不明且血流动力学稳定者，应当在经食道超声检查排除心房血栓后进行复律或常规抗凝3周后复律
□ 向家属交代病情，签署相关知情同意
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 心电、血压和血氧监测
□ 吸氧
□ 卧床、普食
临时医嘱：
□ 描记12导联心电图
□ 血清心肌标记物测定
□ 血常规、电解质
□ 动脉血气分析
□ 凝血功能
□ 建立静脉液路
长期医嘱：
□ 特级护理
□ 测量记录生命体征
□ 心电、血压和血氧监测
□ 吸氧
□ 抗凝治疗（按需）
□ 复律后维持窦律治疗（按需）
临时医嘱：
□ 静脉注射抗心律失常药物（按需）
□ 静脉予镇静麻醉类药物（如需电复律）
□ 同步直流电复律（按需）
□ 描记12导联心电图（转复后）
□ 静脉应用抗心律失常药
主要
护理
工作
□ 建立静脉通道
□ 给予吸氧
□ 实施心电监护、做好除颤准备
□ 配合急救治疗
□ 静脉抽血准备
□ 完成护理记录
□ 指导家属完成入院手续
□ 特级护理
□ 完成护理记录，准确记录治疗过程（时间、病情变化）
病情
变异
□ 无 □有， 原因:
1. 2.
□无 □有，原因：
1. 2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第1–2天
住院第3–14天
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 查找病因、血栓危险分层
□ 确定下一步治疗方案
□ 完成病历书写
□ 向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字
□ 上级医师查房与诊疗评估
□ 完成上级医师查房记录
□ 预防并发症
□ 治疗效果、预后和出院评估
□ 确定患者是否可以出院
□ 康复和宣教相关知情同意
重

点

医

嘱
□ 长期医嘱
□ 一级护理
□ 心电、血压和血氧监测
□ 抗凝治疗
□ 抗心律失常药物（按需）
□ 临时医嘱
尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、心力衰竭的生化标志物（如BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、甲功。
□ 描记12导联心电图
□ Holter、平板运动试验（按需）
□ 抗心律失常药（按需）
□ （经胸或经食道）超声心动图
□ 长期医嘱
□ 二级护理
□ 抗凝治疗（调整用药）
□ 抗心律失常药物（调整）
□ 临时医嘱
□ 复查凝血分析（第4、7、10天）
主要
护理
工作
□ 入院宣教
□ 病房设施及相关规定介绍
□ 心理及生活护理
□ 疾病恢复期心理与生活护理
□ 根据患者病情指导进行健康教育
□ 出院准备及出院指导
□ 协助患者办理出院手续
□ 出院指导

病情
变异
记录
□无 □有， 原因:
1
2
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

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