毕业设计(论文)--补肾益精法治疗肾精不足型高血压病(2级)的临床研究.docx

补肾益精法治疗肾精不足型高血压病(2级）的临床研究提要目的：观察左归丸对肾精不足型高血压(期）的临床疗效，探讨本方的作用机制，评价其疗效安全性。拟为临床治疗高血压提供实际有价值的治疗途径。方法：按照纳入和排除标准选取山东中医药大学第一附属医院心内科门诊及综合内科住院病例60例，随机分为试验组和对照组各30例。两组患者的一般情况无统计学差异。对照组运用西药氯沙坦治疗，试验组在治疗氯沙坦基础上加中药汤剂左归丸，一日一剂，早晚餐后半小时温服。4周后进行临床疗效评定。分别于治疗前、后行一般检查项目：脉搏、呼吸、血压、心率、肝功、肾功、心电图等检查，观察两组患者治疗前后的动态血压疗效评定、症状严重程度、中医症状总积分、中医总疗效、单项症状疗效判定,从而评价疗效及安全性。结果：经研究发现，左归丸可以明显降低患者血压水平，对比两组临床疗效，治疗组对照组无显著降压差异；中医症状严重程度对照，试验组优于对照组（P0.05）；两组患者中医单项症状疗效对比，试验组优于对照组（P0.05）；中医症状总积分对比，试验组优于对照组（P0.05）；中医总疗效对比，试验组优于对照组(P0.05)。总体比较，试验组疗效优于对照组。在肝肾功能安全性指标方面治疗前后无明显变化（P0.05），应用安全。结论：左归丸具有良好的降压效果，可以缓解患者的临床症状，临床作用安全可靠。关键词：高血压病；补肾益精；左归丸；临床观察；中医。Clinical Research of the treatment of deficiency of nephorjing type2 hypertension with zuogui-wan decoctioonSpeciality:Cardiovascular disease of Internal Medicine of TCMAuthor:liu JimingTutor:Meng ZhaoyangAbstract Object:linical Observation Zuogui-wan to kidney essence deficiency hypertension ( period), and to explore the mechanism of the party, to evaluate its efficacy and safety. It intends to provide the actual valuable therapeutic approach for the clinical treatment of hypertension Methods:Selected in accordance with inclusion and exclusion criteria of Shandong University of Traditional Chinese Medicine First Affiliated Hospital of outpatient and inpatient comprehensive medical cases, 60 cases were randomly divided into experimental group and control group 30 cases. Generally the two groups were not statistically different. Use of western medicine control group treated with losartan, the experimental group and traditional Chinese medicine decoction Zuogui-wan losartan in treatment based on day one, sooner or later, half an hour after a meal, warm clothes. Clinical assessment of efficacy after 4 weeks. Before treatment, underwent a general examination items: pulse, respiration, blood pressure, heart rate, liver function, renal function, electrocardiogram and other tests, ambulatory blood pressure effect was observed before and after the two groups of patients assessed the severity of symptoms, TCM total symptom score, The total effect of traditional Chinese medicine, determine the efficacy of individual symptoms to evaluate the efficacy and safety.Results:The study found that Zuo Gui-wan can significantly lower blood pressure levels in patients, compared to clinical efficacy in the treatment group in the control group had no significant difference in blood pressure; the severity of clinical symptoms controlled, experimental group than the control group (P 0.05); two Compare the efficacy of Chinese medicine single patient symptoms, the test group than the control group (P 0.05); total score of TCM symptom contrast, the test group than the control group (P 0.05); comparing the total effect of traditional Chinese medicine, the test group than the control group (P 0.05), application security.Keywords:Hypertension; Bushenyijing; ZuoGui-wan; clinical observation; TCM目录引言.1临床研究.2一、病例选择方法.2（一）西医诊断标准.2（二）中医辨病辨证标准.3（三）中医单项症状评分标准及中医症候病情分级标准.3二、病例选择标准.5（一）纳入标准.5（二）病例排除标准.5（三）病例剔除、脱落或中断试验标准.6三、临床资料.6（一）一般资料.6（二）病情资料.7四、观察及治疗方法.9（一）分组及治疗方法.9（二）观察项目及观察指标.9（三）疗效判定标准.10（四）中止和撤除临床试验标准.11（五）安全标准.11五、统计方法.11六、研究结果.11（一）两组患者治疗后降压疗效比较.11（二）两组患者动态血压参数比较.20（三）两组患者治疗前后中医症状总疗效比较.12（四）两组患者治疗前后中医单项症状疗效比较.12（五）两组患者治疗前后肾功疗效比较.13（六）两组患者治疗前后血脂疗效比较.13讨论.14一、病因病机探讨.14二、治则治法.17三、方药分析.17（一）温补肾阳方的药物组成及方义分析.17（二）中药功效溯源.18（三）中药的现代药理研究.20四、临床疗效分析.23五、展望.24结语.26参考文献.27综述.30致谢.40发表论文.4147 引 言 高血压病（hypertensive disease）是一种在多种因素作用下形成的以体循环动脉血压持续性升高为主要表现的慢性疾病，并能引起心、脑、肾等多种重要器官进行性损害的一类临床综合征。临床上高血压病早期可无明显症状，最初症状多为头晕、头疼，休息后可缓解。尤其在劳累或情绪激动等因素的影响下，血压明显升高，出现头晕加重，头痛甚至恶心、呕吐。中医学理论中并无“高血压病”病名，因高血压患者多有头晕目眩、头疼等临床症状，故多将高血压病归属于中医的“眩晕”“头痛”“头风”“肝阳”等疾病的范畴。而随着高血压病的进展，将逐渐损伤心、脑、肾等靶器官，出现冠心病、心力衰竭、脑卒中、慢性肾功能不全等重要脏器的并发症，此时多涉及到中医学“胸痹”“心悸”“中风”“水肿”等病症的范畴。就其病机而言，中医学自古多从肝阳上亢、肝风内动、肝肾阴虚风动等立论，而根据导师孟昭阳副主任医师多年临床观察和临床实践发现肾精不足证型在高血压病中并不少见，但是从肾阳虚证立论研究讨论高血压病的文献报告和现代临床报道甚少。本研究从中医基础理论着手，参照古今文献、临床报道，以及现代药理研究等方面探讨肾精不足证在高血压病中的病因病机理论和补肾益精方治疗高血压病肾精不足证的作用机理。本研究所选方药是在导师指导下，并结合中医学理论和现代药理研究组合配伍而成。通过观察试验患者临床疗效的变化，初步探讨补肾益精法治疗肾精不足证型高血压病的临床价值和意义。临床研究一、病例选择方法（一）西医诊断标准1、高血压诊断标准（2004年中国高血压防治指南诊断标准）。（表1）（2004年中国高血压防治指南中基本采用的是世界卫生组织诊断高血压的标准。其中，将120139/8089mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。）表1我国高血压病诊断标准_类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）-正常血压 130 85正常高值 120139 8089高血压 140 901级高血压（“轻度”）140159 90992级高血压（“中度”）160179 1001093级高血压（“重度”）180 110单纯收缩期高血压 140 90-注：若收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。2、高血压临床分期标准（按1997年JNC-)和1999年WHO/ISH标准）：期高血压：血压升高已达到高血压病的诊断标准，但无心、脑、肾等脏器的损害。期高血压：血压升高已达到确诊高血压病的水平，并有下列一项者：（1）体检、X线、心电图或超声检查可见有左室肥大；（2）眼底检查发现眼底动脉普遍或局部痉挛、狭窄；（3）尿蛋白或/和血浆肌酐浓度轻度升高（106-177mmol/L）；（4）超声发现有动脉粥样斑块形成。期高血压：血压升高已达到确诊高血压病的水平，并出现靶器官损害的临床表现:（1）心脏：发生心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等情况。（2）脑：出现短暂脑缺血发作（TIA）、脑卒中、高血压脑病等疾病。（3）肾脏：血肌酐高于177mmol/L以上，或者出现肾功能衰竭、尿毒症等情况。（4）血管：有夹层动脉瘤，动脉出现闭塞性病变。（5）眼底：眼底发现出血或渗出、视乳头出现水肿等情况。（二）中医辨病辨证标准根据中药新药临床研究指导原则1中“中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则”及中医内科学2“眩晕”中等有关内容拟定肾精不足证高血压病的辨病辨证标准如下：1、辨病标准：患者自身有旋转或晃动感，或目眩，或视物有旋转感；或自觉头晕，昏沉或晕胀不适者。2、辨证标准：主症：眩晕，头痛次症：（1）心悸，气短 （2）腰酸，耳鸣 （3）五心烦热，眠少舌脉：舌淡，少苔，脉沉细（三）中医单项症状评分标准及中医症候病情分级标准1、中医单项症状评分标准：参照2002年中药新药临床研究指导原则1拟定中医单项症状评分标准:（1）眩晕：0分：无2分：头晕眼花，时作时止4分：视物旋转，不能行走6分：眩晕欲仆，不能站立（2）头痛：0分：无1分：轻度头痛，时作时止2分：头痛可忍，持续不止3分：头痛难忍，上冲额顶（3）心悸:0分:无1分：一般活动后感觉心悸2分：稍微活动后即感心悸3分：平素不活动亦感心悸（4）气短：0分：无1分：一般活动后感觉气短2分：稍微活动后即感气短3分：平素不活动亦感气短（5）腰酸膝软：0分：无1分：微觉腰酸膝软2分：持续腰酸膝软，不任劳作3分：腰酸膝软，不欲行走（6）耳鸣：0分：无1分：耳鸣轻微，时作时止2分：耳鸣重听，时作时止3分：耳鸣不至，听力减退（7）五心烦热：0分：无1分：手足心发热2分：手足欲露衣被外，时而心烦。3分：手足欲握冷则舒，心烦不宁。（8）失眠：0分：无1分：睡眠时常觉醒或睡而不稳，晨醒过早。2分：每天睡眠不足4小时，但尚能坚持工作。3分：彻夜不眠，不能坚持正常工作。（9）舌象：0分:正常。1分：异常（10）脉象：0分:正常。1分：异常2、中医症候病情分级标准如下：根据中医症候积分将病情轻重程度分为以下三级：（总分为29分）（1）轻度：中医症候积分9分。（2）中度：中医症状积分为10-19分。（3）重度：中医症状积分20分。二、病例选择标准（一）纳入标准1、患者不分性别，年龄在40-80岁之间，对调查知情同意，志愿受试并能合作者。2、符合高血压病（1、2级）西医诊断标准及中医（肾精不足证）诊断标准的原发性高血压病患者。3、以期高血压病为主要观察对象，且无严重心、脑、肾并发症及精神疾患,理解能力正常。4、服用其他抗高血压药物但停药两周后，一周内不同3次测量血压140/90mmHg。（二）病例排除标准1、年龄在40岁以下或80岁以上；妊娠或哺乳期妇女。2、中医辨证不属肾精不足证者。3、1级和3级高血压病患者，继发性高血压患者，甲状腺功能异常者。4、原发性高血压病合并有严重的心、肾、脑等并发疾病如近6个月内新发脑卒中(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑梗死及短暂脑缺血发作)或心肌梗死，或合并严重靶器官损害如失代偿性心力衰竭(NYHA级)、严重肾功能损害(肌酐清除率40m1/min或肾病活动期)。5、患者认知功能小于24/30(简易精神状态检查表MMSE)或不能从事日常活动者。6、过敏体质者，已知或可能对试验药物或其组成成分过敏者(包括既往服ACEI药后曾发生过剧烈咳嗽、心悸、面部潮红、头痛、低血压、浮肿等不良反应者)。7、凡未按规定服药，无法判断疗效或者病情资料不全等影响疗效安全性判断的患者。（三）病例剔除、脱落或中断试验标准1、剔除标准：不符合纳入标准的纳入病例，或治疗依从性较差者（包括纳入后用药总量不足方案规定药量的20%或超过方案规定药量的120%的病例），或不能按医嘱完成规定药物疗程者，或无法判断疗效，或资料不全等影响疗效性和安全性判断者。剔除率不得超过纳入病例总数的5%。2、脱落标准：所有符合纳入标准并填写知情同意书进入随机化试验者，均有权利随时退出临床试验。无论任何时间、任何原因退出试验，未完成方案规定观察周期者，均为脱落病例。脱落病例包括受试对象依从性差，或发生严重不良事件、并发症或特殊生理变化（如女性月经期等）而不宜继续接受试验者，或观察和随访中自然脱离、失访、自行退出者。当受试对象脱落后，研究者应尽可能与其联系，完成有可能完成的评估项目，尽可能记录最后一次服药时间。对于任何脱落病例，研究者必须在病例报告表中填写脱落原因。未满一个疗程不作为脱落病例。脱落率不得超过纳入病例总数20%。3、中断标准：凡由于受试药品以外的原因而终止治疗、观察、随访者，其资料不予统计，定为中断，中断病例数必须补齐。三、临床资料（一）一般资料本研究所选病例均来自于2014年5月至2015年2月期间于山东中医药大学第一附属医院心内科门诊及综合内科住院治疗的高血压病（2级）中医辨证属于肾阳虚证的高血压病患者60例，随机分为2组，中药治疗组30例和西药对照组30例。1、两组患者性别资料比较：表2两组患者性别比较组别n男性女性X2p治疗组3015150.0001.000对照组301515注：经2检验，两组间比较无统计学差异（P0.05），具有可比性。2：组患者性别资料比较表3两组患者年龄比较组别n40-6060-7070-80平均年龄 p治疗组301311661.639.530.9684对照组301210861.59.95注：经t检验，两组间比较无统计学差异（P0.05），具有可比性。3、两组患者病程资料比较：表4两组患者病程比较组别n10平均病程（s）p治疗组3041977.712.770.2409对照组3081576.922.38注：经t检验，两组间比较无统计学差异（P0.05），具有可比性。4、 两组患者主要合并疾病情况资料比较表5两组患者合并疾病比较组别 n 糖尿病 冠心病 高脂血症治疗组 30 12 15 19对照组 30 11 15 20两组主要合并疾病情况经X2检验，P=0.9660.05。具有可比性（二）病情资料1、两组患者治疗前中医单项症状比较：表5两组治疗前中医单项症状比较症作体征 治疗组 对照组 p N 0 + + + n 0 + + +眩晕 30 1 7 16 6 30 2 7 15 70.77130.73030.80560.80000.94310.90210.36330.8956头痛 30 1 7 15 6 30 1 9 14 6心悸 30 6 8 10 6 30 5 8 11 6气短 30 5 9 10 6 30 6 9 9 6 腰酸 30 4 10 9 7 30 3 11 9 7耳鸣 30 10 6 8 6 30 11 5 8 6 五心烦热 30 5 10 9 6 30 4 10 10 10失眠 30 5 12 7 6 30 6 11 7 6经秩和检验，p值均大于0.05.治疗组对照组之间各症作无明显差异。有比较意义。2、两组患者治疗前血压水平比较表6两组患者治疗前血压水平比较组别n收缩压（mmHg）s舒张压（mmHg）sp治疗组30163.038.3393.168.470.9426对照组30 162.738.68 92.008.63经独立样本t检验，两组间无统计学差异（P0.05），具有可比性。3、 两组患者治疗前动态血压参数比较表7两组患者治疗前动态血压参数比较（S）-参数 治疗组（N=30） 对照组(N=30)dSBP 157.8310.01 158.039.5 dDBP 90.779.50 90.9359.21nSBP 145.0710.34 145.99.94nDBP 83.29.63 83.039.6224hSBP 149.38.95 149.78.85 24hDbp 86.36.22 85.89.32 夜间血压下降百分率（%）7.69%2.56% 7.57%2.38%收缩期血压负荷（%） 47.97%11.40 47.80%10.72舒张期血压负荷（%） 59.63 10.59 59.2611.78两组患者治疗前动态血压参数经t检验或t检验，P值均大于0.05。具有可比性。4、两组患者治疗前肌酐尿素氮水平比较表7两组患者治疗前肌酐Scr(umol/L)、尿素氮BUN(mmol/L)比较组别nScr（s）Bun（s）治疗组3063.7713.425.251.79对照组3063.3314.675.462.0经t检验，治疗组和对照组中患者肌酐、尿素氮水平在治疗前相比较无统计学差异（P0.05），具有可比性。5、两组患者治疗前血脂水平比较：表8两组患者治疗前血脂(mmol/L)水平比较组别nTC（s）TG（s）LDL-C（s）HDL-C（s）治疗组305.160.242.070.173.240.131.010.11对照组305.160.132.130.123.230.160.990.15经t检验，治疗组和对照组中患者总胆固醇脂(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)等生化指标在治疗前相比较均无统计学差异（P0.05），具有可比性。四、观察及治疗方法（一）分组及治疗方法1.病例分组：本研究采用随机平行对照的原则，将病例随机的按1：1的比例分为中药治疗组和西药对照组各30例。2.研究方法：（1）分组治疗：实验组（中药治疗组）：给予左归丸，药物组成：山药30g 山萸肉24g 麦冬20g枸杞9g牛膝9g 菟丝子9g 龟板胶30g 鹿角胶30g 女贞子30g 黄芪30g 肉苁蓉9g水煎服，一日一剂，分早晚饭后服用。同时服用氯沙坦（科素亚）每次50mg，每日1次。对照组（西药治疗组）：服用氯沙坦（科素亚）每次50mg，每日1次。（2）治疗观察时间：治疗组和对照组患者的治疗周期均为4周。（二）观察项目及观察指标1、安全性指标：（治疗前后各做一次）（1）一般体检项目（2）血、尿、大便常规化验（3）心电图（4）肝功(ALT,AST)，肾功能检查(BUN,Cr)、血脂（TC,TG,LDL-C,HDL-C）2、疗效性指标：（1）血压：使用同一台台式水银血压计测量血压，测量血压前让患者先休息1015分钟，测量其坐位时右上肢血压，每次测量应反复进行3次，取其平均值，治疗前血压值以未经治疗1周内3次非同日血压的平均值为准，治疗后血压值以治疗后最后1周内3次非同日血压的平均值作为疗效评定血压。（2）动态血压：相关指标包括白天平均收缩压、舒张压（dSBP、dDBP），夜间平均收缩压、舒张压（nSBP、nDBP），24小时平均收缩压、舒张压（24hSBP、24hDBP），夜间血压下降百分率（即白、夜平均收缩压之差与白天平均收缩压之比，若10%20%，则为杓型血压，若10%，则为非杓型血压），收缩期血压负荷（即dSBP140mmHg、nSBP120mmHg的次数与总测定次数之比），舒张期血压负荷（dDBP90mmHg、nDBP80mmHg的次数与总测定次数之比）。（3）中医症状以及舌象、脉象：记录患者舌象及脉象的变化(治疗前、后各详细记录一次)，并按单项症状记录积分标准进行计分，各单项症状计分之和作为症状的积分。（4）观察血脂，肝肾功能：用药前和试验结束用药后分别记录一次血液检验结果。（三）疗效判定标准参照2002年中药新药临床研究指导原则11.血压疗效判定标准：（1）显效舒张压较治疗前下降10mmHg（1.33Kpa）,但已达到正常值范围；舒张压虽未降至正常但较治疗前已下降15mmHg（1.95Kpa）或以上。须具备其中一项（2）有效舒张压较治疗前下降不及10mmHg（1.33Kpa），但已经达到正常值范围；舒张压较治疗前下降1015mmHg（1.33Kpa1.95Kpa）,但未达到正常值范围；收缩压较治疗前下降30mmHg（3.99Kpa）以上。须具备其中1项。（3）无效未达到以上标准者。2中医证候疗效判定标准:证候疗