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入院记录范文.doc

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1、 入 院 记 录 姓名:xxx 职业:农民 性别:女 住址:xx县xx镇琵琶沟村年龄:72岁 病史叙述者:患者本人及家属 民族:汉族 现病史确认:(确认者签字和手印) 婚姻:已婚 入院时间:2013-5-4 10:24 籍贯:四川 仁寿 记录时间: 2013-5-4 10:03 发病节气:小寒后1天 主诉:反复头昏6年余,伴左侧肢体活动不便6月。 现病史:患者于入院前6年,无明显诱因出现头昏,为持续性头昏,以中下午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于当地卫生院,测量血压180mmHg,诊断为高血压病,给予开具降压药口服(具体药物患者叙述不详),后患者头昏症状缓解。于入

2、院前6月患者头昏症状再次出现,伴左侧肢体活动不便。患者求治于仁寿县人民医院行头颅CT平扫诊断为:“脑梗塞”,并住院治疗(具体治疗情况不详)。好转。今为求康复治疗故特求治于我院,于门诊测量血压为:“14080mmHg”,以“脑梗塞后遗症期”收入我科。入院症见:头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,无恶心、呕吐,左侧肢体活动不便。纳眠一般,二便调。既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认手术外伤史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详。个人史:出生于原籍未到外地久居,无近期疫区涉足史,平素生活规律,无烟酒不良嗜好,无其他特殊不良嗜好。婚姻史:适龄非近亲结婚,配偶及子女均体健。月经史:13岁4

3、9岁(无明显阴道流血)。家族史:否认家族中类似疾病及遗传病病史。中医四诊:神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白,脉弦。体 格 检 查T:36.2, P:84次分, R:21次分, Bp:14080mmHg发育正常,营养中等,体型适中,步入病房,呈慢性病容,意识清晰,自主体位,查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白,无皮疹瘀点及瘀斑,全身各浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,无包块及压痛,结膜无苍白,巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d3mm对光反射灵敏,耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出,双侧乳突区无压痛,鼻无畸形,无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出,鼻中隔无偏移,各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口

4、腔粘膜光洁呈粉红色,无缺齿残根,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,双侧颈静脉无怒张气管居中,双侧胸廓对称呈桶状畸形,肋间隙无增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异常搏动,心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处,心界叩诊向左下扩大,心率84次分,律齐,心音稍低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,上腹及下腹部稍压痛,肝、脾肋下未及murphy sing() 肝、肾区无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音5次分。肛门及外生殖器未查,脊柱无后突、侧突畸形,腰椎各椎体棘突压痛明显,左侧上下肢体深、浅感觉减退,各关节功能被动活动尚可,肌力为3-4级,无水肿,各生理反射存在,病理征未引出。专 科 检 查脊柱无后突、侧突畸形,腰椎各椎体棘突压痛明显,左侧上下肢体深、浅感觉减退,各关节功能被动活动尚可,肌力为3-4级,无水肿,各生理反射存在,病理征未引出。辅 助 检 查心电图示:“ 1.窦性心律,HR:64次/分2.心电轴+150 ”,随机血糖:6.8mmol/L。 入院初步诊断:中医诊断:眩晕-痰浊上蒙。西医诊断:脑梗塞后遗症期。 医师签名:李雪刚

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