胆源性胰腺炎完整病历.doc

胆源性胰腺炎完整病历

姓名：王某 性别：男
年龄：58 民族：汉
婚况：已婚 职业：工人
主诉：腹痛伴恶心，呕吐1 天，加重12 小时。
现病史：骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12 小时前腹痛加重
并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。现证见：腹痛，恶心，呕吐，发热伴憋气，烦躁，无排气及排便。
既往史：胆石症病史3 年，未予治疗。未诉其他病史。
过敏史：无药物过敏史。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：T:38.9℃,BP:110/80mmHg,P:110 次／分，R:32 次／分。急性病容，右侧卧位。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。全身皮肤及巩膜可疑黄染。头颈心肺(-),全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±),肠鸣音弱。脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未
引出。
实验室检查：Hb96.1g/L,WBC 18.9×10⁹/L,AST 211m/L,BUN 9.9mmol/L,TBIL 30mmol/L,DBIL:12mmoL/L,血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm 大小，壁厚0.4cm,内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
辨病辨证依据：
中医辨病依据：根据患者腹剧烈绞痛，拒按，伴腹胀、恶心、呕吐，发热，中医诊断为腹痛。
中医辨证依据：根据患者满腹剧烈绞痛，痛而拒按，发热，脘腹胀满，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数等，
辨为肠胃热结证。
病因病机分析：实热与积滞互结于肠胃，浊气壅塞，或湿热内结，气机壅滞，腑气不通，不通则痛，故腹痛拒按，胀满不舒。热邪伤津，胃肠传导功能失常，故大便秘结。烦渴引饮，湿重故大便粘滞不爽。热迫津液外泄，故自汗，尿赤。苔黄腻，脉洪数或弦数均为实热内结征象。
中医病证鉴别：腹痛与胃痛相鉴别，胃痛部位心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症；腹痛胃脘以下，多伴有便秘、泄泻等肠病症状。
西医诊断依据：
(1)腹痛伴恶心，呕吐1 天，加重12 小时。
(2)查体：T:38.9℃急病容，右侧卧位。全身皮肤及巩膜可疑黄染。全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±),肠鸣音弱。
(3)实验室检查：Hb96.1g/L,WBC 18.9×10⁹/L,AST 211m/L,BUN 9.9mmol/L,TBIL 30mmol/L,DBIL:12mmol/L,血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm 大小，壁厚0.4cm,内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
西医鉴别诊断：本病应与消化性溃疡急性穿孔，胆石症，胆囊炎，急性肠梗阻，急性心肌梗死鉴别。消化性溃疡急性穿孔有长期溃疡病史，突然上腹剧痛，迅速扩散到全腹，X 线透视可见膈下游离气体。胆石症，胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛在右上腹，向右肩背放射，Murphy 征阳性。血、尿淀粉酶轻度升高，B 超和X 线胆道造影可有胆结石，胆囊炎征象。急性肠梗阻呈阵发性腹痛伴便秘，不排气，疼痛为脐周及下腹部，肠鸣音亢进并可闻及气过水声。腹部X 线可见液气平面。急性心肌梗死有冠心病史，疼痛多位于胸骨后和心前区，也可位于上腹部，心电图有心肌梗死改变，血、尿淀粉酶正常，血清心肌酶升高。
诊断：
中医诊断：腹痛-肠胃热结
西医诊断：
1.急性胰腺炎
2.胆囊炎胆结石
治法：通腹泻热，行气止痛
方药：大承气汤加减
大黄30g、芒硝30g、厚朴30g、枳实30g、蒲黄10g、灵脂10g、元胡20g、连翘10g、栀子10g、茵陈15g。
服法：水煎服，每日一剂，每次150ml,每日2 次。
调护：
(1)病初禁食，随病情好转改为流质食物。
(2)注意休息，保持心情舒畅，避免情志刺激。
西医治疗原则：
抗休克：1.补充血容量改善微循环。2.解痉、止痛、维持电解质、酸碱平衡。
控制炎症发展：1.抑制胰液分泌；禁食、鼻胃管减压；药物：抗胆碱能药物、高血糖素等；抑制RNA,DNA 合成：
5-Fu、Sandotatin;低温；胰腺照射?/P>2.胰酶的抑制：抑肽酶、阿托品、黄豆胰蛋白酶抑制剂；抗蛇毒抗毒素善
得定(sandostatin)3.皮质类固醇。
阻断并发症：1.抗生素；2.胰岛素；3.抗酸；4.肝素，纤维蛋白溶酶；5.低分子右旋糖酐；6.加压素。支持及监护：
1.ICU 监护及肺、肾的保护；2.营养支持。