肩周炎诊疗方案.doc

肩关节周围炎诊疗常规
（2011年版）
肩关节周围炎是指肩关节周围然组织的退行性变、无菌性炎症的疾病，本病简称肩周炎，又名冻结肩、五十肩、漏肩风等，多在50岁左右发病，女性多于男性，单侧多见。
中医认为本病多由于年老体弱，肝肾亏损，气血虚衰，筋脉失于濡养，兼慢性劳损，风寒湿邪侵袭等，导致血不荣筋，痰浊瘀阻经脉所致。
临床表现：
1.初期（疼痛期）：主要为肩部持续性疼痛，疼痛的程度和性质有极大地差异。疼痛多局限于肩部的前外侧，常涉及肩胛区及上臂。穿衣或梳头等活动时疼痛加重，尤以夜间为甚。
2.中后期（粘连期）：肩部疼痛逐渐缓解，各方向活动度均比正常减小，逐渐加重，呈“冻结状态”，严重者盂肱关节活动完全消失，只有肩胛胸壁关节的活动。此期持续时间较长，通常为2-3个月。
专科检查：
1.初期（疼痛期）：肩部外观正常。局部压痛点多位于结节间沟、喙突、肩峰下滑囊或者三角肌附着处，肩关节活动范围减小，外展内旋受限最为显著。
2.中后期（粘连期）：压痛轻微，肩关节各方向活动度均比正常减小，尤以外展上举和内旋后伸为著，严重者盂肱关节活动完全消失，病程长者肩部肌肉可出现不同程度的废用性萎缩。
诊断依据：
1.慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致
2.好发年龄在50岁左右，女性多于男性，右肩多于左肩，多为慢性发病。
3.肩部疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累诱发，肩关节活动功能障碍。
4.肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的“扛肩”现象。
辩证分型：
1.风寒湿痺型  可见肩周重滞疼痛、酸胀不舒，夜间尤其明显，肩关节屈伸不利，苔薄白或白腻，脉弦滑或沉细。
2.气血两虚型  可见面色无华、气短乏力，肩关节疼痛，劳累痛更加重，休息则减轻，舌淡苔薄白，脉沉细乏力。
3.肝肾亏损型  可见头晕、目眩、耳鸣、步履无力，肩关节功能障碍明显，举动无力，但疼痛不甚明显，舌偏红、脉细弱。
4.筋骨损伤型  可见骨折以及上肢其他部位筋骨损伤，长期固定或日久的累积性损伤，使瘀血凝滞，肩部活动障碍。舌暗红，苔薄白，脉沉涩。
鉴别诊断：须与以下疾病相鉴别
肩峰下滑囊炎：痛点在肩峰下，三角肌深层，严重者可见局部膨隆。
肱二头肌肌腱炎：痛点在肱二头肌长、短头附着点处，肱二头肌抗阻力试验阳性，肩关节内旋外展试验阳性。
冈上肌肌腱炎：痛点在冈上窝处，有明显的肩关节外展60°-120°的疼痛弧。
而肩周炎是肩关节周围广泛炎症，以整个肩关节周围均疼痛为特点，且后期肩关节各个方向功能活动均受限。
治疗方案
一、推拿治疗
1.治则：
初期：早期用轻柔的手法，以加快血液淋巴循环，促使无菌性炎症的消散与消失。
后期：多用重手法，以松解粘连，滑利关节，促使关节功能的恢复。
2.操作：
（1）手法：扌衮、按，拿，揉，点，弹拨，摇，扳，搓，抖，擦法
（2）取穴：阿是穴，肩贞，肩髃，臂臑，肩前，外关，曲池，合谷
（3）操作：
1）患者仰卧或坐位，患者立于患侧用扌衮法，揉发，拿法等施术于患侧肩部及上臂。
2）点按上述穴位，得气为度，弹拨患处以通络解痉止痛。
3）在生理活动范围内用摇法，拔伸，扳罚等关节被动运动类手法，幅度由小到大。先用托肘摇肩法小幅度摇肩，再用大幅度摇肩，先向上提拉拔伸肩关节，在肩关节内收，外展，后伸，上举方位被动扳法，手背紧贴后背向上提拉手臂，以患者耐受为度。
4）擦法于患侧肩部，以透热为度。
4）搓抖法结束。
每次治疗20-30分钟，每日治疗一次。
二、臂丛神经麻醉下肩关节松解术：
针对肩关节粘连严重，采用普通推拿法达不到松解粘连者。
方法：专业麻醉师在颈前前中斜角肌肌间沟处行臂丛神经麻醉术。待患者上肢疼痛消失后，即可行肩关节松解术。医者一手扶住患肩局部，以防在左肩关节被动活动是造成肩关节脱位。另一手握住患侧肘部，缓缓地做肩关节各功能被动活动。待完全松解后，再做各功能位被动活动2-3次。最后患肩放于180度高举位休息24小时内每30分钟被动活动1次。24小时后行常规推拿治疗。术后酌情应用地塞米松及甘露醇，局部强的松龙配合利多卡因封闭。并口服消炎镇痛累药物。
二、针灸治疗
选取肩髃、肩髎、肩前部阿是穴、条口、阳陵泉等为主穴；随症取穴；上臂痛-臂臑、曲池；肩胛痛-曲垣、天宗。
三、拔罐
肩背部拔罐或走罐，每日一次。
四、药物治疗
1.口服中药:
风寒湿痺型 ：风胜者，可用羌活胜湿汤加减，治寒湿邪；寒
胜者，可用麻桂温经汤加减，有助于温经散寒。
气血两虚型： 可用黄芪五物汤加减，有助于益气温经、补虚
宣痺。
肝肾亏损型： 可用独活寄生汤加减以改善筋骨挛痛。
筋骨损伤型 ：可用身痛逐瘀汤加减，达到活血通络、理血止
痛的目的。
2.膏药好及施或奇正消痛贴贴患处。
3.中药熏洗：活血止痛散外洗。
4.穴位注射：取肩髃、天宗、臂臑等穴，注射维生素B1100mg，维生素B12250ug每次2个穴位，交替进行。每周 5 次， 10 次为1疗程。
5.静脉用药：
名称
药物
天数
适应症
静滴用药
0.9%氯化钠注射液250ml
红花黄色素（乐坦）100 mg 或疏血通6ml iv drip qd
5~15
急性期过后
五、封闭
若疼痛较甚，局部痛点注射强的松龙30-50mg，加2%盐酸利多卡因3-5毫升，每周1次，共2-3次。
功能锻炼：
1.爬墙活动：
2.体后拉手
3.外旋锻炼
4.双手在颈后部交叉，肩关节尽量内收及外展，反复5-10遍。