医院管理制度和员工岗位职责培训.doc

上海市金山区亭林医院
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日期时间：2011年3月4日 地点：外科医生办公室
主持人：吴鸣
参加人员：
主任/副主任医师：吴鸣 龚建鸣

主治医师：戚金辉 沈建良 孔祥东 肖怀文

住院医师：袁绍峰 耿金宏 于伟 郭军胜 曾林文 潘良明

实/见习医师：

其他：
学习内容：
科室管理
1、科室业务学习记录本，至少1次/月，有记录
2、交班记录本（双签名，特殊病人按规定交班）
3、危重病例及时讨论并记录
4、疑难病例及时讨论并记录
5、死亡病例及时讨论并记录
6、差错登记本
7、科内有质量控制小组，定期开展质量改进活动，有登记本
8、科内有院感控制小组，并有活动记录本
9、员工具有质量改进活动的基本知识（PDCA）
10、员工知道科内正在开展的质量改进活动
* 科室有以下文件，员工可及时获得：
　　1）本科收治标准、诊疗常规
2）本科医生手术权限表
3）制度和工作流程手册
4）部门安全计划
5）突发紧急事件处理预案
6）化学危险品安全使用手册
7）感染控制程序
* 有员工档案并包括：
1）工作职责
2）继续教育和岗前培训完成情况
3）试用期、年度和临时工作评价
4）部门内培训记录
5）岗位所需的特定资格证书
6）设备使用前培训、考核设备操作人员并记录
7）医务人员接受临终关怀培训
8）新员工医院层面岗前培训
　　　9）新员工在进入科室1月内完成科室岗前培训
　　　10）岗前培训后，对新员工工作能力进行评价，经评价合格后才能安排独立上班
　　　11）所有员工接受年度安全培训
　　　12）员工接受工作相关的安全培训

记录者：
外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日期时间：2011年9月11日 地点：外科医生办公室
主持人：吴鸣
参加人员：
主任/副主任医师：吴鸣 龚建鸣

主治医师：戚金辉 沈建良 孔祥东 肖怀文

住院医师：袁绍峰 耿金宏 于伟 郭军胜 曾林文 潘良明

实/见习医师：

其他：
学习内容：
医疗管理
1、病区值班医生姓名公示
2、病区值班医生当日不安排择期手术
3、院内急诊部会诊到位时间≤10分钟，急诊呼叫三分钟内响应
4、急诊病人优先入院、留观时间≤72小时
5、平均住院日≤医院对本科室核定天数
6、择期手术患者术前住院日≤3天（达标率≥90％）
7、入出院诊断符合率≥95％
8、手术前后诊断符合率≥95％
9、急危重症抢救成功率≥85％
10、临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％
11、医疗不安全事件主动报告率100％
12、肿瘤、传染病上报率100％
13、医院感染漏报率≤10％
14、手术前多重确认
1）手术前一天或当天在病区进行术前核查
2）按规定对有关手术进行手术部位标记
3)病人切皮前，手术人员按规定进行术前确认程序（Time out）15、非计划再次手术主动上报
16、各类告知书签署及时、准确、完整，达100％（入院告知书/委托书、手术、麻醉、有创诊疗操作、自费药/器械/检查、病危、放弃抢救、输血风险、放疗、化疗、热疗、外出请假、自动出院、死亡尸检）
17、甲级病案率≥99％，无丙级病案
18、药物（尤其是抗生素）使用是否合理（符合用药指征，选药、剂量合适。严重的药物不良反应有记录、有报告、有处理）
19、门诊、住院抗菌药物使用≤医院对本科室核定指标
20、抗菌药使用DDD值≤医院对本科室核定指标
21、І类切口抗菌药物使用率<30％
记录者：

外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日期时间：2012年2月14日 地点：外科医生办公室
主持人：吴鸣
参加人员：
主任/副主任医师：吴鸣 龚建鸣

主治医师：戚金辉 沈建良 孔祥东 肖怀文

住院医师：袁绍峰 耿金宏 于伟 郭军胜 曾林文 潘良明

实/见习医师：

其他：
学习内容：
病历管理
1、病历专位放置，上锁保管，不得随意放在医生办公室和病人处
2、现住院病人要求复印病例时，患方携带患者本人和代办人的有效身份证件，病区医务人员应携病历并陪同其到病案室复印，不得将病历资料原件交由患方人员
3、出院病历
1）医务人员因执行工作职责需要时才能查阅病历
2)再度住院病人的病案借阅，由本科室执业医师负责借阅并及时归还
3)实习生或进修生在上级医生或本院医务人员指导下才能查阅病历，不能从病案室
4)科研人员需经科主任同意才能查阅病历
5)科研分析病史只能在病案室内进行分析，不得外借
记录者：

外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日期时间：2011年10月15日 地点：外科医生办公室
主持人：吴鸣
参加人员：
主任/副主任医师：吴鸣 龚建鸣

主治医师：戚金辉 沈建良 孔祥东 肖怀文

住院医师：袁绍峰 耿金宏 于伟 郭军胜 曾林文 潘良明

实/见习医师：

其他：
学习内容：
病人隐私
1、病房交接班—无家属、病员和其他无关人员在场
2、病人信息电脑录入后，及时退出信息界面
3、治疗操作检查时拉上窗帘
4、医务人员不得私下交流病人隐私信息（电梯、食堂）
5、门诊保持一室一医一患，不同时诊视多位病人
6、非授权成员无权获取病人信息
第五部分 消防安全
1、所在部门有紧急事件疏散预案
2、禁烟制度落实
3、氧气使用符合规定
4、员工能说出或描述
1）禁止和允许吸烟的区域
2）火灾发生时医用气体阀门的紧急关闭
3）如何参与消防安全培训和疏散预案练习
4）紧急事件发生时承担的角色和责任
5）火灾发生包括处于火灾现场或远离火灾现场时承担的角色和责任
6）限制火势或烟雾蔓延
7）灾难发生时的紧急通报和信息交流
8）紧急状况发生时补给和设备的获取
9）灾难发生时疏散设备的放置位置和使用 记录者：

外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日期时间：2013年1月15日 地点：外科医生办公室
主持人：吴鸣
参加人员：
主任/副主任医师：吴鸣 龚建鸣

主治医师：戚金辉 沈建良 孔祥东 肖怀文

住院医师：袁绍峰 耿金宏 于伟 郭军胜 曾林文 潘良明

实/见习医师：

其他：
学习内容：
医疗设备
1、按规定进行检查、维护、测试并有记录
2、操作设备的员工接受培训并有培训记录
3、存放药品、试剂等的冰箱按规定进行温度监测
4、员工能说出或描述
1）应急开关／阀门的位置和正确关闭（根据部门拥有的设施而定
2）应急电力和供水系统的使用范围
3）医疗设备清单和维修记录保持的地点
4）提供常规检查、测试和维修服务的部门
5）医疗设备使用和安全方面的培训
5、员工能说出安全意外事件发生时的报告程序：
1）炸弹威胁
2）医院员工受到攻击并致伤
3）工作时受伤或因病不能工作
4）病人或来访者意外事件
5）化学危险品外溢、员工暴露于有害物质或放射辐射
6）医疗设备故障
7）公用设施系统故障
8）由于设备故障而造成病人伤害的意外事件 记录者：

外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日期时间：2013年10月14日 地点：外科医生办公室
主持人：吴鸣
参加人员：
主任/副主任医师：吴鸣 龚建鸣

主治医师：戚金辉 沈建良 孔祥东 肖怀文

住院医师：袁绍峰 耿金宏 于伟 郭军胜 曾林文 潘良明

实/见习医师：

其他：
学习内容：
医德医风
1、各级医护人员应严格按照职责权限开展工作。按程序处理科室事务，不违反医院管理程序；
2、在工作中注意尊重事实，不弄虚作假、隐情不报；
3、在任何场合不发表有害医院、科室声誉的言论，不做有害医院发展的事；
4、不向病人收取红包或变相索要钱财；
5、不得私自收受药品、器械和办公用品供应商的回扣；
6、讲文明、讲礼貌，对同事和谐相处，对患者、患者家属或其他顾客态度和蔼、热情接待；
7、严格遵守首诊负责制，不出现推诿病人现象；
8、每月住院病人满意率在90％以上；
9、未经审批，不得擅自减免病人费用；
10、科室和人员之间加强团结协作，正确处理同行同事间关系，不出现因个人矛盾而影响工作的现象。
记录者：

外科医院管理制度和员工岗位职责培训
日期时间：2014年5月3日 地点：外科医生办公室
主持人：吴鸣
参加人员：
主任/副主任医师：吴鸣 龚建鸣

主治医师：戚金辉 沈建良 孔祥东 肖怀文

住院医师：袁绍峰 耿金宏 于伟 郭军胜 曾林文 潘良明

实/见习医师：

其他：
学习内容：
行政管理
1、不在诊室、病房及公共场所吸烟；
2、不酗酒滋事；
3、准时参加院内科内组织的各种会议和活动；
4、不得在储藏医疗用品的容器内放置私人物品。
5、不在上班时间长时间从事与工作无关的事情；
6、工作间、值班室不得擅自留宿外人。
7、保持环境整洁，值班室内无异物。
8、保质保量完成院方下达的工作任务。
临床医疗
1、医疗文书
（1）甲级病历应≥95％，不出现丙级病历；
（2）处方合格率应达到100％；
（3）申请单合格率应达到100％；
（4）手术通知单合格率应达到100％；
（5）出科病历有上级医生签字；
（6）科室每月返修病案室病历，审修后由科主任签字；
（7）做好病历和其它医疗资料的保管，严防丢失；
（8）认真填报传染病、肿瘤、性病、院内感染等的登记卡；
记录者：
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