中风病中医辩证论治.doc

中风的中医辨证论治 脑血管病是临床常见病症之一，具有发病率高，致残率高，死亡率高，合并症多及治愈率低的“四高一低”的特点。中西医结合是治疗该病的优势。祖国医学对脑血管病(中风)的论述 祖国医学将脑血管疾病多称为“中风”。中风为内科常见急症之一。其起病急骤，变化迅速，证见多端，犹如自然界风性之善行数变，故前人以此类比，名日中风。对于中风病的治疗及预防，历代医家均极为重视。通过长期医疗实践积累，逐步形成了祖国医学对中风病独特的医疗优势。一、中风病的发展源流祖国医学对脑血管疾病的认识经过了长期的临床实践。多认为发生中风病，系指患者真阴素亏，正气不足，或五志过极，或高梁厚味。或尺牍思劳过度，以致心肝火炽，内风旋动，气逆血菀于上，痰浊蒙闭清窍，表现为猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，半身不遂，言语蹇涩或失语；或不经昏仆，仅以歪僻不遂为主要症状的一种脑病。因本病起病急骤，变化迅速，与自然界之风邪特性相似，故古人以此类比，名日中风。 历经几千年，经过无数医家的实践和钻研，对中风之病因病机病位的论述祖国医学认为中风之病的病机为本虚标实，下虚上实，以肝、脾、肾虚为本，风火痰瘀为标，病位在脑，但与五脏有关。形成了祖国医学独特的理论体系。二、中风病的病因病机 祖国医学认为中风的发生，不外乎内因与外因两个方面。主要因素在于患者平素气血亏虚，心、肝、肾三脏阴阳失调，兼之忧思恼怒，或饮酒饱食，或房室劳累，或外邪侵袭等因素，以致气血运行受阻，经脉痹阻，失于濡养；或阴亏于下，肝阳暴涨，阳化风动，血随气逆，挟痰挟火，横窜经络，蒙闭清窍而卒然仆倒，半身不遂，而发中风。 （一）内因内因在中风发病中起主要作用，已为临床实践所反复证实。(1) 情志失调 情志即七情，指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化。情志是机体对外界事物的不同反映，在正常情况下，不会使人致病。只有长期情志变化刺激，使人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调才会导致中风的发病。 七情中，又惟忧思郁怒为最甚。 至于悲恐惊吓，精神紧张或情志异常波动，常为中风诱发因素。(2) 劳累过度 本病亦可因操劳过度，形神失养，以致阴血暗耗，虚阳化风扰动为患。再则纵欲伤精亦是水亏于下，火旺于上，发病之因。 中风发病率随着年龄增长而增加，这和人过中年以后，机体日趋衰弱，阴血日趋亏耗不无关系。 （二）外因 外因在中风发病过程中亦有不容忽视的作用。有时甚则成为中风发病的主要因素。外因主要包括以下两个方面。 (1)饮食不节 过食肥甘醇酒，伤及脾胃，脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，引起肝风，夹痰上扰，可致中风发病。 (2)气候变化 中风病一年四季均可发生，但与季节气候变化有很大关系。入冬骤然变冷，寒邪入侵，可影响血脉循环是容易发病的。（三）、发病机制 祖国医学对中风发病的机理认识为以下几方面。(1) 内风动越 内风因脏腑阴阳失调而生。火极以生风，血虚液燥可以动风。内风旋转，必气火俱浮，迫血上涌，致成中风危候。是中风发生、发展变化中最基本的病理变化之一。(2) 五志化火冒，筋骨不用，而卒倒无所知也。多因喜、怒、思、悲、恐之五志有所过极皆为热甚可以发生卒中。 (3) 痰阻经络 痰分风痰、热痰、湿痰。风痰系内风旋动，挟痰横窜脉络，蒙闭清窍而发病。热痰乃痰湿郁而化火，湿痰则常由气虚而生，多在中风恢复期或后遗症时，因气虚湿痰阻络而见半身不遂，言语不利诸证。 (4)气机失调 气机失调多指气虚，气郁，气逆。对中风发病，李东垣有“正气自虚”之说，为中风发病之主要病机。 (5)瘀血阻滞 瘀血，是指体内的离经之血或血运不畅，停蓄于机体某一部位的血液。既是病理产物，又是致病因素。瘀血的形成，可因气滞、气虚、血寒、血热等使血行不畅或血热妄行等造成血离经脉，停蓄为瘀。瘀血而成，阻滞经络而发中风。三、中风病常见症状的鉴别诊断 中医症状学的研究是中医现代化的标志。症状学所揭示的是患者自身所感受到的各种异常和不适，或由医生的感觉器官直接感知的，是机体病理变化的外部表现。以下就中风常见症状的鉴别诊断作简要的论述； （一）头痛 头痛是中风病的常见症状之一。据统计头痛在出血性中风的发生率约为5060，在缺血性中风中的发生率约为525。根据祖国医学传统理论认为，中风病中头痛的出现，主要由肝阳上亢，瘀血阻络，痰浊上蒙，中气虚弱与血虚阴亏所致。现就以上几种类型出现的头痛做临床鉴别： （1）肝阳上亢头痛，是因为怒气伤肝，肝火上扰，或肝阴不足，肝阳上亢，清窍被扰所致。其特点为：头痛以胀痛为主。并较剧烈，伴眩晕口干面赤，烦燥易怒，怒则加重，耳鸣胁痛，舌红少苔或苔黄脉弦有力。 （2）瘀血阻络头痛，多因久病入络，血滞不行，或有败血瘀结脉络。其特点为：疼痛如刺，痛有定处，病势缠绵，舌质紫黯，舌面或舌边有瘀点或瘀斑，脉细涩或沉涩。 （3）痰浊头痛，多因素有痰湿，复因肝风内动，挟痰上蒙所致。其特点：头昏沉作痛，伴眩晕，胸脘满闷，呕恶痰涎，舌苔厚腻，脉弦滑。 （4）中气虚弱头痛，由中气虚弱，清阳不升，脑失其养所致。其特点为：头脑空痛，绵绵不已，伴身倦无力，气短懒言，食欲不振，大便稀溏，舌质淡红，苔薄自，脉虚无力。 （5）阴虚血亏头痛，由营血不足，阴血不能上荣于脑所致。其特点：头痛隐隐，伴头晕，目涩昏花，面色晄白，心悸失眠，爪甲不荣，舌淡苔薄，脉细涩。 以上论述的五种头痛，临床中前三种类型多见于中风的急性期，后两种类型多见于中风的恢复期或后遗症期。（二）头晕 头晕是中风病常见症状之一。祖国医学理论认为中风病中出现头晕症状，主要是由风火上扰，痰湿中阻，阴虚阳亢，中气不足，心脾血虚，肾虚精亏等六种原因引起。由于其病机的不同，而临床表现各异，其鉴别方法是： （1）风火上扰头晕，由气郁化火，风阳内动，使风火相煽，上扰清窍所致。其特点：头晕头胀，面赤易怒，烦燥少寐，舌红苔黄，脉弦数等。 （2）阴虚阳亢头晕，以阴虚为本，阳亢为标本虚标实，上盛下虚。其特点：头晕目涩，心悸失眠，或盗汗，手足心热，口干，舌红少苔或无苔，脉细数或弦细。 （3）痰浊中阻头晕，由湿聚生痰，痰湿中阻，上蒙清阳而致。其特点：头晕，头重如蒙，胸闷恶心，纳呆，形体困倦，或嗜睡，舌苔白腻或黄腻，脉濡滑或弦滑。 （4）中气不足头晕，由中风日久，久卧伤气，年事已迈，脾胃虚弱所致。其特点：头晕，面色晄白，体倦懒言，神疲纳减，自汗便溏，舌淡脉细等。 （5）心脾两虚头晕，由脾胃虚弱，气不生血，心失濡养所致。其特点：头晕眼花，心悸怔忡，健忘失眠，面色无华，唇甲色淡，脉细弱。 （6）肾精不足头晕，由年老肾虚，肾精不足。髓海空虚所致。其特点：头晕耳鸣，精神萎糜，记忆减退，腰膝酸软，遗精阳萎，舌质谈红，苔薄白脉弦细。 临床中前三种表现多见于中风的急性期，后三种表现多见中风恢复期及后遗症期。（三）神昏 神昏是以神识不清，不醒人事，呼之不应，甚则对外界刺激毫无反应为临床特征的常见内科急症，亦为中风病常见症状之一。闭与脱的鉴别点在于： 闭证以神昏时牙关紧闭，肢强掌握，面赤气粗，痰涎壅盛为特点。脱证以神昏时目合口开，手撒遗尿，鼻鼾息微，汗出肢冷为特点。 然而中风病人在临床的表现，往往是虚实挟杂，内闭外脱，既有痰浊壅盛，上蒙清窍之实，又有气血耗散，神不守舍之虚，临证中必须详细辨证，分清主次，抓住主要矛盾而立法用药。（四）谵语 谵语是以神志不清，胡言乱语为特征的一种症状。多见于出血性中风患者。（五）呕吐 呕吐出现于中风病的急性期。中医认为是胃气上逆的表现，当中风脑部有病变时，可通过经络影响于胃，使胃失和降而发生呕吐。其特点：呕吐来势较猛，有喷射之状，或干呕无物，因本症状多由肝阳上亢引起，故临床上除呕吐见症外，还多兼见头痛，神昏，面红目赤，脉弦有力等。（六）半身不遂 半身不遂指单侧上下肢瘫痪，不能随意活动而言，简称偏瘫，是中风病的主要症状之一。引起半身不遂的原因很多，临床治疗中需详加鉴别。 （1）风中经络与肝阳化风半身不遂。由于正气不足，脉络空虚，腠理疏松，风邪仍得以乘袭，风中经络，气血痹阻，肌肤筋脉失于濡养；或患者素体痰浊内盛，外风引起痰湿流窜经络，而引起半身不遂。 （2）痰火内闭与痰湿内闭半身不遂。二者均属痰涎壅盛阻滞经络， （3）阳气虚脱与阴脱阳浮半身不遂。二者皆属脱证此乃危候，由于神识不清，确定半身不遂在于何侧每遇困难。 （4）气虚血瘀与肝肾亏虚半身不遂。二者常见于中风的后遗症期。气虚血瘀者，由于气虚无力推动血液循行而瘀阻经脉，肝肾不足者，精血不足，筋脉失养。以上几种类型表现，前三种多出现在中风的急性期，后者常见中风病的恢复期和后遗症期。（七）半身麻木 半身麻木是指麻木仅见于半侧肢体者。既是中风常见症状之一，也是中风的重要先兆。中医理论认为半身麻木主要由中气虚弱，营血亏虚，肝风内动，痰湿阻络引起。其临床鉴别如下： （1）中气虚弱半身麻木，由劳力过度，饮食不节或药物攻伐太过，以致中气受损，元气不充而致。 （2）营血亏虚半身麻木，由房劳过度，阴精损伤以致阴血亏虚，筋脉失荣所致。 （3）肝风内动半身麻木，由肝阳素旺，阳亢生风，风窜经络，经络失荣而致。 （4）痰湿阻络半身麻木，由脾不化津，滓蓄成湿，湿聚为痰，痰伏经络所致。（八）肢体抽搐 抽搐是指肢体四肢不自主的抽动，甚则颈项强直，角弓反张为特征的一种症状。中风病出现肢体抽搐，大多伴有神昏。其临床鉴别如下：（1）中风肝火痰热而发抽搐者， （2）中风因肝风痰浊而发抽搐者， （3）中风因肝肾阴虚而致抽搐者。（九）语言障碍 语言障碍是指包括因舌体强硬，活动不灵而致语言蹇涩，谈吐不清，或发音不能，声音嘶哑而言。也称为失语 。由肝阳上亢，痰邪阻窍，风痰阻络，肾虚精亏引起。（十）二便不调(一)小便不调 小便不调包括小便短黄，清长，频数，刺痛，余沥，失禁，隆闭，不畅及小便混浊等。中风病患者小便不调主要以小便失禁和余沥为主，若发病前无前列腺肥大情况的，很少出现隆闭现象。 在中风急性期，由于意识昏蒙，无论脱证和闭证，小便失调多以失禁为临床表现。对其辨证治疗，应根据所出现的证候来判断，若患者以闭证为主要表现，就应给开窍；若患者以脱证为主要表现，应给于固脱。中风后遗症期所出现的小便失禁，小便余沥，多由肾气不足，精血空虚，下元不固，膀胱不能约束尿液所致。 (二)大便失调 中风病所出现的大便失调，以大便秘结表现者为多。其病因多由胃肠积热，阳明腑实和血虚津亏，大便失润所致。一般临床所见，前者由中风引起一时性大便失调，而后者一病前既有习惯性便秘病史。（十一）瘫痪侧手足肿胀 瘫痪侧手足肿胀，在中风恢复期和后遗症期常可见到。该症出现预示着肢体偏瘫难以恢复。中医理论认为该症主要是由气血运行不畅痰湿瘀血留于经络肌表所致。五 中风病中医治法 祖国医学通过长期的医疗实践，对中风病的治疗具有独特的理论和特色，积累了丰富的医疗实践经验。中风病的治法遵循辨证施治的原则，抓住风、火、痰、瘀、虚等病机要点，形成了一整套独特的治疗法则。（一）开窍固脱法 本法适用于中风病急性期的中脏腑患者，因中风入脏腑主要表现为突然昏仆，不省人事，半身不遂的特点，病情危重该法为急救法则。 中风中脏腑者，以昏仆、神志不清为特点，有闭证和脱证之分。闭证属邪闭于内的实证。乃风火痰瘀病邪亢盛，气机郁闭于内，清窍蒙闭，故急宜开窍祛邪。脱证属阳气暴脱的虚证，乃五脏元气衰微欲脱的险证，常由闭证转化而来，急宜回阳固脱。根据病人邪实之属性，临床常用以下具体治法： （1）清热熄风开窍醒脑法：主要用于风火上扰清窍之中脏腑者。病机为肝阳暴涨。阳升而风动，血随气逆而上涌，蒙闭清窍，症见突发不省人事，神志恍惚或昏愦，呼之不应，半身不遂，面赤身热，肢体强痉拘急，躁扰不宁，舌质红绛，苔黄腻而干，脉弦滑数。 治法：清热熄风，开窍醒脑 方药：羚羊角汤医醇滕义合安宫牛黄丸温病条辨化裁。羚羊角6g（冲） 夏枯草12g 菊花10g 蝉衣12g石决明30g（先煎） 黄芩1 0g 山栀1 0g川牛膝1 0g天竺黄10g 大黄10g（后下） 安宫牛黄丸1丸（冲） 羚羊角常用量612克冲服，若无此药，可用水牛角60120克替代。因神昏不能口服，可以鼻饲或中药煎液化安宫牛黄丸l丸，每日12次，保留灌肠。也可选用北京中医学院研制的清开灵注射液，每次4060mI加入5一10葡萄糖溶液中静滴，每日12次。 （2）温阳化痰开窍醒脑法：主要用于痰湿蒙闭清窍之中脏腑者。病机为肝风挟痰湿之邪上壅清窍，而成内闭之证。症见突发不省人事，神志昏愦，半身不遂，面白唇暗，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉象沉滑或缓。治法：温阳化痰，开窍醒神方药：涤痰汤济生方合苏合香丸局方化裁。制南星10g 制半夏1 0g 陈皮1 Og 茯苓12g枳实l 0g 地龙1 0g 钩藤20g 菖蒲10g郁金10g 苏合香丸1丸（冲） 若不能口服则鼻饲或煎药煎液保留灌肠。 （3）清热化痰开窍醒脑法：主要用于痰热内闭清窍之中脏腑者。病机为痰热挟肝风上逆，气血进逆，上蒙清窍而成内闭之证。症见突发不省人事，神志昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体拘急，强痉身热，躁扰不宁，偶见呕血，舌质红绛，苔褐黄干腻，脉弦滑数。 治法：清热化痰，开窍醒脑 方药：磁石滚痰汤丹溪心法和至宝丹局方化裁。礞石30g（先煎） 天竺黄12g 黄芩10g 胆南星10g菖蒲10g 郁金1Og 川牛膝6g 三七粉3g（冲）至宝丹1丸（冲）用法同前，鼻饲或保留灌肠。 （4）益气回阳，固脱醒脑法：主要用于元气败脱，心神散乱之中脏腑者。病机为正气虚脱，五脏之气衰弱欲绝，阴阳离绝之象。症见突然昏仆，不省人事，肢体软瘫，汗出如油，手足厥冷，目合口张、二便自遗，舌痿，脉微欲绝或细弱。 治法：益气回阳，固脱醒脑 方药：参附汤世医得效方化裁。 人参10g附子10g麦冬1 Og五味子15g 急煎频服。也可单用人参30克急煎服。（二）活血通络法 本法主要用于瘀血内阻之中风实证。此法临床上常可单独应用，不论是中风急性期还是恢复期，若有其它兼证，常可此法寓于它法之中，是中风病治疗的基本法则。凡各种原因使瘀血内停，脉络闭塞导致“瘀血证”均可应用。其临床常用法如下：（1） 益气活血通络法：方药：补阳还五汤医林改错化裁。黄芪30g 赤芍15g川芎1 5g地龙10g桃仁15g 红花10g当归15g伸筋草15g丹参30g* （2）活血通络法： 方药：桃红四物汤医宗金鉴化裁。桃仁10g 红花10g 赤芍10g 葛根20g鸡血藤20g 丹参30g 地龙10g 路路通10g伸筋草15g 豨签草15g 此法临床上可单独使用，也常寓于其它治疗方法之中。 （三）滋阴熄风法 该法主要用于中风先兆期或中风急性期。其病机为素体阴虚，水不涵木，因情志或劳累导致肝阳暴涨，阳亢化风，肝风内动所致阴虚阳亢，风阳上扰之中经络或中风先兆证者。症见突发半身不遂，口角歪斜，肢体抽动或跳动，肢体麻木不仁，耳鸣目眩，少眠多梦，腰膝酸软，舌质红或暗红，脉弦细数者。 治法：滋阴熄风 方药：镇肝熄风汤医学衷中参西录或羚角钩藤汤通俗伤寒论化裁。怀牛膝20g 白芍20g 玄参1 0g 麦冬1 0g龙骨15g 牡领15g 代赭石20g(先煎) 丹皮10g鳖甲15g 地龙10g 蜈蚣2条(冲) 全蝎6g 该法在临床使用时，可重用虫类搜风剔络之品，常用全蝎、螟蚣、地龙、白僵蚕、玳瑁等。一般全蝎510克，蜈蚣24条，均研未冲服，药物势峻力宏，收效多捷。适当加用动物类药可大大的提高临床疗效。（四）平肝潜阳法 此法主要用于中风先兆期和中风病急性期。其病机主要为平素肝火旺盛，复因情志所伤，肝阳暴亢，风火相煽，气血上涌之肝阳上亢，风火上扰之中风中经络或中风先兆证。症见半身不遂，语言蹇涩，口眼歪斜，眩晕，头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。 治法：平肝潜阳 方药：天麻钩藤饮杂病诊治新义化裁。天麻10g 钩藤20g(后下) 菊花1 0g 夏枯草20g黄苓10g 川牛膝15g 珍珠母15g(先煎) 丹参30g山栀10g 白芍10g（五）化痰通络法 该法主要适用于中风急性期的中风实证。痰浊与瘀血均为实邪，又为病理性产物。痰浊阻络乃中风发病的重要原因之一，其痰的产生与中风的发生有致关重要的关系。是常用基本法则。 根据临床痰浊的性质，治法常分以下几类： （1）燥湿化痰法： 方药：半夏白术天麻汤医学心悟化裁。法半夏10g 陈皮10g 白术1 0g 茯苓12g天麻10g 瓜萎20g 川芎10g 地龙12g （2）清热化痰法： 方药：加味温胆汤(经验方)化裁。制半夏10g陈皮l0g 茯苓12g 竹茹12g枳实10g 郁金10g 胆南星12g瓜萎20g （3）通腑化痰法： 方药：复方承气汤伤寒杂病论或化痰通腑饮(经验方)化裁。大黄10g 芒硝10g 枳实12g 瓜萎20g胆南星10g（六）滋补肝肾法 该法主要用于中风后遗症期和脑血管痴呆等患者。通过滋补肝肾，填精补髓，补脑益智来改善中风病患者的后遗症恢复及生活质量。 方药：地黄饮子黄帝素问宣明论方或左归丸景岳全书化裁。生地黄15g山臾肉12g女贞子10g石斛10g麦冬1 0g 五味子10g仙茅12g 仙灵脾12g桑寄生12g伸筋草12g丹皮15g 山药15g云苓1 2g 肉苁蓉15g地龙10g 水蛭6g中风常发生在什么季节什么时间 中风一年四季均可发病，有资料认为12月为高峰期，以后逐渐下降，7月份又有小高潮，也有认为以春季为多；大多数认为冬季寒冷时易发病，这可能与血管舒缩功能障碍有关，寒冷刺激交感神经兴奋，血管收缩，使小动脉持续痉挛，血压升高，加之动脉本身的粥样硬化，弹力减退，经不起血管内压的急骤改变，从而导致血管破裂，发生出血性脑血管病。另外，低温的刺激，使血管舒缩功能障碍，血流缓慢，血液粘稠度增高，诱发缺血性脑血管病。阴天下雨或气温急骤变化，中风的发生率也会增加。在发病时间上，脑血栓形成常发生在清晨，多在晨醒时发现，这是由于夜间人体静卧，不吃不喝，使血液流动缓慢变得更粘稠，较易形成血栓。老年人对外界气候变化的适应能力较差，因此，平时应坚持锻炼，增强体质，适时御寒保暖，有助于预防中风的发生。 祖国医学认为天人合一，气候变化对中风的临床表现有明显影响。每当天气变冷或转阴时，患者自觉症状加重，如肢体沉重感、麻木感加重；天气变暖或转晴后症状减轻或消失，而且有一种轻快的感觉。大部分患者在气候变化时都有以上表现，类似风湿性关节炎与气候变化的关系，这可能与气候阴、冷影响患者的情绪及血循环改变有关。发 病 有高血压病、动脉硬化、糖尿病、高粘血症、高脂血症病史，突然出现：1、意识不清、呼之不应，口歪流涎，肢体瘫痪。2、言语不清，口歪一侧，肢体活动不灵，肢麻、凉疼、胀。3、一过性意识障碍(数分钟或数小时)伴肢体感觉、运动障碍。呼 叫 求 救 让病人平卧、安静、昏迷病人头偏向一侧，同时拨打120急救电话。联 系 内 容 1、简要报告病情，按医生要求作初步处置。2、详细报告病人家庭确切方位、行车路线、联系电话。护 送 入 院在医护人员陪护下经紧急救治，平稳、安全送病人至医院。脑血管疾病紧急就诊程序 120