肋骨骨折中医临床路径.doc

.肋骨骨折中医临床路径 路径说明：本路径适用于西医诊断为肋骨骨折的门诊患者。一、肋骨骨折中医临床路径标准门诊流程 （一）适用对象中医诊断：第一诊断为肋骨骨折（TCD编码：BGG000）。西医诊断：第一诊断为肋骨骨折（ICD-10编码：S22.3/S22.4）。 （二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.9-94）（国家中医药管理局发布，南京大学出版社，1994年）。（2）西医诊断标准：参照临床诊疗指南-胸外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。2.骨折分类（1）少数（2）肋一处骨折（2）多数肋骨一处骨折（3）肋骨多处骨折3.证候诊断参照国家中医重点专科肋骨骨折协作组制定的“肋骨骨折中医诊疗方案”。肋骨骨折临床常见证候：早期：气滞血瘀，阻遏胸胁证中期：营卫失调，瘀血凝滞证后期：气血不足，肝肾亏虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科肋骨骨折协作组制定的“肋骨骨折中医诊疗方案”。1.诊断明确，第一诊断为肋骨骨折。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准治疗时间为21天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合肋骨骨折的患者。2.开放性肋骨骨折，肋骨多处、多段骨折，合并血、气胸，胸腔内脏器损伤等，不进入本路径。3.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、苔、脉特点。注意证候的动态变化。（七）门诊检查项目1.必需的检查项目胸部X线片。2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择胸部CT、血气分析、血常规、凝血功能、CO2CP、胸/腹部超声检查等。（八）治疗方法1.复位或外固定2.辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）早期：气滞血瘀，阻遏胸胁证：宽胸理气，逐瘀止痛。（2）中期：营卫失调，瘀血凝滞证：调和营卫，化瘀和伤。（3）后期：气血不足，肝肾亏虚证：补益气血，滋补肝肾。3.中药外治4.其他疗法5.并发症防治6.健康指导（九）完成路径标准1.患处疼痛缓解或消失，呼吸正常。2.X线片复查骨折稳定，无血、气胸征象。（十）变异及原因分析1.病情变化，需要延长治疗时间，增加治疗费用。2.出现严重并发症如进行性血胸、张力性气胸、肺部感染、呼吸功能衰竭等，需要特殊处理，退出本路径。3.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、肋骨骨折中医临床路径标准门诊表单适用对象：第一诊断为肋骨骨折（TCD编码：BGG000、ICD-10编码：S22.3/S22.4）患者姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊号： 发病日期： 年 月 日 治疗日期： 年 月 日 结束日期： 年 月 日标准治疗时间21天 实际治疗日： 天时间 年 月 日治疗第1天 年 月 日治疗第2-4天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 中医四诊信息采集 开化验单及检查单 完成门诊病历记录 完成初步诊断与病情评估 制定治疗方案 密切观察病情、防治并发症 与患者沟通，交代病情及注意事项 复查病情、体格检查 观察呼吸、面唇色泽、固定松紧情况 中医四诊信息采集 复查/完善必要的检查 分析评估检查结果，并予相应处理 明确有无血、气胸并发症并予以防治 完成复诊病历书写 交待病情及其注意事项重点医嘱检查： 胸部X线片 胸部CT（必要时） 胸/腹部超声检查 血常规、凝血功能（必要时） CO2CP、血气分析（必要时） 胸部体格检查、胸廓挤压征治疗： 手法复位（必要时） 中医外治：中草药外敷 胸廓固定（胶布、绷带纸板、肋骨带或支具固定），卧床制动 辨证服用中药汤剂/中成药 预防血、气胸等并发症 使用镇痛药物（必要时） 健康/护理指导检查： 复查胸部X线片 胸部CT（必要时） 胸部体格检查、胸廓挤压征 病情需要的其他检查治疗： 更换中药外治（外敷） 调整胸廓固定制动 中药汤剂/中成药： 中医辨证 守方治疗 调整方药 防治血、气胸等并发症 祛痰药物使用（必要时） 健康/护理指导： 腹式呼吸指导 咳嗽排痰指导 预防卧床并症指导病情改善情况临床症状及体征： 恢复正常明显好转 无明显好转甚至加重中医疗效判定： 临床痊愈 显效 有效 无效病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师签名.时间 年 月 日治疗第5-12天 年 月 日治疗第13-20天 年 月 日结束日，治疗21天内主要诊疗工作 复查病情、体格检查 观察呼吸情况，更换中药外用制剂，调整固定松紧 中医四诊信息采集 复查必要的检查并根据病情评估、调整治疗方案 明确有无血、气胸等并发症，判断是否需要行胸腔穿刺抽气、抽液或胸腔闭式引流术治疗 完成复诊病历书写 交待病情及其注意事项 复查病情、体格检查 观察呼吸、面唇色泽情况，更换中药外用制剂，调整固定松紧 中医四诊信息采集 复查X线胸片并评估结果，明确有无并发症，并采取相应处理 完成复诊病历书写 对症处理 复查病情、体格检查 更换中药外用制剂，调整固定松紧 中医四诊信息采集 复查X线胸片并分析评估结果，并采取相应处理 完成门诊病历记录、疾病诊断证明书 向患者交代病情及注意事项 健康指导 结束路径重点医嘱检查： 复查胸部X线片（必要时） 体格检查、胸廓挤压征 病情需要的其他检查 治疗： 更换中药外用制剂 调整胸廓固定松紧 中药汤剂/中成药： 中医辨证 守方治疗 调整方药 防治血、气胸等并发症 健康/护理指导： 指导增加肺活量练习 早期抬举双上臂功能、锻炼指导 预防卧床并症指导检查： 复查胸部X线片（必要时） 必要时复查血常规、肝肾功能、电解质 体格检查、胸廓挤压征 治疗： 更换中药外用制剂 调整胸廓固定松紧 中药汤剂/中成药： 中医辨证 守方治疗 调整方药 并发症防治 健康/护理指导： 指导增加肺活量练习 指导早期抬臂、扩胸、 下床功能锻炼治疗： 更换中药外用制剂 调整胸廓固定松紧 带药治疗，并指导汤剂煎服方法 健康指导/宣教： 注意休息、营养调摄，避免剧烈运动 继续胸廓固定2-3周 指导抬臂、扩胸、下床功能锻炼 不适随诊 如患者不能完成治疗： 请在“门诊记录”中说明原因和继续治疗方案 填写变异记录，退出路径病情改善情况临床症状及体征： 恢复正常 明显好转 无明显好转甚至加重中医疗效判定： 临床痊愈 显效 有效 无效临床症状及体征： 恢复正常 明显好转 无明显好转甚至加重中医疗效判定： 临床痊愈 显效 有效 无效临床症状及体征： 恢复正常 明显好转 无明显好转甚至加重中医疗效判定： 临床痊愈 显效 有效 无效病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师签名