高血压糖尿病冠心病患者药历.doc

教学药历首 页学员 XXX 心血管内 科 58 床 建立日期： 201X 年 6 月 10 日姓名XXXXX性别男出生日期1939年 01月05日住院号095936住院时间 201X 年 6 月10 日出院时间 201X 年 6 月 23 日籍贯 漳州民族 汉工作单位 无家庭电话XXXXX手机号联系地址 邮编 身高(cm)165体重(kg)55体重指数(kg/m2)20.202血型未测血压mmHg126/78体表面积 ( m2 )1.630不良嗜好（烟、酒、药物依赖）有30余年吸烟史，平均2包/天，已戒烟20余年；无酒嗜好主诉: 反复活动后胸部闷痛3年，加重5小时现病史：入院前3年始无明显诱因反复出现活动后胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨样痛，无向他处放射，持续时间约2-3分钟，伴大汗淋漓，伴气促，重体力活时出现，偶伴夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无可粉红色泡沫痰，无伴双下肢水肿，休息或服用“速效救心丸”后症状可缓解，就诊我院行冠状动脉造影：冠状动脉粥样硬化性心脏病：左主干+三支血管严重病变。保守治疗好转后出院，出院后长期规则口服药物治疗，仍偶有反复胸闷痛发作。于入院前5小时再次出现心前区闷痛，性质同前，持续时间约半小时，并向后背部放射，伴有气促、大汗淋漓，无端坐呼吸、晕厥、咯血。遂急诊我院，查心电图检查提示：窦性心律、左室大伴ST段改变。肌钙蛋白I0.08ng/ml。予以营养心肌等治疗，症状较前稍有缓解。既往病史及既往用药史既往病史：30余年前曾因“十二指肠球部溃疡出血”于“XXX医院”行“胃大部切除术”，术后恢复可，5年余前曾因“反复腹痛、呕吐30余年，再发1天。”于我院消化内科住院治疗，诊断：“1、腹痛、呕吐：胆汁返流性残胃炎、吻合口炎2、胃大部切除术后3、高血压病3级（极高危组）4、糖尿病5、银屑病6、老年瓣膜退行性病变 7、胆囊结石”；7年余前发现“高血压”，最高达210/110mmHg，平时自服“苯磺酸氨氯地平、缬沙坦”控制血压，血压控制可；6年余前发现“糖尿病”，平时规律服用“二甲双胍、格列美脲、伏格列波糖”控制血糖，血糖控制尚可；去年10月份发现痛风。既往用药史：高血压药：苯磺酸氨氯地平片(络活喜)5mg qd、缬沙坦胶囊(代文)80mg、糖尿病：二甲双胍片 0.5g bid、格列美脲片(佳和洛)1mg qd、伏格列波糖片(倍欣)0.2mg tid 痛风：苯溴马隆片50mg qd个人史出生并生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。有30余年吸烟史，平均2包/天，已戒烟20余年；无酒嗜好，否认有性病和冶游史。30岁结婚，育1子1女，配偶及子女均体健。过敏史 无药物、食物过敏家族史父母已故（死因不详），否认家族中有遗传病、传染病及类似病史。体格检查T：36.6，P：76次/分，R：20次/分，BP：126/78mmHg。自主体位，呼吸平稳，未闻及异常气味。颈软，颈动脉无异常搏动，颈静脉未见怒张。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸运动正常，触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，叩诊心界向左扩大。听诊心率76次/分，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。腹部视诊外形正常，可见一长约15cm手术疤痕，愈合好，未见胃、肠型及异常蠕动波。双下肢轻度凹陷浮肿。其余检查未见明显异常。辅助检查201X-06-10我院心电图检查提示窦性心律，左室大伴ST段改变。查急诊肌红+肌钙I测定(201X0610):肌钙蛋白I 0.08 ng/ml，血浆D-2聚体(201X0610):D二聚体 285 ng/mL。急诊心肌酶未见明显异常。入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性冠脉综合征；心衰1度；心功能级；2、高血压病3级（极高危组）并高血压性心脏病；3、糖尿病4、老年瓣膜退行性病变5、胆囊结石6、胃大部切除术后7、银屑病。出院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性非ST段抬高型心肌梗死；左主干+三支血管严重病变；心律失常：阵发性快速型房颤；Killip级；2、高血压病3级（极高危组）并高血压性心脏病；3、糖尿病4、前降支近中段心肌桥；5、痛风；6、老年瓣膜退行性病变；7、胆囊结石；8、胃大部切除术后；9、银屑病；10、轻度贫血初始治疗方案长期医嘱药品名称用法用量阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵)0.1gpo qd氯吡格雷片(泰嘉)75mgpo qd单硝酸异山梨酯片(丹佐)20mgpo bid阿托伐他汀钙片(立普妥)40mgpo qn低分子肝素钙针(速碧林)3075 iuih q12h呋塞米片(速尿)20mgpo bid螺内酯片20mgpo bid美托洛尔缓释片(倍他乐克)23.75mgpo qd苯磺酸氨氯地平片(络活喜)5mgpo qd缬沙坦胶囊(代文)80mgpo qd格列美脲片(佳和洛)1mgac qd伏格列波糖片(倍欣)0.2mgac tid临时医嘱呋塞米片(速尿)20mgiv qd0.9%氯化钠针（生理盐水）10ml 初始治疗方案分析一、诊断依据1、老年男性患者，以“反复活动后胸部闷痛3年、加重5小时”为主诉入院。有30余年吸烟史，曾于我院行冠脉造影提示左主干+三支血管严重病变；2、既往有“高血压病3级（极高危组）、糖尿病、老年瓣膜退行性病变”病史；3、查体：左下肺可闻及少量湿性啰音，心界向左扩大。二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导；4、实验室检查：查急诊肌红+肌钙I测定(201X0610):肌钙蛋白I0.08ng/ml；5、辅助检查:201X-06-10我院心电图检查提示窦性心律，左室大伴ST段改变。二、病史特点：1、基本资料：XXX，男，76岁，165cm，55kg，BIM 20.202 kg/m2 吸烟史30年，每日2包，已戒烟20余年2、起病急，无明显诱因3、体征特点：入院前3年始无明显诱因反复出现活动后胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨样痛，无向他处放射，持续时间约2-3分钟，伴大汗淋漓，伴气促，重体力活时出现，偶伴夜间阵发性呼吸困难，无心悸，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无可粉红色泡沫痰，无伴双下肢水肿，休息或服用“速效救心丸”后症状可缓解，就诊我院行冠状动脉造影：冠状动脉粥样硬化性心脏病：左主干+三支血管严重病变。备行手术治疗，患者及家属拒绝，予以保守治疗好转后出院，出院后长期规则口服药物治疗，仍偶有反复胸闷痛发作。于入院前5小时再次出现心前区闷痛，性质同前，持续时间约半小时，并向后背部放射，伴有气促、大汗淋漓，无端坐呼吸、晕厥、咯血4、主要检查特点分析：（1）器械检查：查心电图检查提示：窦性心律、左室大伴ST段改变（2）实验室检查：急诊肌红+肌钙I测定(201X0610):肌红蛋白 91.6 ng/ml，肌钙蛋白I 0.18 ng/mlB型钠尿肽测定(201X0610):B型钠尿肽 356 pg/ml，提示患者心肌细胞受伤，心功能不全急肾功电解质(201X0610):血肌酐 99.8 umol/L，尿素氮 9.4 mmol/L，血糖 9.64 mmol/L，尿酸 616.7 umol/L，提示患者尿酸偏高，可能有痛风血常规(六分类)(201X0610):白细胞总数 5.97 109/L，嗜中性粒细胞比例 72.80 %，红细胞总数 3.20 1012/L，血红蛋白 93 g/L，提示患者血象基本正常，轻度贫血，5、患者病情较急，肝功正常，肾功正常三、治疗原则根据2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南，治疗原则包括纠正急性肺水肿、冠心病的治疗和改善预后治疗，以及控制高血压、控制血糖。四、理论用药 1、改善急性左心衰竭症状：（1）利尿剂的应用：根据2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南，利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。对于有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，B级）。常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类利尿剂，首选襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者，可以在短时间降低容量负荷。襻利尿剂疗效不佳、加大剂量仍未见不良反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加予Ang的作用。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有利，另其还有保钾利尿的作用；（2）镇静剂：主要应用的是吗啡（a类，C级）；（3）支气管解痉剂（a类，C级）：一般应用氨茶碱；（4）血管扩张药：可以降低左、右心室充盈压合全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。常用药物有：硝酸酯类药物（类，B级）硝酸盐可抑制异常的心肌和血管生长，并因此改善心室重构过程和心力衰竭的症状；硝普钠；rhBNP；乌拉地尔；ACEI能够竞争性的阻断AngI转化为Ang，从而降低循环和组织中的Ang水平，还能阻断Ang17的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血管及抗增生的作用；抑制缓激肽的释放。ACEI可使组织内缓激肽的降解减少，局部缓激肽浓度升高，前列腺素生成增加，发挥扩血管的效应。（5）正性肌力药物：如洋地黄类洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用，适用于慢性HF-REF已经使用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（IIa类，B级）；多巴胺；磷酸二酯酶抑制剂；左西孟旦；2、针对缺血性心脏病的病因的治疗：（1）抗血小板治疗：对于合并急性心肌梗死和不稳定性心绞痛的患者，要给予阿司匹林和氯吡格雷等强化抗血小板治疗；（2）抗凝治疗：对于合并急性心肌梗死和不稳定性心绞痛的患者，可根据相应指南给予低分子肝素或普通肝素等抗凝治疗；（3）改善心肌缺血和减少心肌耗氧量的治疗：应给予口服和静脉注射硝酸酯类药物；（4）他汀类药物治疗，其能缓解心力衰竭的症状、提高生活质量、降低患者的病死率和改善预后，能逆转左室肥厚、防止心室的重构，在相当程度上逆转心力衰竭的病理过程；（5）可以在积极控制心衰的基础上慎重应用口服甚至静脉注射受体阻滞剂，有利于减慢心率和降低血压，从而减少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心肌耗氧。3、其治疗（高血压、糖尿病）伴有基础疾病的急性心衰：应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。五、实际用药1、改善急性衰竭的症状：（1）利尿剂的应用：患者入院时双下肢轻度凹陷浮肿，给予“呋塞米片(速尿) 20mg po bid 螺内酯片20mg po bid” ，呋塞米为高效利尿药，作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，利尿作用强大，可以在短时间里迅速降低容量负荷。衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有利，另其还有保钾利尿的作用。长嘱给予口服呋塞米片和螺内酯片利尿治疗，其疗效优于单一利尿剂的大剂量应用，而且螺内酯可降低呋塞米引起电解质紊乱的风险，特别是低血钾的风险，减少不良反应。所以此方案基本合理；（2）支气管解痉剂：由于此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者，而患者入院时考虑其为不稳定型心绞痛，所以不给予支气管解痉剂；（3）血管扩张药：患者入院诉有胸闷不适，给予“单硝酸异山梨酯片(丹佐)20mg po bid阿托伐他汀钙片(立普妥) 40mg po qn”。 硝酸盐可以改善缺血症状，缓解胸闷，阿托伐他汀钙可以扩张血管及抗增生的作用，也可以缓解胸闷症状，所以此方案合理；（4）正性肌力药物：患者入院时症状较轻，心率不快，故未使用强心药。2、针对缺血性心脏病的病因的治疗：（1）抗血小板治疗：患者入院初期给予“阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵)0.1g po qd 氯吡格雷片(泰嘉)75mg po qd” 阿司匹林可以通过不可逆抑制血小板内COX-1防止血栓烷A2形成，因而阻断血小板聚集；氯吡格雷不可逆的抑制血小板功能，患者胸闷初步诊断急性冠状动脉综合症，心衰，又有高血压、糖尿病等基础疾病，给予抗血小板治疗。此方案合理；（2）抗凝治疗：根据指南，除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉抗凝药物，故可给予低分子肝素钙注射液3075iu q12h ih。3、其治疗（高血压、糖尿病）（1）高血压：患者既往有7年高血压史，入院前血压控制平稳，在115125/6585mmHg。患者入院前平素口服“苯磺酸氨氯地平片(络活喜)5mg qd、缬沙坦胶囊(代文)80mg、美托洛尔缓释片(倍他乐克) 23.75mg po qd”控制善可。根据2010中国高血压防治指南指出ARB是通过阻断血管紧张素型受体发挥降压作用，而且可以降低高血压患者心血管事件，尤其适用于左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病。而患者患有心力衰竭和糖尿病所以用缬沙坦胶囊(代文)合理。根据指南CCB主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压，尤其适用于老年高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉样硬化及周围血管病患者。患者是老年心绞痛患者所以用苯磺酸氨氯地平片(络活喜)合理。根据指南受体阻滞剂通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥抑制作用，尤其适用于伴快速心率失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高等的高血压患者，患者有心力衰竭，以及心率偏快，所以给予美托洛尔缓释片(倍他乐克)合理。故此降压方案合理；（2）糖尿病：患者入院前平素给予“二甲双胍片 0.5g bid、格列美脲片(佳和洛)1mg qd、伏格列波糖片(倍欣)0.2mg tid ”， 平素血糖控制善可。根据2010年中国2型糖尿病防治指南患者在做造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍，患者入院后有必要行冠状动脉造影检查，故给予停二甲双胍。格列美脲片(佳和洛)属于磺脲类药物，通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛水平而降低血糖，而伏格列波糖片(倍欣)属于糖苷酶抑制剂，其通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。两药合用可以协同作用，更好的控制患者的餐前和餐后血糖，故此用药方案合理。六、结论患者初始治疗方案基本合理。七、剂量、给药途径剂量、给药途径基本合理。初始药物治疗方案监护计划疗效监护：1、心衰症状：每日监测患者端坐呼吸、气喘等心衰症状是否好转，活动耐量是否有改善；2、ACS症状：每日监测患者胸闷等ACS症状是否好转；3、血压、心率：每日监测患者血压心率，血压目标值140/90mmHg，心率目标值55-60次/分；4、血糖：每日监测末梢血糖，使血糖控制在空腹7.0mmol/l,餐后血糖10.0mmol/l不良反应监护：1、血压、心率：患者联合使用利尿剂、硝酸酯类药物，应注意监测血压，防止收缩压低于90mmHg；应每日监测心率,应防止心率低于50次/分。2、肾功能电解质：患者利尿剂、醛固酮受体拮抗剂，应注意防止电解质紊乱，每周拟行肾功能、电解质检测。3、肝功能、肌酸激酶：患者应用他汀类药物稳定斑块，他汀类药物会引起转氨酶和肌酸磷酸激酶升高，造成肝功能损伤和肌肉疾病如横纹肌溶解。当转氨酶升高超过3*ULN时应停药，如果出现肌肉疼痛，CPK升高超过5*ULN时要停药。当患者出现肌肉疼痛时，可行肝功能、肌酸激酶检测。4、出血：患者联合阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素三联抗血小板、抗凝治疗，充分抑制血栓形成，但同时增加了出血风险,但仍需及时观察患者是否有肚脐周围皮肤皮下出血、便血、口鼻出血等情况，并每周复查凝血功能。5、胃肠道不良反应：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等会引起腹泻、腹痛、便秘、胃痛、胃胀等肠胃道功能紊乱等不良反应。6、头晕头痛：硝酸酯最常见的不良反应是头痛，由于其用药初期可能会引起的血管扩张性头痛，通常连续使用数日后，症状可消失，还可能出现面部潮红、眩晕、直立性低血压和反射性心动过速等呈剂量和时间依赖性，如将初始剂量减半后可明显减少头痛的发生率，大部分患者服药12周后头痛可自行消失。阿司匹林也可使之有效缓解。头痛的消失并不意味着抗心肌缺血效应的减弱或缺失。药物不良反应及处置史无长期医嘱用药记录 药名、剂量、给药途径用药时间给药说明停药时间停药说明阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵) 0.1g po qd6.10抗血小板6.22出院氯吡格雷片(泰嘉) 75mg po qd6.10抗血小板6.22出院单硝酸异山梨酯片(丹佐)20mg po bid6.10扩冠、改善心肌缺血6.22出院阿托伐他汀钙片(立普妥) 40mg po qn6.10调脂、稳定斑块6.26出院低分子肝素钙针(速碧林) 3075 iu ih qd6.10抗凝6.11抗凝效果不佳，加量呋塞米片(速尿)20mg po bid6.10利尿6.15水肿减轻螺内酯片20mg po bid6.10利尿6.15水肿减轻美托洛尔缓释片(倍他乐克) 23.75mg po qd6.10改善心肌缺血、减慢心率6.26出院苯磺酸氨氯地平片(络活喜) 5mg po qd6.10降压6.15血压控制不佳缬沙坦胶囊(代文)80mg po qd6.10降压6.15血压控制不佳格列美脲片(佳和洛)1mg ac qd6.10控制血糖6.15血糖正常伏格列波糖片(倍欣) 0.2mg ac tid6.10控制血糖6.26出院低分子肝素钙针(速碧林)3075iu ih q12h6.11抗凝6.24抗凝控制5%葡萄糖针 250ml +大株红景天注射液 10ml +胰岛素针(速效胰岛素)3u qd ivgtt6.11改善循环6.26出院5%葡萄糖针250ml + 二丁酰环磷腺苷钙粉针 40mg qd ivgtt 6.11补充能量，改善心肌6.26出院地高辛片0.125mg qd6.116.26出院呋塞米片(速尿)20mg po qd6.15利尿6.19水肿减轻螺内酯片20mg po qd6.15利尿6.26出院厄贝沙坦片(安博维)0.75g qd6.15降压6.19血压控制不佳苯溴马隆片50mg qd6.15治疗痛风6.16效果不佳秋水仙碱片0.5mg tid6.16急性痛风6.26出院碳酸氢钠片0.5g tid6.16碱化尿液6.26出院呋塞米片(速尿)20mg po qod6.19利尿消肿6.25肺部啰音控制不佳曲美他嗪片(根克通)20mg tid6.24扩冠、改善缺血6.26出院低分子肝素钙针(速碧林)3075iu qh6.24抗凝6.25抗凝效果不佳呋塞米片(速尿)20mg po qd6.256.26出院低分子肝素钙针(速碧林)3075iu q12h6.25抗凝6.26出院配伍禁忌和相互作用情况药 物 治 疗 日 志201X-6-6（D1）入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性冠脉综合征；心衰1度；心功能级；2、高血压病3级（极高危组）并高血压性心脏病；3、糖尿病4、老年瓣膜退行性病变5、胆囊结石6、胃大部切除术后7、银屑病。治疗方案：（同首页初始治疗方案）治疗方案分析：（同首页初始治疗方案）药学监护：（同首页初始治疗方案药学监护） 学员 XXX 记录时间201X-6-10201X-6-11（D2）病情：患者仍偶有胸闷不适，位于心前区，呈压榨样，无向他处放射，持续时间约2-3分钟，伴气促，无明显心悸，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，无咳粉红色泡沫痰，无伴双下肢水肿。查体：体温:36.6脉搏:66次/分呼吸:20次/分血压:118/80mmHg。神志清楚。双肺听诊呼吸音清，双下肺可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，叩诊心界向左扩大。听诊心率66次/分，心律齐，心音正常，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查（器械检查）：床边胸片正位；左下肺斑片状高密度影同前。心电图示：窦性心律部分ST-T改变实验室检查：糖化血红蛋白(201X0611):糖化血红蛋白 6.20 %；肝功血脂(201X0611):谷丙转氨酶 18.0 U/L，谷氨酰转酞酶 20.8 U/L，白蛋白 39.10 g/L，间接胆红素 6.8 umol/L，甘油三脂 1.41 mmol/L，载脂蛋白Al 91.49 mg/dl；尿10项+沉渣(201X0611):尿糖 Neg mmol/l，尿蛋白 Neg g/l；FT3+FT4+STSH3(201X0611)和粪常规+找霉菌+OB(201X0611)检查正常。 治疗方案变化停某某药（长期医嘱）：低分子肝素钙针(速碧林) 3075 iu ih qd改用/加用（长期医嘱）：低分子肝素钙针(速碧林)3075iu ih q12h5%葡萄糖针 250ml +大株红景天注射液10ml +胰岛素针(速效胰岛素)3u qd ivgtt5%葡萄糖针250ml + 二丁酰环磷腺苷钙粉针 40mg qd ivgtt 地高辛片0.125mg qd治疗方案分析：患者仍有胸闷不适，呈压榨样，所以抗凝药给予加量，低分子肝素钙qd改成q12h。丁酰环磷腺苷钙粉针(力素)为蛋白激酶激活剂，用于心绞痛、急性心肌梗死的辅助治疗，可改善心肌缺氧，扩张冠脉、增强心肌收缩力、增加心排血量等。故用二丁酰环磷腺苷钙粉针(力素)40mg+0.9%氯化钠溶液100ml辅助治疗；大株红景天具有活血化瘀，通脉止痛作用，可以改善循环，用于心血管疾病的辅助治疗。查肾功能电解质提示血糖升高，患者既往有糖尿病病史，查糖化血红蛋白正常，考虑近期血糖控制尚可，所以不更改控制血糖的口服药物。药学监护： 监护血压、血钾、地高辛血药浓度、注意患者的凝血功能，患者联合使用阿司匹林、氯吡格雷以及低分子肝素钙抗血小板、抗凝治疗，需注意出血征象。患者有使用阿托伐他汀钙，当患者出现肌肉疼痛时，可行肝功能、肌酸激酶检测。用药宣教：告知患者多观察是否有肚脐周围皮肤皮下出血、便血、口鼻出血及肌肉疼痛等情况，如有以上情况记得及时告知医生。还有告诉患者所服用药物有地高辛，记得每天定时服用，如发现有漏服，发觉后应尽快服药弥补，如果漏服的时间超过12小时，就不要补服。以免下次服用时间靠得太近增加中毒危险。学员 XXX 记录时间201X-06-11201X-6-15（D6）病情：患者无胸闷、气促，无心悸、胸痛，无咳嗽、咳痰，无伴双下肢水肿。空腹血糖波动于4.1-11.3mmol/L，餐后2小时血糖波动于7.4-12.4mmol/L，患者昨晚餐后血糖才8.6mol/L，今晨空腹血糖为4.4mmol/L。查体：晨血压90/60mmHg，双下肺可闻及少量湿性啰音，心率68次/分，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。治疗方案变化停某某药（长期医嘱）：呋塞米片(速尿)20mg po bid螺内酯片20mg po bid苯磺酸氨氯地平片(络活喜) 5mg po qd缬沙坦胶囊(代文)80mg po qd格列美脲片(佳和洛)1mg ac qd改用/加用（长期医嘱）：呋塞米片(速尿)20mg po qd螺内酯片20mg po qd厄贝沙坦片(安博维)0.75g qd苯溴马隆片50mg qd治疗方案分析：患者无胸闷、气促，无心悸、胸痛，无咳嗽、咳痰，无伴双下肢水肿，肺部无啰音。所以“呋塞米和螺内酯，由bid改为qd”。患者最近进食量少，而且血糖降得较低，给予停“格列美脲片”，格列美脲片(佳和洛)属于磺脲类药物，通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛水平而降低血糖，而伏格列波糖片(倍欣)属于糖苷酶抑制剂，其通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，格列美脲更易引起低血糖，所以给予停格列美脲。今晨患者血压较低，肺部没啰音，给予停降血压药，由于患者有心衰，避免停增加血流灌注的药，首选停扩血管的药，所以给予停扩血管的“苯磺酸氨氯地平片(络活喜)”改小剂量改善血流灌注的药“厄贝沙坦片(安博维)0.75g qd”。患者检查尿酸 616.7 umol/L，尿酸偏高，给予“苯溴马隆片50mg qd”。苯溴马隆促尿酸排泄，适用于原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿，而且该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响，所以给予苯溴马隆。药学监护：同前。学员 XXX 记录时间201X-6-15201X-6-16（D7）病情：患者无胸闷、气促，无心悸、胸痛，无咳嗽、咳痰，无伴双下肢水肿，患者诉昨夜右足关节疼痛2-3次。空腹血糖波动于4.9-12.2mmol/L，餐后2小时血糖波动于8.4-12.4mmol/L。查体：晨血压100/62mmHg，双下肺可闻及少量湿性啰音，心率72次/分，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。治疗方案变化停某某药（长期医嘱）：苯溴马隆片50mg qd改用/加用（长期医嘱）：秋水仙碱片0.5mg tid碳酸氢钠片0.5g tid（临时医嘱）：双氯芬酸钠缓释片 75mg po qd治疗方案变化：患者尿酸高，昨夜又诉右足关节疼痛，考虑痛风性关节炎急性发作，予停用苯溴马隆，加用“秋水仙碱”及“碳酸氢钠”碱化尿液处理。2014年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识，痛风治疗路径分为急性期治疗和降尿酸治疗。急性痛风治疗：24小时内服用非甾体抗炎药、COX-2抑制剂、秋水仙碱或类固醇药物，急性期立即缓解症状，大于2周后才开始降尿酸治疗，秋水仙碱是治疗痛风急性发作的特异性药物，其是有丝分裂抑制剂，能与微管蛋白结合成为二聚体，阻止有丝分裂纺锤体的形成，同时可抑制微管蛋白合成，影响胞内细胞器移动和物质转运，阻止超化因子的释放以及细胞的变形和移动。其作用机制可能是抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放白三烯B4、糖蛋白化学趋化因子、白细胞介素-1等炎性因子，抑制炎性细胞的变形和趋化，缓解炎症反应。指南指出HUA的治疗给予适当碱化尿液，尿PH6.2-6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，常用药物有碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。故给予患者秋水仙碱、双氯芬酸钠缓释片联合碳酸氢钠使用。药学监护： 同前 用药宣教：给患者关于痛风方面的生活上指导，多饮水，最好2000ml以上，以低嘌呤饮食为主，多吃低脂或者无脂食物、蔬菜，避免使用内脏（肝、肾）、高果糖谷物糖浆的饮料或食物（如汽水、果汁）、戒烟限酒、限制牛、羊、猪肉、富含嘌呤的海鲜、糖、甜点、盐。平时可以的话要适当运动一下。学员 XXX 记录时间201X-6-16201X-6-19（D10）病情： 患者偶有胸闷，胸痛缓解，无气促，无心悸，无咳嗽、咳痰，无伴双下肢水肿，右足关节疼痛好转。近日空腹血糖波动于5.2-12.7mmol/L，餐后2小时血糖波动于7.4-13.5mmol/L。查体：晨血压90/58mmHg，双下肺可闻及少量湿性啰音，余肺未闻及啰音，听诊心率70次/分，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查（器械检查）：复查心电图示：窦性心律，部分导联ST段改变。心脏彩超示：肺动脉高压（中度），肺动脉增宽，老年性瓣膜退行性病变：多瓣膜少量返流，左室舒张功能下降。治疗方案变化停某某药（长期医嘱）：厄贝沙坦片(安博维)0.75g qd 呋塞米片(速尿)20mg po qd改用/加用（长期医嘱）：呋塞米片(速尿)20mg po qod治疗方案分析：患者今日无双下肢水肿，双肺未闻及少许干、湿啰音，症状好转，给予呋塞米减量治疗改为qod；今晨患者血压较低，给予停掉厄贝沙坦片；今日血糖控制尚可，所以可以维持原有降糖方案治疗。药学监护：同前 学员 XXX 记录201X-06-19201X-6-24（D14）病情：术后第2天，患者偶有胸闷、胸痛，无气促，无心悸，无咳嗽、咳痰，无伴双下肢水肿。昨日空腹血糖波动于4.8-13.1mmol/L，餐后2小时血糖波动于5.7-11.1mmol/L。查体：晨血压100/60mmHg，双下肺可闻及少量湿性啰音，余肺未闻及啰音，听诊心率64次/分，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6。治疗方案变化：改用/加用（长期医嘱）：曲美他嗪片(根克通)20mg tid治疗方案分析：患者昨夜还胸闷3、4次，心肌缺血症状没有好转，给予曲美他嗪改善症状。曲美他嗪可以增加冠脉血流储备，显著降低心绞痛发作的频率。药学监护：同前 学员 XXX 记录201X-06-24201X-6-25（D15）病情：患者诉今晨再发胸闷痛，伴心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无伴双下肢水肿。昨日空腹血糖波动于4.9-13.7mmol/L，餐后2小时血糖波动于7.9-10.4mmol/L。查体：晨血压110/70mmHg，双下肺可闻及少量湿性啰音，余肺未闻及啰音，听诊心率120次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，脉搏短绌。辅助检查（器械检查）:心电图示快速型心房颤动，前间壁异常Q波，部分ST-T改变。治疗方案变化停某某药（长期医嘱）：呋塞米片(速尿)20mg po qod改用/加用（长期医嘱）：去乙酰毛花苷针0.4mg+0.9%氯化钠针 10ml iv qd 硝酸异山梨酯片 10mg 舌下含服 qd 呋塞米片(速尿)20mg+0.9%氯化钠针 10ml iv qd治疗方案分析：今晨患者忽然再发胸闷痛，伴心悸、气促，所以马上给予硝酸异山梨酯片舌下含化、呋塞米静推，硝酸酯类能降低心肌耗氧，同时增加心肌供氧，可以扩张血管降低心肌的前后负荷，扩张冠状动脉改善血流，增加厕纸血管开放，提高心内膜下与心外膜的血流比率，从而快速缓解缺血性胸痛的作用，所以给予硝酸异山梨酯舌下含服。心电图示快速型心房颤动，给予“去乙酰毛花苷针”控制心室率，去乙酰毛花苷针有负性频率作用，可以使衰竭心脏心输出量增加，消除交感神经张力的反射性增加，并增强迷走神经张力，因而减慢心率、延缓房室传导。并予加强利尿处理，余继续同前方案治疗。药学监护：同前 学员 XXX 记录201X-06-25201X-06-26（最后一天）出院理由：患者仍有反复胸闷痛，无气促、心悸。查体：血压110/70mmHg，双下肺可闻及细湿性啰音，心率64次/分，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者及家属要求转上级医院治疗，予以办理自动出院。出院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性非ST段抬高型心肌梗死；左主干+三支血管严重病变；心律失常：阵发性快速型房颤；Killip级；2、高血压病3级（极高危组）并高血压性心脏病；3、糖尿病4、前降支近中段心肌桥；5、痛风；6、老年瓣膜退行性病变；7、胆囊结石；8、胃大部切除术后；9、银屑病；10、轻度贫血出院带药： 无 出院教育：1、生活方式教育：告知患者出院后注意休息，避免过度劳累，尽量不熬夜，饮食宜清淡，忌食过咸食物，同时，注意低嘌呤饮食，避免食用动物内脏、贝壳等海鲜、豆类制品等富含嘌呤食物，尽量选择以素食为主的碱性食物，可促进尿酸的排出和抑制尿酸的沉积，不喝酒，适量饮水，避免饮用含乙醇的饮料，禁饮用纯乙醇的饮料，如白酒、葡萄酒、啤酒等。茶叶和咖啡可适量饮用，保持良好的生活和饮食方式。等康复之后可以进行适当运动，减轻精神压力，在可耐受范围内散步或快走等有氧运动方式，保持良好的心态。2、用药教育：上级医院继续治疗3、监测血压、心率、体重：告知患者每日应自行监测血压、心率、体重，并做好记录，血压控制在140/90mmHg左右，心率控制在55-60次/分左右；当收缩压90mmHg、心率55次/分时或在3天内体重突然增加2Kg以上，应考虑水钠潴留的可能。当出现上诉情况时，应及时就诊，咨询医生如何调整用药剂量。4、注意监测血糖：告知患者入院期间曾测得随机血糖轻微升高，平时应注意监测血糖，同时，应注意日常饮食控制，若明确诊断为糖尿病，需注意糖尿病饮食，三餐定时定量，避免每日摄取过多碳水化合物，可多食用蔬菜，富含糖的水果需控制食用量，若血糖控制不佳，持续升高，则应考虑予以药物降糖治疗。