宫颈癌筛查难点与对策.ppt

宫颈癌筛查难点宫颈癌筛查难点(ndin)与对策与对策第一页，共三十九页。内容内容(nirng)第二页，共三十九页。2中国中国(zhn u)宫颈癌筛查的现状宫颈癌筛查的现状筛查的现状筛查的现状(xinzhung)中国80%的人在健康方面的投入花在了临死前一个月的治疗上 -有病才会关注现有筛查主要是“机会性筛查”：妇女因不适去医院就诊(ji zhn)，在医院偶然进行的筛查，多集中在城市妇女，筛查方法包括HPV检测和液基细胞学（主要是细胞学）卫生部办公厅副主任毛群安指出：我们中国人必须要转变观念，我国医疗卫生事业必须从过去重治疗转为以预防为主。第三页，共三十九页。3中国中国(zhn u)宫颈癌筛查的现状宫颈癌筛查的现状筛查的现状筛查的现状(xinzhung)我国政府在“十二五规划”中提出要重视宫颈癌的筛查和预防，但人均资源有限。“组织性筛查”：普通人群(rnqn)筛查国家两癌筛查，由妇科等临床科室承担2009-2011年 国家启动农村妇女两癌筛查，共计完成1169万人次，其中多采用巴氏细胞学涂片20122015年期间，国家计划每年为1000万名农村妇女免费进行宫颈癌筛查健康体检：仅少部分有疾病防范意识人群或单位进行体检但实际上，中国大陆年龄25-65岁妇女，高达3.52亿，这些人群都是宫颈癌筛查的适龄人群。中国宫颈癌筛查市场的渗透率2%，而美国和欧洲的市场渗透率为30%和8%第四页，共三十九页。420092013年国家年国家(guji)两期宫颈癌筛查项目结果两期宫颈癌筛查项目结果2009-2013年不同地区宫颈癌前病变年不同地区宫颈癌前病变(bngbin)及浸润癌检出率（及浸润癌检出率（1/10万）万）五年共检出43,654例宫颈癌及癌前病变（共计(n j)检测70,050,000人）宫颈癌前病变宫颈癌前病变37,848例（检出率0.05%）宫颈癌宫颈癌5,806例（检出率0.008%）第五页，共三十九页。5中国流行病学中国流行病学(li xn bn xu)研究数据与国家两癌筛查数据对研究数据与国家两癌筛查数据对比比宫颈癌前病变宫颈癌前病变(bngbin)检出率、宫颈癌检出率对比检出率、宫颈癌检出率对比地区地区地区地区受检人数受检人数癌前病变（癌前病变（100%）浸润癌（浸润癌（100%）乔友林研究数据乔友林研究数据高发地区高发地区（careHPV/HC2）187663.71 0.27 中发地区中发地区（careHPV/HC2）55962.98 0.09 低发地区低发地区（careHPV/HC2）26371.40 0.04 赵更力研究数据赵更力研究数据2013年农村妇女年农村妇女（careHPV/液基）液基）7500例例1.210.02国家两癌筛查国家两癌筛查2009-2013年全国农村年全国农村妇女（妇女（Pap)43,654例例0.050.0082009-2013年国家(guji)两癌筛查中，宫颈癌前病变和宫颈癌检出率明显偏低！明显偏低！1、赵方辉，乔有林等 2010年柳叶刀肿瘤学杂志.Lancet Oncology.November 12,2010 DOI:10.1016/S1470-2045(10)70256-42、刘颖。中国农村妇女“两癌”检查项目介绍。国家卫生计生委妇幼健康服务司，2014.8第六页，共三十九页。6国家国家(guji)卫计委针对两癌筛查问题提出建议卫计委针对两癌筛查问题提出建议建议(jiny)：加强项目管理加强基层人员培训加强信息管理，提高(t go)信息质量探索更有效的“两癌”检查方法，提高筛查效果-探索更有效的适合中国的筛查模式：20142014年开始应用年开始应用HPVHPV检测作为宫颈癌初筛方法试点检测作为宫颈癌初筛方法试点第七页，共三十九页。7目前目前(mqin)中国中国HPV检测行业现状检测行业现状截至2014年底，共有27个厂家(chn ji)超过60种HPV检测产品技术种类繁多进口/国产FDA/CE/CFDA杂交捕获法/膜杂交法/荧光定量PCR法临床医生的困惑那些方法准确性高？那些方法准确性高？那些结果有临床意义？那些结果有临床意义？第八页，共三十九页。目前中国目前中国(zhn u)宫颈癌筛查策略宫颈癌筛查策略第九页，共三十九页。9内容内容(nirng)第十页，共三十九页。10我们我们(w men)(w men)关注什么？关注什么？第十一页，共三十九页。112015年年3月全国月全国(qun u)妇产科年会妇产科年会郎景和院士提出郎景和院士提出“八字八字(bz)(bz)方针方针”：精确精确(jngqu)(jngqu)筛查，风险分层筛查，风险分层第十二页，共三十九页。12宫颈宫颈(n jn)病变与病变与HPV感染的关系感染的关系约70%的HPV感染会在1年内自我清除，约90%的HPV感染会在2年内自我清除，约10%的HPV感染会持续(chx)存在。高危型高危型HPV持续持续(chx)感染是宫颈癌明确病因感染是宫颈癌明确病因第十三页，共三十九页。13筛查中初筛的根本或核心筛查中初筛的根本或核心(hxn)(hxn)是什么？是什么？什么是筛查？什么是筛查？在表面健康的人群(rnqn)中，运用快速、简便的检验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来，筛查试验不是诊断试验，仅是一种初筛查试验不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛查试验阳性者或可疑阳性者，必须进行进一步确诊，以便对确诊病人采步检查，对筛查试验阳性者或可疑阳性者，必须进行进一步确诊，以便对确诊病人采取必要的措施。取必要的措施。宫颈癌筛查中初筛的核心和根本是提高筛查的灵敏度，减少漏诊宫颈癌筛查中初筛的核心和根本是提高筛查的灵敏度，减少漏诊从技术和方法学上不断变革和提升，其本质也是为了提升灵敏度从技术和方法学上不断变革和提升，其本质也是为了提升灵敏度巴氏涂片液基细胞学HPV检测(jin c)筛查策略的不断更新，不同方法先后次序的组合，均是为了提升筛查灵敏度，筛查策略的不断更新，不同方法先后次序的组合，均是为了提升筛查灵敏度，同时最小化对人群的伤害同时最小化对人群的伤害单独细胞学初筛细胞学联合HPV初筛第十四页，共三十九页。14美国美国ASCCPASCCP指南的纠结：联合指南的纠结：联合(linh)(linh)筛查？单独筛查？单独HPVHPV初筛？初筛？HPV检测检测(jin c)（杂交捕获二代技术（杂交捕获二代技术careHPV/HC2）推动）推动ASCCP指南的更新指南的更新2001 美国ASCCP指南推荐采用采用细胞细胞学单独初筛，学单独初筛，HPV DNA检测用于ASCUS妇女(fn)的分流管理2006 年ASCCP和2009 ACOG指南推荐HPV DNA检测检测+液基细胞学联合液基细胞学联合筛查筛查（30岁以上妇女）2012/2013年ASCCP发表指南将高危型高危型HPV检测联合细胞学筛查检测联合细胞学筛查间隔延长至5年年美国NCI组织的采用杂交捕获二代技杂交捕获二代技术术进行的著名ALTS研究，即ASCUS/LISIL Triage Study研究数据发表来自欧洲7项项研究荟萃分析和长达6年随访数据显示：联合筛查（杂交捕获杂交捕获二代技术二代技术+细胞学细胞学）与单独采用细胞学筛查的CIN的累积发病风险对比结果美国Kaiser医学中心采用杂交捕获二代杂交捕获二代技术技术对近100万妇女长达9年的筛查随访研究数据结果第十五页，共三十九页。指南指南(zhnn)明确指出：明确指出：第一步初筛：第一步初筛：30-65岁妇女首选岁妇女首选高危型高危型HPV联合细胞学检测联合细胞学检测第二步分流：重复联合筛查、第二步分流：重复联合筛查、HPV16/18分型、阴道镜分型、阴道镜高危型高危型HPV高危型高危型HPV高危型高危型HPV高危型高危型HPV高危型高危型HPV/细胞学细胞学细胞学细胞学ASCUS细胞学细胞学细胞学细胞学ASCUS细胞学细胞学LSIL+5年常规筛查年常规筛查阴道镜阴道镜选择选择1：12月后重复高危型月后重复高危型HPV联合联合(linh)细胞学检测细胞学检测3年后联合年后联合(linh)检测检测选择选择2：16/18分型分型16/1816/18阴道镜阴道镜12月后重复高危型月后重复高危型HPV联合联合细胞学检测细胞学检测美国美国ACS/ASCCP/ASCP指南推荐联合筛查方案指南推荐联合筛查方案第十六页，共三十九页。美国美国(mi u)(mi u)ASCCPASCCP指南的纠结：联合筛查？单独指南的纠结：联合筛查？单独HPVHPV初筛？初筛？HPV检测检测(jin c)（杂交捕获二代技术（杂交捕获二代技术careHPV/HC2）推动）推动ASCCP指南的指南的更新更新2001 美国ASCCP指南推荐(tujin)采用采用细胞学单独初筛，细胞学单独初筛，HPV DNA检测用于ASCUS妇女的分流管理2006 年ASCCP和2009 ACOG指南推荐HPV DNA检测检测+液基细胞学联合筛查液基细胞学联合筛查（30岁以上妇女）2012/2013年ASCCP发表指南将高危型高危型HPV检测联合细胞学检测联合细胞学筛查筛查间隔延长至5年年美国NCI组织的采用杂交捕获二代技杂交捕获二代技术术进行的著名ALTS研究，即ASCUS/LISIL Triage Study研究数据发表来自欧洲7项项研究荟萃分析和长达6年随访数据显示：联合筛查（杂交捕获二代技术杂交捕获二代技术+细胞细胞学学）与单独采用细胞学筛查的CIN的累积发病风险对比结果美国Kaiser医学中心采用杂交捕获二杂交捕获二代技术代技术对近100万妇女长达9年的筛查随访研究数据结果2015年ASCCP发表暂行版暂行版指南，推荐单独单独HPV初筛初筛可用于现行宫颈癌筛查的替代方案。替代方案。暂行版？暂行版？第十七页，共三十九页。美国指南对于单独美国指南对于单独HPV检测检测(jin c)用于宫颈癌初筛考用于宫颈癌初筛考虑虑研究比较了单独细胞学、联合筛查（25-29岁单独细胞学、30岁以上(yshng)联合Cobas HPV检测）、Cobas HPV单独检测三种筛查策略。针对CIN3+病变，单独细胞学筛查敏感性为47.8%，细胞学联合Cobas HPV检测筛查敏感性为61.7%，单独Cobas HPV检测筛查敏感性为76.1%。ASCCP正式指南依然不会采纳正式指南依然不会采纳ATHENA数据结果批准数据结果批准Cobas分型检测应用于宫颈分型检测应用于宫颈癌初筛。癌初筛。ATHENA研究是目前全球规模最大的宫颈癌筛查临床项目，使用罗氏Cobas 4800 HPV检测、液基细胞学检测对大于25岁的妇女(fn)进行平行筛查，目的在评价目的在评价Cobas 4800 HPV检测针对检测针对高级别宫颈病变的临床检出率，来论证高级别宫颈病变的临床检出率，来论证PCR分型检测是否可用于宫颈癌初筛，进而为美国未来指分型检测是否可用于宫颈癌初筛，进而为美国未来指南修改提供循证医学证据。南修改提供循证医学证据。第十八页，共三十九页。Greater China Commerical Summit联合联合(linh)筛查的准确性最高可达筛查的准确性最高可达100%目前，大量循证医学(yxu)数据显示，高危型HPV联合细胞学检测，敏感性最高可达100%2.Mayrand,M.H.et al.(2007)Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer.N.Engl.J.Med.16,1579.3.Ronco,G.et al.(2006)Human papillomavirus testing and liquid-based cytology:results at recruitment from the new technologies for cervical cancer randomized controlled trial.J.Natl.Cancer Inst.11,765.4.Biscotti,C.V.et al.(2005)Assisted primary screening using the automated ThinPrep imaging system.Am.J.Clin.Pathol.2,281.5.ThinPrep Pap Imaging System Operation Summary and Clinical Information.Part no.86093-001 Rev.E.00.2006.Cytyc Corporation.杂交捕获杂交捕获(bhu)二代二代技术技术第十九页，共三十九页。Greater China Commerical SummitASCCP、ACS、ASCP联合全球(qunqi)25家权威机构，成立6个小组共同回顾分析1995-2012年间1万多篇文献，并专门筛选评估HPV检测在筛查中的应用。结论推荐中明确指出：2012ASCCP supporting information美国美国ASCCP指南对于指南对于(duy)HPV检测方法的推荐检测方法的推荐杂交捕获二代技术杂交捕获二代技术 是目前全球大规模筛查中应用最为广泛有效的方法，任何HPV检测方法（包括HPV分型）与杂交捕获二代技术杂交捕获二代技术相比，其临床性能有待(yudi)进一步的研究验证。第二十页，共三十九页。指南明确指出：指南明确指出：第一步初筛：第一步初筛：30-65岁妇女首选岁妇女首选高危型高危型HPV联合联合(linh)细胞学检测细胞学检测第二步分流：重复联合筛查、第二步分流：重复联合筛查、HPV16/18分型、阴道镜分型、阴道镜高危型高危型HPV高危型高危型HPV高危型高危型HPV高危型高危型HPV高危型高危型HPV/细胞学细胞学细胞学细胞学ASCUS细胞学细胞学细胞学细胞学ASCUS细胞学细胞学LSIL+5年常规筛查年常规筛查阴道镜阴道镜选择选择(xunz)1：12月后重复高危型月后重复高危型HPV联合联合细胞学检测细胞学检测3年后联合年后联合(linh)检测检测选择选择2：16/18分型分型16/1816/18阴道镜阴道镜12月后重复高危型月后重复高危型HPV联合细联合细胞学检测胞学检测美国美国ACS/ASCCP/ASCP指南推荐联合筛查方案指南推荐联合筛查方案第二十一页，共三十九页。FDAFDA批准批准(p zhn)(p zhn)的四种的四种HPVHPV检测技术临床效能比较检测技术临床效能比较1.M.J.Bannicker.et al.J Clin Microbiol.2014;2.Cervista HR Test Package Insert;全基因组鸡尾酒混合(hnh)探针敏感性为97.5%1仅针对(zhndu)L1区设计探针敏感性为91.4%1仅针对L1/E6E7区设计探针敏感性为92.8%2仅针对E6E7区设计探针敏感性为91.4%1第二十二页，共三十九页。欧洲欧洲(u zhu)推荐的单独采用推荐的单独采用HPV检测做初筛的方案检测做初筛的方案欧洲欧洲EUROGIN推荐推荐：单独单独(dnd)采用采用高危型高危型HPV检测做检测做初筛初筛准确性比较准确性比较(bjio)：几种高危型几种高危型HPV检测做检测做初筛初筛准确性比较准确性比较*Yongjung Park.et al.Comparison of the Abbott RealTime High-Risk Human Papillomavirus(HPV),Roche Cobas HPV,and Hybrid Capture 2 Assays to Direct Sequencing and Genotyping of HPV DNA.Journal of Clinical Microbiology.2012,50:2359-2365.杂交捕获二代技术第二十三页，共三十九页。2015年欧洲年欧洲(u zhu)EUROGIN宫颈癌筛查指南推荐宫颈癌筛查指南推荐将常见的HPV检测技术分为两类：杂交捕获二代(r di)技术及所有PCR方法所有HPV检测技术，性能不低于金标准杂交捕获二代技术杂交捕获二代技术（HC2）的临床性能的95%，方可用于宫颈癌的初筛2015年欧洲年欧洲EUROGIN大会推荐大会推荐杂交捕获二代技术检测杂交捕获二代技术检测(jin c)用于宫颈癌初筛用于宫颈癌初筛2015年欧洲年欧洲EUROGIN大会确定了大会确定了HPV检测的技术标准检测的技术标准来保证初筛的效果来保证初筛的效果第二十四页，共三十九页。2015.2 EUROGIN MeetingWHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention.World Health Organization 2013WHO宫颈癌筛查指南宫颈癌筛查指南(zhnn)推荐推荐HPV检测阳性判断值检测阳性判断值1.0pg/ml是杂交捕是杂交捕获获(bhu)二代技术（二代技术（HC2/careHPV）特）特有的判断标准有的判断标准为什么推荐这个为什么推荐这个(zh ge)检测标检测标准？准？第二十五页，共三十九页。感染感染HPV病毒不代表患宫颈癌病毒不代表患宫颈癌-设定设定(sh dn)检测阈值非常重要检测阈值非常重要还没有发生细胞学改变的患者，病毒感染量较低就不会进展为CIN病变，病毒感染量较高则有发生CIN病变的风险(fngxin)；已经发生细胞学改变的患者，病毒感染量较低则转归的几率较高，病毒感染量较高则进展的几率较高；CIN病变进展为高级病变无CIN病变CIN转归风险风险(fngxin)人人群群一过性感染一过性感染第二十六页，共三十九页。26当当CutoffCutoff值在值在1.0pg/ml1.0pg/ml时，无论是自体采样时，无论是自体采样(ci yn)(ci yn)还是医生采样还是医生采样(ci yn)(ci yn)，临床性能，临床性能都是最优的都是最优的HC2HC2设定临床阳性判断值即：设定临床阳性判断值即：cut off1.0pg/mlcut off1.0pg/ml，相当于病毒载量为，相当于病毒载量为50005000拷贝拷贝/检测，也相当检测，也相当于于10104 4拷贝拷贝/S/SJ.L.BELINSON*,Y.L.QIAO et al Shanxi Province cervical cancer screening study II:Self-sampling for high-risk human papillomavirus compared to direct sampling for human papillomavirus and liquid based cervical cytology.Int J Gynecol Cancer 2003,13,819826为何为何WHO宫颈癌筛查指南推荐此阳性判断宫颈癌筛查指南推荐此阳性判断(pndun)标准标准-准确性好准确性好第二十七页，共三十九页。为何为何(wih)WHO宫颈癌筛查指南推荐此阳性判断标准宫颈癌筛查指南推荐此阳性判断标准-重复性好重复性好100000.111010010000.11101001000 RLU/PC(Observed)Panel A Panel B RLU/PC(Expected)第二十八页，共三十九页。不同方法学的探针不同方法学的探针(tn zhn)设计设计HC2 HPV检测检测(jin c)“全长鸡尾酒全长鸡尾酒”探针技术探针技术国外基于国外基于(jy)PCR方法的方法的HPV检测检测“寡核苷酸探针寡核苷酸探针”技术技术8000bp，基于全长，涵盖HPV DNA所有区域14种不同型别探针混合准确，不漏诊约200bp，仅基于L1片断，非全长仅3种探针混合病毒基因缺失、突变会造成漏诊约100-150bp，仅基于L1片断，非全长仅1种通用探针病毒基因缺失、突变会造成漏诊其他国产其他国产PCR方法方法“寡核苷酸探针寡核苷酸探针”技术技术HPV16HPV18HPV31HPV33HPV35HPV39HPV45HPV51HPV52HPV56HPV58HPV59HPV68HPV66HPV病毒基因组为环状双链DNA，含有8000个碱基对。HPV 16HPV 1812种HR通用探针13种HR通用探针第二十九页，共三十九页。HPV 病毒基因病毒基因L1片段缺失导致片段缺失导致(dozh)漏诊漏诊“由于L1开放编码框架在整合过程中发生缺失，使用L1引物会导致23%的假阴性(ynxng)结果”Capone et al,Clin Cancer Research 2000,6:4171-4175“使用(shyng)共同的L1引物，扩增后结果显示，在56份样本中有23例的L1片段缺失”Karlsen et al,JCM 1996,34(9):2095-2100(Invasive cervical carcinoma population)“在PCR检测系统中，应该使用多种共同引物和型别特异性引物”Karlsen et al,JCM 1996,34(9):2095-2100(Invasive cervical carcinoma population)恶性进展和与宿主细胞恶性进展和与宿主细胞DNA整合时，可以造成病毒基因整合时，可以造成病毒基因 L1片段的大量缺失片段的大量缺失第三十页，共三十九页。全基因组探针(tn zhn)(HC2 HPV)L1基因(jyn)段探针(PCR HPV)L1基因(jyn)段缺失检测到阳性结果HPV DNA检测探针检测到阳性结果检测到阳性结果HC2全长基因探针全长基因探针 V.S PCR方法方法L1 寡核苷酸探针寡核苷酸探针L1L1片段丢失导致的假阴性片段丢失导致的假阴性L1基因段未缺失第三十一页，共三十九页。初筛后，对高风险人群初筛后，对高风险人群(rnqn)(rnqn)的进一步分层管理的进一步分层管理核心是采用特异度高的方法核心是采用特异度高的方法识别识别(shbi)“病人病人”技术方法的选择技术方法的选择对单纯HPV阳性的人群进一步风险分层管理：很多方法可以应用以进一步区分高风险人群例如(lr)：重复细胞学和HPV 检测，HPV分型检测，HPV病毒负荷/载量，,P16/Ki67,L1蛋白，宿主基因甲基化分析，mRNA检查等初筛后，对高风险人群分流方法的选择应考虑医院现有的条件和病人随访依从初筛后，对高风险人群分流方法的选择应考虑医院现有的条件和病人随访依从性灵活选择性灵活选择重复细胞学和重复细胞学和HPV检测是最简单和方便实用的分流和随访的方检测是最简单和方便实用的分流和随访的方法法如果有条件，可以采用以上提到的其他辅助方法进行人群的分流和管理1.Binnicker,B.S.et al.(2014)Comparative Evaluation of Three Commercial Systems for Detection of High-Risk Human Papillomavirus in Cervical and Vaginal ThinPrep PreservCyt Samples and Correlation with Biopsy Results.J.Clin.Microbiol.52,3763.2.Mayrand,M.H.et al.(2007)Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer.N.Engl.J.Med.16,1579.3.Ronco,G.et al.(2006)Human papillomavirus testing and liquid-based cytology:results at recruitment from the new technologies for cervical cancer randomized controlled trial.J.Natl.Cancer Inst.11,765.4.Biscotti,C.V.et al.(2005)Assisted primary screening using the automated ThinPrep imaging system.Am.J.Clin.Pathol.2,281.5.6.cobas HPV Test Package Insert.05641268001-01,Doc.Rev.1.April 2011.Roche Molecular Systems,Inc.6.APTIMA HPV Assay Package Insert.503789,Rev.A.2013.Gen-Probe Incorporated.7.American Cancer Society,American Society for Colposcopy and Cervical Pathology,and American Society for Clinical Pathology.Screening Guidelines:Supplementary Report.2012.8.You-Lin Qiao eta.SIX-YEAR REGRESSION AND PROGRESSION OF CERVICAL LESIONS OF DIFFERENT HPV VIRAL LOADS IN VARIED HISTOLOGICAL DIAGNOSES。Int J Gynecol Cancer.2013 May;23(4):716723.9.Silvia Franceschi et al.EUROGIN 2010 roadmap on cervical cancer prevention.Int.J.Cancer:128,27652774(2011)10.Chris J.Meijer et al.Clinical utility of HPV genotyping.Gynecologic Oncology 103(2006)1217第三十二页，共三十九页。32多元化的筛查策略多元化的筛查策略(cl)(cl)和模式和模式建议采用多元化的筛查策略和模式，原因建议采用多元化的筛查策略和模式，原因：中国医疗水平发展不均衡，不同区域差别很大，妇女的筛查意识和医生的筛查观念千差万别。因此(ync)单一的筛查策略很难满足或适合差异化的区域需求。各地应根据各自的实际水平和现有医疗条件选择适合的筛查策略和模式，以简单、实用、以简单、实用、易于操作和管理为原则，过分复杂的筛查模式和路径，在临床实践中很难掌握和普易于操作和管理为原则，过分复杂的筛查模式和路径，在临床实践中很难掌握和普及及。新技术的应用之前，应该是制度先行，规范先行，培训先行新技术的应用之前，应该是制度先行，规范先行，培训先行联合筛查的模式效果最佳，但成本也最高：联合筛查的模式效果最佳，但成本也最高：细胞学的优势在于特异度高，HPV检测的优势在于灵敏度高，二者联合可以同时达到最佳的灵敏度和特异度。对细胞学发展较好的地方、经济条件发达区域或三级医院可以采用联合筛查模式次序筛查模式，细胞学初筛，次序筛查模式，细胞学初筛，HPVHPV分流的次序筛查模式分流的次序筛查模式，是目前医院常用的模式，这种模式很好的利用了细胞学的现有资源，同时结合HPV检测进一步分流ASCUS人群。但是这种模式需要有良好的细胞学水平和完善的质量控制。细胞学的水平决定了初筛的效果。第三十三页，共三十九页。33多元化的筛查策略多元化的筛查策略(cl)(cl)和模式一和模式一联合筛查的模式效果最佳，但成本也最高：联合筛查的模式效果最佳，但成本也最高：细胞学的优势在于特异度高，HPV检测的优势在于灵敏度高，二者联合可以(ky)同时达到最佳的灵敏度和特异度。对细胞学发展较好的地方、经济条件发达区域或三级医院可以采用联合筛查模式第三十四页，共三十九页。34多元化的筛查策略多元化的筛查策略(cl)(cl)和模式二和模式二次序筛查模式，次序筛查模式，HPVHPV初筛，细胞学分流的次序筛查模式初筛，细胞学分流的次序筛查模式这种模式充分利用HPV检测灵敏度高的优势，在初筛时提高了筛查灵敏度，降低了漏诊率。而HPV阳性的妇女采用细胞学分流，充分发挥细胞学特异度高的优势。在保证良好的效果的前提下，又降低了筛查的成本，具有最好的筛查成本效益。需要澄清的是需要澄清的是HPVHPV初筛，细胞学分流的模式不是要放弃细胞学初筛，细胞学分流的模式不是要放弃细胞学，而是要把精力和资源更多地投入到提高细胞学质量的工作(gngzu)中去。把细胞学的发展把细胞学的发展重点从重点从“发展数量优先发展数量优先”，转为，转为“提高质量提高质量”优先优先1.CA CANCER J CLIN 2012;00:000-000American Cancer Society,American Society for Colposcopy and Cervical Pathology,and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer2.Gynecol Oncol.2015 Feb;136(2):178-82:Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening:interim clinical guidance3.Sexual Health,2010,7,376382：Promising strategies for cervical cancer screening in the post-human papillomavirus vaccination era4.Future Oncol.(2010)6(11),17251733:Integrating novel primary-and secondary-prevention strategies:the next challenge for cervical cancer control 5.WHO guidelines:WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention第三十五页，共三十九页。35多元化的筛查策略多元化的筛查策略(cl)(cl)和模式三和模式三次序筛查模式次序筛查模式(msh)(msh)，细胞学初筛，细胞学初筛，HPVHPV分流的次序筛查模式分流的次序筛查模式是目前医院常用的模式，这种模式很好的利用了细胞学的现有资源，同时结合HPV检测进一步分流ASCUS人群。但是这种模式需要有良好的细胞学水平和完善的质量控制。细胞学的水平决定了初筛的效果。第三十六页，共三十九页。36总结(zngji)HPV 检测用于筛查最重要的是找出风险人群，而非单纯的检测病毒检测用于筛查最重要的是找出风险人群，而非单纯的检测病毒选择合适的选择合适的HPV检测方法检测方法(fngf)，或者合适的筛查方案，首先注重的应该是准确，或者合适的筛查方案，首先注重的应该是准确性，最大限度的筛出风险人群性，最大限度的筛出风险人群准确性？联合(linh)筛查？分型？单独HPV初筛？第三十七页，共三十九页。谢谢(xi xie)！第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结宫颈癌筛查难点与对策。我们中国人必须要转变观念，我国医疗卫生事业必须从过去重治疗转为以预防为主。五年共检出43,654例宫颈癌及癌前病变（共计检测70,050,000人）。中国流行病学研究数据与国家(guji)两癌筛查数据对比。2012/2013年ASCCP发表指南将高危型HPV检测联合细胞学筛查间隔延长至5年。将常见的HPV检测技术分为两类：杂交捕获二代技术及所有PCR方法。谢谢第三十九页，共三十九页。