骨质疏松症的综合治疗.ppt

骨质疏松症的综合治疗骨质疏松症的综合治疗1骨质疏松症的骨质疏松症的定义 骨质疏松症是以骨量减少、骨组织的微观结构退化为特征，致使骨的脆性增加、骨的硬度降低以致易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。2骨质疏松症的分类骨质疏松症的分类 1.原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症:主要是由于绝主要是由于绝经后和年龄增加而引起骨组织的退经后和年龄增加而引起骨组织的退行性变化，也包括一些儿童和青少行性变化，也包括一些儿童和青少年原因不明的特发性骨质疏松。年原因不明的特发性骨质疏松。2.继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症:主要由某些疾主要由某些疾病或某些诱因（如药物）而引起的病或某些诱因（如药物）而引起的骨质疏松症。骨质疏松症。3骨质疏松症的病因骨质疏松症的病因 引起骨质疏松症的因素十分复杂，引起骨质疏松症的因素十分复杂，在能导致骨质疏松的许多因素中，公认在能导致骨质疏松的许多因素中，公认的有遗传、内分泌、营养、废用、年龄的有遗传、内分泌、营养、废用、年龄以及免疫等多种因素，骨质疏松为以上以及免疫等多种因素，骨质疏松为以上因素相互影响的结果。因素相互影响的结果。4（1）内分泌因素：）内分泌因素：能导致骨质疏松的激素有多种能导致骨质疏松的激素有多种，如雌性激素、甲状旁腺激素、降钙素、皮质，如雌性激素、甲状旁腺激素、降钙素、皮质类固醇激素及生长激素等。其中性激素起主要类固醇激素及生长激素等。其中性激素起主要作用，尤其对妇女的影响更明显。作用，尤其对妇女的影响更明显。（2）营养因素：）营养因素：蛋白质、钙、磷、镁、维生素蛋白质、钙、磷、镁、维生素C、维生素维生素D以及微量元素氟、锌等与骨的代谢有以及微量元素氟、锌等与骨的代谢有密切的关系。密切的关系。（3）废用因素：）废用因素：正常情况下，人体的骨骼在外力正常情况下，人体的骨骼在外力的负荷作用下，肌肉发达，骨的生长加快使骨的负荷作用下，肌肉发达，骨的生长加快使骨骼变得致密坚硬。而当这种外力的作用消失时，骼变得致密坚硬。而当这种外力的作用消失时，骨骼受到的刺激减少，正常骨的代谢遭到破坏，骨骼受到的刺激减少，正常骨的代谢遭到破坏，破骨细胞相对活跃，造成骨骼中的钙溶出，最破骨细胞相对活跃，造成骨骼中的钙溶出，最终导致骨质疏松。终导致骨质疏松。5（4）疾病因素：）疾病因素：一些全身性的疾病如甲状旁一些全身性的疾病如甲状旁腺功能亢进、糖尿病、肝肾疾病、类风湿性腺功能亢进、糖尿病、肝肾疾病、类风湿性关节炎、免疫功能低下性疾病以及长期使用关节炎、免疫功能低下性疾病以及长期使用皮质激素及抗癫痫药物，都可以引起骨质疏皮质激素及抗癫痫药物，都可以引起骨质疏松的发生。松的发生。（5）其他因素：）其他因素：酗酒对骨有直接毒性作用。酗酒对骨有直接毒性作用。吸烟能增加肝脏对雌激素的代谢以及对骨的吸烟能增加肝脏对雌激素的代谢以及对骨的直接作用，另外还能造成体重下降并致提前直接作用，另外还能造成体重下降并致提前绝经。长期的大强度运动可导致特发性骨质绝经。长期的大强度运动可导致特发性骨质疏松症。疏松症。6骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的临床表现（1）疼痛。）疼痛。原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者中的见，占疼痛患者中的70%-80%。腰背疼痛可日常轻微的。腰背疼痛可日常轻微的活动或劳作而突发性加剧。骨痛也可发生于髋部、膝部、活动或劳作而突发性加剧。骨痛也可发生于髋部、膝部、两侧下肢，甚至出现全身性骨痛。骨痛的程度与骨质疏松两侧下肢，甚至出现全身性骨痛。骨痛的程度与骨质疏松程度成正比。程度成正比。（2）身长缩短、驼背。）身长缩短、驼背。多在疼痛后出现，脊椎椎体前部几多在疼痛后出现，脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大。年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大。（3）骨折。）骨折。这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。症。（4）呼吸功能下降。）呼吸功能下降。胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往可廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。7骨质疏松症的诊断：骨质疏松症的诊断：对骨质疏松症的检测归纳有三种方式：(1)物理诊断(2)骨形态计量学诊断(3)生化诊断。在物理诊断方面，主要包括线片和骨密度的定量测定二种方法。目前，国际上多采用双能量线骨密度测定法（），其性能好，测量精度高，可对全身骨骼的骨量进行测定。归纳起来，骨质疏松的诊断程序如下：8骨质疏松的诊断程序：1.根据病人的年龄、性别、形体及症状，用生理年龄预诊法作出初步诊断。如一位50岁妇女出现腰背痛，就要考虑可能有绝经后骨质疏松症的存在。2.进行骨密度的检查，根据测量结果来判断是否患有骨质疏松症及严重程度。3.配合生化检查等手段作鉴别诊断，判定是原发性骨质疏松还是继发性骨质疏松症。9骨质疏松症防治的基本原则骨质疏松症防治的基本原则 延缓骨量丢失或增加骨量延缓骨量丢失或增加骨量 对症处理对症处理 预防骨折发生预防骨折发生 10骨质疏松常用治疗药物骨质疏松常用治疗药物 引起骨质疏松的原因多种多样，因此其预防治疗方案也是不尽相同，对于膳食中钙摄入量不足者，主要以补充钙为主，必要时辅以维生素D制剂;对于性激素水平降低引起的骨质疏松则以性激素补充为主。常用治疗骨质疏松的药物，主要着眼于钙的代谢，影响骨蛋白质等因子代谢的药物尚不多见，目前按其对骨代谢生长的作用特点可分为三大类，即促进骨钙形成药、抑制骨钙吸收药、促进骨细胞形成药，应根据骨质疏松的病因和症状适当选用。11（一）促进骨钙形成药物（一）促进骨钙形成药物 主要有钙制剂及维生素D类药物,常用钙剂口服的有碳酸钙、枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄酸钙以及活性钙等，制剂品种、规格很多，应用历史悠久，是目前预防骨质疏松的最常用药物。由于其含钙量各有千秋，服用时应加以折算，为保证疗效，应保证老年人每日钙的摄入量有1g。12碳酸钙碳酸钙 每每1g含元素钙含元素钙400mg，在胃内经胃酸，在胃内经胃酸(主要是主要是盐酸盐酸)作用转变为可溶性钙盐，才能吸收，如果胃酸不足，作用转变为可溶性钙盐，才能吸收，如果胃酸不足，可导致钙吸收不理想，而老年人中多数胃酸分泌不足，因可导致钙吸收不理想，而老年人中多数胃酸分泌不足，因此，本品在老年人中的生物利用度尚有待进一步研究。此，本品在老年人中的生物利用度尚有待进一步研究。枸橼酸钙枸橼酸钙 每每1g含元素钙含元素钙212mg，较碳酸钙容易吸收，较碳酸钙容易吸收，可适用于老年患者，研究还表明，应用本品后尿中草酸钙可适用于老年患者，研究还表明，应用本品后尿中草酸钙结晶和肾结石的形成减少。结晶和肾结石的形成减少。乳酸钙乳酸钙 每每1g含元素钙含元素钙130mg，水溶性较好，但钙含量，水溶性较好，但钙含量较低，需要服用多片，不甚方便。较低，需要服用多片，不甚方便。葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 每每1g含元素钙含元素钙90mg，水溶性较好，但钙，水溶性较好，但钙含量低，服用量大。含量低，服用量大。活性钙活性钙 多数经高温处理，活性成分水溶液呈较强的碱多数经高温处理，活性成分水溶液呈较强的碱性，对机体的影响有待进一步研究。性，对机体的影响有待进一步研究。13维生素维生素D及其衍生物：及其衍生物：主要有维生素主要有维生素D2、维生素、维生素D3、骨化二醇、骨化二醇、骨化三醇、双氢速甾醇，本类药物可骨化三醇、双氢速甾醇，本类药物可促进钙的吸促进钙的吸收收，并可协同甲状旁腺激素、降钙素的作用，使，并可协同甲状旁腺激素、降钙素的作用，使旧骨释放磷酸钙，提高血钙、血磷浓度，促进骨旧骨释放磷酸钙，提高血钙、血磷浓度，促进骨钙化和骨细胞功能。由于维生素钙化和骨细胞功能。由于维生素D在体内容易蓄在体内容易蓄积，容易发生维生素积，容易发生维生素D中毒，表现为高钙血症、中毒，表现为高钙血症、高尿钙，甚至脏器结石，因此服用此类药物应严高尿钙，甚至脏器结石，因此服用此类药物应严格指征，需要定期测量尿钙。格指征，需要定期测量尿钙。14(二二)抑制骨吸收的药物抑制骨吸收的药物 本类药物抑制破骨细胞的活性，减少本类药物抑制破骨细胞的活性，减少骨钙的流失，减少钙的排泄等，主要有雌骨钙的流失，减少钙的排泄等，主要有雌激素、孕激素、雌激素受体调节剂、降钙激素、孕激素、雌激素受体调节剂、降钙素、双瞵酸盐和噻嗪类药物等。素、双瞵酸盐和噻嗪类药物等。15雌激素雌激素 有雌二醇、雌二醇甲酯、炔雌醇等以及复方有雌二醇、雌二醇甲酯、炔雌醇等以及复方制剂如结合雌激素、共轭雌激素等。目前应用较多制剂如结合雌激素、共轭雌激素等。目前应用较多的是结合雌激素，其一般最低有效剂量为每日的是结合雌激素，其一般最低有效剂量为每日0.625 mg，生理绝经者最好定期补充孕激素。，生理绝经者最好定期补充孕激素。降钙素降钙素 具有抑制破骨细胞活性的作用，降低骨吸收，具有抑制破骨细胞活性的作用，降低骨吸收，增加骨矿质含量，还具有镇痛作用，可适用于不宜增加骨矿质含量，还具有镇痛作用，可适用于不宜用激素替代治疗及骨更新率高的老年骨质疏松患者。用激素替代治疗及骨更新率高的老年骨质疏松患者。双瞵酸盐双瞵酸盐 有降低破骨细胞的作用，减少骨吸收面积，有降低破骨细胞的作用，减少骨吸收面积，减轻骨痛，改善骨组织学征象。常用药物有依替膦减轻骨痛，改善骨组织学征象。常用药物有依替膦酸钠、阿仑膦酸钠、氯膦酸盐等。酸钠、阿仑膦酸钠、氯膦酸盐等。16(三三)促进骨细胞形成的药物促进骨细胞形成的药物 本类药物不仅抑制骨的吸收，更可刺激骨的形本类药物不仅抑制骨的吸收，更可刺激骨的形成，对骨钙代谢和骨蛋白质的代谢均有作用，主成，对骨钙代谢和骨蛋白质的代谢均有作用，主要有氟化物、硝酸镓、甲状旁腺激素、细胞调控要有氟化物、硝酸镓、甲状旁腺激素、细胞调控因子等。因子等。氟化物可增加骨质量和骨密度，但剂量过大反而氟化物可增加骨质量和骨密度，但剂量过大反而可使老人骨折发生率增高。可使老人骨折发生率增高。氟化钠缓释片氟化钠缓释片的间断的间断治疗，可观察到椎骨骨密度增加、骨形态改善、治疗，可观察到椎骨骨密度增加、骨形态改善、椎骨骨折减少。椎骨骨折减少。17硝酸镓硝酸镓(Gallium Nitrate)动物研究表明本品可以动物研究表明本品可以进入骨代谢活跃区，抑制骨吸收，促进骨形成，进入骨代谢活跃区，抑制骨吸收，促进骨形成，使骨矿质含量增加，对骨的蛋白形成有促进作用。使骨矿质含量增加，对骨的蛋白形成有促进作用。试用于骨质疏松的防治，本品对肾脏有毒性，应试用于骨质疏松的防治，本品对肾脏有毒性，应低浓度静脉滴注，肾功能障碍、低浓度静脉滴注，肾功能障碍、48h内使用过氨内使用过氨基糖苷类药物者不宜应用。基糖苷类药物者不宜应用。锶盐锶盐也具有促进骨代谢，促进骨形成的功能，试也具有促进骨代谢，促进骨形成的功能，试用于骨质疏松，目前临床资料尚不多。用于骨质疏松，目前临床资料尚不多。甲状旁腺激素甲状旁腺激素(Parathyroid Hormone)为为84个氨个氨基酸的多肽，对骨细胞的代谢发挥了重要作用，基酸的多肽，对骨细胞的代谢发挥了重要作用，可以促进骨形成，减少骨吸收，增加骨强度。已可以促进骨形成，减少骨吸收，增加骨强度。已有重组甲状旁腺激素上市。有重组甲状旁腺激素上市。18(四四)中药中药 中医认为中医认为“肾主骨肾主骨”，对于骨质疏松多从肾，对于骨质疏松多从肾虚角度入手，补肾壮骨、益精填髓兼以活血化瘀、虚角度入手，补肾壮骨、益精填髓兼以活血化瘀、益气养血，并根据脾虚及肝郁等临床症状进行辨益气养血，并根据脾虚及肝郁等临床症状进行辨证分型论治。在植物药中证分型论治。在植物药中淫羊藿淫羊藿等滋养肾虚药物，等滋养肾虚药物，在老年性骨质疏松症的临床防治中疗效已得到肯在老年性骨质疏松症的临床防治中疗效已得到肯定，在动物实验研究中也证实，淫羊藿等对破骨定，在动物实验研究中也证实，淫羊藿等对破骨细胞有直接抑制作用，同时又促进成骨细胞的生细胞有直接抑制作用，同时又促进成骨细胞的生长，使钙化骨形成增加。相对于化学药物，中医长，使钙化骨形成增加。相对于化学药物，中医中药的研究规模和深度，都有待于进一步拓展。中药的研究规模和深度，都有待于进一步拓展。19骨质疏松症的综合治疗骨质疏松症的综合治疗（一）内治法（一）内治法1 中药辨证施治：治以补肾为主，佐以舒筋、通中药辨证施治：治以补肾为主，佐以舒筋、通络、止痛。中成药用络、止痛。中成药用仙灵骨保胶囊仙灵骨保胶囊，口服每次，口服每次3粒，粒，日日2次，次，4至至6周为一疗程。周为一疗程。2 健骨针健骨针，活血散瘀，强筋健骨。用于脊椎骨质，活血散瘀，强筋健骨。用于脊椎骨质增生症，对骨质疏松症亦有疗效。肌内注射，一次增生症，对骨质疏松症亦有疗效。肌内注射，一次2ml，一日，一日12次。痛点封闭，一次次。痛点封闭，一次4ml，一周，一周2次，次，10日为一疗程，日为一疗程，3 阿法骨化醇片阿法骨化醇片，能促进肠道钙吸收，促进骨形，能促进肠道钙吸收，促进骨形成。口服，每次成。口服，每次0.5微克，日微克，日1次。次。204 依磷片依磷片（即依替膦酸二钠片），骨代谢调节药，能抑（即依替膦酸二钠片），骨代谢调节药，能抑制人体异常钙化和过量骨吸收，减轻骨痛。口服每次制人体异常钙化和过量骨吸收，减轻骨痛。口服每次0.2克，日克，日2次，两餐间服用。次，两餐间服用。5 鲑降钙素鲑降钙素，具有抑制破骨细胞的活性，从而抑制骨盐，具有抑制破骨细胞的活性，从而抑制骨盐溶解，阻止钙由骨释出，而骨骼对钙的摄取仍在进行，溶解，阻止钙由骨释出，而骨骼对钙的摄取仍在进行，因而可降低血钙。主要用于治疗老年骨质疏松症，绝经因而可降低血钙。主要用于治疗老年骨质疏松症，绝经后骨质疏松症，皮下或肌肉注射。后骨质疏松症，皮下或肌肉注射。6 骨肽注射液骨肽注射液，具有调节骨代谢，刺激成骨细胞增殖，具有调节骨代谢，刺激成骨细胞增殖，促进新骨形成，以及调节钙、磷代谢，增加骨钙沉淀，促进新骨形成，以及调节钙、磷代谢，增加骨钙沉淀，防治骨质疏松，具有抗炎、镇痛作用。肌肉注射，每次防治骨质疏松，具有抗炎、镇痛作用。肌肉注射，每次2ml，每天一次，每天一次，2030日为一个疗程，亦可在痛点和日为一个疗程，亦可在痛点和穴位注射。静脉滴注，每天一次，每次穴位注射。静脉滴注，每天一次，每次10-20ml，加至，加至250ml氯化钠注射液中缓慢滴注，氯化钠注射液中缓慢滴注，1530天为一疗程。天为一疗程。21（二）外治法（二）外治法1 中药湿热敷中药湿热敷。2 中药敷贴中药敷贴配合配合神灯照射治疗神灯照射治疗。3 艾箱灸艾箱灸。4 针刺疗法针刺疗法。临床报道，针灸对骨质疏松症的。临床报道，针灸对骨质疏松症的作用：作用：改善临床症状改善临床症状提高骨密度提高骨密度改善骨改善骨代谢。代谢。5 理疗理疗。能改善局部血液循环，放松痉挛肌肉，。能改善局部血液循环，放松痉挛肌肉，改善症状。改善症状。6 手法治疗手法治疗。用轻柔放松手法，在敏感痛点部。用轻柔放松手法，在敏感痛点部位轻揉慢按，忌用暴力及脊柱旋转手法。位轻揉慢按，忌用暴力及脊柱旋转手法。2223