老年病人围手术期管理.ppt

老年病人围手术期管理老年病人围手术期管理我国:年龄60 周岁的人，欧美65周岁自1982年第3 次人口普查到2004 年的22 年间，中国老年人口平均每年增加302 万，年平均增长速度2.85%。2004 年底，中国60 岁及以上人口达到1.43 亿，占总人口的10.97%。老年人的生理特点l呼吸功能改变 老年人呼吸肌及胸廓骨骼、韧带萎缩，肺泡弹性下降，气管及支气管弹性下降，常易发生肺泡经常性扩大，出现肺气肿、肺活量及肺通气量明显下降，肺泡数量减少，有效气体交换面积减少，静脉血在肺部氧气更新和二氧化碳排出率下降。血流速度减慢，毛细血管数量减少，组织细胞功能减退及膜通透性的改变使细胞呼吸作用下降，对氧的利用率下降。老年人的生理特点l消化功能的改变 老年人因牙周病、龋齿、牙龈萎缩性变化，出现牙齿脱落或明显磨损，影响对食物的咀嚼和消化；黏膜萎缩、运动功能减退，胃、肠道排空时间延长，肠蠕动减弱导致消化不良及便秘；消化腺体萎缩，消化液分泌量减少，消化能力下降，不仅影响食物消化，也是老年人缺铁性贫血的原因之一。老年人胰岛素分泌减少，对葡萄糖的耐量减退，肝细胞数目减少、纤维组织增多，解毒能力和合成蛋白的能力下降，使血浆白蛋白减少，球蛋白相对增加，影响血浆胶体渗透压，导致组织液的生成及回流障碍。老年人的生理特点l心血管功能改变 心脏生理性老化主要表现在心肌萎缩，发生纤维样变化，使心肌硬化及心内膜硬化，导致心脏泵血效率下降，每分钟有效循环血量减少。心脏冠状动脉的生理性和病理性硬化，使心肌本身血流减少，耗氧量下降，对心功能产生进一步影响，甚至出现心绞痛等心肌供血不足的临床症状。另外，随着年龄增长血管也发生一系列变化，如血管壁生理性硬化渐趋明显，管壁弹性减退，而且许多老年人伴有血管壁脂质沉积，血管壁弹性更趋下降、脆性增加，结果使老年人血管对血压的调节作用下降，血管外周阻力增大，血压升高；脏器组织中毛细血管的有效数量减少及阻力增大，组织血流量减少，易发生组织器官营养障碍，血管脆性增加，血流速度减慢，老年人发生心血管意外的机会明显增加。老年人的生理特点l神经组织功能改变 老年人神经细胞数量逐渐减少，脑重量减轻，脑细胞数量自30 岁以后呈减少趋势，60 岁减少尤其显著，75 岁可降至年轻时的60%左右。另外脑血管硬化，脑血流阻力加大，氧及营养素的利用率下降，致使脑功能逐渐衰退并出现某些神经系统症状，如记忆力减退、健忘、失眠，甚至产生情绪变化及某些精神症状。老年人的生理特点l其他方面 如泌尿、生殖系统的变化，进而还可影响内分泌系统，导致老年人的生理机能减退，免疫功能低下，易患感染性疾病等老年病人的临床特点l不易问清现病史、既往史及家族史l同时患有多种疾病l症状和体征不典型l易发生意识障碍及水、电解质紊乱l病情发展迅速老年病人常见的围手术期并发症l水、电解质及酸碱平衡失调l肺不张及肺部感染l多器官功能障碍综合征（MODS）l下肢深静脉血栓形成l心血管意外l切口感染、裂开l褥疮l泌尿系感染合并心血管疾病老年病人围手术期处理l是否危及生命 是 立即手术l是否存在严重的心血管病变包括急性冠脉综合征（心绞痛CCS 分级或级的不稳定心绞痛或近期心肌梗死等）、失代偿性心力衰竭、心功能分级级、恶化的或新出现的心力衰竭等、严重的心律失常（高度房室传导阻滞、症状性室性心动过速、心室率未得到有效控制的室上性心动过速或心房颤动、症状性心动过缓、新发生的室性心动过速）和严重的瓣膜疾病（重度主动脉瓣狭窄、症状性二尖瓣狭窄）等。当病人存在严重的心血管病变时，应当取消或推迟手术，直到心脏问题得到明确诊断和有效治疗。合并心血管疾病老年病人围手术期处理l拟行的手术是否为低风险手术，对于心血管病变相对稳定的病人，在接受低风险手术前进行心血管系统的各种检查并不会改变治疗策略。如果是低风险手术，则不需进行过多的检查，可以直接施行手术。合并心血管疾病老年病人围手术期处理l病人的活动耐量 活动耐量直接反映了心肺功能，指机体在尽力活动时所能达到的最大值。能否达到4 METsMET 为活动耐量的单位，1METs 相当于坐位基础状态时能量消耗值，约为3.5mL/（kgmin）氧摄入量以上且没有症状。对于活动耐量良好的无症状病人，进一步检查并不会改变当前的治疗方案，可以直接手术。如果病人近期未进行运动耐量试验，也可以通过对其日常活动耐量的询问来评估活动耐量。可以将活动耐量分为极佳（10 METs）、好（710 METs）、中（46 METs）、差（4 METs）或不能确定。表2 列出了评价病人活动耐量的常用问题。如果病人活动耐量不佳（4 METs）或不能确定，则据检查结果进一步调整心血管疾病的治疗方案。合并心血管疾病老年病人围手术期处理合并心血管疾病老年病人围手术期处理 主要心血管疾病的围手术期处理冠心病l有心肌梗死病史者发生围手术期心肌梗死的危险性较无冠心病者高550 倍。对于有明确冠心病的病人，如果是挽救生命的手术必须及时施行（急诊手术），不应过分考虑心脏危险因素。然而对于择期手术应将手术延迟到心肌梗死后6 个月l如患有严重的、伴有症状的外周血管病或需要手术的恶性肿瘤（限期手术）施行非急诊手术，应延迟手术至足够的时间以减轻心脏危险因素。评估时主要考虑以下问题：心肌缺血的范围？缺血阈值的水平，即在怎样的运动耐量下会发生心肌缺血？病人的左心功能？是否已接受了最优化的药物治疗？合并心血管疾病老年病人围手术期处理l主要心血管疾病的围手术期处理冠心病l对于高危、不稳定型心绞痛、非ST 段抬高型和ST 段抬高型心肌梗死病人，推荐非心脏外科手术前行冠状动脉血运重建经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。对于无症状心肌缺血或稳定型心绞痛病人，并不推荐在非心脏手术前进行常规的预防性冠脉血运重建治疗。l因冠心病已接受PCI 术的病人，选择手术时间和抗血小板药物非常重要。仅行冠状动脉球囊扩张成形术的病人，一般建议将择期外科手术延迟至PCI术后的24 周，留有一段时间让受损伤的冠脉内皮得到修复。建议在整个围手术期均维持阿司匹林抗血小板治疗。对于植入金属裸支架的病人，一般推荐延迟46 周再进行择期非心脏手术，以给予内皮修复和支架表面内皮化的时间，但延迟时间不要3 个月，以免发生支架内再狭窄。金属裸支架植入后一般需服用双联抗血小板药物（阿司匹林和氯吡格雷）4 周，抑制血小板聚集、减少支架血栓合并心血管疾病老年病人围手术期处理l服用受体阻滞剂可减少术中发生心肌缺血和术后心肌梗死的发生率，接受大手术的高危病人，若无禁忌证，应在术前数天到术周开始常规使用受体阻滞剂。长效受体阻滞剂的疗效优于短效受体阻滞剂。围手术期应用他汀类药物可以降低44%的围术期死亡率。合并心血管疾病老年病人围手术期处理l高血压病 1 级和2 级高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）并不是发生围手术期心血管并发症的独立立危险因素。最近研究显示，对于舒张压在110130mmHg之间的3 级高血压病人，延迟手术并无更多益处。应用静脉降压药物，往往在数小时内就能有效控制血压。受体阻滞剂是围术期控制血压的首选药物，既可以有效预防围术期的血压异常波动，还可以减少心肌缺血的发生率。有作者发现术前高血压病人在术中较无高血压者更易发生低血压，特别是服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物的病人。术中低血压可能与围术期心脏、肾脏并发症相关。因此，有人建议在手术当天停用ACEI 类和ARB 类药物。合并心血管疾病老年病人围手术期处理l心力衰竭 充血性心力衰竭是围手术期的危险因素，心功能越差病死率越高。如果心力衰竭得到控制，术后仍有发生肺水肿的危险；心力衰竭不能控制者，如仍存在第三心音奔马律，两肺湿性啰音，胸片提示肺水肿，病死率高达15%。所以术前应用利尿剂及降低后负荷的药物控制心衰，但避免术前过度利尿以防术中因血容量不足而致低血压。满意控制心衰至少1 周再行手术较为安全。洋地黄过量是最常见的医源性并发症之一，常与术中发生缓慢型心律失常有关，除非必须通过洋地黄化来控制心力衰竭，否则不主张术前洋地黄化。对充血性心力衰竭病人，术后需严格控制补液的量和速度，需要根据血流动力学的监测情况进行指导。合并心血管疾病老年病人围手术期处理l心律失常 快速型和缓慢型心律失常在老年人围手术期非常常见。对于既往发作过血流动力学不稳定或症状性的室上性快速心律失常，应当进行心电生理检查或导管消融以预防再次发作。对于正在发作的病人，应当及时处理。持续的室上性心动过速可以给予药物复律或电复律，心房颤动或心房扑动的病人可进行频率控制。受体阻滞剂是控制心室率的首选药物，不仅控制心室率的疗效优于洋地黄类和钙离子拮抗剂，而且还能促进术后的室上性心律失常转复为窦性。合并心血管疾病老年病人围手术期处理l 正在行抗凝治疗的慢性或阵发性房颤病人，术前5d 停用华法令以减少术中出血，术后1224h（手术当天晚上或第2 天清晨）即恢复服用。如果病人有高度或中度血栓栓塞的风险（如存在中风或系统性栓塞病史者），可以采用低分子肝素或普通肝素作为华法林停用期间的过渡性治疗。如果手术紧急，可以采用维生素K 或新鲜冰冻血浆中和华法林的抗凝作用。合并心血管疾病老年病人围手术期处理l绝大部分室性心律失常，不管是单个室早、成对室早还是非持续性室速，一般不需要进行特别治疗，除非引发了血流动力学不稳定或发生严重心肌缺血或心力衰竭。如果在术前发现存在心律失常，应当注意寻找是否存在潜在的心肺疾病、进行性心肌缺血或梗死、药物中毒或代谢异常等情况。对于持续性或症状性室速，应当通过静脉给予胺碘酮或电复律等手段进行转复，同时还要注意寻找引发心律失常的潜在病因并进行适当治疗。合并心血管疾病老年病人围手术期处理l对于缓慢性心律失常，在外科手术前安装临时起搏器与以往永久起搏器的适应证是一致的。心室内传导阻滞、合并或不合并度房室传导阻滞的双分支阻滞病人，只要没有晕厥史或更严重的房室传导阻滞史，都不需要安装临时起搏器。合并糖尿病老年病人围手术期处理l围手术期糖尿病病人对外科手术的反应 病人对手术的恐惧心理、经历麻醉和手术过程均能引发神经内分泌应激反应，使拮抗胰岛素的激素释放增加，如：胰高血糖素、儿茶酚氨、皮质醇、生长激素等，正常人能通过增加胰岛素的分泌平衡激素增多带来的代谢异常，而糖尿病病人不能相应地增加胰岛素分泌，使组织的葡萄糖摄取减少，肝糖生成增加，脂肪和蛋白分解增多，导致高血糖加重，甚至出现酮症酸中毒，或非酮症高血糖性高渗状态。合并糖尿病老年病人围手术期处理l围手术期糖尿病病人对外科手术的反应 高血糖状态使手术危险性增加，影响伤口愈合，其机制在于：（1）高血糖抑制伤口的炎性反应和新生血管生成、纤维化、修复胶原聚集及伤口破损的强度。（2）感染危险性增加，原因为高血糖抑制多形核白细胞功能。（3）微循环障碍导致组织乏氧，营养障碍。（4）纤溶酶原激活物抑制物增加、血小板功能异常导致凝血异常。合并糖尿病老年病人围手术期处理l术前处理 术前评价 为使病人安全渡过手术期，必须充分做好术前准备。首先做好病人术前身体状况评估，获得详细病史和查体资料，确定糖尿病的类型，掌握血糖控制状况和用药情况，了解各重要器官功能，评估糖尿病并发症的状况。合并糖尿病老年病人围手术期处理l术前处理 术前血糖控制标准 对于非精细手术，要求空腹血糖8mmol/L，随机血糖11mmol/L;精细手术要求空腹血糖7mmol/L,随机血糖10mmol/L。但血糖不要低于正常水平，低血糖比轻度高血糖危害更大，因为低血糖会增加心、脑血管事件的发生率。合并糖尿病老年病人围手术期处理l术前处理 血糖控制方法 术前1 周每天摄入碳水化合物250400g，禁食者每天提供100150g 葡萄糖，以保证基本能量需求，减少脂肪与蛋白的分解、预防酮症酸中毒的发生。合并糖尿病老年病人围手术期处理l术前处理 血糖控制方法 对于拟行中小手术者，既往未使用胰岛素，仅用少量降糖药即可使血糖7mmol/L 时，可在严密观察下维持原方案。但最好在术前35d 停用长效磺脲类药物（如：优降糖、氯磺苯脲）改换为短效制剂（如：瑞格列耐、格列奎酮等）；对于肾功能异常或者有乳酸酸中毒危险者，术前48h 停用双胍类药物。短效磺脲类降糖药和其他口服胰岛素促泌剂及二甲双胍可在手术前1d 晚上或当天早晨停用。合并糖尿病老年病人围手术期处理l术前处理 血糖控制方法 拟行较大或较精细手术者原则上都要改用胰岛素治疗，尤其是口服降糖药物血糖控制不佳者（11.1mmol/L），可给予常规胰岛素3 餐前皮下注射，睡前注射中效或长效胰岛素（甘精胰岛素）；也可以给予中效或短效胰岛素，或者预混胰岛素。当空腹血糖13.9mmol/L 时，必须接受胰岛素治疗。以前已经使用胰岛素者，应继续使用。由口服药物改为胰岛素的时间最好在手术3d 前。条件允许时，可以考虑使用胰岛素泵治疗，超短效胰岛素是最适宜的泵用胰岛素制剂。合并糖尿病老年病人围手术期处理l手术日处理 一般情况下，手术应安排在上午进行以避免延长空腹状态，并为稳定代谢状况提供足够时间。所有病人最好在手术日早晨开始使用小剂量的胰岛素持续滴注（1U/h）,术中根据血糖水平调整胰岛素剂量。一般剂量是24 U/h,同时给予葡萄糖510g/h。合并糖尿病老年病人围手术期处理l手术日处理l大手术期间血糖控制 手术期间病人血糖控制的目标一般为610mmol/L，血糖不宜13.9 mmol/L 和4.8mmol/L，一般每小时测定1 次指尖血糖，对于高血糖病人，应在30min 后再次检测血糖。如果非重大手术，且血糖一直较平稳，可24h 测定血糖1 次。必要时监测血气。合并糖尿病老年病人围手术期处理l手术日处理 大手术期间血糖控制 糖尿病病人围手术期胰岛素的使用可以选用5 种方案：l（1）持续静脉输注胰岛素；l（2）持续静脉输注极化液；l（3）间断静脉注射胰岛素；l（4）皮下注射胰岛素；l（5）胰岛素泵治疗。目前认为持续静脉输注胰岛素是术中控制血糖的最佳方案合并糖尿病老年病人围手术期处理l手术日处理l胰岛素持续静脉输注最经典的方法是采用双通道分别输注胰岛素和葡萄糖溶液，在使用5%或10%葡萄糖持续滴注时，可以按下表 的方案使用胰岛素。手术中一定要防止发生低血糖和电解质紊乱。如果病人术前未使用过胰岛素，术中胰岛素的用量可以掌握在0.02U/（kgh）。胰岛素输注速率为：50mL 生理盐水中加入50U 短效胰岛素（1U=1mL），以12U/h（12mL/h）的速度输注；另一路为5%葡萄糖以100125mL/h 的速度输注，如需限制液体量可给10%葡萄糖5075mL/h，每小时检测1 次血糖（血糖稳定时间隔2h）。可根据下表 规律调整胰岛素输注速度。合并糖尿病老年病人围手术期处理l手术日处理合并糖尿病老年病人围手术期处理手术日处理l持续静脉滴注极化液 大中型手术持续12h 以上，往往影响糖脂代谢，这类病人可以使用极化液（葡萄糖、短效胰岛素、氯化钾）静脉滴注。理由：（1）术中和术后的能量消耗，如果不提供葡萄糖，就会加快体内脂肪和蛋白质的分解，而增加酮症酸中毒和心律失常的危险。（2）补充钾会防止由于糖被机体利用时细胞外钾向细胞内移动时引起的低钾血症。合并糖尿病老年病人围手术期处理手术日处理l持续静脉滴注极化液 一般情况下，静脉输入葡萄糖-胰岛素（短效）的配比为35g糖配1U胰岛素，也可按1g糖需要0.3U胰岛素计算。所以,极化液的经典配方为10%葡萄糖溶液500mL+10%氯化钾10mL+15U 速效胰岛素。1h 静脉滴入10g 葡萄糖需要24 U 胰岛素，由于病人对胰岛素的敏感性不同，胰岛素的量也应个体化。肝功能不良、肥胖、糖皮质激素治疗和感染严重者应适当增加胰岛素量，葡萄糖与胰岛素之比约为1/21/3；肾功能不全者适当减少，按每10g 葡萄糖供12U 胰岛素即可。合并糖尿病老年病人围手术期处理手术日处理l急诊手术 通常,急诊手术的病人处于代谢紊乱较严重的状态，血糖等代谢指标没有得到良好控制，甚至一些病人有糖尿病酮症酸中毒。因此，对于这些病人要详细问诊和体格检查以避免误诊。首先应检查血尿常规、血糖、动脉血气分析、血清离子、血尿素氮和（或）肌酐，判断有无脱水。应该迅速静脉输液，纠正脱水和离子紊乱，持续静脉输注胰岛素。胰岛素治疗的原则同大手术治疗。如肾脏功能正常，血钾正常或低于正常都应即刻补钾，每隔24h 检测血钾。有严重酸中毒时，输注碳酸氢钠。如有可能应先纠正代谢紊乱，病情稳定后再行手术治疗。合并糖尿病老年病人围手术期处理术后处理 术后应复查血清离子，继续输注胰岛素，每12h 检测血糖1 次。在未能进食前，持续静脉输注胰岛素，每天复查1 次血清离子，每隔4h 监测1 次血糖，一直维持到病人已恢复进固体食物量达到术前的1/2 以上为止。合并糖尿病老年病人围手术期处理术后处理 病人进流食时，持续输注胰岛素是最可取的，因为流食的热量比较低，皮下胰岛素的吸收与食物吸收时间不匹配，易引起血糖波动。注意在第1 次皮下胰岛素注射12h后，方可停止静脉输注胰岛素，这样可以覆盖皮下胰岛素尚未起效的间隙，以预防代谢紊乱。合并糖尿病老年病人围手术期处理术后处理 总之，围手术期不能确定老年糖尿病病人是否选用胰岛素时，应首选应用胰岛素。适量输注葡萄糖联合胰岛素可以避免低血糖，同时需注意补充热量，包括必需氨基酸、维生素，维持水、电解质平衡，积极防治感染，根据感染部位、细菌培养及药敏试验，选择足量有效的抗生素治疗，防止切口愈合不良。老年糖尿病围手术期治疗成功的关键是经常检测血糖、血清离子和酸碱平衡，慎重调整胰岛素剂量和输液量。