病理学淋巴造血系统疾病.ppt

淋巴造血系统疾病淋巴造血系统疾病一、概一、概 述述造血造血系统系统造血造血器官器官胚胎期肝、骨髓、脾、淋巴结胚胎期肝、骨髓、脾、淋巴结出生后主要为骨髓，疾病时出生后主要为骨髓，疾病时髓髓外造血外造血血液血液造血系造血系统疾病统疾病量的量的改变改变减少减少贫血，白细胞减少症，贫血，白细胞减少症，血小板减少症血小板减少症增加增加淋巴结反应性增生淋巴结反应性增生白细胞增多症白细胞增多症血小板增多症血小板增多症质的质的改变改变恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤,白血病白血病组织细胞和树突状网状细胞肿瘤组织细胞和树突状网状细胞肿瘤“世界淋巴瘤宣传日”发起:国际淋巴瘤联盟、WHO共同 日期:2004起,每年9月15日目的:帮助人们识别淋巴瘤的早期症状，做到早发现、治疗，提高患者存活率 淋巴瘤:淋巴系统恶性肿瘤 近年发病率 新发病例 全球 30万/每年淋巴瘤症状:早期颌下、锁骨上等浅表淋巴结肿大，无痛，有韧性，初黄豆大，可活动，以后增大，与周围组织或皮肤粘连，伴不明原因的发热 淋巴结低倍镜结构淋巴小结淋巴小结髓质区髓质区皮质区皮质区淋巴结皮质区与髓质区淋巴结皮质区与髓质区淋巴结皮质区与髓质区淋巴结皮质区与髓质区淋巴滤泡淋巴滤泡生发中心生发中心滤泡生发中心滤泡生发中心滤泡生发中心滤泡生发中心Athighmagnification,thegerminalcenterinthisreactivelymphnodefolliclehasprominentmacrophageswithirregularcellulardebris(so-calledtingiblebodymacrophages).Bloodvesselsarealsomoreprominent.滤泡生发中心滤泡生发中心滤泡生发中心滤泡生发中心黑箭头所指为中心母细胞，黄箭头所指是浆母细胞黑箭头所指为中心母细胞，黄箭头所指是浆母细胞淋巴细胞的转化淋巴细胞的转化干细胞干细胞前前T 细胞细胞前前B 细胞细胞T1 细胞细胞B1 细胞细胞T 免疫母免疫母 细胞细胞B 免疫母免疫母 细胞细胞中心母细胞中心母细胞 中心细胞中心细胞B 2 细胞细胞淋巴浆细胞样细胞淋巴浆细胞样细胞浆细胞浆细胞T2 细胞细胞AgAg二二.恶性淋巴瘤的基本概念恶性淋巴瘤的基本概念1.恶性淋巴瘤：恶性淋巴瘤：恶性淋巴瘤：恶性淋巴瘤：原发于原发于原发于原发于 (malignant lymphoma)(malignant lymphoma)淋巴结内淋巴结内淋巴结内淋巴结内淋巴结外淋巴结外淋巴结外淋巴结外2.2.免疫系统免疫细胞的恶性肿瘤免疫系统免疫细胞的恶性肿瘤免疫系统免疫细胞的恶性肿瘤免疫系统免疫细胞的恶性肿瘤即淋巴细胞及即淋巴细胞及即淋巴细胞及即淋巴细胞及 其前体细胞的肿瘤其前体细胞的肿瘤其前体细胞的肿瘤其前体细胞的肿瘤,常有免疫功能异常常有免疫功能异常常有免疫功能异常常有免疫功能异常,如血清如血清如血清如血清IgIg升高升高升高升高3.3.某一阶段淋巴细胞的单克隆增生某一阶段淋巴细胞的单克隆增生某一阶段淋巴细胞的单克隆增生某一阶段淋巴细胞的单克隆增生TT细胞和细胞和细胞和细胞和B B 细胞的分化被阻断细胞的分化被阻断细胞的分化被阻断细胞的分化被阻断.4.4.肿瘤细胞的起源肿瘤细胞的起源肿瘤细胞的起源肿瘤细胞的起源绝大多数为绝大多数为绝大多数为绝大多数为B B细胞细胞细胞细胞少数为少数为少数为少数为T T细胞细胞细胞细胞NKNK细胞及组织细胞细胞及组织细胞细胞及组织细胞细胞及组织细胞 罕见罕见罕见罕见淋巴组织的恶性肿瘤淋巴组织的恶性肿瘤淋巴组织的恶性肿瘤淋巴组织的恶性肿瘤 原原 发发 淋巴淋巴结结和结和结外外淋巴组织淋巴组织 发病率发病率 我国全部恶性肿瘤我国全部恶性肿瘤 3 34%4%各种恶性肿瘤各种恶性肿瘤 1111位位 儿童、年轻人儿童、年轻人最常见最常见恶性肿瘤之一恶性肿瘤之一 病病 因因 EB病毒病毒Burkitt ML 鼻腔鼻腔NK/T细胞细胞 ML HTLV-1日本成人日本成人T细胞细胞 ML/白血病白血病 HP胃低度恶性粘膜相关胃低度恶性粘膜相关B细胞细胞MLML 三三.恶性淋巴瘤与淋巴细胞白血病之间的关系恶性淋巴瘤与淋巴细胞白血病之间的关系存在存在重叠重叠，并组成一个连续的系谱，并组成一个连续的系谱初始局部初始局部为结节状为结节状 即即淋巴瘤淋巴瘤骨髓内异常骨髓内异常淋巴样细胞淋巴样细胞弥弥漫性增生，累及周围血漫性增生，累及周围血淋巴细胞性淋巴细胞性白血病白血病出现白血病像出现白血病像淋巴样肿瘤淋巴样肿瘤可发展为可发展为淋巴瘤的恶性程度淋巴瘤的恶性程度淋巴瘤的恶性程度淋巴瘤的恶性程度惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤(低度恶性低度恶性)侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤(中度恶性中度恶性)高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤(高度恶性高度恶性)恶性淋巴瘤分两大类恶性淋巴瘤分两大类恶性淋巴瘤分两大类恶性淋巴瘤分两大类霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤四四.恶性淋巴瘤分类及恶性程度恶性淋巴瘤分类及恶性程度五、恶性淋巴瘤分类历程（国际）1893年Dreschfeld和Kundrat分类 1942年Gall和Mallory分类 1949年Jackson和Parker分类 1966年Rappaport分类 1974年Dorfman分类 1974年英国Bennet分类 19741992年Kiel分类 1975、1976年Lukes和Collins分类 1976年WHO分类 1978年英国淋巴瘤分类 1979年日本淋巴瘤分类 1982年工作方案（WF）1994年修订的欧美分类（REAL）2001年WHO分类 19771977年郑州分类年郑州分类 19791979年洛阳分类年洛阳分类 19821982年上海分类年上海分类 19831983年北京分类年北京分类 19851985年成都分类年成都分类 19991999年遵义分类年遵义分类五、恶性淋巴瘤分类历程（国内）六、2001年WHO淋巴瘤分类的特点1、独立疾病：B细胞淋巴瘤包括13个疾病，NK/T细胞淋巴瘤包括15个疾病，霍奇金淋巴瘤包括2个疾病，总共30个疾病。2、WHO淋巴瘤分类是建立在疾病病理特点、免疫表型、遗传学特征、临床特点的综合资料基础上。3、淋巴细胞性白血病和淋巴瘤为同一种疾病4、明确细胞起源:B细胞,T细胞和NK（自然杀伤）细胞。5、分为两个主要分化阶段：发生于前驱细胞的淋巴瘤和发生于成熟(周围)细胞的淋巴瘤。6、包含了淋巴瘤的发病机制及相关因素。七、七、20012001年年WHOWHO淋巴瘤分类淋巴瘤分类B细胞淋巴瘤1、前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL）2、B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)3、B-前淋巴细胞白血病（B-PLL）4、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）5、脾边缘区B细胞淋巴瘤，+/-绒毛状淋巴细胞（SMZL）6、毛细胞白血病（HCL）7、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）8、MALT型节外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL）9、淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，+/-单核细胞样B细胞（MZL）10、滤泡淋巴瘤（FL）11、套细胞淋巴瘤（MCL）12、弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL）13、伯基特淋巴瘤（BL）T/NK细胞淋巴瘤1、前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）2、母细胞性NK细胞淋巴瘤3、慢性前淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）4、颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）5、侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）6、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）7、节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）8、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）9、肝脾T细胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤11、菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS)12、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞,原发性皮肤型13、周围T细胞淋巴瘤(PTL)14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL)15、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞,原发性全身型霍奇金淋巴瘤（HL）分类1、结节性淋巴细胞为主HL2、经典型霍奇金淋巴瘤、淋巴细胞为主型（LP）、结节硬化型（NS）、混合细胞型（MC）、淋巴细胞消减型（LD）霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤Hodgkins lymphoma原称原称原称原称霍奇金氏病霍奇金氏病霍奇金氏病霍奇金氏病 (Hodgkins disease,HD)(Hodgkins disease,HD)霍奇金淋巴瘤基本特点霍奇金淋巴瘤基本特点1.临床上病变往往从一个或一组淋巴结临床上病变往往从一个或一组淋巴结开始开始,逐渐由邻近的淋巴结向远处扩散逐渐由邻近的淋巴结向远处扩散.2.原发于结外的霍奇金淋巴瘤极少见原发于结外的霍奇金淋巴瘤极少见.3.瘤细胞成分多样瘤细胞成分多样,含有一种独特的瘤巨含有一种独特的瘤巨细胞即细胞即Reed-Sternberg 细胞细胞(R-S细胞细胞).4.常有多量的反应细胞浸润和纤维化常有多量的反应细胞浸润和纤维化.发病率发病率 欧美较高欧美较高 青年人最常见青年人最常见 我国较低我国较低 全部恶性淋巴瘤全部恶性淋巴瘤101020%20%我组我组9.2%(2001)9.2%(2001)病病 理理 部部 位位 最常见最常见颈颈和和锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 病理变化病理变化部部部部 位位位位:早期早期早期早期颈部和锁骨上淋巴结最为常见颈部和锁骨上淋巴结最为常见颈部和锁骨上淋巴结最为常见颈部和锁骨上淋巴结最为常见 ,其次为其次为其次为其次为纵隔和腹膜后、主动脉旁淋巴结，纵隔和腹膜后、主动脉旁淋巴结，纵隔和腹膜后、主动脉旁淋巴结，纵隔和腹膜后、主动脉旁淋巴结，晚期晚期晚期晚期可累及可累及可累及可累及脾、肝、骨髓。脾、肝、骨髓。脾、肝、骨髓。脾、肝、骨髓。肉眼观肉眼观肉眼观肉眼观：病变淋巴结肿大，早期无粘连，可活动。：病变淋巴结肿大，早期无粘连，可活动。：病变淋巴结肿大，早期无粘连，可活动。：病变淋巴结肿大，早期无粘连，可活动。随着病情的发展，相邻的淋巴结相互粘连，有随着病情的发展，相邻的淋巴结相互粘连，有随着病情的发展，相邻的淋巴结相互粘连，有随着病情的发展，相邻的淋巴结相互粘连，有时，直径可达时，直径可达时，直径可达时，直径可达10cm10cm以上，不易推动，随着纤维以上，不易推动，随着纤维以上，不易推动，随着纤维以上，不易推动，随着纤维化的增加，肿块由软变硬。肿块往往呈结节状，化的增加，肿块由软变硬。肿块往往呈结节状，化的增加，肿块由软变硬。肿块往往呈结节状，化的增加，肿块由软变硬。肿块往往呈结节状，切面灰白色呈鱼肉状，可切面灰白色呈鱼肉状，可切面灰白色呈鱼肉状，可切面灰白色呈鱼肉状，可 有黄色的灶性坏死。有黄色的灶性坏死。有黄色的灶性坏死。有黄色的灶性坏死。镜下观镜下观镜下观镜下观：肿瘤成分肿瘤成分肿瘤成分肿瘤成分:R-S:R-S细胞细胞细胞细胞反应成分：炎细胞及间质反应成分：炎细胞及间质反应成分：炎细胞及间质反应成分：炎细胞及间质霍奇金淋巴瘤的组成成分霍奇金淋巴瘤的组成成分 肿瘤细胞成分-霍奇金细胞。反应成分-小淋巴细胞，嗜酸性细胞，吞噬细胞等。霍奇金淋巴瘤的组成成分霍奇金淋巴瘤的组成成分嗜酸性白细胞淋巴细胞肿瘤细胞肿瘤细胞 1.1.镜影细胞镜影细胞瘤细胞呈椭圆形，胞浆丰富，细胞核圆形或椭圆形呈双叶，染色质粗糙，沿核膜聚集呈块状，核膜厚而清楚，核内有一非常大的、嗜酸性的中位核仁，周围有空晕。2.2.单核单核R-SR-S细胞细胞（见图）3.3.3.3.变异变异变异变异R-SR-SR-SR-S细胞细胞细胞细胞 腔隙型细胞（陷窝细胞）：腔隙型细胞（陷窝细胞）：40-50um，胞浆丰富空亮，核多叶而皱折，染色质稀疏，核仁多个，较典型的R-S细胞小。“爆米花细胞爆米花细胞”：为多核细胞，细胞核皱折形成多叶状，染色质细，核仁小，多个，胞浆淡染。多形性或未分化的多形性或未分化的R-SR-S细胞：细胞：瘤细胞体积及核体积都较大，大小不规则，核内染色质粗，有明显大核仁。核分裂相多见。炎性细胞炎性细胞淋巴细胞，浆细胞淋巴细胞，浆细胞嗜中性白细胞嗜中性白细胞嗜酸性白细胞嗜酸性白细胞组织细胞，上皮样细胞组织细胞，上皮样细胞随病程的进展逐渐减少随病程的进展逐渐减少纤维间质纤维间质纤维组织纤维组织嗜酸性无定型物质嗜酸性无定型物质随病程的进展逐渐增多随病程的进展逐渐增多 反应性成分组成的背景可反映机体对肿瘤的免疫状反应性成分组成的背景可反映机体对肿瘤的免疫状 态，与本病的分型和预后有十分密切的关系。态，与本病的分型和预后有十分密切的关系。非肿瘤成分非肿瘤成分典典 型型 镜镜 影影 细细 胞胞 诊断性诊断性 R-S 细胞，细胞细胞，细胞大，圆或卵圆形，胞界清楚。大，圆或卵圆形，胞界清楚。胞浆丰富，淡伊红或嗜双色胞浆丰富，淡伊红或嗜双色性，核圆形，卵圆形或不规性，核圆形，卵圆形或不规则形，双核，呈镜影样对称则形，双核，呈镜影样对称排列（镜影细胞），核膜较排列（镜影细胞），核膜较厚，核仁大，圆形，红染或厚，核仁大，圆形，红染或嗜双色性。嗜双色性。非 典 型 镜 影 细 胞单 核 R-S 细 胞核分裂核分裂核分裂核分裂单核R-S细胞及干尸细胞单核单核R-S细胞细胞干尸细胞干尸细胞单个核双核仁单个核双核仁淋巴细胞淋巴细胞腔 隙 细 胞爆 米 花 细 胞多多 倍倍 体体 型型 R R-S S 细细 胞胞。胞胞浆浆 嗜嗜 碱碱 性性，核核 呈呈 分分 叶叶 状状。组织学分类组织学分类结节硬化型以腔隙细胞为主，有少量典型R-S细胞。淋巴细胞为主型爆米花细胞为主，少见典型R-S细胞。混合细胞型有各种霍奇金细胞和相当多典型的R-S 细胞。淋巴细胞消减型有少量R-S细胞和变异的多性型R-S细胞。1.1.结节硬化型结节硬化型 此型晚期肿大的淋巴结为宽此型晚期肿大的淋巴结为宽大的胶原束（偏光显微镜下呈大的胶原束（偏光显微镜下呈双双折光性折光性）分割成）分割成境界清楚的结节境界清楚的结节。在硬化结节内，有在硬化结节内，有较多的腔隙细较多的腔隙细胞胞和和少量典型的少量典型的R-SR-S细胞细胞。早期，。早期，纤维化不明显，在富于淋巴细胞纤维化不明显，在富于淋巴细胞的背景中可见散在的腔隙型细胞，的背景中可见散在的腔隙型细胞，称称细胞期细胞期。结节硬化型宽大的胶元束宽大的胶元束Hodgkinsdisease,nodularsclerosistypeHodgkinsdisease,nodularsclerosistypeHodgkinsdisease,nodularsclerosistype结节硬化型双折光性双折光性 结节硬化型结节硬化型嗜酸性无定性物质腔隙细胞嗜中性白细胞2.2.混合细胞型混合细胞型 可见可见可见可见散在的霍奇金细胞散在的霍奇金细胞散在的霍奇金细胞散在的霍奇金细胞与与与与数量数量数量数量相当多的典型的相当多的典型的相当多的典型的相当多的典型的R-SR-S细胞细胞细胞细胞，可有，可有，可有，可有嗜嗜嗜嗜酸性无定型物质酸性无定型物质酸性无定型物质酸性无定型物质沉积，有沉积，有沉积，有沉积，有灶性坏灶性坏灶性坏灶性坏死死死死，坏死周围有，坏死周围有，坏死周围有，坏死周围有纤维化纤维化纤维化纤维化，但不呈，但不呈，但不呈，但不呈双折光性。有时可见众多的上皮双折光性。有时可见众多的上皮双折光性。有时可见众多的上皮双折光性。有时可见众多的上皮样细胞团。样细胞团。样细胞团。样细胞团。淋巴细胞的数量减少淋巴细胞的数量减少淋巴细胞的数量减少淋巴细胞的数量减少,而而而而 R-SR-S细胞或其细胞或其细胞或其细胞或其 变异型的多形性变异型的多形性变异型的多形性变异型的多形性R-SR-S细胞相对较多。细胞相对较多。细胞相对较多。细胞相对较多。弥漫纤维化型弥漫纤维化型弥漫纤维化型弥漫纤维化型 不规则的非双折光性不规则的非双折光性不规则的非双折光性不规则的非双折光性网状纤维增加，无定形蛋白物质沉积。网状纤维增加，无定形蛋白物质沉积。网状纤维增加，无定形蛋白物质沉积。网状纤维增加，无定形蛋白物质沉积。常有坏死，有少数诊断性常有坏死，有少数诊断性常有坏死，有少数诊断性常有坏死，有少数诊断性R-S R-S 细胞。细胞。细胞。细胞。网状细胞型网状细胞型网状细胞型网状细胞型 细胞丰富，由多数多形细胞丰富，由多数多形细胞丰富，由多数多形细胞丰富，由多数多形性性性性R-SR-S细胞和少量诊断性细胞和少量诊断性细胞和少量诊断性细胞和少量诊断性R-SR-S细胞组成，细胞组成，细胞组成，细胞组成，甚至可见到梭性肿瘤细胞。背景细胞减甚至可见到梭性肿瘤细胞。背景细胞减甚至可见到梭性肿瘤细胞。背景细胞减甚至可见到梭性肿瘤细胞。背景细胞减少，坏死区广泛。少，坏死区广泛。少，坏死区广泛。少，坏死区广泛。3.3.淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型多形性未多形性未多形性未多形性未分化细胞分化细胞分化细胞分化细胞不规则非不规则非不规则非不规则非双折光性双折光性双折光性双折光性网状纤维网状纤维网状纤维网状纤维 淋巴细胞减少，有双核、多核淋巴细胞减少，有双核、多核淋巴细胞减少，有双核、多核淋巴细胞减少，有双核、多核 R-S R-S 细胞，后者体积大，形状不规细胞，后者体积大，形状不规细胞，后者体积大，形状不规细胞，后者体积大，形状不规则，胞浆丰富。核多，核仁清楚，但非红染。则，胞浆丰富。核多，核仁清楚，但非红染。则，胞浆丰富。核多，核仁清楚，但非红染。则，胞浆丰富。核多，核仁清楚，但非红染。分裂相分裂相典型典型典型典型R-S R-S 细细细细胞胞胞胞结节亚型结节亚型结节亚型结节亚型 病灶呈模糊的大而深染的结节分布。病灶呈模糊的大而深染的结节分布。病灶呈模糊的大而深染的结节分布。病灶呈模糊的大而深染的结节分布。结节内淋巴细胞背景上分布着散在的上皮样结节内淋巴细胞背景上分布着散在的上皮样结节内淋巴细胞背景上分布着散在的上皮样结节内淋巴细胞背景上分布着散在的上皮样细胞和细胞和细胞和细胞和“爆米花爆米花爆米花爆米花”细胞。典型的细胞。典型的细胞。典型的细胞。典型的R-SR-S细胞少见。细胞少见。细胞少见。细胞少见。弥漫亚型弥漫亚型弥漫亚型弥漫亚型 由结节亚型转变而来，细胞成分由结节亚型转变而来，细胞成分由结节亚型转变而来，细胞成分由结节亚型转变而来，细胞成分相同，临床特点相似，但无结节状生长；相同，临床特点相似，但无结节状生长；相同，临床特点相似，但无结节状生长；相同，临床特点相似，但无结节状生长；是早期的混合细胞型，镜下见霍奇金细胞以是早期的混合细胞型，镜下见霍奇金细胞以是早期的混合细胞型，镜下见霍奇金细胞以是早期的混合细胞型，镜下见霍奇金细胞以及少量的诊断性及少量的诊断性及少量的诊断性及少量的诊断性R-SR-S细胞散在分布于小淋巴细细胞散在分布于小淋巴细细胞散在分布于小淋巴细细胞散在分布于小淋巴细胞或组织细胞为主的背景中。胞或组织细胞为主的背景中。胞或组织细胞为主的背景中。胞或组织细胞为主的背景中。4.4.淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型淋巴细胞淋巴细胞爆米花细胞爆米花细胞单核单核 R-S细胞细胞上皮样细胞上皮样细胞结节硬化型结节硬化型结节硬化型结节硬化型：细胞期细胞期细胞期细胞期结节形成结节形成结节形成结节形成融合融合融合融合纤维化发展纤维化发展纤维化发展纤维化发展,不转变为其它类型。不转变为其它类型。不转变为其它类型。不转变为其它类型。结节型淋巴细胞为主型结节型淋巴细胞为主型结节型淋巴细胞为主型结节型淋巴细胞为主型:可转变为高度恶可转变为高度恶可转变为高度恶可转变为高度恶性的性的性的性的B B细胞淋巴瘤（非霍奇金）。细胞淋巴瘤（非霍奇金）。细胞淋巴瘤（非霍奇金）。细胞淋巴瘤（非霍奇金）。混合细胞型混合细胞型混合细胞型混合细胞型:可转变为淋巴细胞减少型。可转变为淋巴细胞减少型。可转变为淋巴细胞减少型。可转变为淋巴细胞减少型。部分霍奇金淋巴瘤病人部分霍奇金淋巴瘤病人部分霍奇金淋巴瘤病人部分霍奇金淋巴瘤病人:可发生非霍奇金可发生非霍奇金可发生非霍奇金可发生非霍奇金 淋巴瘤和白血病。淋巴瘤和白血病。淋巴瘤和白血病。淋巴瘤和白血病。5.5.各组织学亚型之间的转变各组织学亚型之间的转变I I期期：病变局限于病变局限于一组一组淋巴结淋巴结 I IE E ：病变局限于一个结外器官或部位病变局限于一个结外器官或部位IIII期期：病变局限于：病变局限于膈肌同侧膈肌同侧的的两组或两组以上两组或两组以上的淋巴结的淋巴结 IIIIE E ：上述病变直接蔓延至一个结外器官：上述病变直接蔓延至一个结外器官IIIIII期期：累及：累及膈肌两侧膈肌两侧的淋巴结的淋巴结 IIIIIIE E:上述病变累及一个器官或部位上述病变累及一个器官或部位 IIIIIIS S ：上述病变累及脾脏：上述病变累及脾脏 IIIIIISESE:III:IIIE E+III+IIIS SIVIV期期：弥漫或播散性弥漫或播散性累及一个或多个结外器官累及一个或多个结外器官霍奇金淋巴瘤分期霍奇金淋巴瘤分期霍奇金淋巴瘤分期霍奇金淋巴瘤分期临床病理联系 临床表现最常见为临床表现最常见为无痛性淋巴结肿无痛性淋巴结肿大大（通常是颈部）。部分病人可有（通常是颈部）。部分病人可有不规则的发热不规则的发热、夜汗夜汗和和体重下降体重下降。瘙痒瘙痒也是常见症状之一。少数病人也是常见症状之一。少数病人有有饮酒后淋巴结疼痛饮酒后淋巴结疼痛。晚期病人可。晚期病人可出现出现免疫功能低下免疫功能低下、继发感染继发感染、贫贫血血、肥大性骨关节病肥大性骨关节病、骨痛骨痛、神经神经症状症状、腹水腹水和和下肢水肿下肢水肿等。等。非霍奇金淋巴瘤non-Hodgkins lymphoma滤泡性淋巴瘤（FL）定 义滤泡性淋巴瘤是滤泡中心B细胞发生的淋巴瘤。滤泡中心细胞（FCC）是指中心细胞（也称为有裂滤泡中心细胞）和中心母细胞（也称无裂滤泡中心细胞）。FL应见到至少部分区域呈滤泡性结构。同义词Rappaport：结节性低分化淋巴细胞性、淋巴细胞和组织细胞混合性、组织细胞性、或未分化淋巴瘤。Kiel:中心/中心母细胞性（CB/CC）滤泡性、滤泡和弥漫性、中心母细胞性、滤泡性Lukes-Collins：小裂、大裂、小无裂、大无裂、或大无裂滤泡中心细胞性。WorkingFormulation:滤泡性小无裂、混合性、大或小无裂细胞性。REAL：滤泡中心淋巴瘤、滤泡性。流行病学FLFL约占美国成人非霍奇金淋巴瘤的约占美国成人非霍奇金淋巴瘤的35%35%，占我国的，占我国的10%10%，占全世界的，占全世界的22%22%。FLFL的发病率在欧洲、亚洲及不发达国家要的发病率在欧洲、亚洲及不发达国家要低一些，在美国低一些，在美国FLFL占低度恶性淋巴瘤的占低度恶性淋巴瘤的比例可高达比例可高达70%70%。FLFL主要影响到成人，主要影响到成人，平均年龄平均年龄5959岁，男：女为岁，男：女为1 1：1.71.7，2020岁岁以下的人罕见。儿童病例多数是男性，以下的人罕见。儿童病例多数是男性，常见部位是头颈，其中包括扁桃体，大常见部位是头颈，其中包括扁桃体，大约约50%50%的肿瘤为大细胞型（的肿瘤为大细胞型（级）。级）。累及部位FL主要累及淋巴结，但也可见于脾、骨髓、外周血、Waldeyers环。也可见于结外如胃肠道、软组织、皮肤及其它部位，但不常见。皮肤原发性滤泡性淋巴瘤（皮肤滤泡中心淋巴瘤）是最常见的皮肤B细胞淋巴瘤之一。临床特点多数病人在诊断时肿瘤已有广泛扩散，如累及到外周和中央（胸、腹）淋巴结及脾脏，也有40%累及到骨髓。仅1/3的病人在诊断时处于或期。虽然FL容易广泛扩散，但病人除有淋巴结肿大外常无其它症状。病理变化 多数FL以滤泡结构为主。淋巴结结构破坏，要么失去极性，要么没有显著的“星空”现象。可以出现弥漫区域并常伴有硬化。当滤泡区域大于75%，称为滤泡型；当滤泡区域为25%-75%时，称为滤泡和弥漫型；当滤泡小于25%时，称为少滤泡型。滤泡间区的肿瘤性中心细胞常常比滤泡内的中心细胞小一些，核不规则的程度也轻一些。malignantlymphoma,smallcleavedcelltype,follicularmalignantlymphoma,smalllymphocytictype,diffuse多数FL由两种见于正常生发中心的细胞组成，一是中心细胞或称为有裂FCC，该细胞小到中等大小，核呈多角形、长形、曲形或裂核，核仁不明显，胞浆少，淡染。另一种是中心母细胞，也称为无裂FCC，这种细胞为转化的大细胞，通常核呈圆形或卵圆形，偶尔也见凹形的核，染色质呈空泡状，13个靠近核膜的核仁，胞浆少。病理变化MalignantLymphoma-intermediategradediffusesmallcleavedcelltypeFL中中心细胞常占多数，也常有中心母细胞存在，但通常数量较少，因此，大多数病例呈现出细胞较单一的图像，这与反应性的滤泡不同。有些病例可有较多的中心母细胞，表现为“混合”的细胞图像。并且少数病例还以中心母细胞为主。极少数病例可完全有大或小的中心母细胞构成。病理变化免疫表型瘤细胞通常表达SIg+（IgM+/-，IgD，IgG，或偶有IgA），Bcl-2+，CD10+，CD5-，CD43-，并表达B细胞相关抗原（CD19，CD20，CD22，CD79a）。CD10在滤泡中的表达常常比滤泡间区瘤细胞强一些。大多数病例有Bcl-2表达，其强度从FL1级的近100%到FL3级的75%。Bcl-2在鉴别肿瘤性和反应性滤泡方面很有用，但在鉴别FL与其他低度恶性的B细胞淋巴瘤中没有价值，因为多数细胞都表达Bcl-2。皮肤FLBcl-2常常阴性。分子遗传学特点抗原受体基因：Ig重链和轻链基因重排；细胞基因异常及癌基因：所有FL都有细胞基因异常。t(14;18)(q32;q21)最常见，占70%-95%的病例，影响到Bcl-2基因重排。t(14;18)与预后无关。很少的病例存在t(2;18)(p12;q21)，Bcl-2基因及轻链基因异位到了2号染色体上。弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）定义DLBCL为弥漫性增生的肿瘤性大B淋巴样细胞，核的大小相当于正常吞噬细胞核或正常淋巴细胞的两倍。同义词Rappaport：弥漫性组织细胞性、弥漫性淋巴/组织细胞混合性。Kiel：中心母细胞、B-免疫母细胞、B-大细胞间变型。Lukes-Collins：大裂滤泡中心（FCC）、大无裂FCC、B-免疫母细胞。WF：弥漫大细胞、大细胞免疫母细胞、弥漫大小细胞混合型。REAL：弥漫大B细胞淋巴瘤。流行病学DLBCL在西方国家占成人非霍奇金淋巴瘤30-40%，在发展中国家还要高些。发病年龄的范围比较宽，平均60-70岁，但也可见于儿童；男性比女性稍多，在最近的10-20年间发病率逐渐增加。发生部位可发生在结内和结外，原发结外的可高达40%，可发生在结外任何部位，最常见的部位是胃肠道（胃和回盲部），也可原发于皮肤、中枢神经、骨、睾丸、软组织、腮腺、肺、女性生殖道、肝、肾、脾和Waldeyer环。原发于骨髓和/或累及到血液的情况罕见。某些形态学的变异型多见于特定的部位，如原发于骨的DLBCL常常呈多叶核细胞。临床特点典型的表现是病人出现结内或结外迅速长大的肿块，可伴有症状，随着病情的发展常常发生扩散。病因DLBCL的病因仍不清楚。通常是原发的，但也可是其他低侵袭性淋巴瘤发展和转化而来，如慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤（CLL/SLL）、滤泡性淋巴瘤（FL）、边缘带B细胞淋巴瘤、结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤（NLPHL）。潜在的免疫缺陷是肯定的危险因素。有免疫缺陷的较散发的DLBCL更常伴有EB病毒感染。大体所见淋巴结结构大部或全部被均质鱼肉状的瘤组织所取代。偶尔病变只呈局灶性。可出现出血坏死。结外DLBCL常形成瘤块，伴有或不伴有纤维化。组织学特点典型的表现是正常的淋巴结结构或结外组织被弥漫性的肿瘤组织取代。病变可以累及整个或部分淋巴结，也可以仅见于滤泡间区，但累及淋巴窦不常见。淋巴结周围组织常有浸润，可见宽的或窄的硬化性纤维条带。DLBCL是由转化的大淋巴样细胞组成。从细胞学上看，该瘤包括形态上不同的变异型。形态学变异型中心母细胞DLBCL：由中到大淋巴样细胞组成。免疫母细胞DLBCL：绝大多数细胞（90%）是免疫母细胞。T细胞/组织细胞丰富淋巴瘤：病变中绝大多数细胞是非瘤性的T细胞，伴有或不伴有组织细胞，仅有30%急性淋巴母细胞性急性淋巴母细胞性 急性粒急性粒(髓髓)细胞性细胞性淋淋 巴巴 结结 多有侵犯多有侵犯 少见侵犯少见侵犯脾脾 脏脏 中度肿大中度肿大,有弥漫性有弥漫性 轻度肿大轻度肿大,有弥漫性有弥漫性 淋巴母细胞浸润淋巴母细胞浸润 原始粒细胞浸润原始粒细胞浸润肝肝 脏脏 肿瘤细胞浸润于汇管区肿瘤细胞浸润于汇管区 瘤细胞沿肝窦在瘤细胞沿肝窦在 及其周围肝窦及其周围肝窦 小叶内弥漫浸润小叶内弥漫浸润其其 它它 可有纵隔肿块可有纵隔肿块,压迫压迫 急性单核细胞性急性单核细胞性 上腔静脉和呼吸道上腔静脉和呼吸道 可侵犯皮肤可侵犯皮肤,牙龈牙龈 绿色瘤绿色瘤鉴别要点续页鉴别要点续页两种慢性白血病的鉴别要点 慢性淋巴细胞性慢性淋巴细胞性(CLL)慢性粒细胞性慢性粒细胞性(CML)年年 龄龄 50岁以上岁以上 30-40岁岁来来 源源 B 淋巴细胞淋巴细胞 原始细胞原始细胞-分叶核粒细胞分叶核粒细胞外周血外周血 白细胞总数白细胞总数 白细胞总数白细胞总数 30100 109/L 100800 109/L 以成熟小淋巴细胞为主以成熟小淋巴细胞为主 以较成熟的中幼和杆状粒以较成熟的中幼和杆状粒 细胞为主细胞为主 骨骨 髓髓 小淋巴细胞弥漫增生小淋巴细胞弥漫增生 粒细胞系增生，红细胞粒细胞系增生，红细胞 正常造血组织减少正常造血组织减少 和巨核细胞系并不消失和巨核细胞系并不消失淋巴结淋巴结 肿大明显肿大明显 肿大不明显肿大不明显 慢性淋巴细胞性慢性淋巴细胞性 慢性粒细胞性慢性粒细胞性脾 脏 肿大达2500g，肿瘤 显著肿大，达40005000g 细胞主要侵犯白髓 肿瘤细胞主要侵犯红髓肝 脏 主要浸润汇管区 主要侵犯肝窦免 疫 CD19,CD20,CD5表达遗传标记 12号染色体3体，可见Ph1 染色体，由 13q,11q 缺失 t(9;22)形成鉴别要点续页鉴别要点续页慢性粒细胞性白血病血像大多数为较成熟的中、晚幼和杆状粒细胞大多数为较成熟的中、晚幼和杆状粒细胞PhPh1 1染色体染色体 原来位于原来位于9号染色体的号染色体的BCR 基因和原来位于基因和原来位于22号染色体号染色体ABL基因拼接成新的基因拼接成新的融合基因融合基因BCR-ABL基因。新融合的基因基因。新融合的基因BCR-ABL基因定位于变短了的基因定位于变短了的9号染号染色体上，此染色体称为色体上，此染色体称为Ph1染色体染色体。类白血病反应类白血病反应常见原因常见原因严重感染严重感染某些恶性肿瘤某些恶性肿瘤造血组织受刺激造血组织受刺激而产生异常反应而产生异常反应大量出血和溶血大量出血和溶血 类白血病反应是一组临床血液症状群以周围血液内出现幼稚白细胞为特征，白细胞可增高、正常或减少。常见类型常见类型 粒细胞型、嗜酸性细胞型、淋巴细胞型、粒细胞型、嗜酸性细胞型、淋巴细胞型、单核细胞型、其它单核细胞型、其它药物中毒药物中毒白血病(粒细胞性)与类白血病的区别 白血病白血病 类白血病类白血病白细胞数白细胞数 可高达可高达100109/L 可达可达 50 109/L 血小板量血小板量 减少减少 无明显减少无明显减少贫贫 血血 有有 没有没有粒细胞特点粒细胞特点 无中毒性改变无中毒性改变 胞浆内有中毒颗粒及空泡胞浆内有中毒颗粒及空泡碱性磷酸酶碱性磷酸酶 活性降低或消失活性降低或消失 活性和糖原明显增高活性和糖原明显增高遗传学标记遗传学标记 Ph1染色体，染色体，t(9;22)无特征性染色体无特征性染色体转转 归归 特特 点点 发展迅速，易恶化发展迅速，易恶化 病因去除后，血象恢复病因去除后，血象恢复组织细胞和树突状细胞肿瘤组织细胞增生症是用于各种组织细胞或巨噬细胞增生性疾病的统称。组织细胞增生症肿瘤性：组织细胞肉瘤、恶性组织细胞 增生症。反应性：感染引起的噬血细胞性组织细胞增生症。树突状细胞源性：Langerhans细胞组织细胞增生症。思 考 题1.造血系统的常见疾病有哪些?2.恶性淋巴瘤可分为哪两大类?3.霍奇金淋巴瘤有哪些成分组成?其肿瘤细胞有几种 类型?最具有诊断意义的是什么细胞?4.非霍奇金淋巴瘤有哪些常见类型?其恶性程度如何?5.简述非霍奇金淋巴瘤的分类原则.6.为什么说白血病是恶性肿瘤?7.白血病有哪几种类型?8.解释白血病周围血像的“三联征”.9.绿色瘤是指什么肿瘤?10.白血病的主要症状与体征有哪些?