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D-D-二聚体临床意义二聚体临床意义技术支持技术支持 沈翀沈翀.目录静脉血栓栓塞（静脉血栓栓塞（VTEVTE）D-D-二聚体二聚体常见问题常见问题静脉血栓栓塞（VTE）VTE是一种常见的病症，在发达国家，大约有 400 万人患有静脉血栓症。每年在普通人群的发生率为0.2%，临床表现为深部静脉血栓形成（DVT）以及它的主要的并发症肺栓塞（PE）。静脉血栓栓塞（VTE）静脉中的血凝块（血栓）形成DVTPE 深部静脉血栓形成（DVT）主要由下肢大静脉的血凝块（血栓）的形成引起，并可能导致部分的或者完全的循环阻滞。深部静脉血栓形成深部静脉血栓形成 肺栓塞PE是DVT主要的严重呼吸系统并发症，主要由迁移到肺循环中的血凝块引起。肺栓塞肺栓塞50%的具有DVT病史患者被检测出无症状PE70%的确认了PE症状的患者被发现有无症状的静脉血栓形成VTEVTE风险因子风险因子强风险因子强风险因子骨折（髋部或者小腿）髋关节或者膝关节置换大型普通外科手术大的创伤脊髓损伤中等风险因子中等风险因子关节镜膝关节手术导管插入术（中央静脉输血导管）化疗心脏充血或呼吸衰竭激素替代治疗肿瘤口服避孕药瘫痪发作妊娠/产后以前有VTE具有血栓形成倾向弱风险因子弱风险因子卧床3天活动性小（例如在轿车上或者飞机中的长途旅行）年龄增加（40岁）腹腔镜手术肥胖妊娠/分娩前静脉曲张DVTDVT常见症状常见症状腓肠肌部位的突然疼痛，受累及小腿的痛性痉挛和水肿VTE临床症状PEPE常见症状常见症状胸痛，呼吸困难（呼吸短促）和/或者晕厥VTE的诊断 侵入性技术：诊断DVT和PE的金标准方法分别为静脉造影术和肺血管造影术。非侵入性技术：例如用于DVT的加压超声成像以及用于PE的螺旋CT肺血管造影术（CTPA）等。侵入性、昂贵侵入性、昂贵且并不普及且并不普及普及性、费用及普及性、费用及效率存在局限性效率存在局限性VTEVTE 有症状的患者其症状缺乏特异性，需要一种快速的、非侵入性且费用合理的排除VTE的诊断方法VTEVTE 大部分（超过80%）的医院急诊科就诊的患者，临床表现为疑似静脉血栓栓塞并没有这一疾病。4分为高度可疑，4分为低度可疑分值分值DVT症状或体征3 3PE较其它诊断可能性大3 3心率100次/分钟1.51.54周内制动或接受外科手术1.51.5既往有DVT或PE病史1.51.5咯血1 16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1 1VTEVTE临床诊断评价评分表临床诊断评价评分表排除肺栓塞诊断肺栓塞疑诊肺栓塞疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图临床判断评价4 分 临床判断评价4 分D-DimerD-Dimer正常正常高排除肺栓塞排除肺栓塞CT 肺动脉造影正常阳性急急性性肺肺栓栓塞塞的的诊诊断断流流程程D-D-二聚体二聚体D-D-二聚体二聚体 纤维蛋白单体与凝血酶激活因子交联后的交联纤维蛋白，再经纤溶酶水解所产生的一种终末降解产物，是特异性的纤溶过程标记物之一。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，导致继发性纤维蛋白溶解功能亢进，D-二聚体就会升高。定义自行聚合自行聚合凝血酶激活因子凝血酶激活因子交联交联交联纤维蛋白交联纤维蛋白体内发生凝血体内发生凝血DICDIC，深静脉血栓等深静脉血栓等凝血酶作用于纤维蛋白凝血酶作用于纤维蛋白纤维蛋白链上裂解出链上裂解出FPAFPA，生成纤维蛋白，生成纤维蛋白I I链上裂解出链上裂解出FPBFPB，生成纤维蛋白，生成纤维蛋白D-D-二聚体二聚体纤溶酶纤溶酶D-D-二聚体的形成二聚体的形成分子量为19000，是交联纤维蛋白降解产物中最小的交联片段溶栓治疗溶栓治疗弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血肝肾脏疾病肝肾脏疾病心肌梗死心肌梗死脑梗死脑梗死创伤、肿瘤、感染等创伤、肿瘤、感染等D-D-二聚体可能升高原因：二聚体可能升高原因：临床应用u静脉血栓栓塞（VTE）的排除性诊断；u弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断；u脑梗死的诊断及预后判断；uACS的辅助诊断；u肝脏疾病的辅助诊断及预后判断；u恶性肿瘤的辅助诊断、预后判断及疗效观察；u妊娠高血压综合征高凝状态的诊断及检测；u外科手术患者的预后判定；u溶栓治疗的监测 D-二聚体在临床上主要作用为阴性可以基本排除深静脉血栓形成的可能，指南文献高度推荐将D-二聚体和临床评估作为疑似VTE诊断的首要步骤。研究表明，定量检测D-二聚体对肺栓塞的敏感性和阴性预测值均为100%。美国临床实验室美国临床实验室标准化研究所标准化研究所CLSICLSIH59-P指南：在低、中临床危险度峰值时，定量检测D-二聚体用作静脉血栓栓塞症(VTE)的排除性诊断。欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESCESC）急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南推荐使用D-二聚体检测作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标。为什么选择D-二聚体作为VTE的标志物？避免不必要的影像检查和治疗减少住院的时间或者转院的需要。患者感受患者感受：避免侵入性操作相关的风险；避免与不必要的抗凝血治疗相关的血管适应症。DIC 多种基础疾病的共同病理过程，与多器官功能衰竭密切相关，是全身炎症反应的一部分。D-D D-二聚体在DIC诊断中，阳性诊断率是100%，预测值为91%，特异性为97，被认为是目前诊断DIC最有价值的指标之一。弥漫性血管内凝血(DIC)D-二聚体检测目前临床上几种主要的测定方法，包括：目前临床上几种主要的测定方法，包括：自身红细胞凝集法乳胶凝集法酶联免疫吸附法(ELISA)荧光抗体检测法免疫金标法免疫金标法免疫金标法 操作简单、快速，适用于急诊测定的优点，又具有ELISA能够准确定量的特点，与ELISA比较具有显著的相关性，同时不受胆红素,Hb、纤维蛋白原、可溶性的纤维蛋白及FDP等干扰，但类风湿因子、肝素及脂血等有一定的干扰。D-D-二聚体二聚体常见问题常见问题D-D-二聚体二聚体1.1.基于阴性的基于阴性的D-D-二聚体结果排除疑似患者的二聚体结果排除疑似患者的VTEVTE安全么安全么？临床实际临床实际是的，D-二聚体的结果阴性可以安全的排除VTE。但需注意一些限制条件：（1）用于解释D-二聚体结果是否阴性的推荐临界水平必须经过合适的验证；（2）D-二聚体检测效率只在疑似门诊患者的VTE排除中有效。因此，根据患者的临床实际来对阴性结果进行解释是至关重要的：临床检测前概率（PTP）；症状持续时间；之前进行过抗凝治疗。2.2.是否阳性的是否阳性的D-D-二聚体结果意味着我的患者有二聚体结果意味着我的患者有VTEVTE？不是的，D-二聚体没有VTE特异性，且在其他很多条件下都会升高，特别是：年龄较大妊娠肿瘤动脉疾病（冠状动脉疾病，休克等）弥散性血管内凝血肝脏疾病感染炎症3.D-二聚体检测能应用在妊娠，肿瘤，以前有VTE或者老年（70岁）的门诊患者亚组中以排除VTE么？AnswerAnswer 可以。没有数据显示这些临床条件会影响检测的敏感性。尽管在不同的患者亚群中诊断率较低（排除比例可能会低到10%），但进行D-二聚体检测仍然是值得的，因为它快读而且费用低廉，并且仍可使1/10的患者避免影像学检测。不能，目前为止还不行。尽管有前瞻性的观察研究显示这很有希望，但延长治疗时间的益处可能会被出血风险的增加所抵消。D-二聚体作为一个很有希望的VTE复发的预测因子，在鉴别低风险的患者时更为显著，但引入常规的临床实践之前需要更进一步研究进行探讨。4.4.可以将可以将D-D-二聚体用于指导抗凝治疗的持续时间吗？二聚体用于指导抗凝治疗的持续时间吗？AnswerAnswer 是的。D-二聚体很有可能用于动脉血栓形成为临床医生提供有价值的辅助信息。流行病学研究已经证明D-二聚体是一般人群的未来冠心病的一个独立的预测因子。目前有希望将D-二聚体应用于急性情况下的风险分类最佳化，也可能用于新房纤维颤动和心力衰竭的预后。5.5.将来是否有可能将将来是否有可能将D-D-二聚体应用于动脉血栓形成？二聚体应用于动脉血栓形成？谢谢！.