儿童分泌性中耳炎诊治医学PPT课件.ppt

儿童分泌性中耳炎的诊治儿童分泌性中耳炎的诊治江苏省人民医院江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院分泌性中耳炎分泌性中耳炎（OME）是以是以鼓室积液鼓室积液和和传导性听力下降传导性听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎症为主要特征的中耳非化脓性炎症 Catarrhal inflammation of middle ear cleft that characterized by middle ear effusion and conductive hearing loss.无急性炎症表现（耳痛、发热、鼓膜充血肿胀）的无急性炎症表现（耳痛、发热、鼓膜充血肿胀）的中耳中耳积液积液，但可源于急性中耳炎，但可源于急性中耳炎 OME is defined as MEE without signs and symptoms of acute inflammation(otalgia,irritability,and fever;bulging of the tympanic membrane)概概 述述儿童、婴幼儿听力下降的主要原因之一儿童、婴幼儿听力下降的主要原因之一 One of the most important factor that affecting the Childrens hearing儿童儿童OMEOME确切的发病率不详，因本病通常无明显临床症状。然确切的发病率不详，因本病通常无明显临床症状。然而，几乎所有而，几乎所有3 3岁左右的儿童都曾经历过至少岁左右的儿童都曾经历过至少1 1次中耳积液的发次中耳积液的发作作 It may be difficult to determine the“true”incidence of OME because,by definition,OME is asymptomatic.However,nearly all children had experienced at least one episode by the age of 3 years Various factors interact in the pathogenesis of otitis media 病病因因、病病理理机机制制 多多因因素素相相互互作作用用感染感染解剖、生理因素解剖、生理因素宿主因素宿主因素环境因素环境因素咽鼓管咽鼓管(ET)-中耳中耳(ME)-乳突乳突(mast)通气系统在通气系统在OME发病中的作用发病中的作用.The three physiologic functions of the eustachian tube are(1)pressure regulation(ventilation),(2)protection,and(3)clearance(drainage).Of these,pressure regulation is the most importantA,Pressure regulation function is related to active dilation of the tube by contraction of the tensor veli palatini muscle(TVP).l以往认为，以往认为，咽鼓管功能不良是咽鼓管功能不良是OME发生的始发及主要因素发生的始发及主要因素l儿童、婴幼儿咽鼓管较成人短、宽、儿童、婴幼儿咽鼓管较成人短、宽、平，更易患平，更易患OME，7岁以后渐接近岁以后渐接近成人，成人，OME发生率明显下降发生率明显下降中耳积液的细菌学研究中耳积液的细菌学研究 Comparison of distribution of isolates in 2807 effusions from patients with acute otitis media(AOM)and 4589 effusions from patients with otitis media with effusion(OME)at the Pittsburgh Otitis Media Research Center,1980 to 1989.Total percentages are greater than 100%because of multiple organisms 现有研究认为现有研究认为:OME可能起源于慢性感染可能起源于慢性感染lSecretory changes in the middle ear in COME are most likely due to chronic infection多数患者以急性感染起病多数患者以急性感染起病lThe majority of cases begin as acute infection of the middle ear 咽鼓管及中耳粘膜的炎症后反应导致持续性鼓室积液咽鼓管及中耳粘膜的炎症后反应导致持续性鼓室积液lPostinflammatory alteration in the middle ear mucosa and eustachian tube(e.g.,goblet cell metaplasia and hypersecretion)lead to persistence of effusion咽鼓管功能不良是疾病发生、发展的重要环节咽鼓管功能不良是疾病发生、发展的重要环节lDysfunction of the eustachian tube is an important part of the process.l症状症状耳闷、听力下降、耳鸣以及自听过显耳闷、听力下降、耳鸣以及自听过显听力下降是儿童就诊的首要原因听力下降是儿童就诊的首要原因l体格检查体格检查l听力学测试听力学测试l影像学检查：影像学检查：不作常规不作常规 诊诊 断断 DiagnosisOMEOME可经鼓膜穿刺确诊，但儿童不宜推荐可经鼓膜穿刺确诊，但儿童不宜推荐l体检体检 Physical examination 耳科检查耳科检查头颈检查：很重要，可发现头颈检查：很重要，可发现OME易患因素，如：颅面畸易患因素，如：颅面畸形、腭裂、鼻腔和鼻咽部异常形、腭裂、鼻腔和鼻咽部异常.OM with retracted drumOM with air-fluid level听力学检查听力学检查 Hearing Testsl听阈评价听阈评价：轻轻 中度传导性听力损失中度传导性听力损失行为测听：视觉强化测听行为测听：视觉强化测听(2岁岁)，纯音测听，纯音测听(5岁岁)ABR：不能配合行为测听者，但不能真实反映外周听力：不能配合行为测听者，但不能真实反映外周听力l声导抗（需外耳道通畅）：声导抗（需外耳道通畅）：很好反映中耳功能状态，可用于很好反映中耳功能状态，可用于OME动态随访和筛查动态随访和筛查OME：鼓室图：鼓室图B或或C型，提示中耳积液或负压型，提示中耳积液或负压治治 疗疗 Management原则原则改善中耳和咽鼓管通气引流改善中耳和咽鼓管通气引流清除中耳积液清除中耳积液去除病因，预防复发去除病因，预防复发不治疗不治疗-观察观察内科治疗内科治疗手术治疗手术治疗干预措施干预措施一一.观察随访观察随访 watchful waitingl儿童分泌性中耳炎自愈率很高，不影响言语发育和学习的儿童分泌性中耳炎自愈率很高，不影响言语发育和学习的OMEOME可以观察随访（可以观察随访（1-31-3月）月）l如中耳积液持续如中耳积液持续3 3个月以上，或有言语发育迟缓、学习困个月以上，或有言语发育迟缓、学习困难，或疑有明显听力下降者，应行听力检查难，或疑有明显听力下降者，应行听力检查平均听阈平均听阈20 dB40 dB40 dB，建议手术治疗，建议手术治疗听力损失听力损失2040dB2040dB者，处理方案根据积液持续时间及症状严重程者，处理方案根据积液持续时间及症状严重程度而定度而定l抗生素抗生素急性中耳炎：阿莫西林急性中耳炎：阿莫西林40 mg/kg/day，7-10 dOME：抗生素治疗：抗生素治疗14d，4周后中耳积液消退率比安慰剂周后中耳积液消退率比安慰剂组高一倍，组高一倍，但绝大多数但绝大多数3月后复发月后复发-短期有效。短期有效。不推荐作不推荐作为为OME的常规治疗的常规治疗l抗组胺药抗组胺药/减充血剂减充血剂治疗治疗OME临床常用药物临床常用药物缺乏询证医学证据缺乏询证医学证据二二.内科治疗内科治疗 Medical treatmentl激素激素 Short-term corticosteroid有短期疗效，但复发率高有短期疗效，但复发率高不推荐长期使用不推荐长期使用l粘液稀化剂或促排剂粘液稀化剂或促排剂l如吉诺通，仙璐贝：稀化粘液、改善纤毛运动，降低咽如吉诺通，仙璐贝：稀化粘液、改善纤毛运动，降低咽鼓管粘膜表面张力鼓管粘膜表面张力l疗效待证实疗效待证实l咽鼓管吹张咽鼓管吹张,Autoinflationl 低或无成本，无副反应低或无成本，无副反应l 推荐使用，尤其是药物治疗和观察随访者推荐使用，尤其是药物治疗和观察随访者l儿童分泌性中耳炎是手术治疗的常见适应症之一，但仅适用儿童分泌性中耳炎是手术治疗的常见适应症之一，但仅适用于保守治疗无效者于保守治疗无效者l手术适应症手术适应症OME OME 持续持续4 4个月以上伴持久性听力损失或其它表现个月以上伴持久性听力损失或其它表现;复发性或持续性复发性或持续性OMEOME伴发育迟缓风险增加，无论听力如何；伴发育迟缓风险增加，无论听力如何；OMEOME伴鼓膜或中耳结构受损伴鼓膜或中耳结构受损 儿童儿童OMEOME临床实践指南（临床实践指南（20042004）美国家庭医师协会，美国耳鼻咽喉）美国家庭医师协会，美国耳鼻咽喉-头颈外科学会，美国儿科学会头颈外科学会，美国儿科学会三三.手术治疗手术治疗 Surgical Treatmentl 手术方法手术方法纠正病理生理状态纠正病理生理状态-To correct the underlying pathophysiologic condition改善症状，预防复发改善症状，预防复发-To prevent recurrent and remediation of symptoms,especially during the key periods for development of speech and language（6 years old）l 目目 的的鼓膜切开鼓膜切开 Myringotomy鼓膜置管鼓膜置管 Myringotomy with Tympanostomy Tube Insertion(Grommets)腺样体切除术 Adenoidectomy鼓膜切开术鼓膜切开术 Myringotomy l常规鼓膜切开：对慢性常规鼓膜切开：对慢性OME疗效差疗效差l激光鼓膜造孔愈合时间为激光鼓膜造孔愈合时间为2 3 周，长期疗效不佳周，长期疗效不佳l结论：单纯鼓膜切开不是儿童结论：单纯鼓膜切开不是儿童OME有效治疗方法有效治疗方法鼓膜鼓膜(切开切开)置管术置管术Myringotomy with Tympanostomy Tube Insertion鼓膜置管手术录像鼓膜置管手术录像 鼓膜置管并发症鼓膜置管并发症 Main complications:化脓性中耳炎化脓性中耳炎永久性鼓膜穿孔永久性鼓膜穿孔通气管移行到中耳腔通气管移行到中耳腔l迁延不愈的迁延不愈的OME常合并鼻腔、鼻咽部和口咽部的慢性炎症或结构异常，常合并鼻腔、鼻咽部和口咽部的慢性炎症或结构异常，如：慢性腺样体炎和腺样体肥大、慢性鼻如：慢性腺样体炎和腺样体肥大、慢性鼻-鼻窦炎、变应性鼻炎、鼻中鼻窦炎、变应性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、腭裂等，需予以处理隔偏曲、鼻息肉、腭裂等，需予以处理 病因治疗病因治疗l腺样体切除术腺样体切除术 一项研究显示，对一项研究显示，对211 211 岁岁OME儿童行腺样体切除术儿童行腺样体切除术+鼓膜置管术效鼓膜置管术效果优于单纯腺样体切除术或鼓膜置管术，而同时施行扁桃体切除术并果优于单纯腺样体切除术或鼓膜置管术，而同时施行扁桃体切除术并不增加对不增加对OME疗效疗效 腺样体切除术腺样体切除术 Adenoidectomy儿童儿童OME临床实践指南临床实践指南（2004）美国家庭医师协会，美国耳鼻咽喉美国家庭医师协会，美国耳鼻咽喉-头颈外科学会，美国儿科学会头颈外科学会，美国儿科学会l适用年龄：适用年龄：2 2个月个月 12 12岁岁l关于儿童关于儿童OME的手术治疗：的手术治疗：应应优先考虑行鼓膜置管术；对合并优先考虑行鼓膜置管术；对合并慢性腺样体炎或因腺样体肥大导致鼻塞等症状者，可同时行腺样体慢性腺样体炎或因腺样体肥大导致鼻塞等症状者，可同时行腺样体切除术；单纯扁桃体切除或鼓膜切开术不是儿童切除术；单纯扁桃体切除或鼓膜切开术不是儿童OMEOME的有效治疗方的有效治疗方法法 Tympanostomy tube insertion is the initial preferred procedure.Adenoidectomy should not be performed except for a specific indication(i.e.,nasal obstruction,chronic adenoiditis).Tonsillectomy alone or myringotomy alone should not be used to treat OME.小小 结结lOME是儿童、婴幼儿听力下降的主要原因之一，几乎所有达是儿童、婴幼儿听力下降的主要原因之一，几乎所有达3岁的儿童至岁的儿童至少有过一次中耳积液的发作少有过一次中耳积液的发作l本病的发生是多因素相互作用的结果，中耳慢性、轻症感染可能是始动本病的发生是多因素相互作用的结果，中耳慢性、轻症感染可能是始动因素，而咽鼓管功能不良在疾病发生、发展中起至关重要的作用因素，而咽鼓管功能不良在疾病发生、发展中起至关重要的作用l诊断主要依赖于耳科检查和听力学检查，其中，声导抗测试可很好反映诊断主要依赖于耳科检查和听力学检查，其中，声导抗测试可很好反映中耳功能状态，是儿童中耳功能状态，是儿童OME动态随访的有效方法动态随访的有效方法l不是所有的儿童不是所有的儿童OME都需要药物或手术干预，该病自愈率很高都需要药物或手术干预，该病自愈率很高（配合捏（配合捏鼻鼓气）。询证医学证据表明，至今没有治疗儿童鼻鼓气）。询证医学证据表明，至今没有治疗儿童OME的有效药物，而的有效药物，而鼓膜置管和必要的腺样体切除术是儿童鼓膜置管和必要的腺样体切除术是儿童OME的最佳手术治疗方法的最佳手术治疗方法