食道静脉曲张治疗指南.ppt

胃食管静脉曲张及出血内镜诊断和治疗规范解读（2009年）n n门脉高压症可以导致消化管道不同部位的静脉曲张，其中以食管胃静脉曲张最常见，食管胃静脉曲张出血也是危及患者生命的常见急症。消化道内镜不但是诊断门静脉高压消化道静脉曲张及其出血的首选方法，而且是止血和预防再出血的主要方法。概述概述n n无静脉曲张的肝硬化患者中食管静脉曲张的年发生率约为无静脉曲张的肝硬化患者中食管静脉曲张的年发生率约为8%8%。n n有学者通过内镜随诊发现，无静脉曲张的肝硬化患者中有学者通过内镜随诊发现，无静脉曲张的肝硬化患者中1 1年后有年后有5%5%、3 3年后有年后有28%28%发生食管静脉曲张；发生食管静脉曲张；n n轻度食管静脉曲张患者中轻度食管静脉曲张患者中1 1年后有年后有12%12%、3 3年后有年后有31%31%进展进展为重度食管静脉曲张。为重度食管静脉曲张。n n食管静脉曲张首次出血的年发生率为食管静脉曲张首次出血的年发生率为5%15%5%15%。n n食管静脉曲张出血后食管静脉曲张出血后1 1天之内的再出血率可达天之内的再出血率可达30%50%30%50%，1 1年之内可达年之内可达60%80%60%80%。如未经治疗，近。如未经治疗，近60%60%的患者在首的患者在首次出血后次出血后1-21-2年内发生再出血。年内发生再出血。n n胃静脉曲张见于胃静脉曲张见于5%33%5%33%的门脉高压症患者中。胃静脉曲的门脉高压症患者中。胃静脉曲张出血的发生率较食管静脉曲张出血为低，但出血量往往张出血的发生率较食管静脉曲张出血为低，但出血量往往比较大，病情比较严重，病死率可高达比较大，病情比较严重，病死率可高达45%45%。n n十二指肠静脉曲张、小肠静脉曲张、结直肠静脉曲张虽然十二指肠静脉曲张、小肠静脉曲张、结直肠静脉曲张虽然少见，但也是门静脉高压导致消化道静脉曲张的一部分，少见，但也是门静脉高压导致消化道静脉曲张的一部分，也可以出现曲张静脉破裂出血。也可以出现曲张静脉破裂出血。n n 消化道内镜检查仍是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标消化道内镜检查仍是消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准。准。n n实验室和影像学检查可在一定程度上判别食管静脉曲张的实验室和影像学检查可在一定程度上判别食管静脉曲张的存在和严重程度。例如，有学者发现用脾大和血小板数这存在和严重程度。例如，有学者发现用脾大和血小板数这两项指标预测较大的食管静脉曲张的存在的敏感性可达两项指标预测较大的食管静脉曲张的存在的敏感性可达77%77%。n n有学者认为胶囊内镜对食管胃静脉曲张的筛查作用有限。有学者认为胶囊内镜对食管胃静脉曲张的筛查作用有限。n n上消化道造影、增强上消化道造影、增强CTCT检查也能显示胃食管静脉的存在。检查也能显示胃食管静脉的存在。但这些检查方法都不能替代上消化道内镜。但这些检查方法都不能替代上消化道内镜。n n 消化道静脉曲张的记录方法消化道静脉曲张的记录方法 参照以下三个因素进行记录：（1）曲张静脉位置（Location,L）；（2）曲张静脉直径（Diameter，D）；（3）危险因素（Risk factor,Rf）。位置位置（L L）LeLe：曲张静脉位于食管：曲张静脉位于食管 LesLes表示曲张静脉位于食管上段表示曲张静脉位于食管上段 LemLem表示曲张静脉位于食管中段表示曲张静脉位于食管中段 Lei Lei 表示曲张静脉位于食管下段表示曲张静脉位于食管下段 Lg Lg：曲张静脉位于胃部：曲张静脉位于胃部 LgfLgf表示曲张静脉位于胃底表示曲张静脉位于胃底 LgbLgb表示曲张静脉位于胃体表示曲张静脉位于胃体 LgaLga表示曲张静脉位于胃窦表示曲张静脉位于胃窦 Le,g:Le,g:食管曲张静脉与胃静脉曲张完全相通食管曲张静脉与胃静脉曲张完全相通 Le,LgLe,Lg食管曲张静脉与胃静脉曲张各自独立食管曲张静脉与胃静脉曲张各自独立 Le,gLe,g，Lg,Lg,一支以上胃曲张静脉与食管静脉曲张完全相通，一支以上胃曲张静脉与食管静脉曲张完全相通，但还有胃孤立静脉曲张存在但还有胃孤立静脉曲张存在 Ld Ld：曲张静脉位于十二指肠：曲张静脉位于十二指肠 Ld1 Ld1 表示曲张静脉位于十二指肠第一段表示曲张静脉位于十二指肠第一段 Ld2 Ld2 表示曲张静脉位于十二指肠第二段表示曲张静脉位于十二指肠第二段 Ld1,2 Ld1,2表示曲张静脉位于十二指肠第一二段交界表示曲张静脉位于十二指肠第一二段交界 Lr Lr：曲张静脉位于直肠：曲张静脉位于直肠 多段或多部位曲张静脉使用相应部位代号联合表示多段或多部位曲张静脉使用相应部位代号联合表示直径（直径（DD）D0 D0：表示无曲张静脉；：表示无曲张静脉；D0.3 D0.3：表示曲张静脉：表示曲张静脉0.3cm4cm,4cm,按按DD直径数字方法表示；直径数字方法表示；危险因素危险因素(Rf)(Rf)Rf0 Rf0：RC-RC-，未见糜烂、血栓及活动性出血，未见糜烂、血栓及活动性出血 Rf1 Rf1：RCRC或或HVPG*12mmHgHVPG*12mmHg，未见糜烂、血栓，未见糜烂、血栓及活动性出血及活动性出血 Rf2 Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血，或镜下能够：可见糜烂、血栓、活动性出血，或镜下能够见到新鲜血液，并能够排除非静脉曲张出血因素见到新鲜血液，并能够排除非静脉曲张出血因素 肝静脉压力梯度（肝静脉压力梯度（肝静脉压力梯度（肝静脉压力梯度（HVPGHVPG）：可用于判断胃食管静脉曲张的发生及其预后，其正可用于判断胃食管静脉曲张的发生及其预后，其正常值为常值为3 5 mmHg3 5 mmHg；首次内镜检查时无静脉曲张的肝硬化患者中，首次内镜检查时无静脉曲张的肝硬化患者中，HVPG 10 mmHgHVPG 10 mmHg者发生静脉曲张的可能性最大者发生静脉曲张的可能性最大静脉曲张出血静脉曲张出血24h24h内测得内测得HVPG 20 mmHgHVPG 20 mmHg的患者发的患者发生早期再出血、止血失败和较高的生早期再出血、止血失败和较高的1 1年病死率的危年病死率的危险较大。险较大。曲张静脉内的压力与曲张静脉内的压力与HVPGHVPG直接相关；直接相关；HVPGHVPG降到降到12 mmHg12 mmHg以下、或从基线水平下降以下、或从基线水平下降2020以上的患者（以上的患者（“HVPGHVPG反应者反应者”）发生静脉曲张再）发生静脉曲张再出血的可能性降低。出血的可能性降低。分级（度）分级（度）曲张静脉直径曲张静脉直径红色征（红色征（RCRC）轻度（轻度（G IG I）曲张静脉呈直线形曲张静脉呈直线形（D0.3D0.3）无无中度（中度（G IIG II）曲张静脉直径曲张静脉直径 D0.3 D0.3 曲张静脉呈蛇形迂曲隆曲张静脉呈蛇形迂曲隆起起D1D1 有有无无重度（重度（G IIIG III）曲张静脉直径曲张静脉直径 D1 D1 曲张静脉呈串珠状、结曲张静脉呈串珠状、结节状或瘤状节状或瘤状D1.5-D2D1.5-D2有有 有或无有或无 食管静脉曲张的分期 1991年日本胃食管静脉曲张内镜记录标准观察项目观察项目观察项目观察项目 记录用符号记录用符号记录用符号记录用符号 细细细细 则则则则 -占据部位占据部位 L LsL Ls：静脉曲张延伸至食管上段静脉曲张延伸至食管上段 LmLm：静脉曲张延伸至食管中段：静脉曲张延伸至食管中段（LocationLocation）LiLi：静脉曲张限于食管下段静脉曲张限于食管下段 LgLg：胃静脉曲张：胃静脉曲张 Lg-cLg-c：邻近贲门的胃静脉曲张：邻近贲门的胃静脉曲张 Lg-fLg-f：远离贲门的孤立性胃静脉：远离贲门的孤立性胃静脉曲张形态曲张形态 F F0F F0：未发现静脉曲张：未发现静脉曲张（FormForm）F1F1：直线形的细小静脉曲张：直线形的细小静脉曲张 F2F2：串珠状的中度静脉曲张：串珠状的中度静脉曲张 F3F3：结节状或瘤样的粗大静脉曲张：结节状或瘤样的粗大静脉曲张基本色调基本色调 C C CwCw：白色静脉曲张：白色静脉曲张（Color)Color)CbCb：蓝色静脉曲张：蓝色静脉曲张 红色征红色征 RC RC 红色征指红色鞭痕征、樱红色斑点红色征指红色鞭痕征、樱红色斑点（Red Color signRed Color sign）和血管痣样斑点和血管痣样斑点出血情况出血情况 出血中所见出血中所见 喷射性出血喷射性出血（Bleeding signBleeding sign）渗血渗血 止血后所见止血后所见 红色血栓红色血栓 白色血栓白色血栓粘膜情况粘膜情况 E E 糜烂（糜烂（erosionerosion：E E）(Mucosal findings(Mucosal findings）UlUl溃疡（溃疡（ulcerulcer：UlUl）S S瘢痕（瘢痕（scarscar：S S）n n在欧美的多数中心，则将食管静脉曲张的内镜下在欧美的多数中心，则将食管静脉曲张的内镜下形态分为三级：轻度（形态分为三级：轻度（1 1级）曲张的静脉略隆起于级）曲张的静脉略隆起于食管黏膜表面；中度（食管黏膜表面；中度（2 2级）曲张的静脉迂曲，占级）曲张的静脉迂曲，占据食管管腔三分之一以下；重度（据食管管腔三分之一以下；重度（3 3级）曲张的静级）曲张的静脉占据管腔三分之一以上。也有学者建议采纳更脉占据管腔三分之一以上。也有学者建议采纳更简单的分类，按曲张静脉的大小（粗细）分为两简单的分类，按曲张静脉的大小（粗细）分为两级：轻度静脉曲张的直径小于级：轻度静脉曲张的直径小于5 mm5 mm；重度静脉曲；重度静脉曲张的直径大或等于张的直径大或等于5 mm5 mm。记录法记录法；食管胃静脉曲；食管胃静脉曲Lemi,g.LgfD1.5.Rf1Lemi,g.LgfD1.5.Rf1重度重度.门脉高压患者的上消化道内镜筛查n n上消化道出血的患者，尽早进行内镜检查;n n代偿期肝硬化且首次内镜检查未发现静脉曲张，肝脏情况稳定者，可在2年后复查内镜；n n肝病逐渐加重者，应每年复查内镜;n n失代偿期肝硬化的患者，应每年复查内镜n n有轻度静脉曲张的患者，每年复查内镜。无出血患者内镜检查术前准备n n（1 1）内镜检查前，必须获得患者的知情同意。检内镜检查前，必须获得患者的知情同意。检查中，可能发生静脉曲张出血，并可能需要行紧查中，可能发生静脉曲张出血，并可能需要行紧急内镜治疗，要预先向患者说明这些特殊情况；急内镜治疗，要预先向患者说明这些特殊情况；n n（2 2）上消化道出血的肝硬化患者，在上消化道内）上消化道出血的肝硬化患者，在上消化道内镜检查前应预防性使用抗生素，以降低细菌感染镜检查前应预防性使用抗生素，以降低细菌感染的风险；的风险；n n（3 3）病情重、曲张静脉重、拟行内镜下治疗患者）病情重、曲张静脉重、拟行内镜下治疗患者应常规建立静脉通道；应常规建立静脉通道；n n（4 4）术前进行咽部麻醉）术前进行咽部麻醉；n n（5 5）可以根据情况使用安定镇静或麻醉科协助无可以根据情况使用安定镇静或麻醉科协助无痛条件下内镜检查与治疗痛条件下内镜检查与治疗出血患者急诊内镜术前准备n n（1 1）内镜检查前，必须获得患者的知情同意；）内镜检查前，必须获得患者的知情同意；n n（2 2）上消化道出血的肝硬化患者，在上消化道内）上消化道出血的肝硬化患者，在上消化道内镜检查前应预防性使用抗生素，以降低细菌感染镜检查前应预防性使用抗生素，以降低细菌感染的风险；的风险；n n（3 3）应常规建立静脉通道；）应常规建立静脉通道；n n（4 4）术前进行咽部麻醉；）术前进行咽部麻醉；n n（5 5）可以根据情况使用少量安定镇静或麻醉科协）可以根据情况使用少量安定镇静或麻醉科协助下气管插管下进行内镜检查与治疗；助下气管插管下进行内镜检查与治疗；n n（6 6）常规备血。）常规备血。尚无药物预防曲张静脉发生 大规模多中心、安慰剂对照、双盲临床试验表明，非选择性阻滞剂噻吗洛尔不能有效地预防肝硬化患者中静脉曲张的发生，而且不良事件的发生率显著增高，因此，对于无静脉曲张的肝硬化患者，尚不推荐使用非选择性阻滞剂来预防静脉曲张的发生。食管胃静脉曲张首次出血的预防（一级预防）n n轻度静脉曲张的患者出血的风险较小，但肝功能轻度静脉曲张的患者出血的风险较小，但肝功能代偿能力较差、有红色征的患者，静脉曲张出血代偿能力较差、有红色征的患者，静脉曲张出血的风险增高；未曾出血的轻度静脉曲张的患者，的风险增高；未曾出血的轻度静脉曲张的患者，特别是肝功能失代偿（特别是肝功能失代偿（Child CChild C级）患者，可口服级）患者，可口服非选择性非选择性 阻滞剂预防静脉曲张首次出血。停用阻滞剂预防静脉曲张首次出血。停用 阻滞剂后再出血的危险重新出现，所以能耐受时阻滞剂后再出血的危险重新出现，所以能耐受时应无限期持续服用。内镜下曲张静脉套扎术应无限期持续服用。内镜下曲张静脉套扎术（EVLEVL）作为常规内镜治疗手段，但对于曲张静）作为常规内镜治疗手段，但对于曲张静脉粗、近期有出血风险的患者可以使用硬化剂治脉粗、近期有出血风险的患者可以使用硬化剂治疗。疗。n n以下方法不用于一级预防：以下方法不用于一级预防：硝酸酯类应用（单用或与硝酸酯类应用（单用或与 阻滞剂联合应用）阻滞剂联合应用）分流术（外科手术或经颈静脉肝内门体分流术）分流术（外科手术或经颈静脉肝内门体分流术）急性食管胃静脉曲张出血的治疗急性消化道出血需立即处置：急性消化道出血需立即处置：(1)(1)补液、输血纠正患者的低血容量休克，稳定生命体征补液、输血纠正患者的低血容量休克，稳定生命体征;(2)(2)预防细菌感染、肝功能衰竭、肾功能衰竭等并发症预防细菌感染、肝功能衰竭、肾功能衰竭等并发症;(3)(3)预防并治疗肝性脑病；预防并治疗肝性脑病；(4)(4)注意保持气道通畅，必要时需进行气管插管注意保持气道通畅，必要时需进行气管插管;(5)(5)应立即开始降低曲张静脉压力的血管活性药物治疗应立即开始降低曲张静脉压力的血管活性药物治疗,如：如：生长抑素、加压素等，注意每分钟药物使用量；生长抑素、加压素等，注意每分钟药物使用量；(6)(6)急诊上消化道内镜检查与治疗，应该在生命体征平稳的条急诊上消化道内镜检查与治疗，应该在生命体征平稳的条件下尽快进行；件下尽快进行；(7)(7)食管静脉曲张出血的治疗方法选择进行硬化剂注射或套扎食管静脉曲张出血的治疗方法选择进行硬化剂注射或套扎治疗；治疗；(8)(8)胃静脉曲张出血的患者，首选组织黏合剂栓塞治疗。胃静脉曲张出血的患者，首选组织黏合剂栓塞治疗。单次内镜止血治疗失败的指证n n（1）开始止血药物或内镜治疗2小时后到72小时，又发生新鲜呕血；n n（2）没有输血情况下Hb继续下降30 g/L以上。单次治疗失败后治疗方法的选择：单次治疗失败后治疗方法的选择：(1)三腔两囊管压迫;(2)再次内镜治疗;(3)TIPS食管胃静脉曲张再出血的预防（二级预防）n n（1）有曲张静脉出血历史的患者应该常规进行内镜下治疗；n n（2）急性静脉曲张出血停止后的患者应继续接受治疗。二级预防的目的二级预防的目的：根除曲张静脉。二级预防治疗的常用方法：二级预防治疗的常用方法：（1）硬化剂注射治疗；（2）套扎器治疗；（3）组织粘合剂注射；（4）以上三种方法不同时期的联合治疗。1.1.内镜下硬化剂注射治疗内镜下硬化剂注射治疗内镜下硬化剂注射治疗内镜下硬化剂注射治疗：（1 1）硬化剂选择：首选聚桂醇，其次为）硬化剂选择：首选聚桂醇，其次为5%5%鱼肝油鱼肝油酸钠酸钠（2 2）注射方法：曲张静脉内注射为主；）注射方法：曲张静脉内注射为主；（3 3）注射点：每次）注射点：每次1 41 4点；点；（4 4）注射量：初次注射每支血管以）注射量：初次注射每支血管以10ml10ml左右为宜，左右为宜，一次总量一般不超过一次总量一般不超过40 ml40 ml，之后依照血管的具体，之后依照血管的具体情况减少剂量；情况减少剂量；（5 5）单次终止治疗指证：内镜观察无活动性出血。）单次终止治疗指证：内镜观察无活动性出血。适应症适应症（1 1）急性食管静脉曲张破裂出血者；）急性食管静脉曲张破裂出血者；（2 2）二级预防；）二级预防；（3 3）外科术后曲张静脉再发者；）外科术后曲张静脉再发者；禁忌症禁忌症（1 1）肝性脑病）肝性脑病 22级；级；（2 2）有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸；）有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸；并发症并发症 食管狭窄、穿孔、出血、纵隔炎、溶血反应（食管狭窄、穿孔、出血、纵隔炎、溶血反应（5%5%鱼肝油酸鱼肝油酸钠）、异位栓塞等并发症钠）、异位栓塞等并发症一、原理：一、原理：一、原理：一、原理：1.1.硬化剂注射硬化剂注射硬化剂注射硬化剂注射:是利用硬化剂注入血管内，使血管内皮破坏，曲张静脉是利用硬化剂注入血管内，使血管内皮破坏，曲张静脉是利用硬化剂注入血管内，使血管内皮破坏，曲张静脉是利用硬化剂注入血管内，使血管内皮破坏，曲张静脉产生无菌性炎症，刺激血管内膜或血管旁组织，引起血栓产生无菌性炎症，刺激血管内膜或血管旁组织，引起血栓产生无菌性炎症，刺激血管内膜或血管旁组织，引起血栓产生无菌性炎症，刺激血管内膜或血管旁组织，引起血栓形成，血管闭塞和组织纤维化，从而使曲张静脉消失，达形成，血管闭塞和组织纤维化，从而使曲张静脉消失，达形成，血管闭塞和组织纤维化，从而使曲张静脉消失，达形成，血管闭塞和组织纤维化，从而使曲张静脉消失，达到止血和预防再出血的目的。到止血和预防再出血的目的。到止血和预防再出血的目的。到止血和预防再出血的目的。四、器械：四、器械：1.胃镜：各型前视及前斜视型内镜均可以应胃镜：各型前视及前斜视型内镜均可以应用。用。2.注射针：注射针：适应于硬化治疗的注射针工作长度适应于硬化治疗的注射针工作长度适应于硬化治疗的注射针工作长度适应于硬化治疗的注射针工作长度4 45mm5mm，25G25G。五五.准备：准备：1 1、常规内镜准备。、常规内镜准备。、常规内镜准备。、常规内镜准备。2 2、术前、术中、输生长抑素，术前立止血一支入、术前、术中、输生长抑素，术前立止血一支入、术前、术中、输生长抑素，术前立止血一支入、术前、术中、输生长抑素，术前立止血一支入壶，壶，壶，壶，1 1支肌注。支肌注。支肌注。支肌注。3 3、精神紧张注射安定、精神紧张注射安定、精神紧张注射安定、精神紧张注射安定10mg10mg，恶心、呕吐频繁注，恶心、呕吐频繁注，恶心、呕吐频繁注，恶心、呕吐频繁注射射射射6546542 210mg10mg。4 4，无痛内镜，无痛内镜，无痛内镜，无痛内镜方法：方法：方法：方法：急诊注射：急诊注射：急诊注射：急诊注射：出血出血出血出血4848小时内进行注射治疗小时内进行注射治疗小时内进行注射治疗小时内进行注射治疗（1 1）寻找曲张静脉破裂口：喷血，）寻找曲张静脉破裂口：喷血，）寻找曲张静脉破裂口：喷血，）寻找曲张静脉破裂口：喷血，涌血，渗血；红色血痂；涌血，渗血；红色血痂；涌血，渗血；红色血痂；涌血，渗血；红色血痂；白色血痂；破口显露。白色血痂；破口显露。白色血痂；破口显露。白色血痂；破口显露。（2 2）确定注射点：破口下方。）确定注射点：破口下方。）确定注射点：破口下方。）确定注射点：破口下方。（3 3）注意事项：）注意事项：）注意事项：）注意事项：平诊注射：平诊注射：平诊注射：平诊注射：寻找注射点：有红色征，重度曲张，易出血的曲张静脉，靠近贲门。寻找注射点：有红色征，重度曲张，易出血的曲张静脉，靠近贲门。寻找注射点：有红色征，重度曲张，易出血的曲张静脉，靠近贲门。寻找注射点：有红色征，重度曲张，易出血的曲张静脉，靠近贲门。术后处理：术后处理：术后处理：术后处理：术后术后术后术后24h24h进食流质，进食流质，进食流质，进食流质，48h48h可进半流食。硬化治疗患可进半流食。硬化治疗患可进半流食。硬化治疗患可进半流食。硬化治疗患者应住院休息观察，可给抗酸剂或胃黏膜保护药者应住院休息观察，可给抗酸剂或胃黏膜保护药者应住院休息观察，可给抗酸剂或胃黏膜保护药者应住院休息观察，可给抗酸剂或胃黏膜保护药物如埃索美拉唑，胶体果胶铋，促进溃疡愈合，物如埃索美拉唑，胶体果胶铋，促进溃疡愈合，物如埃索美拉唑，胶体果胶铋，促进溃疡愈合，物如埃索美拉唑，胶体果胶铋，促进溃疡愈合，体温高者可给抗生素体温高者可给抗生素体温高者可给抗生素体温高者可给抗生素35d.35d.内镜下食管静脉曲张套扎术（内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）是）是1986年开始应用于临床的。原理年开始应用于临床的。原理;是在内镜是在内镜直视下用弹性直视下用弹性“O”形结扎圈结扎曲张静脉形结扎圈结扎曲张静脉柱，被结扎的曲张静脉继发形成血栓，闭柱，被结扎的曲张静脉继发形成血栓，闭塞静脉后腐烂脱落，形成溃疡塞静脉后腐烂脱落，形成溃疡,使曲张静脉使曲张静脉消失。消失。EVL与与EVS经随机对照研究，结果提经随机对照研究，结果提示示EVL能有效地控制活动性出血和消除曲能有效地控制活动性出血和消除曲张静脉，并发症较少。张静脉，并发症较少。2.曲张静脉套扎术（EVL）：（1）急性出血时使用会出现视野不清晰，影响操作；（2）在食管胃没有血性物质时套扎较为安全；（3）套扎方法：从食管胃结合部开始套扎，螺旋形向口侧食管移动进行套扎；（4）每根静脉根据需要结扎多个套扎圈，两个环之间间隔1.5cm左右。禁忌症禁忌症：（1 1）肝性脑病）肝性脑病 22级；级；（2 2）有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸；）有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸；（3 3）静脉曲张直径大于）静脉曲张直径大于2cm2cm；（4 4）LegLeg患者，胃静脉直径大于患者，胃静脉直径大于2cm2cm；（5 5）乳胶过敏；）乳胶过敏；（6 6）环咽部或食管狭窄、穿孔；）环咽部或食管狭窄、穿孔；并发症并发症：食管狭窄、大出血、发热等。：食管狭窄、大出血、发热等。器械：器械：器械：器械：1 1、胃镜，需用前视式胃镜。、胃镜，需用前视式胃镜。、胃镜，需用前视式胃镜。、胃镜，需用前视式胃镜。2 2、结扎器，单环结扎器。多环结扎器。、结扎器，单环结扎器。多环结扎器。、结扎器，单环结扎器。多环结扎器。、结扎器，单环结扎器。多环结扎器。术前准备：同硬化剂治疗。术前准备：同硬化剂治疗。术前准备：同硬化剂治疗。术前准备：同硬化剂治疗。适应证：适应证：适应证：适应证：1 1、食管静脉曲张出血急诊治疗；食管静脉曲张出血、食管静脉曲张出血急诊治疗；食管静脉曲张出血、食管静脉曲张出血急诊治疗；食管静脉曲张出血、食管静脉曲张出血急诊治疗；食管静脉曲张出血后择期治疗；食管静脉曲张的预防治疗；对胃底后择期治疗；食管静脉曲张的预防治疗；对胃底后择期治疗；食管静脉曲张的预防治疗；对胃底后择期治疗；食管静脉曲张的预防治疗；对胃底弥漫串珠曲张（非瘤型曲张）可作为相对适应证。弥漫串珠曲张（非瘤型曲张）可作为相对适应证。弥漫串珠曲张（非瘤型曲张）可作为相对适应证。弥漫串珠曲张（非瘤型曲张）可作为相对适应证。注意：对于过于短小、过于粗大的食管、胃底静脉注意：对于过于短小、过于粗大的食管、胃底静脉注意：对于过于短小、过于粗大的食管、胃底静脉注意：对于过于短小、过于粗大的食管、胃底静脉曲张，不能吸入套管内的静脉，有食管炎者，不曲张，不能吸入套管内的静脉，有食管炎者，不曲张，不能吸入套管内的静脉，有食管炎者，不曲张，不能吸入套管内的静脉，有食管炎者，不宜做宜做宜做宜做EVLEVL。操作方法：操作方法：操作方法：操作方法：（1 1）常规胃镜检查，先行常规胃镜检查，了解食管、）常规胃镜检查，先行常规胃镜检查，了解食管、）常规胃镜检查，先行常规胃镜检查，了解食管、）常规胃镜检查，先行常规胃镜检查，了解食管、胃、十二指肠的情况、食管静脉曲张类型，是否胃、十二指肠的情况、食管静脉曲张类型，是否胃、十二指肠的情况、食管静脉曲张类型，是否胃、十二指肠的情况、食管静脉曲张类型，是否适合适合适合适合EVLEVL。（2 2）结扎静脉方法：从喷门口开始结扎，每根静脉）结扎静脉方法：从喷门口开始结扎，每根静脉）结扎静脉方法：从喷门口开始结扎，每根静脉）结扎静脉方法：从喷门口开始结扎，每根静脉上两个结扎点距离约上两个结扎点距离约上两个结扎点距离约上两个结扎点距离约1.5cm1.5cm左右，自下而上呈螺旋左右，自下而上呈螺旋左右，自下而上呈螺旋左右，自下而上呈螺旋式向上结扎。结扎时先将结扎器接触靶静脉，吸式向上结扎。结扎时先将结扎器接触靶静脉，吸式向上结扎。结扎时先将结扎器接触靶静脉，吸式向上结扎。结扎时先将结扎器接触靶静脉，吸引，当镜面呈红色时，扭动把手，橡皮引，当镜面呈红色时，扭动把手，橡皮引，当镜面呈红色时，扭动把手，橡皮引，当镜面呈红色时，扭动把手，橡皮“O”O”形圈形圈形圈形圈即脱落，再进行第二点结扎。一般每次结扎即脱落，再进行第二点结扎。一般每次结扎即脱落，再进行第二点结扎。一般每次结扎即脱落，再进行第二点结扎。一般每次结扎612612个个个个“O”O”形橡皮圈，每条静脉扎形橡皮圈，每条静脉扎形橡皮圈，每条静脉扎形橡皮圈，每条静脉扎1414个圈，间隔个圈，间隔个圈，间隔个圈，间隔1014d1014d结扎一次。至食管静脉曲张基本消失和消结扎一次。至食管静脉曲张基本消失和消结扎一次。至食管静脉曲张基本消失和消结扎一次。至食管静脉曲张基本消失和消失为止。失为止。失为止。失为止。术后处理：术后处理：术后处理：术后处理：基本同硬化治疗，但基本同硬化治疗，但基本同硬化治疗，但基本同硬化治疗，但EVLEVL者对饮食和休息要求更严者对饮食和休息要求更严者对饮食和休息要求更严者对饮食和休息要求更严格，术后当天禁食。格，术后当天禁食。格，术后当天禁食。格，术后当天禁食。24h24h给流食，给流食，给流食，给流食，72h72h改半流食，改半流食，改半流食，改半流食，在治疗期间应住院休息。在治疗期间应住院休息。在治疗期间应住院休息。在治疗期间应住院休息。结扎时机：结扎时机：结扎时机：结扎时机：1 1、急诊结扎，在活动性出血时行、急诊结扎，在活动性出血时行、急诊结扎，在活动性出血时行、急诊结扎，在活动性出血时行EVLEVL，对食管静脉，对食管静脉，对食管静脉，对食管静脉曲张出血止血效果好，但对贲门区和胃底静脉曲曲张出血止血效果好，但对贲门区和胃底静脉曲曲张出血止血效果好，但对贲门区和胃底静脉曲曲张出血止血效果好，但对贲门区和胃底静脉曲张出血治疗有困难。张出血治疗有困难。张出血治疗有困难。张出血治疗有困难。2 2、择期治疗，食管静脉曲张出血患者，经内科保守、择期治疗，食管静脉曲张出血患者，经内科保守、择期治疗，食管静脉曲张出血患者，经内科保守、择期治疗，食管静脉曲张出血患者，经内科保守治疗稳定后，行治疗稳定后，行治疗稳定后，行治疗稳定后，行EVLEVL，这是适宜的时机。，这是适宜的时机。，这是适宜的时机。，这是适宜的时机。3 3、预防性、预防性、预防性、预防性EVLEVL。疗效及并发症：疗效及并发症：疗效及并发症：疗效及并发症：1 1、文献报道止血率、文献报道止血率、文献报道止血率、文献报道止血率91%97%91%97%，食管静脉曲张消失，食管静脉曲张消失，食管静脉曲张消失，食管静脉曲张消失率为率为率为率为55%90%.55%90%.由于由于由于由于EVLEVL消除固有层静脉不能闭塞消除固有层静脉不能闭塞消除固有层静脉不能闭塞消除固有层静脉不能闭塞食管旁扩张静脉，食管旁扩张静脉，食管旁扩张静脉，食管旁扩张静脉，EVLEVL对有穿通支曲张静脉的消对有穿通支曲张静脉的消对有穿通支曲张静脉的消对有穿通支曲张静脉的消除率不如除率不如除率不如除率不如EVSEVS高，所以高，所以高，所以高，所以EVLEVL食管静脉曲张复发较食管静脉曲张复发较食管静脉曲张复发较食管静脉曲张复发较快，要提高远期疗效提倡黏膜加固治疗或序贯快，要提高远期疗效提倡黏膜加固治疗或序贯快，要提高远期疗效提倡黏膜加固治疗或序贯快，要提高远期疗效提倡黏膜加固治疗或序贯EVSEVS。2 2、并发症：结扎圈脱落，结扎后一般反应较轻，、并发症：结扎圈脱落，结扎后一般反应较轻，、并发症：结扎圈脱落，结扎后一般反应较轻，、并发症：结扎圈脱落，结扎后一般反应较轻，有短暂胸骨后疼痛、吞咽阻塞，少数病人发热，有短暂胸骨后疼痛、吞咽阻塞，少数病人发热，有短暂胸骨后疼痛、吞咽阻塞，少数病人发热，有短暂胸骨后疼痛、吞咽阻塞，少数病人发热，发生菌血症。发生菌血症。发生菌血症。发生菌血症。EVLEVL所至的溃疡通常较表浅，所至的溃疡通常较表浅，所至的溃疡通常较表浅，所至的溃疡通常较表浅，2323周周周周内愈合。内愈合。内愈合。内愈合。3.组织胶注射治疗：（1 1）使用注射针：使用注射针：23G23G注射针；注射针；（2 2）组织黏合剂为）组织黏合剂为-氰基丙烯酸正丁酯或异丁酯；氰基丙烯酸正丁酯或异丁酯；（3 3）根据组织胶的性质，配制时加或不加碘化油；）根据组织胶的性质，配制时加或不加碘化油；（4 4）内镜工作钳道要预充碘化油，以防钳道堵塞；）内镜工作钳道要预充碘化油，以防钳道堵塞；（5 5）组织胶注射：采用静脉内注射，三明治夹心打）组织胶注射：采用静脉内注射，三明治夹心打法；法；夹在生理盐水，高糖，夹在生理盐水，高糖，夹在生理盐水，高糖，夹在生理盐水，高糖，聚桂醇，聚桂醇，碘化油间碘化油间碘化油间碘化油间（6 6）注射量：根据曲张静脉的容积，选择组织胶注）注射量：根据曲张静脉的容积，选择组织胶注射量射量.血管直径血管直径1cm1cm注射注射1mL1mL组织胶；组织胶；原理：原理：是利用组织粘合剂与血液接触后，立是利用组织粘合剂与血液接触后，立即产生聚合反应固化变硬，闭塞血管，控即产生聚合反应固化变硬，闭塞血管，控制曲张静脉出血。制曲张静脉出血。适应症：（1）择期治疗食管以外的消化道曲张静脉；（2）急诊治疗所有消化道曲张静脉出血，食管静脉曲张出血小计量使用。并发症：（1）异位栓塞，偶有脑、门静脉、肠系膜静脉、肺静脉栓塞；（2）近期排胶出血；（3）局部黏膜坏死。有脂溶性碘剂有脂溶性碘剂有脂溶性碘剂有脂溶性碘剂 可以进行可以进行可以进行可以进行X X线透视及拍片。线透视及拍片。线透视及拍片。线透视及拍片。出血复发率：出血复发率：（1）近期出血，治疗后72到静脉曲张完全消失前；（2）曲张静脉消失后再次出血。根除和曲张静脉基本消失不同方法的治疗次根除和曲张静脉基本消失不同方法的治疗次数：数：（1）硬化剂注射治疗，每周一次，直到曲张静脉完全根除或基本根除；（2）套扎治疗每两周左右一次，直到曲张静脉完全根除或基本根除；（3）组织粘合剂注射治疗，一般进行一次，在曲张静脉栓堵不满时可以重复治疗内镜随访时间与方法内镜随访时间与方法内镜随访时间与方法内镜随访时间与方法：（1 1）经首次治疗，曲张静脉局部尚未完全痊愈的患）经首次治疗，曲张静脉局部尚未完全痊愈的患者，一般安排在者，一般安排在1-31-3个月内进行随访，确定其是否个月内进行随访，确定其是否达到完全根除或基本根除。达到完全根除或基本根除。（2 2）达到根治的患者应该在）达到根治的患者应该在6 6个月到个月到1212个月进行内个月进行内镜跟踪检查，而后根据曲张静脉具体情况，进行镜跟踪检查，而后根据曲张静脉具体情况，进行治疗；治疗；（3 3）基本消失的患者，需要继续治疗直到根除）基本消失的患者，需要继续治疗直到根除.（4 4）经过内镜治疗的患者，应该终生随访、治疗。）经过内镜治疗的患者，应该终生随访、治疗。n n我院我院选择：首次治疗选择：首次治疗n n 1、食道静脉曲张出血或未出血首先套扎、食道静脉曲张出血或未出血首先套扎,不宜合套扎的注射硬化剂。不宜合套扎的注射硬化剂。n n 2、胃底静脉曲张注射组织粘合剂。、胃底静脉曲张注射组织粘合剂。n n 3、食道静脉曲张出血注射硬化剂后仍有、食道静脉曲张出血注射硬化剂后仍有出血，加用组织粘合剂注射。出血，加用组织粘合剂注射。注射硬化剂注射硬化剂注射硬化剂注射硬化剂,套扎和组织粘合剂治疗计划：套扎和组织粘合剂治疗计划：套扎和组织粘合剂治疗计划：套扎和组织粘合剂治疗计划：（1 1）第一次硬化）第一次硬化）第一次硬化）第一次硬化,套扎和栓塞后每套扎和栓塞后每套扎和栓塞后每套扎和栓塞后每7 71414天进行一次注射或套天进行一次注射或套天进行一次注射或套天进行一次注射或套扎治疗，直到全部曲张静脉消失或所有曲张静脉均进行注扎治疗，直到全部曲张静脉消失或所有曲张静脉均进行注扎治疗，直到全部曲张静脉消失或所有曲张静脉均进行注扎治疗，直到全部曲张静脉消失或所有曲张静脉均进行注射或套扎后出院。射或套扎后出院。射或套扎后出院。射或套扎后出院。（2 2）出院后三月复查胃镜一次，然后半年或一年复查，发）出院后三月复查胃镜一次，然后半年或一年复查，发）出院后三月复查胃镜一次，然后半年或一年复查，发）出院后三月复查胃镜一次，然后半年或一年复查，发现有新生曲张静脉或残留曲张静脉再次进行硬化剂现有新生曲张静脉或残留曲张静脉再次进行硬化剂现有新生曲张静脉或残留曲张静脉再次进行硬化剂现有新生曲张静脉或残留曲张静脉再次进行硬化剂,套扎和套扎和套扎和套扎和组织粘合剂注射。组织粘合剂注射。组织粘合剂注射。组织粘合剂注射。不同曲张静脉位置的治疗方法选择建议解剖特点解剖特点解剖特点解剖特点治治治治疗疗疗疗方法建方法建方法建方法建议议议议Le Le 曲曲张张静脉位于食管，由于位于静脉位于食管，由于位于该该部位的部位的曲曲张张静脉于静脉于纵纵隔内大静脉交通隔内大静脉交通较较多，其多，其突出突出问题问题是注射是注射进该进该部位的物部位的物质质可在极可在极短的短的时间时间内内进进入肺、心入肺、心脏脏等等1.1.组织组织粘合粘合剂剂在在该该部位注射部位注射发发生异位栓塞机会会高出其生异位栓塞机会会高出其他部位他部位许许多倍，且注射多倍，且注射进纵进纵隔的隔的组织组织粘合粘合剂剂不易排不易排出造成食管狭窄等并出造成食管狭窄等并发发症症2.2.硬化硬化剂剂：大：大剂剂量注射易量注射易导导致致ARDSARDSLei Lei 食管下段有括食管下段有括约约肌的作用，因此下肌的作用，因此下段段进进行注射等操作后，有局部自然行注射等操作后，有局部自然压压迫迫止血作用止血作用静脉曲静脉曲张张是从下段向上延伸是从下段向上延伸下段硬化下段硬化剂剂注射注射较较中上段安全中上段安全下段硬化、套扎往往能起到下段硬化、套扎往往能起到对对中上段曲中上段曲张张静脉的治静脉的治疗疗作用作用LeLem m、s s 食管中上段缺乏下段括食管中上段缺乏下段括约约肌的作用，肌的作用，局部局部压压迫止血作用迫止血作用较较下段差下段差套扎器使用相套扎器使用相对对硬化硬化剂剂安全安全LeLe，g g 食管静脉曲食管静脉曲张张与胃静脉曲与胃静脉曲张张相通相通硬化硬化剂剂：从食管注射的硬化：从食管注射的硬化剂剂可可对对胃内血管胃内血管进进行治行治疗疗组织组织胶：从胃注射的胶：从胃注射的组织组织胶可胶可对对食管静脉曲食管静脉曲张张达到治达到治疗疗作用作用套扎：套扎食管静脉会加重胃底静脉曲套扎：套扎食管静脉会加重胃底静脉曲张张LgLgf f 曲曲张张静脉位于胃底，胃底腔是一含有静脉位于胃底，胃底腔是一含有气体的空腔，曲气体的空腔，曲张张静脉直径可能很粗、静脉直径可能很粗、单单腔，局部不存在胃腔自己的腔，局部不存在胃腔自己的压压迫止血迫止血作用作用1.1.组织组织粘合粘合剂剂：能：能够够迅速填塞血管腔，不易迅速填塞血管腔，不易发发生异位栓生异位栓塞塞2.2.硬化硬化剂剂：注射后局部易形成：注射后局部易形成溃疡溃疡，近期再，近期再发发大出血大出血发发生率在生率在30%30%以上以上3.3.套扎：套扎器直径小很套扎：套扎器直径小很难难完全套扎血管，套扎完全套扎血管，套扎环对环对血血管易形成切割等副作用，管易形成切割等副作用，导导致致死性出血致致死性出血解剖特点解剖特点解剖特点解剖特点治治治治疗疗疗疗方法建方法建方法建方法建议议议议