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结直肠癌诊治 -NCCN指南解读一、大肠癌的流行病学中国大肠癌发病状况中国大肠癌发病状况n n中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位n n 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位n n结直肠死亡结直肠死亡结直肠死亡结直肠死亡/发病比发病比发病比发病比 57.5%57.5%n n每年近每年近每年近每年近1010万万万万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加万（人数）万（人数）年份年份每年每年 10 万以上患者死于结直肠癌万以上患者死于结直肠癌*杨玲等杨玲等.中国卫生统计，中国卫生统计，2005；22（4）：）：218-231结直肠癌病因n n1、饮食因素与致癌物质n n2、结直肠慢性炎症：如溃疡性结肠炎 Crohn病 血吸虫性结肠炎n n3、遗传因素n n4、癌前病变：绒毛状腺瘤临床表现 n n一、右半结肠癌n n1、腹痛：70%80%，多为隐痛n n2、贫血n n3、腹部肿块临床表现n n二、左半结肠癌n n1、便血、粘液血便：70%n n2、腹痛n n3、腹部肿块临床表现n n三、直肠癌n n1、直肠刺激症状：大便习惯改变n n2、肠腔狭窄表现n n3、癌肿破溃感染症状结直肠癌的诊断结直肠癌诊断n n早期诊断困难，有下列症状应警惕：早期诊断困难，有下列症状应警惕：n n1 1、不明原因贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热、不明原因贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热者者n n2 2、出现便血或粘液血便者、出现便血或粘液血便者n n3 3、排便习惯改变、腹泻、便秘或便频、排便不尽、排便习惯改变、腹泻、便秘或便频、排便不尽、大便变细等大便变细等n n4 4、沿结肠部位的腹部隐痛不适，反复发作者、沿结肠部位的腹部隐痛不适，反复发作者n n5 5、反复发作不全肠梗阻者、反复发作不全肠梗阻者n n6 6、腹部包块、腹部包块出现上述表现应：n n1、直肠指检n n2、大便隐血试验n n3、结直肠镜检查n n4、钡剂灌肠X片n n5、CEA检测规范性术前诊断及分期n n腹部、胸部、盆腔腹部、胸部、盆腔腹部、胸部、盆腔腹部、胸部、盆腔CTCT检查检查检查检查(X(X片片片片+BU+BU）n n直肠癌超声内镜、直肠癌超声内镜、直肠癌超声内镜、直肠癌超声内镜、MRIMRI分期分期分期分期n nPETPET检查（可切除转移或检查（可切除转移或检查（可切除转移或检查（可切除转移或VIPVIP）大肠癌的定位诊断n n钡灌肠检查钡灌肠检查钡灌肠检查钡灌肠检查n n模拟模拟模拟模拟CTCT、MRI MRI 肠镜检查肠镜检查肠镜检查肠镜检查n nBUBU、CTCT、MRIMRI检查检查检查检查n n肠镜检查肠镜检查肠镜检查肠镜检查+钛夹钛夹钛夹钛夹XX定位定位定位定位n n肠镜检查肠镜检查肠镜检查肠镜检查大肠癌定性检查术前病理诊断n n细胞类型、细胞类型、细胞类型、细胞类型、n n分化程度分化程度分化程度分化程度n n肿瘤的基底和切缘肿瘤的基底和切缘肿瘤的基底和切缘肿瘤的基底和切缘n n血管、淋巴管侵犯、神经侵犯血管、淋巴管侵犯、神经侵犯血管、淋巴管侵犯、神经侵犯血管、淋巴管侵犯、神经侵犯n n局部切除要求全肿瘤切除的检查局部切除要求全肿瘤切除的检查局部切除要求全肿瘤切除的检查局部切除要求全肿瘤切除的检查大肠癌的定性检查n n可保肛的直肠癌非必须明确恶性可保肛的直肠癌非必须明确恶性n n不可保肛直肠癌需明确恶性证据不可保肛直肠癌需明确恶性证据n n直肠癌局部切除全标本切除检查直肠癌局部切除全标本切除检查直肠癌的定期检查术前分期 超声内镜超声内镜-EUS 计算机计算机X线断层扫描线断层扫描-CT 核磁共振成像核磁共振成像-MRI 正电子断层扫描正电子断层扫描-PET直肠癌直肠癌T分期分期META分析分析:T分期分期:EUS和和MRI对敏感度相似对敏感度相似-94%EUS特异性特异性86%;MRI特异性特异性-69%N分期：分期：EUS和和MRI敏感性敏感性-67%特异性特异性-77%CT不能作为不能作为T和和N分期的可靠指标分期的可靠指标大肠癌的定期检查PET检查n n检测肿瘤的局部病灶和远处转移检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17%17%的患者经的患者经的患者经的患者经PETPET检测后改变了治疗方法检测后改变了治疗方法检测后改变了治疗方法检测后改变了治疗方法 40%40%的患者修改了术前分期的患者修改了术前分期的患者修改了术前分期的患者修改了术前分期n n评估肿瘤对治疗的反映评估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解评估肿瘤缓解评估肿瘤缓解评估肿瘤缓解PETPET优于优于优于优于CTCT 治疗后治疗后治疗后治疗后PETPET扫描参数改变可能提示病理缓解扫描参数改变可能提示病理缓解扫描参数改变可能提示病理缓解扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标可能作为长期生存的预测指标可能作为长期生存的预测指标可能作为长期生存的预测指标但但但但NCCNNCCN不建议不建议不建议不建议PETPET作为检测标准，而用增强作为检测标准，而用增强作为检测标准，而用增强作为检测标准，而用增强CTCT、MRIMRI肿瘤治疗对结肠癌临床病理报告的要求n n细胞类型、分化程度细胞类型、分化程度细胞类型、分化程度细胞类型、分化程度n nTNMTNM情况情况情况情况n n临床分期临床分期临床分期临床分期n n淋巴结检测情况（淋巴结检测情况（淋巴结检测情况（淋巴结检测情况（阳性数阳性数阳性数阳性数/检测数检测数检测数检测数）n n肿瘤近端、远端及环切缘情况肿瘤近端、远端及环切缘情况肿瘤近端、远端及环切缘情况肿瘤近端、远端及环切缘情况n n血管、淋巴管、神经侵犯情况血管、淋巴管、神经侵犯情况血管、淋巴管、神经侵犯情况血管、淋巴管、神经侵犯情况 NCCN 2010 V2 NCCN 2010 V2 COLCOLA 3A 31 1病理报告特别要求n nCRM 环切缘环切缘-非常明确的预后因子非常明确的预后因子n nTME 完整性完整性-非常明确的预后因子非常明确的预后因子n n切缘小于切缘小于1mm/2mm应视为阳性？应视为阳性？三、大肠癌的外科治疗T1N0M0的局部切除NCCN-2010 V1改变改变T1、T2适合局部切除适合局部切除为仅为仅T1适合局部切除适合局部切除 （中国专家建议下修改（中国专家建议下修改 明显高的局部复发率明显高的局部复发率 明显低的生存率）明显低的生存率）早期大肠癌的局部切除适应症（T1）预后良好包括：预后良好包括：预后良好包括：预后良好包括：1 1或或或或2 2级分化，级分化，级分化，级分化，无血管淋巴管浸润，无血管淋巴管浸润，无血管淋巴管浸润，无血管淋巴管浸润，切缘阴性。切缘阴性。切缘阴性。切缘阴性。预后不良包括：预后不良包括：预后不良包括：预后不良包括：3 3或或或或4 4级分化，级分化，级分化，级分化，血管淋巴管浸润，血管淋巴管浸润，血管淋巴管浸润，血管淋巴管浸润，切缘阳性。切缘阳性。切缘阳性。切缘阳性。广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移 NCCN 2010 NCCN 2010 V2 COLV2 COLA 3A 32 2切除方式n nT2T2我们不建议局部切除我们不建议局部切除我们不建议局部切除我们不建议局部切除结肠治愈性切除原则n n合并淋巴结清扫术的整块切除合并淋巴结清扫术的整块切除合并淋巴结清扫术的整块切除合并淋巴结清扫术的整块切除n n确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。n n如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。n n遗留阳性淋巴结为非完全切除（遗留阳性淋巴结为非完全切除（遗留阳性淋巴结为非完全切除（遗留阳性淋巴结为非完全切除（R2R2）。）。）。）。n n要确定要确定要确定要确定IIII、期结肠癌至少应该检查期结肠癌至少应该检查期结肠癌至少应该检查期结肠癌至少应该检查1212个淋巴结。个淋巴结。个淋巴结。个淋巴结。n n即使对即使对即使对即使对IIIIII期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。NCCN 2010 V2NCCN 2010 V2NCCN经腹直肠癌手术要求n n主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查n n美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查n n优点：超声了解分期优点：超声了解分期优点：超声了解分期优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离内镜检查了解肿瘤距齿状线距离内镜检查了解肿瘤距齿状线距离内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性（指检的巨大误差）决定保肛可能性（指检的巨大误差）决定保肛可能性（指检的巨大误差）决定保肛可能性（指检的巨大误差）腹腔镜辅助下的结肠切除术：n n有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。n n无局部晚期或转移性疾病。无局部晚期或转移性疾病。无局部晚期或转移性疾病。无局部晚期或转移性疾病。n n无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。n n需要进行全腹部探查术。需要进行全腹部探查术。需要进行全腹部探查术。需要进行全腹部探查术。n n考虑术前标记小病灶。考虑术前标记小病灶。考虑术前标记小病灶。考虑术前标记小病灶。NCCN 2010 NCCN 2010 V2V2直肠癌腹腔镜切除直肠癌腹腔镜切除n n高中转开腹率（高中转开腹率（高中转开腹率（高中转开腹率（29%29%）n n手术切缘阳性率高手术切缘阳性率高手术切缘阳性率高手术切缘阳性率高12%:6%(12%:6%(开腹开腹开腹开腹)n n高自主神经受损率高自主神经受损率高自主神经受损率高自主神经受损率n n未显示提高生存质量的优越性未显示提高生存质量的优越性未显示提高生存质量的优越性未显示提高生存质量的优越性n n需要证实安全性、有效性、和患者受益需要证实安全性、有效性、和患者受益需要证实安全性、有效性、和患者受益需要证实安全性、有效性、和患者受益n n除非进行临床试验不建议腹腔镜手术除非进行临床试验不建议腹腔镜手术除非进行临床试验不建议腹腔镜手术除非进行临床试验不建议腹腔镜手术n n美国、欧洲、日本正在进行美国、欧洲、日本正在进行美国、欧洲、日本正在进行美国、欧洲、日本正在进行3 3期临床研究期临床研究期临床研究期临床研究n nNCCNNCCN指南关注进展指南关注进展指南关注进展指南关注进展直肠癌手术n nTMETME切除是直肠癌的基本标准切除是直肠癌的基本标准切除是直肠癌的基本标准切除是直肠癌的基本标准n n常规检查标本全系膜完整性非常重要常规检查标本全系膜完整性非常重要常规检查标本全系膜完整性非常重要常规检查标本全系膜完整性非常重要n n常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查四、结直肠癌的多学科综合治疗直肠癌的术前分期n n12cm以下的直肠癌必须术前分期以下的直肠癌必须术前分期n n术前分期主要方法：超声内镜、术前分期主要方法：超声内镜、MRI直肠癌的新辅助放化疗n n术前分期为术前分期为术前分期为术前分期为T3T3、4 4，N+N+的的的的12cm12cm以下直肠癌需以下直肠癌需以下直肠癌需以下直肠癌需进行新辅助放化疗进行新辅助放化疗进行新辅助放化疗进行新辅助放化疗n n新辅助放化疗的放射为常规分割新辅助放化疗的放射为常规分割新辅助放化疗的放射为常规分割新辅助放化疗的放射为常规分割50Gy50Gyn n放化疗后放化疗后放化疗后放化疗后5-105-10周再手术治疗周再手术治疗周再手术治疗周再手术治疗n n新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进行辅助放化疗至行辅助放化疗至行辅助放化疗至行辅助放化疗至6 6月月月月直肠癌的辅助放化疗n n如未进行新辅助放化疗患者术后病理为如未进行新辅助放化疗患者术后病理为如未进行新辅助放化疗患者术后病理为如未进行新辅助放化疗患者术后病理为T3T3、4 4，N+N+需行需行需行需行辅助放化疗辅助放化疗辅助放化疗辅助放化疗n n新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；局部控制率高于辅新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；局部控制率高于辅新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；局部控制率高于辅新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；局部控制率高于辅助放化疗；保肛率高于辅助放化疗助放化疗；保肛率高于辅助放化疗助放化疗；保肛率高于辅助放化疗助放化疗；保肛率高于辅助放化疗n n辅助放化疗开始于辅助放化疗开始于辅助放化疗开始于辅助放化疗开始于ARAR术后化疗一次后；术后化疗一次后；术后化疗一次后；术后化疗一次后；APRAPR化疗二次后，化疗二次后，化疗二次后，化疗二次后，放化疗结束后，化疗至放化疗结束后，化疗至放化疗结束后，化疗至放化疗结束后，化疗至6 6月月月月肝肺转移强调强调MDT的决策的决策 特别强调肝外科和肺外科专科医生的参与特别强调肝外科和肺外科专科医生的参与 特别强调特别强调MDT与肝胸外科医生的配合与肝胸外科医生的配合肝转移的划分NCCN 2010 V2肝转移肝转移 可切除可切除 不可切除不可切除 潜在可切除潜在可切除 不可切除不可切除潜在可切除肝转移n n必须原发灶可治愈性切除必须原发灶可治愈性切除n n新辅助化疗每新辅助化疗每2月月MDT评估评估n n转移灶的分布是较好的转移灶的分布是较好的n n需用最好的化疗方案进行新辅助化疗需用最好的化疗方案进行新辅助化疗n n潜在可切除无明确标准潜在可切除无明确标准合并肝转移的原发灶处理n n原发肿瘤与肝转移灶均可切除原发肿瘤与肝转移灶均可切除原发肿瘤与肝转移灶均可切除原发肿瘤与肝转移灶均可切除 分期切除分期切除分期切除分期切除 同期切除同期切除同期切除同期切除n n原发灶可切除肝转移不可切除原发灶可切除肝转移不可切除原发灶可切除肝转移不可切除原发灶可切除肝转移不可切除 化疗化疗化疗化疗-原发灶切除？原发灶切除？原发灶切除？原发灶切除？-化疗化疗化疗化疗-肝切除？肝切除？肝切除？肝切除？原发灶切原发灶切原发灶切原发灶切-化疗化疗化疗化疗-肝切除？肝切除？肝切除？肝切除？（鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔，（鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔，（鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔，（鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔，利于生存质量及后续治疗）利于生存质量及后续治疗）利于生存质量及后续治疗）利于生存质量及后续治疗）n n原发、转移灶均不可切除：姑息化疗原发、转移灶均不可切除：姑息化疗原发、转移灶均不可切除：姑息化疗原发、转移灶均不可切除：姑息化疗分期与同期肝切除n n分期或同期切除都是可选择的方式分期或同期切除都是可选择的方式分期或同期切除都是可选择的方式分期或同期切除都是可选择的方式n n影响因素：影响因素：影响因素：影响因素：原发灶的部位原发灶的部位原发灶的部位原发灶的部位 肝转移灶切除难度肝转移灶切除难度肝转移灶切除难度肝转移灶切除难度 患者的年龄、身体状态患者的年龄、身体状态患者的年龄、身体状态患者的年龄、身体状态 手术风险增加手术风险增加手术风险增加手术风险增加n n同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶 积极治疗肝转移的价值n n50%50%大肠癌患者发生肝转移大肠癌患者发生肝转移大肠癌患者发生肝转移大肠癌患者发生肝转移n n10-15%10-15%可以一期切除可以一期切除可以一期切除可以一期切除n n10-15%10-15%可以新辅助化疗后切除可以新辅助化疗后切除可以新辅助化疗后切除可以新辅助化疗后切除n n切除后切除后切除后切除后5 5年生存率在年生存率在年生存率在年生存率在25-40%25-40%n n总体改善总体改善5年生存率年生存率2.5-6%结肠癌和12cm以上的直肠癌的辅助化疗外科+内科辅助化疗适应症肿瘤部位：结肠和肿瘤部位：结肠和肿瘤部位：结肠和肿瘤部位：结肠和12cm12cm以上直肠以上直肠以上直肠以上直肠肿瘤分期：肿瘤分期：肿瘤分期：肿瘤分期：2 2或或或或3 3期期期期患者年龄：小于患者年龄：小于患者年龄：小于患者年龄：小于8080，小于，小于，小于，小于7070？微卫星状态：微卫星状态：微卫星状态：微卫星状态：MSSMSS或或或或MSI-LMSI-L期结肠癌的辅助化疗 鉴于：鉴于：期结肠癌的期结肠癌的9095的的5年生存年生存率，率，化疗所获的生存率改善极小化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用化疗副作用以及费用 一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的III期肠癌的辅助化疗n n期别期别期别期别 例数例数例数例数 5 5年生存率年生存率年生存率年生存率n nn n单纯外科单纯外科单纯外科单纯外科 20110 50%20110 50%n nn n外科外科外科外科+辅助化疗辅助化疗辅助化疗辅助化疗 12505 70%12505 70%n nn n Greene F.Ann Greene F.Ann SurgSurg Assoc.Assoc.n n期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认辅助化疗方案n n9090年代年代年代年代 -5FU/CF-5FU/CF金标准金标准金标准金标准n nX-actX-act研究研究研究研究 -希罗达希罗达希罗达希罗达 5FU/CF5FU/CFn nMosaicMosaic研究研究研究研究 -FolfoxFolfox 5FU/CF 5FU/CFn nNo16968No16968研究研究研究研究-XeloxXelox 5FU/CF 5FU/CFNCCN指南辅助化疗推荐n n期期期期 T3N0M0 T3N0M0（低危）（低危）（低危）（低危）5FU/CF 5FU/CF 希乐达单药希乐达单药希乐达单药希乐达单药 临床试验临床试验临床试验临床试验 或观察或观察或观察或观察n n期期期期T3N0M0T3N0M0（高危）（高危）（高危）（高危）+T4N0M0+T4N0M0 5FU/CF 5FU/CF 希乐达单药希乐达单药希乐达单药希乐达单药 mFOLFOXmFOLFOX 临床试验临床试验临床试验临床试验 或观察或观察或观察或观察n n期期期期 5FU/CF 5FU/CF 希乐达单药希乐达单药希乐达单药希乐达单药 mFOLFOXmFOLFOX随访n n1、2年内3月1次复进CEA及CA-199、肝脏彩超及胸片。n n2、2年后半年1次n n3、5年后1年1次n n 腹盆腔CT或MRI 1年1次n n 肠镜1年1次谢谢