医学课件-肾癌疾病知识、 分期和分型.pdf

肾癌疾病知识Medical affairs Guo zihengPftier,目录肾细胞痛是起源于肾实质泌尿小管上皮 差级的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为 肾癌。肾癌占肾脏恶性肿瘤的80%90%。2流行病学及病因学3 临床表现4 病理学5 诊断6 治疗包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细 胞癌亚型，但不包括来源于摩间质以及摩 孟上皮系统的各种肿瘤。7 预后因素肾脏的解剖 1肾上腺 2肾小盏 3肾大盏 4肾皮质 5肾柱 6肾髓质 7肾窦内的肾周脂肪 8纤维囊 9输尿管 10肾盂45678流行病学及病因学Phrer,肾癌约占成人恶性肿瘤的2%3%GLOBOCAN200S0ARC)-11.10,2010Population forecasts were extracted from the United NWions,Worid Population prospects,the 2008 revisionNumbers are computed using agespeciHc rates and corresponding populations for 10 agegroups2008212691123932508ages=6577234488122112010B5601186034420ages=658100469912799Demographic change12916211912ages=65377211588Incidence in 2000Demographic effect流行病学及病因学Phrer,流行病学特点：肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势；男女比例约为2：1；城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍 发病年龄可见于各年龄段，高发年龄5070岁。流行病学趋势：无症状肾癌发现率逐年上升病因学：病因未明发病相关因素：与遗传、吸烟、肥胖、高血压等有关（证据水平Ila）预防：不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法（推荐分级B）发病机制Vo(，mutae o*%5化kc Y9K gene Lirtjle tumor.occaioruihf cysacBOcardl lemkcdl caxinoma in、on HipptkUndatt deaM vwrVuk 决 defdl rvnal cystsB VH啰合症中的透明细胞癌MuUbor.of kMuftwnceaiy m*l turners in entiMrr4”1AIHgr*acthatmg mutaticn$in|te 1wrrDupliotion M dwomotcnw 7-Additonil mutnorsC少部分散发乳头状肾细胞癌DPapillary EltU ewenonu in htredrU7 papllary renal carcinonu MrT Addtxyul mutatom“FT”D遗传性乳头肾细胞癌Ou|4H0r chromxmc 1 Step?A4dHczlMuRwirx 3 与 renal Umorshhmt*nee a a MfT grw tetrntng Fuutioc发病机制BPhrer,NocmoiiiHypoxiiCytopUtmN。hydrocyUtcn ofMlFvProle hfdroxyUt*F港Ni protewi Lho y_ 1 XUQtopUmHIF t8d HIF toj c JDongn B HIFo ubiquttribon by VHi proton$C6 complesMuUtcd VHl protemProteawEI vew发病机制Pfiier,C NormalHepatocyteHereditary Papillary Renal Carcinoma or Occasional Sporadic Papillary RenabCell Carcinoma临床表现Phrer,无症状肾癌逐年增多：既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率不到TO%;国内无症状肾癌发现率平均33%,同期国外报道约50%部分患者会出现副瘤综合征(10-40%)肾细胞癌可产生多种内分泌激素表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能 异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳 症、凝血机制异常等以转移灶症状就诊(30%)咯血、骨痛、病理性骨折肾癌的转移途径Pfiier,直接浸润：肾癌逐渐长大，穿破肿瘤包膜朝四周扩散向内侵入肾盂向外突破肾包膜侵及肾周脂肪和筋膜，蔓延到邻近组织如结肠、肾上腺、肝、脾及横膈等淋巴转移：据统计15%30%的肾癌可经淋巴途径转移。左侧转移到肾蒂、主动脉前和左外侧淋巴结；右侧累及肾门附近、下腔静脉前淋巴结、主动脉和下腔静脉间淋巴结。血运转移：是肾癌重要的转移途径癌细胞侵犯静脉，从毛细血管、肾内静脉至肾静脉在静脉内形成瘤栓，可进一步伸入下腔静脉到达右心房向肺、骨骼和其他脏器，引起广泛的血运转移。11解剖结构2流行病学及病因学2 临床表现3 病理学病理分型14 诊断病理分级5 治疗瘤栓分级6 预后因第肾癌的病理分型pfireTi1997 WHO肾癌病理分型2004 WHO肾癌病理分型透明细胞癌75-85%易染细胞癌（乳头状细胞癌）15%嫌色细胞癌5%肾嗜酸性细胞瘤2-4%集合管癌1%未分类肾细胞癌2-3%肾透明细胞癌多房囊性肾细胞癌乳头状肾细胞癌Xp11易位性肾癌肾嫌色细胞癌神经母细胞瘤相关性肾 细胞癌Bel I ini集合管癌肾髓样癌未分类肾细胞癌粘液性管状及梭形细胞 癌3肾癌的病理特点Phrer,透明细胞癌特点最常见的病理类型，占75%以上，由胞浆透明或嗜酸性的肿瘤细胞构成的 肾脏恶性肿瘤50%VHL基因突变10%20%VHL基因甲基 化而灭活预后与分期及分级均有关，颗粒样结构2cmIII级 瘤栓生长达肝静脉内下腔静脉水平，膈肌以下水平IV级 瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内重要概念Phrer,无症状肾癌 检查发现的肾癌。(incidental renal cell carcinomas)：无临床症状或体征，由B超或CT副瘤综合征肿瘤引起的症候群。(paraneoplastic syndromes)：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由局限性肾癌(localized renal cell carcinoma)：2002年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌，临床分期为I、II期。局部进展性肾癌(locally advanced renal cell carcinoma)：伴有区域淋巴结转 移或(和)肾静脉瘤栓或(和)下腔静脉瘤栓或(和)肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织 或(和)肾窦脂肪组织(但未超过肾周筋膜)，无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分 期为ni期。转移性肾癌(metastatic renal cell carcinoma)：2002年版AJCC临床分期IV期肾癌，包括T4N0M0期肾癌。保留肾单位手术(nephron-sparing surgery,NSS)：保留肾脏的手术总称，包 括肾部分切除术、肾脏楔形切除术、肾肿瘤剜除术等。诊断Phrer,肾癌的临床诊断主要依靠：影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及 预后判定的评价指标。确诊则依靠：病理检查。推荐必需包括的实验室检查项目Phrer,尿素氮、肌好、肝功能 全血细胞计数、血红蛋白 血钙、血糖、血沉 碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶推荐必需包括的影像学检查项目Phrer,腹部B超或彩色多普勒超声胸部正侧位片腹部CT平扫和增强扫描。（腹部CT平扫和增强扫描、胸部正侧位片是术前临床分期的主要依据）右肾上极可见一圆形高回声结节 病理：右肾透明一颗粒细胞癌Pfiier,左肾中下极占位。病理：左肾乳头状腺癌。Phrer,推荐参考选择的影像学检查项目Pfiier,以下情况可以选择-腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助-核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者-核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状者-胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期=川期的患者-头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状者-腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤 栓者有条件地区及患者选择的影响学检查项目Phrer,肾声学造影、螺旋CT及MRI扫描：主要用于肾癌的诊断及鉴 别诊断正电子发射断层扫描（PET）或PET-CT：主要用于发现远处转 移病灶以及对化疗或放疗的疗效评价不推荐的检查项目Phrer,穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推荐作为常规检查 项目，但特定病例可考虑使用。不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查。对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（L3月）随诊检查或行保 留肾单位手术。对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗的患者，治疗前为明 确诊断，可选择肾穿刺活检。需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及 肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。不推荐穿刺活检作为常规检查的依据Pfiier,主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴 性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：假阴性率高达15%假阳性率2.5%针吸活检的并发症发生率5%,包括出血、感染、动静脉漏、气胸 穿刺道种植率OQT%针吸活检死亡率0.031%影像学检查准确率高达95%以上肾癌分期Phrer,分期对制定治疗方案和判断预后有一定的临床意义。常用的分期方法有:TNM分期国际通用的是TNM分期法Phier,Robson 分期pI期：肿瘤局限与肾实质（没有肾周脂肪、肾静脉和区域淋巴结的累及）。*H期：肿瘤累及肾周脂肪但扃限在Gerota筋膜（包括累及肾上腺）。/HIA期：肿瘤累及肾静脉主干或下腔静脉。*IIIB期：肿瘤累及区域淋巴结。，IVA期：肿瘤同时累及局部血管和区域淋巴结。*NB期：远处转移。/TNM分期方法Phrer,肾建JNM分期2002年AJCC肾细胞癌TNM分期Phrer,T3a“侵及皆上城管冏选税T3b肿侵及肾IKhTF原龄脓T3c聆侵及上下般以”12002年肾癌TNM分期Pfiier,1T1肿瘤最大直径W 7截至到2009年版指南，一直沿用的都是 2002年肾痛TNM分期法，但在2010年 指南对肾癌的分期有了进一步的更新。T2肿痛最大直径 7T3a肺病侵及肾上腺或胃周组织 T3b肿病侵及肾斡脉或下腔好脉 T3c肿瘤侵及上腔静脉T4肿瘤侵犯超过肾周筋膜N1单个区域淋巴结转移N2多个区域淋巴结转移pT2期肿瘤大小与死亡风险分析02 Eo4=sweop SS3OX 山Tumor size(cm)以10cm为临界值，患者术后10年生存率1008060402002010年肾癌TNM分期变化工2002年肾癌TNM分期T3a肿瘤侵及 肾上腺或肾周 组织T3a期预后因肾上腺是否受侵而有差别Pfiier,Lam等总结肾癌患者手术后资料(N=5729例)T3期侵及肾上腺患者2010年肾癌TNM分期变化2Pfiier,Ml有远处转移T3b肿瘤侵及肾N肿瘤最大直径wTTib用脉瘤栓il静脉或下腔静脉痛侵及肾峥脉T4肿瘤侵犯超过肾周筋膜单个区域淋巴结转移N2多个区域淋巴结转移T1肿瘤最T2肿痛最大直径径 W 7 cm TiaT3a肿瘤侵及肾上腺或肾周组织脉 T3c肿瘤侵及上腔静脉病理分期2002军TNM分期术后患者5年生存率手术后5年生存率pTIaNOMO pTIbNOMO90%100%80%*90%0%80%PT2N0M060%80%0*40%pT3aN0M0T3dN0M0期侵及肾周脂肪pT3b-cN0M0 pT4N0M0 淋巴结转移 远处转移40%60%0%20%0%20%0%10%无瘤栓肾静脉瘤栓有膈下腔静脉Pftier23%存率有差异pT3aN0M0期侵笈膏周般肠 木石忠老5年生存率构 似？膈上腔静脉瘤栓EORTC 30881随机对照研究病例数（N=772）出组病例数男性女性平均年龄 右肾癌 左肾癌体能状态评分并发症01 A J n s507十M0 无显著差异M1-斗 L-a P=0.01N*M1 5 2 O00 O12 24 36 48 60 72 84 96Months一57O.O.55025-p=0.594=43(4.8%)NU MU N 二号)(39.4町NO M1 N=236(26.2%)O 00 0.487296Months495例术前临床分期为NO的患 者中，257例未行淋巴结清扫 术，238例行区域淋巴结清扫 术，二组术后8年生存率无统 计学差别。(P=0.42)刀牛 角 注N区域淋巴结M0无远处转移N0无区域淋巴结转移M1有远处转移2010年肾癌TNM分期变化42010年TNM分期变化小结肾癌的治疗Pfiier,局限性肾癌的治疗 根治性肾切除手术：目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法 保留肾单位手术：推荐按各种适应证选择实施NSS,其疗效同根治性肾切 除术 腹腔镜手术：腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术 微创治疗：不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案 肾动脉栓塞：可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法，不推荐术前常规 应用 术后辅助治疗：pTTa肾癌手术治疗5年生存率高达90%以上，不推荐术后 选用辅助治疗肾癌的治疗Phrer,局部进展性肾癌的治疗：局部进展性肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结 或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案 区域或扩大淋巴结清扫术：淋巴结阳性患者区域或扩大淋巴结清扫术 只对少部分患者有益 下腔静脉瘤栓的外科治疗：建议对临床分期为T3bN0M0的患者行下 腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受 侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。术后辅助治疗：尚无标准辅助治疗方案转移性肾癌（临床分期W期）的治疗 手术治疗：切除肾脏原发灶可提高IFN-a或（和治疗转移性肾癌的 疗效 内科治疗：放疗靶向药物与手术结合的其他模式预后/预测因素Information about disease outcome independent of treatmentInformation on disease outcome based on a specific treatmentUIF and WHEN to treat”UWHAT to treat with”Only predictive markers can be used to indicate which patients should be treated with a particular agent危险度评价标准基本概念Phrer,UISS评价标准MSKCC评价标准NCCN评价标准适用人群早期RCC术后患者复发or IV期or无法手术的 晚期RCC复发。r IV期or无法 手术的晚期RCC预后信息复发风险生存情况生存情况预后因素TNM分期LDHLDH病理分级HGBHGBECOG评分KPS评分KPS评分校正血钙校正血钙初始诊断与开始全身治疗 的时间初始诊断与开始全身 治疗的时间转移灶数目UISS危险度评价标准概述概述：加利福尼亚大学洛杉矶分校开发的肾癌风险分级系统用于评价：可手术RCC患者术后复发情况-根治术-减瘤术包含影响因素：-TNM分期(1997版)-病理分级(Furmans Grade)-ECOG评分发展过程 2001年：40发表115标准：划分5组，用于评价局限期和转移 RCC 2002年：JCO发表改良UISS标准：划分为3组，评价局限期RCC 大规模临床验证UISS危险度评价标准Phrer,原发灶(T)Tx原发灶无法评价 TO无原发灶肿瘤证据 T1最大径W7cm,局限于肾-Tia最大径W4cm,局限于肾-Tib 7cmv最大径v4cm,局限于 肾 T2最大径27cm,局限于肾 T3侵及大静脉或肾上腺或膈肌组织 但未超出Gerota包膜-T3a直接侵犯肾上腺或肾周和/或肾周脂肪但未超出Gerota包膜-T3b侵犯肾静脉或分支或腹段下 腔静脉癌栓-T3c胸段下腔静脉癌栓或侵犯下 腔静脉壁 T4肿瘤超出Gerota包膜淋巴结(N)Nx区域淋巴结无法评价 NO无淋巴结转移 N1 一个区域淋巴结转移 N2多个区域淋巴结转移远处转移(M)Mx远处转移无法评价 M0无远处转移 Ml无远处转移UISS危险度评价标准Pfiier,ECOG一般状况评分0 能正常活动1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办 公室工作，但不能从事较重的体力活动2 有能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日 间不少于一半时间可以起床活动。3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床4 卧床不起，生活不能自理。5 死亡UISS危险度评价标准Phrer,Furmans病理分级1级 癌细胞具有小而圆的深染核，染色质模糊，无核仁。2级 癌细胞稍大，染色质较清楚，高倍镜下一些细胞内可 见核仁，但不显著。3级 癌细胞更大以核仁明显为特征。4级 类似3级，但核呈多形性，多分叶及巨大核仁Any ECOG AnyECOG Any ECOG Any ECOG危险度分级的意义Pfiier,指导临床试验设计筛选适合入组患者群-索坦辅助临床研究：UISS一 Torisel 川期临床：NCCN分层分析最佳疗效人群-索坦加期临床研究：MSKCC指导选择最佳治疗和随访策略预测RCC患者的预后情况20015年无复发 生存率(%)至复发时间(月)低危90.428.9中危61.817.8高危41.99.52008年UISS危险度分级的验证Phrer8UISS危险度分级对于预测肾癌患者术后复发风险具有重要意义Belldegrun AS,et al.Cancer 2008;113:2457-2463.MSKCC危险度分级Phrer,低位：具有0项下述因素 中危：具有12项下述因素 高危：具有23项下述因素乳酸脱氢酶（LDH）1.5倍正常上限 血红蛋白（Hgb）正常下限校正的血清钙10mg/dl（2.5mmol/L）初始诊断至开始系统治疗时间VI年Karnofsky身体状况评分W70Sunitinib四项疗效全面超越之PFS：提供更长无进展生存期MSKCC评分低危患者中位PFS*排除IFNQ组17例基线数据缺失患者的资料时间(m)Motzer RJ,et al.ECCO 2007Internal use only9Sunitinib四项疗效全面超越之PFS：提供更长无进展生存期MSKCC评分中危患者中位PFS*时间(m)*排除IFNa组17例基线数据缺失患者的资料Motzer RJ,et al.ECCO 2007Internal use only10Sunitinib四项疗效全面超越之PFS：提供更长无进展生存期?徐置麻浴缗MSKCC评分高危患者中位PFS*时间(m)*排除IFNQ组17例基线数据缺失患者的资料Motzer RJ,et al.ECCO 2007Internal use only11