糖尿病的个体化管理.ppt

糖尿病患者的个体化糖尿病患者的个体化血糖管理血糖管理内容提要内容提要糖尿病血糖管理的重要性糖尿病血糖管理的重要性糖尿病血糖管理的个体化糖尿病血糖管理的个体化更好的血糖控制需要个体化策略更好的血糖控制需要个体化策略血糖控制目标的个体化血糖控制目标的个体化血糖控制治疗的个体化血糖控制治疗的个体化内容提要内容提要糖尿病血糖管理的重要性糖尿病血糖管理的重要性糖尿病血糖管理的个体化糖尿病血糖管理的个体化更好的血糖控制需要个体化策略更好的血糖控制需要个体化策略血糖控制目标的个体化血糖控制目标的个体化血糖控制治疗的个体化血糖控制治疗的个体化糖尿病治疗是系统的管理过程糖尿病治疗是系统的管理过程 糖尿病是一种慢性终身性疾病，其治疗是一项长糖尿病是一种慢性终身性疾病，其治疗是一项长期并随病程的进展需要不断调整的管理过程期并随病程的进展需要不断调整的管理过程，包括：包括：v根据糖尿病的自然病程和病情及时根据糖尿病的自然病程和病情及时调整调整糖尿病的糖尿病的治疗方案治疗方案v糖尿病糖尿病教育教育帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧v糖尿病并发症的糖尿病并发症的监测监测和治疗和治疗v糖尿病患者相关数据的糖尿病患者相关数据的系统管理系统管理中国成为全球糖尿病第一大国中国成为全球糖尿病第一大国最新数据显示，中国已经取代印度，成为全球糖尿病第一大最新数据显示，中国已经取代印度，成为全球糖尿病第一大国，拥有国，拥有92409240万糖尿病患者及万糖尿病患者及1 1亿亿48204820万糖尿病前期患者万糖尿病前期患者www.diabetesatlas.orgYangW,etal.NEnglJMed.2010 Mar 25;362(12):1090-101.中国糖尿病现状：三高三低中国糖尿病现状：三高三低v发病率高、致残率高、致死率高发病率高、致残率高、致死率高v知晓率低、治疗率低、达标率低知晓率低、治疗率低、达标率低UKPDS 35.BMJ,2000;321:405-412 UKPDS：HbA1c每降低每降低1 1，并发症，并发症相对风险降低相对风险降低14%21%14%12%37%43%2型糖尿病患者无微血管并发症医型糖尿病患者无微血管并发症医疗费用减少疗费用减少2 2型糖尿病型糖尿病合并合并微血管并发症患者医疗费用微血管并发症患者医疗费用-$14,414/-$14,414/年年 2 2型糖尿病型糖尿病无无微血管并发症患者医疗费用微血管并发症患者医疗费用-$8,606/-$8,606/年年Pelletier M et al.Pharmacoeconomics 27:479-490,20092型糖尿病患者型糖尿病患者如果可以预防微血管并发症的发生如果可以预防微血管并发症的发生 医疗费用可减少医疗费用可减少 the cost 小结小结v糖尿病血糖管理重要且迫切糖尿病血糖管理重要且迫切中国糖尿病发病率与中国经济一样快速发展，已经成为中国糖尿病发病率与中国经济一样快速发展，已经成为糖尿病第一大国糖尿病第一大国糖尿病将为国、家及个人带来沉重的医疗负担糖尿病将为国、家及个人带来沉重的医疗负担解决办法：解决办法：提倡良好的生活方式提倡良好的生活方式防病防病 提高糖尿病血糖管理水平提高糖尿病血糖管理水平防残防残内容提要内容提要糖尿病血糖管理的重要性糖尿病血糖管理的重要性糖尿病血糖管理的个体化糖尿病血糖管理的个体化更好的血糖控制需要个体化策略更好的血糖控制需要个体化策略血糖控制目标的个体化血糖控制目标的个体化血糖控制治疗的个体化血糖控制治疗的个体化控糖策略需要面对个体差异控糖策略需要面对个体差异NathanDM.2009EASDOP.2型糖尿病治疗的个体化策略型糖尿病治疗的个体化策略患者个体差异患者个体差异致病病因个体化致病病因个体化人口学特征人口学特征病理生理学差异病理生理学差异 （不同的胰岛素抵抗状态和或分泌缺陷）（不同的胰岛素抵抗状态和或分泌缺陷）基因学差异基因学差异 在个体的胎儿期、成长、成熟和衰老的关键时间窗内，易感等在个体的胎儿期、成长、成熟和衰老的关键时间窗内，易感等位基因的联合作用和累积变异基因负荷量对环境因素的敏感性位基因的联合作用和累积变异基因负荷量对环境因素的敏感性是是2 2型糖尿病发病机制中主要决定因素型糖尿病发病机制中主要决定因素NathanDM.2009EASDOP.个体化诊疗个体化诊疗个体化诊疗个体化诊疗现代医学的发展方向现代医学的发展方向现代医学的发展方向现代医学的发展方向现状现状现状现状以治疗为主以治疗为主以治疗为主以治疗为主预测、预防预测、预防预测、预防预测、预防以统一治疗方案为主以统一治疗方案为主以统一治疗方案为主以统一治疗方案为主个体化治疗个体化治疗个体化治疗个体化治疗以临床分型为主以临床分型为主以临床分型为主以临床分型为主分子分型分子分型分子分型分子分型未来未来未来未来Adapted from www.personalizedmedicinecoalition.org Ji Linong NNDU Feb.2010 *个体化医疗个体化医疗 :根据每个病人独特的个体特征提供量体裁衣式的医学诊疗服务根据每个病人独特的个体特征提供量体裁衣式的医学诊疗服务糖尿病领域的个体化医疗糖尿病领域的个体化医疗v血糖控制目标的个体化设定血糖控制目标的个体化设定v个体化的治疗策略的选择个体化的治疗策略的选择降糖领域最大的困惑：降糖领域最大的困惑：降糖干预不能获得预期的临床收益？降糖干预不能获得预期的临床收益？研究研究 名称名称患者患者平均年平均年龄龄基线基线HbA1c（%）病史病史（年）（年）强化降糖组强化降糖组 vs.常规降糖组常规降糖组ACCORD (n=10,251)628.110全因死亡率全因死亡率和和心血管死亡率心血管死亡率显著增加，显著增加，非致死性卒非致死性卒中中和和CHF均无显著性变化，仅均无显著性变化，仅非致死性心梗非致死性心梗显著下显著下降降ADVANCE(n=11,140)667.58复合主要终点复合主要终点显著下降，显著下降，主要大血管事件主要大血管事件仅有下降仅有下降趋势，但无显著性降低，趋势，但无显著性降低，主要微血管事件主要微血管事件有显著下有显著下降降VADT (n=1,791)609.411.5大血管事件大血管事件发生风险无显著差异，甚至部分发生风险无显著差异，甚至部分微血管微血管病变病变亦无显著差异亦无显著差异UKPDSpost-trial(n=3,277)63SI：7.9*M：8.417任何糖尿病相关终点任何糖尿病相关终点风险显著下降；风险显著下降；心肌梗塞心肌梗塞相关相关风险下降；风险下降；微血管病变微血管病变相关风险下降；相关风险下降；全因死亡全因死亡相相关风险下降关风险下降MatthiasMeier,etal.VascularHealthandRiskManagement2009:5859871*SI：磺脲：磺脲-胰岛素组胰岛素组 M：二甲双胍组：二甲双胍组vPost hoc亚组分析强化治疗效果与糖尿病病程的关系亚组分析强化治疗效果与糖尿病病程的关系p20年年 心血管事件风险心血管事件风险 增加（强化组增加增加（强化组增加2倍）倍）Duckworth W.,et al.,VADT update,69 ADA.OP 2009.VADT-2009 ADA 强化治疗增加重度低血糖发生率强化治疗增加重度低血糖发生率重度低血糖发生率（%/年）强化组常规组0.01.02.03.04.05.0ACCORDADVANCEVADT2.1%/年0.3%/年2.4%/年TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59DuckworthW.etal.NEnglJMed2009;360(2):129-139.ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-72血糖与心肌梗死患者死亡率的血糖与心肌梗死患者死亡率的“J”形关系形关系0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027.n=16,871平均血糖（mg/dl）16871名急性心梗患者平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/LACCORD,ADVANCE 和和VADT研究亚组分析研究亚组分析v从强化降糖治疗中受益最多的患者具备以下特征从强化降糖治疗中受益最多的患者具备以下特征:p年轻年轻p较短的糖尿病病程较短的糖尿病病程p无心血管疾病等并发症或伴发症无心血管疾病等并发症或伴发症对于大部分新诊断患者而言，对于大部分新诊断患者而言，强化降糖治疗应尽早开始强化降糖治疗应尽早开始血糖控制的个体化治疗依据血糖控制的个体化治疗依据提高血糖管理水平提高血糖管理水平个体化治疗策略至关重要个体化治疗策略至关重要Calles-EscandonJEffectofintensivecomparedwithstandardglycemiatreatmentstrategiesonmortalitybybaselinesubgroupcharacteristics:TheACCORDTrial.ADA2009.OP.v强化降糖治疗降低强化降糖治疗降低微血管并发症微血管并发症的发生风险的发生风险v降低降低大血管并发症大血管并发症的发生风险？的发生风险？p新诊断，病程短新诊断，病程短 强化降糖治疗确实可能带来长期的心血管受益强化降糖治疗确实可能带来长期的心血管受益p年龄大，病程长，合并症多年龄大，病程长，合并症多 患者进一步降低患者进一步降低HbA1cHbA1c到到6.5%6.5%以下或接近正常以下或接近正常6.0%6.0%的临床益处并不的临床益处并不明显（明显（ADVANCE ADVANCE、VADTVADT）甚至有害（）甚至有害（ACCORD)ACCORD)。个体化治疗是个体化治疗是“有效性有效性”与与“安全安全性性”的完美平衡的完美平衡 个体化治疗个体化治疗安全性（低血糖）安全性（低血糖）有效性（有效性（HbA1c，PPG，FPG）内容提要内容提要糖尿病血糖管理的重要性糖尿病血糖管理的重要性糖尿病血糖管理的个体化糖尿病血糖管理的个体化更好的血糖控制需要个体化策略更好的血糖控制需要个体化策略血糖控制目标的个体化血糖控制目标的个体化血糖控制治疗的个体化血糖控制治疗的个体化控制目标的个体化（控制目标的个体化（2010 ADA）v 20102010年年ADAADA临床指南临床指南StandardsofMedicalCareinDiabetes2009.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1,S13-S61StandardsofMedicalCareinDiabetes2010.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1.S11-S611 1 更严格的血糖控制更严格的血糖控制v适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病v控制目标：控制目标：A A1C1C 7%,7%,如果无明显低血糖发生，可以控制更低如果无明显低血糖发生，可以控制更低2 2 更宽松的血糖控制更宽松的血糖控制v适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长v控制目标：比控制目标：比A A1C1C 7%7%要宽松的血糖控制目标要宽松的血糖控制目标2010 ADA血糖个体化控制目标血糖个体化控制目标3 3 特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制StandardsofMedicalCareinDiabetes2009.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1,S13-S61StandardsofMedicalCareinDiabetes2010.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1.S11-S61特殊人群的血糖控制目标特殊人群的血糖控制目标儿童和青少年糖尿病血糖控制目标儿童和青少年糖尿病血糖控制目标（ADA2010）StandardsofMedicalCareinDiabetes2010.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1.S11-S61妊娠糖尿病的控制目标妊娠糖尿病的控制目标（ADA2010）v餐前血糖：餐前血糖：95 mg/dl95 mg/dl（5.3 mmol/L5.3 mmol/L）v餐后餐后1h1h血糖：血糖：140 mg/dl140 mg/dl（7.8 mmol/L7.8 mmol/L）v或餐后或餐后2h2h血糖：血糖：120 mg/dl120 mg/dl（6.7mmol/L6.7mmol/L）vA A1C 1C 6.0%6.0%StandardsofMedicalCareinDiabetes2010.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1.S11-S61美国老年学会和退伍军人事务部美国老年学会和退伍军人事务部对老年糖尿病患者血糖控制目标的建议对老年糖尿病患者血糖控制目标的建议 HornickT,etal.CleveClinJMed.2008;75:70-8.美国老年学会美国老年学会退伍军人事务部退伍军人事务部v身体机能良好者，身体机能良好者，A1C7%v体弱或生命预期体弱或生命预期15年者（没有严重共年者（没有严重共患病），患病），A1C7%v生命预期生命预期5-15年者（中度共患病）年者（中度共患病），A1C 8%v生命预期生命预期9.0%胰岛胰岛素素其他其他药药 MET+GLP-1 or DPP41SU7TZD2GLP-1 or DPP41TZD22-3 mos*2-3 mos*2-3 mos*2-3 mos*2-3 mos*没有用过药没有用过药正在接受治疗正在接受治疗有症状有症状无症状无症状AACE/ACE Consensus Statement.Endocr Pract.2009;15:540-559.胰岛胰岛素素其他其他药药 生活方式干预生活方式干预A1C 目标目标 6.5%*AACE/ACE（2009）糖尿病血糖控制用药调整方案糖尿病血糖控制用药调整方案复诊糖尿病患者的管理方案复诊糖尿病患者的管理方案 v糖尿病治疗方案的评估和调整糖尿病治疗方案的评估和调整v对新诊断的糖尿病患者的继续评估对新诊断的糖尿病患者的继续评估 (初诊记录初诊记录)v长期患糖尿病者的常规评估长期患糖尿病者的常规评估 (随诊记录随诊记录)v根据糖尿病患者的具体情况对糖尿病管理方案进根据糖尿病患者的具体情况对糖尿病管理方案进行调整和并发症的治疗行调整和并发症的治疗该阶段患者应该掌握的该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧糖尿病知识和管理技巧 v对糖尿病更深入和全面的了解对糖尿病更深入和全面的了解v糖尿病控制的目标糖尿病控制的目标v如何制定个体化的饮食、运动方案如何制定个体化的饮食、运动方案v自我血糖监测，对检测结果的解释，如何根据血糖结果自我血糖监测，对检测结果的解释，如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量。尿酮的监测及意义调整饮食、运动和胰岛素用量。尿酮的监测及意义v更多口服药物和胰岛素知识更多口服药物和胰岛素知识v糖尿病急慢性并发症的防治，血管病变危险因子的排查糖尿病急慢性并发症的防治，血管病变危险因子的排查v足部、皮肤、口腔护理足部、皮肤、口腔护理v妊娠、生病期间的对策妊娠、生病期间的对策v与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用 糖尿病特殊人群的治疗糖尿病特殊人群的治疗儿童糖尿病的血糖控制治疗儿童糖尿病的血糖控制治疗（ADA）1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病v儿童与成人不同，治疗中需考虑：儿童与成人不同，治疗中需考虑：与性成熟及生长相关的胰岛素敏感性变化自我管理的能力幼儿园和学校的监管因神经系统发育不健全而对低血糖及酮症酸中毒反应弱等v多学科合作，或至少选用有经验者实施糖多学科合作，或至少选用有经验者实施糖尿病教育尿病教育v尤其关注低血糖尤其关注低血糖：6-76-7岁，低血糖反调节岁，低血糖反调节机制不成熟，易出现无意识性低血糖进而进机制不成熟，易出现无意识性低血糖进而进展为严重低血糖，引发永久性认知损伤展为严重低血糖，引发永久性认知损伤v从幼年到青少年，增加餐时从幼年到青少年，增加餐时-基础注射频率基础注射频率（包括胰岛素泵）对达标（包括胰岛素泵）对达标（ADAADA）有益）有益v因为肥胖的增加以及在因为肥胖的增加以及在2 2型糖尿病中也出型糖尿病中也出现自身抗体和酮症，所以儿童现自身抗体和酮症，所以儿童1 1型及型及2 2型糖型糖尿病的鉴别困难但非常重要尿病的鉴别困难但非常重要v均需饮食及运动治疗，均需饮食及运动治疗，v胰岛素治疗（睡前基础、预混两次、每日胰岛素治疗（睡前基础、预混两次、每日多次均可选）多次均可选）v对于青少年可用口服降糖药，首选二甲双对于青少年可用口服降糖药，首选二甲双胍胍StandardsofMedicalCareinDiabetes2010.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1.S11-S61妊娠期间糖尿病患者的血糖控制妊娠期间糖尿病患者的血糖控制v良好的妊娠期血糖控制良好的妊娠期血糖控制是减少母亲及胎儿并发症、改善围生儿结局的有是减少母亲及胎儿并发症、改善围生儿结局的有效手段效手段v在良好的血糖控制的同时要注意在良好的血糖控制的同时要注意减少低血糖的发生减少低血糖的发生，重度低血糖对母亲重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良影响及胎儿均具有严重的不良影响v现代的观点认为，几乎所有原来单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都现代的观点认为，几乎所有原来单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素需要应用胰岛素v在计划妊娠前在计划妊娠前6 6周即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制周即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达标达标王晨虹,袁荣.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:410-4老年患者更易发生重度低血糖老年患者更易发生重度低血糖3.03.54.02.5动脉血糖（mmol/L）年轻患者感知低血糖症状重度低血糖老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降而且重度低血糖的阈值高于年轻人而且重度低血糖的阈值高于年轻人Diabetes Care.1997 Feb;20（2）:135-41.老年患者0.00.20.80.1P10mmol/l者需起始胰岛素治者需起始胰岛素治疗疗v一旦起始胰岛素治疗，血糖应控制在一旦起始胰岛素治疗，血糖应控制在7.8-10mmol/lv使用静脉胰岛素输注使用静脉胰岛素输注v推荐使用安全、有效、低血糖发生率推荐使用安全、有效、低血糖发生率低的胰岛素输注参照方案低的胰岛素输注参照方案v需要频繁监测血糖以便减少低血糖，需要频繁监测血糖以便减少低血糖，达到更理想血糖控制达到更理想血糖控制v使用胰岛素者，应将血糖安全控制在餐前使用胰岛素者，应将血糖安全控制在餐前7.8mmol/l，同时随机血糖，同时随机血糖10mmol/lv既往已严格控制血糖，病情稳定者，可以既往已严格控制血糖，病情稳定者，可以采用更严格的血糖控制目标采用更严格的血糖控制目标v对于晚期患者或者有严重共患病者血糖目对于晚期患者或者有严重共患病者血糖目标应放宽标应放宽v制定皮下胰岛素注射方案（包含基础、进制定皮下胰岛素注射方案（包含基础、进餐以及校正成分）餐以及校正成分）v对于多数住院患者不适宜使用非胰岛素治对于多数住院患者不适宜使用非胰岛素治疗方案疗方案v血糖控制方案必须与每天临床状况的判断血糖控制方案必须与每天临床状况的判断与持续评估相结合与持续评估相结合小小 结结v提高血糖管理水平是改善糖尿病预后的关键提高血糖管理水平是改善糖尿病预后的关键v循证医学证明：实现良好血糖管理，改善糖尿病循证医学证明：实现良好血糖管理，改善糖尿病预后应采取长期的个体化治疗策略预后应采取长期的个体化治疗策略目标个体化：目标个体化：基于不同疾病状态及不同人群选择不同的治疗目标基于不同疾病状态及不同人群选择不同的治疗目标方案个体化：方案个体化：依据患者的依据患者的HbAHbA1c1c水平选择相应的起始治疗方案水平选择相应的起始治疗方案特殊人群特殊人群特殊治疗关注点特殊治疗关注点