DB34∕T 3513-2019 社会福利机构安宁疗护服务规范(安徽省).pdf

TCS 03.080.99 A 12 DB34.l-.文徽省山巳ET且，万标准DB 34/T 3513-2019 社会福利机构安宁疗护服务规范Specification for hospice care services in social welfare institutions 2019-12-25发布2020-01-25实施安徽省市场监督管理局发布目IJ1=1 本标准按照四月1.1-2009给出的规则起草。本标准由安庆市社会(儿童)福利院提出O本标准由安徽省民政厅归口。DB34/T 3513-2019 本标准起草单位:安庆市社会(儿童)福利院、安徽省民政厅、安庆市民政局、合肥市儿童福利院。本标准主要起草人:叶林霞、王战文、高炬、张臻、江源远、董晓丽、王军、刘莹。DB34/T 3513-2019 社会福利机构安宁疗护服务规范1 范围本标准规定了社会福利机构安宁疗护服务的术语和定义、基本要求、环境与设备设施要求、人员配置、服务流程、服务要求、服务质量管理与改进。本标准适用于各类社会福利机构(以下简称福利机构)开展安宁疗护服务。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，叉所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB 2894 安全标志及其使用导则GB 3096-2008 声环境质量标准GB/T 10001.1 公共信息图形符号第l部分:通用符号GB/T 10001.9标志用公共信息图形符号第9部分无障碍设施符号GB/T 18883 室内空气质量标准GB 50034-2013 建筑照明设计标准JGJ 450-2018 老年人照料设施建筑设计标准MZ/T 032 养老机构安全管理建标179-2016综合社会福利院建设标准3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1 服务对象target of service 身患疾病需长期治疗或面11臼威胁生命疾病的患者O3.2 安宁疗护hospice care 通过早期识别、评估和治疗，预防和缓解疼痛及其他身体、心理、社会和灵性问题，为服务对象提供特殊服务，以提高其生活质量的一种方法。3.3 安宁疗护服务hospicecare services DB34/T 3513-2019 为服务对象及相关第三方提供特殊服务支持(出入住服务、身体疗护服务、康复服务、营养支持服务、心理支持服务、社会支持服务、灵性照护服务及居丧照护服务)的活动，以及应相关第三万要求，协助办理相关后事的活动。3.4 灵性ft护intel I igence services 发现服务对象临终前的灵性需求，并尽力协助其得到满足后所获得的灵性平安，其内涵为系个人所认定的有意义事物。3.5 安宁疗护服务团队hospice Ccare service team 由11面床医师、执业护士、护理员、心理咨询师、药剂师、营养师、康复师、社会工作者和志愿者共同组成的多学科团队。3.6 相关第三方relevant third parties 为服务对象提供资金担保，监护或委托代理责任的个人或组织。注:如亲属、村(居)委会、老年人原单位等。4 基本要求4.1 福利机构应有独立法人的资质C4.2 福利机构应具有安宁服务相适应的相对独立、固定、专用的场所(如安宁疗护场所)。4.3 福利机构内设有医疗机构的应持有医疗机构许可证书。未设立医疗机构的或未持有医疗机构许可证书的，应与一级以上(含一级)医疗机构签订诊疗合作协议，该医疗机构宜E福利机构5km范围内，交通便利。4.4 福利机构内设施、设备及人员等配置应能满足安宁疗护服务的需要。5 环境与设施设备要求5.1 环境5.1.1 安宁疗护场所建筑及设施的设计与设置，应符合JGJ450-2018第5章及建标179-2016第5章相关规定;还可依据服务对象的关怀服务内容及家属的需求，进行个性化设置。5.1.2 安宁疗护场所应远离污染源、噪声源及易燃、易爆、危险品生产、储运的区域设置。5.1.3 安宁疗护场所的建筑设计布局应当满足消防安全、环境卫生学和无障碍要求。5.1.4 安宁疗护场所公共区域应设有明显标志，图形符号与标志的使用和设置应符合GB!T10001.1、GB!T 10001.9以及GB2894的相关要求，标志应清洁，保持清晰和完整。5.1.5 安宁疗护场所室内环境应符合JGJ4.50-2018中6.2的有关规定。室内空气质量应符合GB!T18883的有关规定。室内灯光照度应符合GB50034-2013中5.2的有关规定，居室及通道应设有夜灯及应急订。室内宜配备空气温度调节设施。2 DB34/T 3513-2019 5.1.6 安宁疗护场室内噪声限值应符合GB3096-2008表1中0类声环境功能区昼间50dBCA)夜间40dBCA)的要求。5.1.7 服务对象离开安宁疗护场所后，所处环境应进行终末消毒处理。5.2 设施、设备5.2.1 安宁疗护场所宜设置宁养区、家属陪伴室、工作服务辅助区(应配备病痛舒缓医疗物品)、休闲娱乐区、康复区。工作服务辅助区域可与其他管理单元共用O5.2.2 安宁疗护场所的宁养区、康复区等设施的配置应符合安全、舒适、温馨的原则。5.2.3 根据服务对象活动能力与视觉需求安置设施物品，多人间宜配备床间帘。5.2.4 安宁疗护场所的休闲娱乐区应有广播以及电视、音乐播放系统，有条件的宜建立通讯、网络及信息管理系统。5.2.5 安宁疗护场所的康复区应配备适宜的康复器具。5.2.6 安宁疗护场所的宁养区、家属陪伴室应配置扶于、紧急呼叫装置。应充分考虑、服务对象的特殊性，配备相适应的沐浴设施、移动患者设施和防滑等安全防护措施。6 人员配置6.1 基本要求6.1.1 福利机构中从事安宁疗护服务的临床医师、执业护士、护理员、社会工作者、心理咨询师等专业技术人员，均应接受安宁疗护、关怀等知识岗前培训11或在岗培训，具有本岗位职业素养，掌握安宁疗护服务的相关知识及技能，具备舒缓疗护能力。同时应签订自愿担任安宁疗护团队人员的执业承诺书。6.1.2 I临床医师:应至少配备l名副主任医师、l名执业医师。根据服务对象的疾病情况，可以聘请相关专科的兼职医师进行定期巡诊，处理各专科医疗问题。有医疗资质的福利机构每10张床位应至少配备l名执业医师，无医疗资质的福利机构，由协议医疗机构按照每10张床位至少配备1名执业医师，安排每日巡诊。6.1.3 执业护士:每20张床位应至少配备3名执业护士。6.1.4 护理员:每20张床位应至少配备9名护理员C6.1.5 社会工作者:应配备至少l名社会工作者。6.1.6 心理咨询师:应配备至少l名心理咨询师。6.1.7 营养师:应配备至少1名营养师。6.1.8 管理人员:负责安宁疗护服务的管理人员，应由符合人员配置资格的专业技术人员担任。6.1.9 宜根据实际需要配置药剂师、康复师、行政管理、后勤及志愿服务等人员。6.2 iI备床医师6.2.1 具有执业医师资质证书。6.2.2 接受过安宁疗护专业培训，具备专业知识理论和实践技能。6.2.3 能为服务对象制定并实施个性化的安宁疗护方案，并进行相应的指导。6.3 执业护士6.3.1 具有执业护士资格证书。6.3.2 接受过安宁疗护专业培训，具备专业护理理论和实践技能。3 DB34/T 3513-2019 6.3.3 实施整体护理，做好巡视及病情的变化观察，进行安宁疗护宣传教育和指导，做好护理员的业务培训和指导。6.4 护理员6.4.1 身体健康、符合从业要求，掌握安宁疗护基本要求。6.4.2 具备职业道德，爱岗敬业，遵章守纪。6.4.3 参加过养老护理知识或孤残、孤弃儿童护理基础知识及技能的培训1，经考核胜任照料工作。6.4.4 尊老爱幼，尊重其生存价值，细心爱护服务对象，有亲和力，能与服务对象畅通沟通。6.5 其他人员福利机构中其他人员应具备相应的从业资质与素养:社会工作者:应协调社会资源，维护服务对象权益，和谐各种关系，提供解决具体问题的支持方案;心理咨询师:具有心理治疗或咨询工作经验，能及时发现服务对象出现的各种心理问题及心理障碍，积极进行心理咨询和治疗:营养师:具有营养师资质，能动态评估服务对象的营养状况，按需制定实施个性化的营养方案:一一药剂师:具有药剂师资质，能参与制定用药计划，对用药做出正确指导，减少与用药有关的不良反应:一一康复师:具有康复师资质，能评估服务对象功能状况，制定并实施个性化康复治疗方案;一一志愿者:具备安宁疗护理念，为服务对象提供无私帮助。7 服务流程安宁疗护服务流程见图104 8 服务要求8.1 出入住服务8.1.1 服务内容收集资料，进行初期评估(见附录A)试入住(签订入住安宁疗护场所服务协议)I 11;入住(制定服务万案)实施身、心、社、灵性全面疗护满意度调奇和质拉评价病例讨论，持续改进图1安宁疗护服务流程图出入住服务内容包括但不限于:a)初期判断入住安宁疗护场所的服务对象，是否符合以下条件之一:1)经医疗机构诊断为身患疾病需长期治疗或面临威胁生命疾病的患者:2)各种原因导致多器官衰竭的服务对象:DB34/T 3513-2019 i有退5 DB34/T 3513-2019 3)其他疾病失代偿期，有服务需求、自愿接受安宁疗护服务协议的服务对象。b)收集入住服务对象资料(身份证复印件、户口复印件、近半年体检报告等)，进行初期评估和中期评估(参见附录的O办理入住手续、请退(退出入住)手续办理。8.1.2 服务要求8.1.2.1 应建立服务对象初期、中期和适时评估制度，由执业医师、执业护士、社会工作者和心理咨询师共同完成评估，评估内容包括但不限于:服务对象生理和心理状况，服务需求等。8.1.2.2 服务对象入住初期和中期评估结果应经服务对象或第三相关方认可，并作为提供相应服务的依据。8.1.2.3 应采集相关第三方基本信息。8.1.2.4 服务对象确认入住时，福利机构应与其和相关第三方签署入住安宁疗护场所服务协议服务协议内容包括但不限于:权利义务、服务内容、服务标准、收费标准、协议的变更和解除等。8.1.2.5 福利机构应协助服务对象和相关第二方办理入住于续。8.1.2.6 服务对象终止服务或退出机构时，福利机构应通知相关第三方，并协助其及相关第三方办理请退(退出入住)手续。8.1.2.7 服务对象终止服务或退出入住时，福利机构应通知相关第三方，协助其及相关第三万办理请退(退出入住)于续。井对服务对象所处环境、所使用的设施设备进行终末期消毒处理。8.2 身体疗护服务8.2.1 服务内容身体疗护服务内容包括但不限于:a)评估和观察服务对象常见症状，包括但不限于疼痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、恶心、呕口士、13:血、便血、腹胀、水肿、发热、厌食/口干、睡眠/觉醒障碍(失H民)，言妄等;b)及时做好生命体征和病情的监测与记录:c)制定控制症状的措施，减轻和缓解症状，减少服务对象身体痛苦。8.2.2 服务要求8.2.2.1 由执业医师依据服务对象病情评估，根据开具医嘱及舒缓措施，由执业护士进行医疗服务，如疼痛的管理和控制、紧急症状的处理、支持疗护等服务(包括用药及各种专业护理措施，以及陪伴及交流)。8.2.2.2 对于服务对象的舒适照护则由护理员执行。应评估和观察服务对象舒适状态，包括但不限于安宁区环境管理、床单位管理、身体清洁、促进睡眠、营养支持、管路维护、排泄护理、体位护理等。8.2.2.3 依据对服务对象评估结果及心理需求对其制定、提供个性化的操作要点、指导要点和注意事项。为服务对象提供持续性生活照顾，以确保其享有舒适、清洁、安全舒适的护理服务。8.2.2.4 对于功能障碍的服务对象，如排泄困难、吞咽因难、活动困难等应及时采取处理措施，最大限度的缓解其病痛及不适，增强其适应性。8.2.2.5 评估和观察服务对象危险期状况，包括但不限于吼鸣、脱水，语妄、感知觉减远、皮肤温冷等。8.2.2.6 采用相应的护理措施，如安抚患者，帮助患者适应环境，减少恐惧，并及时通知家属，协助做好善后准备。8.2.2.7 对于身体疼痛及情绪，心理反应起伏很大的，应给服务对象最温暖的照顾。8.3 康复服务6 DB34/T 3513-2019 8.3.1 服务内容康复服务的内容包括但不限于:评估服务对象的病情状况，由康复师为其制定不同的康复方案，并由护盟员协助康复师执行。8.3.2 服务要求8.3.2.1 康复工作人员应是取得相应的执业资格的康复师或康复治疗师，具备一定康复评定、治疗理论知识，熟练、掌握康复评定、物理治疗、作业治疗等一种或多种技术，以及相关设备、设施、器械的操作使用能力O8.3.2.2 通过按摩、适量的局部活动、中医及其他传统医药等，达到延缓功能衰竭、缓解疼痛及肢体僵化等，以转移其注意力，调节心理上的不安等。8.4 营养支持服务8.4.1 服务内容营养支持服务的内容包括但不限于:评估服务对象的营养状况和所患疾病，由营养师对其营养需求及饮食制定个性化营养餐方案，如食谱制定、营养配餐等，并由护盟员等协助营养师执行。8.4.2 服务要求8.4.2.1 提供配餐的场所应取得行政主管部门食品安全方面许可。8.4.2.2 提供膳食服务的人员应具备营养自己餐相关技能，并持有健康合格证明。8.4.2.3 营养配餐应符合服务对象需求。8.4.2.4 对于不能自主进食的服务对象应按时喂食、喂水、鼻饲饮食或肠外营养。8.5 心理支持服务8.5.1 服务内容心理支持服务的内容包括但不限于:评估服务对象的病情、意识情况、理解能力和表达能力C明确服务对象存在的心理问题和服务需求，由心理咨询师制定心理疗护方案。方案内容应包括但不限于言语沟通，行为互动，情绪疏导、心理咨询和心理专业泊疗等。8.5.2 服务要求8.5.2.1 提供安宁、隐私的环境，减少外界对其情绪的影响。尊重其权利，维护其尊严。8.5.2.2 正确判别服务对象的焦虑、抑郁、恐惧和愤怒的情绪，帮助其有效应对。8.5.2.3 言语沟通时，应尊重服务对象，建立信任关系。语速缓慢清晰，用词简单易理解，信息表述完整，交流时机得当。恰当应用沟通技巧表达对服务对象的理解和关怀(如:倾听、沉默、触摸等。8.5.2.4 行为互动时，鼓励家属陪伴，促进家属和服务对象的有效沟通。指导服务对象使用放松技术减轻焦虑，如深呼吸、放松训练、昕音乐等。鼓励其对亲友表达关爱，减轻身心痛苦，维护人格尊严。8.5.2.5 情绪疏导时，应采取适当的疏导方式，因人而异，控制好方法和时间O如服务对象出现愤怒情绪，帮助查找引起愤怒的原因，给予有针对性的个性化辅导。如患者出现自杀倾向，应及早发现，做好防范，预防意外发生。8.5.2.6 心理咨询时，应采取适当的方式与方法，深入了解服务对象的需求，启发其进行自我探索，帮助其缓解焦虑、恐惧和抑郁等问题。8.5.2.7 当发现有严重心理问题时，如有明显抑郁或精神分裂状态，应与第三方沟通后转院治疗。7 DB34/T 3513-2019 8.5.2.8 福利机构应建立危机预警报告制度，对服务对象可能出现的情绪危机或心理危机，应及时发现、及时预警、及时干预。8.5.2.9 针对不同残疾或过去经历所造成的心理问题的服务对象，应制定专门心理支持服务万案。8.6 社会支持服务8.6.1 服务内容社会支持服务的内容包括但不限于:观察服务对象在安宁疗护区的适应情况，由社会工作者等评估服务对象的人际关系状况，家属的支持情况。8.6.2 服务要求8.6.2.1 与服务对象家属进行沟通，让家属了解安宁疗护过程，参与其中部分心理护理。8.6.2.2 引导亲朋好友多陪在服务对象身边。8.6.2.3 根据服务对象疾病的不同阶段，指导其积极寻求社会支持如申请社会及政策援助等。8.6.2.4 协调社会资源，维护服务对象在医疗保障、社会福利、慈善捐助、法律等方面的权益。8.7 灵性照护服务8.7.1 服务内容灵性照护服务的内容包括但不限于:评估服务对象的灵性需求和灵性痛苦，协助服务对象完成心愿，最大程度地满是其内心需求。8.7.2 服务要求8.7.2.1 强调生命尊严及品质、兼顾生命的质与量、强调家属与服务对象的亲情与照护、注重团队照护，对服务对象及家属提供全身心服务。8.7.2.2 开展生命教育，陪伴和号|导服务对象回顾生命，思考人生价值，肯定生命的意义。8.7.2.3 引导家属陪伴和坦诚沟通，表达关爱。8.7.2.4 引导服务对象制定现实可及的目标，并协助其完成心愿。8.8 居丧照护服务8.8.1 服务内容居丧照护服务的内容包括但不限于:遵照服务对象的遗愿，协助相关第三方，遵照合理的民风民俗处理后事。8.8.2 服务要求8.8.2.1 应重视和预知家属的悲伤情绪反应，采取陪伴、倾昕、交流等方式及适宜的追悼仪式，让家属充分表达悲伤情感，接受现实。8.8.2.2 实现社会支持服务对居丧者的慰问和关怀。9 服务质量管理与改进9.1 服务质量管理9.1.1 福利机构应制定安宁疗护服务工作制度和岗位责任制度。8 DB34/T 3513-2019 9.1.2 福利机构应定期组织定安宁疗护团队参加继续教育培训，提高安宁疗护服务水平。9.1.3 福利机构应制定符合MZ/T032的要求的安全管理制度与应急预案，包括但不限于:泊防安全、食品安全、设施设备安全、服务风险、心理危机等。9.1.4 福利机构应配备专职质控人员，制定服务标准和质控标准并实施。9.1.5 福利机构医护人员应按规范要求填写病情记录，其他记录应按规范撰写，并按档案管理办法归档保存。9.2 改进9.2.1 福利机构直通过定期抽查考核形式对工作进行检查，以持续改进服务质量。9.2.2 福利机构直开展服务质量满意度测评，不定期向服务对象或其家属发放满意度调查问卷，相关质控人员撰写分析报告，采取改进措施，促进安宁疗护服务质量持续提高。9.2.3 对于服务对象或其家属或第二方相关投诉，福利机构应设专人接待，认真听取投诉方陈述或阅读书面投诉材料，及时准确记录，并反馈至相关管理部门，组织进行调查、原因分析，直至问题妥善处理。9 DB34/T 3513-2019 附录A(资料性附录)入住服务对象能力评估表A.1 入住服务对象日常生活活动能力评估入住服务对象日常生活活动能力评估内容见表A.1o表A.1 入住服务对象日常生活活动能力评估表评分项目得分要求A.1.1进食:10分，可独立进食(在fT哩的时间内独立进食准备好的食物)指用餐共将食物由口分5分，市部分帮助(进食过程中市要一定帮助，如协助把持餐具)容器送到口巾、咀嚼、吞咽等过程O分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程A.1.2洗澡口分0分，在洗澡过程中需他人帮助A.1.3修饰z5分，口J自己独立完成指洗脸、刷牙、梳口分需他人帮助头、刮脸等0分，A.1.4穿衣:10分，可独立完成指穿脱衣服、系扣、口分5分，需部分帮助(能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带O分，需极大帮助或完全依赖他人10分，可控制大使A.1.5 大便控制口分5分，偶尔失控(每周刊次)，或需要他人提示0分，完全失控10分，可控制小便A.1.6 小便控制口分5分，偶尔夫控(每天1次)，或需要他人提示O分，完全失控，或留置导尿管A.1.7如厕:10分，可独立完成包括去厕所、解开口分5分，需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理;在裤等)衣裤、擦净、整理衣裤、冲水0分，需极大帮助或完全依赖他人15分，口J独立完成A.1.8 10分，需部分帮助(需他人梅扶或使用拐杖)床椅转移口分需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)5分，0分，完全依赖他人10 DB34/T 3513-2019 表A.1(续)评分项目得分要求15分，口J独立在平地上行走45m 10分，需部分帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定A.1.9 程度上面他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)平地行走口分5分n,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，成坐在轮椅上白行移动)0分，完全依赖他人10分，可独立上下楼梯(连续上下1015个台阶)A.1.10 上下楼梯口分5分，需部分帮助(需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等)0分，需极大帮助或完全依赖他人A.1.11 日常生活活动总分口分述10个项目得分之和。能力完好:总分100分A.1.12 1轻度受损:总分6595分日常生活活动分级口级2巾度受损:总分4560分3重度受损:总分40分A.2 入住服务对象精神状态评估入住服务对象精神状态评估内容见表A.20表A.2 入住服务对象精神状态评估表评分项目得分3百有;求我说一样东同，请重复一遍，并记住，一会儿会问f缸苹果、于表、国旗测验(1)画钟测验请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分(2)同忆词语现在请fB告诉我，刚才我要您记住的-7样东西是什么?A.2.1 认知功能生仁1主:、(不必按顺序)O分，画钊正确(画出一个闭锁国，指针位置准确)，且能回忆出23个词评分口分1分，画钟错误(画的固不闭锁，或指针位置不准确)，或只回忆出01个词2分，己确珍为认知障碍，如老年痴呆O分，无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/撑东西)和语言攻击行为(如骂人、语言A.2.2 威胁、尖叫)攻击行为口分1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为O分，无A.2.3 抑郁症状口分1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱;币动2分，有自杀念头或自杀行为A.2.4 精神状态总分口分上述3个项目得分之和11 DB34/T 3513-2019 表A.2(续)评分项目得分要求O能力完好:总分为O分:A.2.5 l轻度受损:总分为1分精神状态分级口分2中度受损:总分23分;3重度受损:总分46分注:当精神状态中的认知功能评定为受损时，宜i者相关专业对精神状态进行进一步的专科评估。如需要约束力日强看管，要有特殊患者告知，可让家属一并签宁确认。A.3 入佳服务对象感知觉与沟通能力评估入住服务对象感知觉与沟通能力评估内容见表A.30表A.3 入住服务对象感知觉与沟通能力评估表评分项H得分要求O分，神志、清醒，对周罔巧、境警觉1分，嗜睡，表现)-J睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止剌激后又继续入睡A.3.1 意识水平口分2分，昏睡，般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的剌激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后义很快进入睡眠状态3分，昏埠，处于浅昏迷时对疼痛剌激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对剌激无反应(若评k为昏迷，直接评定为重度失自色，可不进行以下项日的评估)O分，能看洁书报上的标准字体A.3.2 丰见力:1分，能看清楚大宁体，Ei看不清书报上的标准宁体若平日带者花镜或口分2分，视力有限，看不清报纸大标题，Ei能辨认物体近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估3分，辨认物体有困难，Ei眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟|植物体移动O分，可正常交谈，能昕到电视、电话、IJ铃的声吾A.3.3昕力:1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清若平时佩戴助昕口分2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到器，应在佩戴助昕器的情况下评估3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见4分，完全昕不见O分，无困难，能与他人正常沟通和交流A.3.4 沟通交流:1分，能够表达自己的需要及理解别人的语，但需要增加时间或给予帮助口分2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达包括非语言沟通3分，不能表达需要或理解他人的话O能力完好:意识清醒，日视力和听力评为0或1，沟通评为Ol轻度受损:意识清醒，f!视力或听力中至少1页评为2，或沟通评为1A.3.5 2中度受损:意识洁醒，但视力或听力中至少1页评为3，或沟通评为2感知觉与沟通分级口级或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下3重度受损:意识洁自草或嗜睡，但视力豆豆昕力中至少一项评为4，或沟通评为3;或昏睡/昏j主12 DB34/T 3513-2019 A.4 入住服务对象社会参与能力评估入住服务对象社会参与能力评估内容见表A.40 表A.4入住服务对象社会参与能力评估表评分项目得分要求O分，I涂个人生活自理外(如饮食、洗漱、穿戴、二便)，能料理家务(如做饭、洗衣)或当家管理事务A.4.1 1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理生活能力口分2分，个人生活能自理:只有在他人帮助下才能做些家务，l:i质量不好3分，个人基本生活事务能自理(如饮食、二便)，在督促下可洗漱4分，个人基本生活事务(如饮食、二便)市要部分帮助或完全依赖他人帮助O分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分，原来熟练的脑)J工作或体力技巧性工作能力有所下降A.4.2 工作能力口分2分，原来熟练的脑)J工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘4分，对以往的知识或技能全部磨灭O分，时间观念(年、月、U、时)清楚:叫单独出远门，能很快掌握新环境的方i1分，时间观念有些|、降，年、月、U清楚，但有时相差几天;口J单独来往于近街，知道砚住地的名称和万位，但不知回家路线A.4.3 2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年:只能单独在家附近行时间/空间定向口分动，对现住地只知名称，不知道方位3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午:只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位4分，无时间观念:不能单独外出O分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义1可分辨陌生/、的大致年龄和身份，可用适当称呼A.4.4 1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人人物走向口分2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4分，只认识保护人，不辨熟人和生人O分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻话A.4.5 社会交往能力口分2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话巾很多不适词句，容易上当受骗3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4分，难以与人接触A.4.6 社会参与总分口分上述5个项目得分之和O能力完好:总分O2分A.4.7 l轻度受1M:总分37分社会参与分级口级2中度受1M:总分813分3重度受损:总分1420分13 DB34/T 3513-2019 A.5 入住服务对象能力评估入住服务对象能力评估结果判定内容见表A.50能力等级日常生沂市动I 0。O 能力完好2 3 0 轻度夫能 2 中度失能3 重度失能表A.5入住服务对象能力评估结果判主卡精神状态一一一一一一一2 3 感知觉与沟通。I1 I 2 I 3 社会参与。2 3 注:使用结果判定卡时，一般恨据日常生活活动能力进行初步走位。锁定目标医域，然后根据其他三项能力，在判定卡上同一颜色区域定位查找相应的能力等级。以下为几种特殊情况:a)当日常生活活动能力为0，精神状态、感知觉与沟通有一项为1及以上，或社会参与为2，判定为轻度失能:b)当日常生活活动能力为1，精神状态、感知觉与沟通和社会参与这三项中有一项为O或1，判定为轻度失能:若后三项均为2或某一项为3，则判定为中度失能:c)当日常生活活动能力为2，精神状态、感知觉与沟通和杜会参与这三项中全部为2或某一项为3，判定为重度失自色，否则为巾度失自色。A.6 入住服务对象能力评估结果报告入住服务对象能力评估结果报告见表A.6014 DB34/T 3513-2019 表A.6 入住服务对象能力评估报告被评估者姓名:姓别:身份证号:A.6.1 1入住前初评口2入住后中期评(715天)口评估原因3服务对象状况变化即时评口4评估结果有疑问复评口民族1j叉族口2少数民族口文化文盲口2小学口3初中口4高中口5大专及以上口婿姻未婚口2己婚口3丧11喝口4离婚口5米说明口疾病诊断:1阿尔茨海默病口A.6.2 医疗支付:2精神疾病口被评估者l城钮职工医保口2城镇居民医保口3慢性疾病口基本信息3新型农村合作医疗口4贫困救助口4癌症中晚期口5商业医疗保险口6全公费口5其他口7全自费口8其他口社保卡号:口口口口口口口口口A.6.3 一级指标分级日常生活活动:口感知觉与沟通:口精神状态:口社会参与:口0能力完好:日常生目泪动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与的分级为0或101轻度失能:日常生活目动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2，或社会参与的分级为2;A.6.4 或日常牛沾沾动分级为L精神状态、感?、日觉与沟通、社会参与中至少有-琐的分级为0或10服务对象能力2中度失能:等级标准日常生活活动分级为L但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有项为3;或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2顶的分级为1或203重度失能z日常生活活动的分级为3;或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2;或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。1、有认知症/痴呆、精神疾病者，在惊有能力级别上提高一个等级口A.6.5 特殊情况说明2、近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级口3、处于昏迷状态者，直接评定为重度失能口A.6.6 服务对象能力等级O能力完好口I轻度夫能口2中度夫能口3重)支失能口评估员签名:一一一一、一一一一、日期:年月日信息提供者签名(1配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他口)信息提供者联系电话:日期:年月日15