机器人手术系统在妇科良性疾病中的应用及价值.pdf

实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .通讯作者:张 蔚:.文章编号:()机器人手术系统在妇科良性疾病中的应用及价值罗曼文刘艳燕张 蔚(武汉大学中南医院妇科湖北 武汉)中图分类号:文献标志码:腹腔镜微创技术是现代外科领域的重要发展方向 年美国食品药品监督管理局()批准达芬奇手术机器人用于妇科微创手术使妇科腹腔镜技术进入新的发展阶段 机器人手术广泛应用于妇科良性疾病中包括子宫切除术、子宫肌瘤切除术、子宫内膜异位症手术、输卵管吻合术、骶骨阴道固定术等 本文将阐述近二十年内机器人手术系统在妇科良性疾病中的应用情况及其优缺点对机器人手术系统的未来发展进行展望 机器人手术系统在妇科良性疾病中的开展情况 子宫切除术 子宫切除术是妇科最常见的手术之一其中 是针对妇科良性疾病的常见的适应证为子宫肌瘤、异常子宫出血、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫脱垂与癌前病变等机器人辅助腹腔镜子宫切除术()与腹腔镜子宫切除术()相比手术时间没有明显差异 在前期的研究中 手术时间明显长于 可能是由于实施手术的外科医生正处于学习曲线的早期阶段并且 的子宫重量较大 与开腹手术相比在子宫重量大于 的病例中需要更长的手术时间 年的一项多中心回顾性研究包含 例 及 例 研究发现 与 的术中中转开腹率相似 的术中并发症、术中及术后输血率、再手术率和再入院率较 更低住院时间更短但差异不显著在基线方面 队列患者年龄更大实施的伴随手术更多(包括盆腔粘连松解术、盆底修复、腹部手术等)另外的研究中围手术期结果(失血量、住院时间、并发症、术后疼痛程度等)差异无统计学意义 总的来说 在围手术期数据上有其优势但可能与实施机器人手术的医生腹腔镜手术经验更丰富有关阴道断端裂开是全子宫切除术后的严重并发症发生率低发生后需紧急评估和二次手术 与 的阴道断端裂开率没有明显差异 一项荟萃分析指出 术后阴道断端裂开的总体发生率为 而 为 倒刺缝线的使用及阴道入路的断端缝合能降低阴道断端裂开的发生率目前研究中 较高的阴道断端裂开率可能与其常用腹部入路有关机器人辅助经阴式单孔腹腔镜技术在这个方面有其潜在优势达芬奇 系统术后长期满意度(疼痛、膀胱功能、性功能、切口美观等)与传统腹腔镜手术相当 卫生经济学角度来看 的住院费用高于 费用差值逐年扩大但当子宫重量大于 时相较 可缩短手术时间并降低住院费用 子宫肌瘤切除术 子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤发病率高子宫异常出血是其常见症状 对于希望保留生育的患者可选择子宫肌瘤切除术替代子宫切除术 腹腔镜子宫肌瘤切除术()的开展缩短了住院时间但腹腔镜下术野狭窄、操作难度大有一定局限性 年一项回顾性研究荟萃分析包含 例患者发现机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤切除术()相比于开腹手术时间更长但在失血量、输血率、住院时间上有很大优势而 与 相比围手术期数据没有明显统计学差别但 比 更容易中转为开腹手术(风险增加 倍)年的荟萃分析包含 例患者与上述结论不同 在失血量、输血率、术后住院时间、中转开腹率、术后并发症等方面优于 但手术时间更长比较 和 的病例基本情况时荟萃分析指出 的肌瘤大小与 无明显差别 但在一项包含 例的大型回顾性研究中 的肌瘤重量更大、总数更多 另一项荟萃分析中则提出在肌瘤较小的患者中 在控制失血量方面更能获益 各项研究对长期预后如疼痛、术后生育力及复发情况讨论不够需要更多的证据 子宫内膜异位症手术 子宫内膜异位症是常见的妇科疾病患者有严重痛经对其日常生活造成困扰 腹腔镜手术是子宫内膜异位症的常见术式对于深部病灶腹腔镜视野局限处理难度较大对比传统腹腔镜机器人辅助治疗子宫内膜异位症手术时间更长(平均差异 分钟)但包括 例患者的多中心随机前瞻试验与其矛盾显示机器人辅助组手术时间与传统腹腔镜差异无统计学意义失血量、术中及术后并发症、中转开腹率、个月随访预后差异不明显机器人辅助手术的优势主要在于成像方面与传统腹腔镜成像相比它能更好地检测子宫内膜异位病实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .变 内置于机器人系统的近红外技术配合静脉注射吲哚菁绿可帮助识别更多子宫内膜异位症病变甚至是非典型的病变 这种识别技术还能用于深部浸润性子宫内膜异位症病例中识别输尿管从而进行输尿管松解术降低输尿管损伤发生率子宫内膜异位症发生部位广泛坐骨神经、膈肌、心包、结直肠处的子宫内膜异位结节已有机器人辅助下的腹腔镜治疗实例预后效果好但在手术过程中也不能忽视多学科配合的重要性 输卵管吻合术随着二胎政策的放开我国输卵管结扎患者复通需求也增加 机器人辅助输卵管吻合术的平均手术时间显著大于开腹手术但随着手术经验的积累机器人辅助的手术时间能得到显著改善在住院时间及术后恢复中机器人手术具有优势术后妊娠率方面两者相当但机器人组异位妊娠率较高两者的手术成本相差不大 年的一项系统评价与上述结论相同显微镜下开腹吻合、传统腹腔镜及机器人辅助输卵管吻合术的术后妊娠率差别不大 骶骨阴道固定术盆腔器官脱垂是中老年妇女的常见妇科疾病骶骨阴道固定术被广泛认为是治疗盆腔器官脱垂的金标准 但其解剖位置暴露难度大对术者要求高 年的系统评价纳入 项研究共 例患者研究发现腹腔镜手术对比开腹解剖结果更好、估计失血量和术后并发症更少但传统腹腔镜手术与机器人辅助在疗效和安全性方面没有显著差异 经济学方面开腹因其住院时间更长所需治疗成本也更高对比两种不同的机器人手术系统 系统相比达芬奇机器人手术系统手术时间更长但总成本显著下降 是否选择机器人手术系统辅助腹腔镜可综合评估患者病例特征、个人意愿及主刀医生手术经验后决定 此外一项随机对照试验表明在固定方法上锚定网片技术所需的时间明显少于缝合且在疗效与安全性方面没有差异这给临床医生提供了参考 机器人手术系统的优势与局限性总的来说与传统腹腔镜手术相比机器人辅助腹腔镜手术更符合人体工程力学可减少术者的疲劳和不适机械运动范围更广泛能达到传统腹腔镜难以操作的部位扩大腹腔镜手术的适应证通过器械减震处理提高了手术的精度多个运动自由度的腕式机械增加了器械灵活性通过摄像机三维视觉和图像放大处理使术者精确识别各组织还可配合辅助工具提高手术精度减少人员的投入提升手术效率但机器人辅助手术也有其局限性 高昂的设备及维护成本使其难以向基层推广医务人员较长的学习曲线提高了培训成本 与传统腹腔镜相比触感改变带来的不必要组织损伤及力反馈缺乏一直都是争议的焦点 持续时间短、复杂性较低的妇科手术患者在机器人辅助中获益少不建议使用机器人手术如单纯的输卵管结扎术、单纯卵巢囊肿切除术、输卵管异位妊娠手术治疗、双侧输卵管卵巢切除术等简单术式在子宫切除术中机器人手术系统对比传统腹腔镜手术时间相当在实施的伴随手术更多的情况下术中及术后并发症更少再手术率和再入院率更短但发生阴道断端裂开的概率更大住院费用普遍较高当子宫重量在一定范围(目前研究数据为 )内时能缩短手术时间并降低住院费用 在需行多项伴随手术子宫大小 以内盆腹腔情况不复杂的病例中若患者经济条件可以负担推荐使用机器人手术系统子宫大小的范围可根据术者临床实践经验进行调整术者对机器人系统的熟练度会影响手术时间应在充分练习后再开展机器人手术对于子宫肌瘤切除术机器人手术系统是安全、有效的治疗方式在术中及术后并发症、输血率、术后住院时间、中转率方面表现优于传统腹腔镜可适用于肌瘤重量更大、数量更多的病例但手术时间更长机器人手术系统在三维可视化、器械减震、操作精细度上具有优越性在肌瘤位置特殊传统腹腔镜操作受限肌瘤重量更大、数量更多的病例中可优先选择机器人手术但在术前应综合评估影像学证据与术者的机器人手术经验对于多次行盆腹腔手术、影像学表现复杂、肌瘤直径过大的病例不能盲目开展机器人手术机器人手术系统在子宫内膜异位症的治疗中与传统腹腔镜无明显围手术期数据差异成像与操作范围的扩大是其主要优势 临床医生应灵活使用优先将机器人手术系统应用于非典型部位及深度浸润的子宫内膜异位症诊断与治疗中输卵管吻合术中机器人手术系统获益较小手术时间、术后妊娠率、手术成本与传统腹腔镜及开腹差别不大若不考虑术后恢复时间的缩短、美观等方面可不采用机器人手术在骶骨阴道固定术中机器人手术系统与传统腹腔镜的疗效与安全性没有显著差别对解剖位置暴露难度大、脱垂情况严重、解剖结构特别的病例更倾向于选择机器人手术综上所述临床医生应结合患者疾病个性化情况、意愿要求、经济负担、术者本身的熟练程度与习惯灵活选择是否使用机器人手术系统 在研判术式时对于手术要求更复杂、视野需求更大、手术精准度更强的病例可以优先考虑机器人辅助手术 近年实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .来经自然腔道的机器人辅助单孔腹腔镜技术发展迅速笔者已开展数百例第 代达芬奇机器人 系统辅助的经脐或经阴道单孔腹腔镜手术其具有美观无痕的优势相对于机器人辅助多孔腹腔镜住院时间更短、术中出血量更少更有助于减少阴道断端并发症是未来机器人系统的发展方向 除此之外在未来发展中机器人手术系统应更多着力于打破垄断、降低成本提高触觉反馈的保真度优化触觉感受以提高手术操作、降低术中损伤结合热点学科如人工智能等促进交叉学科研发实现设备技术方面的进一步提升参 考 文 献 .():.():.():.:.():.():./:.():.:.():.:.():.:.():.():.():.():.():.():.:.():.:.():.():.:.():.:.():.(收稿日期:)基金项目:国家重点研发计划(编号:)四川省科技厅 重点研发项目(编号:)通讯作者:郑 莹:.文章编号:()机器人单孔手术在妇科领域的探索及优势陈 宇郑 莹(四川大学华西第二医院妇产科 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室四川 成都)中图分类号:文献标志码:单孔腹腔镜手术()是目前最前沿、最先进的微创外科技术具有创伤最小、标本取出最安全快速、切口最美观无痕的手术方式充分体现了微创外科和快速康复的发展理念 妇科 根据入路的不同可分为经脐单孔腹腔镜和经阴道单孔腹腔镜 经脐单孔腹腔镜利用脐部这一人体天然瘢痕让切口完美隐藏于脐窝内术毕采用恰当的整形缝合技术重造脐部形态既减少切口疝的发生又能满足美观的需求 经阴道单孔入路则可实现体表无创显著减轻疼痛快速康复和增强美观效果 但受限于该技术的特点如直线视野、