一例T管引流术后护理查房.ppt

一例一例T管引流管引流术后护理查房术后护理查房 外一科.目录目录1概念概念2病因病因3临床表现临床表现4疾病预防疾病预防5一例急性梗阻化脓性胆管炎术后护理查房一例急性梗阻化脓性胆管炎术后护理查房6查房总结及问题思考查房总结及问题思考相 关 概 念1急性梗阻化脓性胆管炎概念 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重表现形式。1983年，中华外科学会在重庆召开的胆石症专题讨论会上，建议将此种情况称之为急性重症胆管炎（AFC）。主要用于胆道狭窄、胆道探查、胆管主要用于胆道狭窄、胆道探查、胆管结石、急性梗阻性胆管炎、胆肠吻合结石、急性梗阻性胆管炎、胆肠吻合等手术后等手术后是留置在胆是留置在胆 管内的一根管内的一根T型橡皮管型橡皮管T型引流管（型引流管（T-shape drainage tube）病 因2 病因病因 本病的特点是在胆道梗阻的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓，胆道高压，大量细菌内毒素进入血液，导致多菌种、强毒力、厌氧与需氧菌混合性败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症。临 床 表 现3临床表现临床表现.1 23 4 多有胆道疾病或胆道手术史，出现腹痛、发热、黄疸等症状。但由于胆道梗阻部位有肝内与肝外之别,腹痛与黄疸的程度差别很大，而急性胆道感染的症状则为各类胆管炎所共有。由于严重胆道化脓性炎症、胆道高压、内毒素血症、脓毒败血症，患者表现为持续弛张热型，黄疸日渐加重，表示肝功能受到损坏，神志改变、脉快而弱，有中毒症状。病情向严重阶段发展，微循环障碍，水、电解质及酸碱平衡失调，患者表现为感染性休克，血压下降，少尿，内环境稳态逐渐失去代偿，各主要脏器发生功能障碍。主要为多器官系统衰竭，肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等相继或交替出现功能受损，构成严重的组合。如果病情进一步发展，胆道梗阻与胆道高压不解除，则危及患者生命。依据典型的依据典型的Charcot三联征三联征及及Reynold五联征五联征，AFC的诊断并不困难。但应注意到，即使的诊断并不困难。但应注意到，即使不完全具备不完全具备Reynold五联征，临床也不能完全除外本病的可能。五联征，临床也不能完全除外本病的可能。1 夏科氏三联征是指腹痛、寒战高热、黄疸（三个症状需此顺序出现）。为肝外胆管结石继发胆管炎的典型症状。Charcot三联征三联征2是指急性梗阻性化脓性胆管炎时，病人出现腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制。Reynold五联征五联征名词解释名词解释疾 病 预 防4一级预防 该病的一级预防主要是针对肝胆管结石及胆道蛔虫的防治。二级预防该病的二级预防主要是早期诊断、早期治疗。根据反复发作的胆道病史，有高热、寒战、黄疸、全身中毒症状及腹膜炎体征，结合B超检查，诊断不难。一旦确诊，就应积极抗感染、抗休克，使用足量敏感抗生素、补充血容量、纠正酸中毒，防治胆源性败血症，同时准备急诊手术。手术原则是解除梗阻、减压胆道、通畅引流，力求简单快速。对高龄、全身情况差的患者，可先行PTCD或经鼻胆管引流，待一般情况改善后再行手术。术后仍应行积极的全身支持疗法和抗感染措施。三级预防 AFC早期即可出现中毒性休克和胆源性败血症，应及时治疗，否则病死率极高。疾病预防疾病预防一例T管引流术后第2天护理查房5一例急性梗阻化脓性胆管炎术后第一例急性梗阻化脓性胆管炎术后第2 2天天护理护理查房查房查房内容：查房内容：急性梗阻化脓性胆管炎术后的观察和护理查房形式：查房形式：三级护理查房查房地点：查房地点：病房参加人员：参加人员：护士长、护理组长、责任护士、护师、护士 病史汇报病史汇报姓名年龄诊断主要病情治疗护理措施心理睡眠饮食阳性体征患者一般资料患者一般资料姓名：黄爱林性别：女年龄：60岁婚姻状况：已婚民族：汉族病史陈述者：患者本人出生地：浙江温州职业：务工文化程度：小学住院号：195126入院日期：2017年2月13日14时地址：温州市永嘉县桥头主诉与诊断主诉与诊断主诉：主诉：胆道结石术后30余年，腹痛伴畏寒、寒战、高热1周余。诊断：诊断：1.急性梗阻化脓性胆管炎 2.胆总管结石 3.左肝内胆管结石 4.胆囊切除术后 5.胆道结石术后 6.陈旧性脑梗塞 7.糖尿病 8.腰椎退行性改变入院查体入院查体 T:36.6 P:98次/min R:20次/min BP:153/73mmHg，压疮危险评估分值为：23分，跌倒危险评估分值为：1分，疼痛评估分值为：3分，暂无危险。一般情况好，心肺无明显异常，皮肤、巩膜无明显黄染，腹部平坦，右侧中上腹见一长约18cm的陈旧性术后疤痕，右侧伏笔外侧见2个引流口疤痕，全腹压之软，右上腹压痛明显。以剑突下为著。辅助检查辅助检查诊腹部诊腹部B超提示：超提示：胆总管上段结石伴肝内外胆管扩张，胆总管上段内径约16mm，肝左叶胆管多发结石伴扩张，胆囊切除术后头颅、腰椎头颅、腰椎MRI报告：报告：两侧大脑半卵圆中心、侧脑室旁散发腔隙性脑白质缺血变形；腰椎退行性改变查血：血常规：查血：血常规：WBC3.7109/L、N51.9%、RBC4.491012/L、HB133.0g/L、PLT270109/L；凝血功能无明显异常；CRP：17.4mg/L；肝功能显示：前白蛋白167mg/L、谷氨酰转肽酶35.9IU/L，余项正常；电解质均正常；空腹血糖8.32mmol/L；肾功能正常；尿常规：淡黄色、微混、酮体+、蛋白+，余项正常治疗计划治疗计划1.完善有关术前检查及准备2.禁食水、联合抗感染（开林5g静滴2次/日、噻吗灵2g静滴1次/日）、增强免疫力、营养心肌、解痉、保肝、护胃、预防应激性溃疡、支持监控血压、对症等治疗3.限期手术4.根据病情变化，随之调整治疗方案手术治疗手术治疗 患者在2月14号上午9:30进手术室，在连续硬膜外麻醉下行“剖腹探查、腹壁疤痕切除、肠黏连松解、肝胆总管切开探查取石、T管引流术”，于11:30安返病房，术后主要治疗遵医嘱给予腹带加压、补液、抗炎、止血等对症处理术后引流管的护理（T管、腹腔引流管、右颈部深静脉置管、胃肠减压管、尿管、静脉镇痛泵）记24小时尿量 疼痛术后第二天病人出现的护理问题术后第二天病人出现的护理问题原因：与手术切口有关理理护理措施：护理措施：向病人解释疼痛原因向病人解释疼痛原因对病人进行疼痛评分对病人进行疼痛评分采取合适体位采取合适体位1 感染术后第二天病人出现的护理问题术后第二天病人出现的护理问题原因：促进切口的愈合理理护理措施：护理措施：严格执行无菌技术，避免交叉感染保持切口敷料干净整洁，被污染及时更换注意观察病人生命体征，特别是体温2 自我形象 紊乱术后第二天病人出现的护理问题术后第二天病人出现的护理问题原因：排便、排尿方式改变原因：排便、排尿方式改变护理措施：护理措施：向病人解释床上排便的原因向病人解释床上排便的原因保护病人隐私保护病人隐私心理疏导、提供帮助心理疏导、提供帮助3 引流管护理术后第二天病人出现的护理问题术后第二天病人出现的护理问题原因：术中放置引流管理理护理措施：护理措施：施：施：防止患者发生胆道逆行感染。防止患者发生胆道逆行感染。通过日常护理保证引流的有效性。通过日常护理保证引流的有效性。观察胆汁的量、颜色、性质。观察胆汁的量、颜色、性质。4T型引流管（型引流管（T-shape drainage tube）主主要要用用于于胆胆道道狭狭窄窄、胆胆道道探探查查、胆胆管管结结石石、急急性性梗梗阻阻性性胆胆管管炎炎、胆胆肠肠吻吻合合等等手手术后术后是留置在胆是留置在胆 管内的一根管内的一根T型橡皮管型橡皮管一、引流的目的（一、引流的目的（Drainage Purpose）1.引流胆汁和减压引流胆汁和减压2.引流残余结石引流残余结石3.支撑胆道支撑胆道4.预留通道：造影、取石预留通道：造影、取石二、护理目标（二、护理目标（Nursing Objective）1.防止患者发生胆道逆行感染。防止患者发生胆道逆行感染。2.通过日常护理保证引流的有效性。通过日常护理保证引流的有效性。3.观察胆汁的量、颜色、性质。观察胆汁的量、颜色、性质。三、护理要点（三、护理要点（Nursing key points）1.向向患患者者及及家家属属说说明明T管管引引流流的的意意义义，宣宣教教妥妥善善固固定定，勿勿打打折折、受受压压、及及自行拔出，防止牵拉致引流管脱落。自行拔出，防止牵拉致引流管脱落。2.保持有效引流：活动时引流袋的位保持有效引流：活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度，平卧时置应低于腹部切口的高度，平卧时不高于腋中线，保持通畅，避免打不高于腋中线，保持通畅，避免打折、受压，术后折、受压，术后24小时每小时每30min挤挤压引流管一次，以后每压引流管一次，以后每1-2小时挤压小时挤压一次。一次。3.每日更换引流袋，注意严格无菌操每日更换引流袋，注意严格无菌操作，防止逆行感染（作，防止逆行感染（Retrograde infection）。4.观察色、质、量：正常肝细胞每日分泌胆汁观察色、质、量：正常肝细胞每日分泌胆汁800-1000ml，呈黄褐色或者黄绿色，清亮，有一定粘性。术后，呈黄褐色或者黄绿色，清亮，有一定粘性。术后1-2天，天，颜色可呈淡黄色混浊液，以后逐渐恢复正常颜色。术后颜色可呈淡黄色混浊液，以后逐渐恢复正常颜色。术后24小时引流量约小时引流量约300-500ml，恢复饮食后，逐渐减少至每日，恢复饮食后，逐渐减少至每日约约200ml。若引流量突然减少，提示引流管阻塞、受压、打折、扭曲若引流量突然减少，提示引流管阻塞、受压、打折、扭曲或脱出。或脱出。若引流量过多，提示胆管下端梗阻。若引流量过多，提示胆管下端梗阻。发现上述问题，应及时通知医生，配合医生采取相应的处发现上述问题，应及时通知医生，配合医生采取相应的处理措施。理措施。5.胆汁还纳胆汁还纳 胆汁引流过多会丢失大量胆酸、胆盐，胆汁引流过多会丢失大量胆酸、胆盐，致消化力下降，遵医嘱可选择无脓无致消化力下降，遵医嘱可选择无脓无感染的胆汁，煮沸过滤后口服或经胃感染的胆汁，煮沸过滤后口服或经胃管注入。若病人食欲增加无腹泻，说管注入。若病人食欲增加无腹泻，说明效果好：若出现腹泻，说明胆汁消明效果好：若出现腹泻，说明胆汁消毒不彻底，应增加煮沸时间和滤过次毒不彻底，应增加煮沸时间和滤过次数。数。6.拔管的护理：拔管的护理：若若T管引流引出的胆汁色泽正常，且体管引流引出的胆汁色泽正常，且体温正常、黄疸减退、引流量逐渐减少温正常、黄疸减退、引流量逐渐减少至每日至每日200-300ml，术后，术后10-14天，可天，可考虑拔管。考虑拔管。对于长期使用激素、低蛋白血症及营对于长期使用激素、低蛋白血症及营养不良、老年人或一般情况较差者，养不良、老年人或一般情况较差者，应延迟拔管应延迟拔管拔管前：拔管前：先在饭前、饭后各夹管先在饭前、饭后各夹管1小小时，观察有无腹痛、饱胀、发热、时，观察有无腹痛、饱胀、发热、黄疸的出现，黄疸的出现，1-2日后全日夹管，观日后全日夹管，观察患者反应，拔管前行察患者反应，拔管前行T管造影，若管造影，若胆道通畅、无残留结石，开放引流胆道通畅、无残留结石，开放引流充分排出造影剂，充分排出造影剂，1-2天后拔管。天后拔管。造影发现仍有结石残留，需保留造影发现仍有结石残留，需保留T管管6周以上，待纤维窦道形成坚固后，周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔出再拔出T管经窦道胆道镜取石。管经窦道胆道镜取石。拔管后：拔管后：观察有无腹痛、腹胀等胆汁性腹观察有无腹痛、腹胀等胆汁性腹膜炎表现；膜炎表现；残留窦道可用凡士林纱布填塞，残留窦道可用凡士林纱布填塞，1-2日可日可自行闭合；自行闭合；如管口局部有胆汁流出，应右侧卧位，如管口局部有胆汁流出，应右侧卧位，及时更换敷料，周围皮肤涂氧化锌保护。及时更换敷料，周围皮肤涂氧化锌保护。四、注意事项四、注意事项（Announcements）1.无菌操作，保持引流通畅无菌操作，保持引流通畅2.妥善固定，勿牵拉，防脱出妥善固定，勿牵拉，防脱出3.保护引流口周围皮肤（氧化锌）保护引流口周围皮肤（氧化锌）查房总结及问题思考6小结（小结（Brief Summary）1.引流目的引流目的2.护理目的护理目的3.护理要点护理要点(拔管指征拔管指征)4.注意事项注意事项问题思考（问题思考（Question）携携带带T管管引引流流出出院院的的患患者者如如何何指指导导其其进行自我护理？进行自我护理？参考答案（参考答案（Reference Answer）1.妥善固定，防止脱落。妥善固定，防止脱落。2.尽量穿宽松的衣服。尽量穿宽松的衣服。3.避避免免盆盆浴浴，淋淋浴浴时时可可用塑料薄膜覆盖局部。用塑料薄膜覆盖局部。4.定定时时更更换换引引流流袋袋，注注意意无无菌菌操操作作，防防止止逆逆行行感染感染5.引引流流管管周周围围的的敷敷料料要要保保持持干燥，潮湿后及时更换。干燥，潮湿后及时更换。6.指指导导患患者者及及家家属属学学会会观观察察引引流流胆胆汁汁，有有异异常常及及时时就就诊。诊。7.管管口口周周围围可可涂涂抹抹凡凡士士林林或或氧化锌软膏保护皮肤。氧化锌软膏保护皮肤。谢谢 谢谢 大大 家！家！