外科输液与营养.ppt

外科补液与营养治疗外科补液与营养治疗液体和营养对生命的意义液体和营养对生命的意义外外 科科 输输 液液Fluid perfusion盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的开始盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的开始 18311831:英国医师英国医师 OShaughnessyOShaughnessy 在在柳叶刀柳叶刀建议用盐液治疗霍乱建议用盐液治疗霍乱;1832 1832:苏格兰外科医师苏格兰外科医师LattaLatta通过静脉补液通过静脉补液 抢救霍乱病人，取得初步效果。抢救霍乱病人，取得初步效果。液体疗法的历史液体疗法的历史维持有效循环血容量维持有效循环血容量 保证组织、器官必需的氧供保证组织、器官必需的氧供维持内环境稳定维持内环境稳定 水、电解质和酸碱代谢的平衡水、电解质和酸碱代谢的平衡作为治疗用药的载体作为治疗用药的载体 抗生素、药物等大多数临床用药抗生素、药物等大多数临床用药作为营养的载体作为营养的载体 液体治疗的目的液体治疗的目的手术原因手术原因p手术中直接失血手术中直接失血p麻醉麻醉p术中广泛解剖操作水肿术中广泛解剖操作水肿 (第三间隙液体）第三间隙液体）p手术创面液体丧失手术创面液体丧失非手术原因非手术原因外科病人为什么补液外科病人为什么补液?手术原因手术原因p手术中直接失血手术中直接失血p麻醉麻醉p术中广泛解剖操作水肿术中广泛解剖操作水肿 (第三间隙液体）第三间隙液体）p手术创面液体丧失手术创面液体丧失非手术原因非手术原因外科病人为什么补液外科病人为什么补液?体液的量、分布及其组成体液的量、分布及其组成血浆血浆5%5%组织间液组织间液15%15%细胞内液细胞内液40%40%细胞外液20%细胞内液40%血管壁细胞膜成年男性血液量成年男性血液量(ml)血液量(ml）体重(Kg)7-8%60 7-8%4200-4800失血量占10%补液:平衡液、代血浆 占20%输红细胞 占30%输红细胞、血浆蛋白 占70%新鲜全血，血小板，凝血因子手术失血量估计手术失血量估计失血量(ml）烧伤面积(%)(50-100)手术失血量估计手术失血量估计失血量(ml）(湿纱布重量-干纱布重量)+吸引瓶内血 量,1Kg 相当于1000ml。一块浸满血的40cm20cm的纱布估计为20-30毫升血 非手术原因非手术原因禁食禁食纠正脱水纠正脱水纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡补充机体代谢需要的电解质补充机体代谢需要的电解质补充维生素补充维生素补充机体正常和组织愈合需要的能量补充机体正常和组织愈合需要的能量通过输液给予各种治疗药物通过输液给予各种治疗药物外科病人为什么补液外科病人为什么补液?补多少补多少?补什么补什么?外科病人如何补液外科病人如何补液?摄入量摄入量摄入量摄入量(ml)(ml)(ml)(ml)排出量排出量排出量排出量(ml)(ml)(ml)(ml)饮水饮水饮水饮水 500-1000 500-1000 500-1000 500-1000 尿尿尿尿 500-1000500-1000500-1000500-1000食物中水食物中水食物中水食物中水 750 750 750 750 粪粪粪粪 150150150150氧化产生的水氧化产生的水氧化产生的水氧化产生的水 300 300 300 300 皮肤皮肤皮肤皮肤 500500500500 肺肺肺肺 350350350350总量总量总量总量 1500-2000 1500-20001500-2000 1500-20001500-2000 1500-20001500-2000 1500-2000正常人液体摄入排出量输液量计算输液量计算2424小时输液量小时输液量=基础需要量基础需要量+额外丢失量额外丢失量+已丢失量的一半已丢失量的一半60Kg60Kg体重病人基础需体重病人基础需要量：要量：2000ml2000ml，其中，其中生理盐水需要量为：生理盐水需要量为：500ml500ml包括包括2424小时消化液小时消化液丢失、出汗、引流丢失、出汗、引流液、创面渗出、利液、创面渗出、利尿。尿。补什么补什么?外科病人补液外科病人补液 缺什么补什么缺什么补什么 水分、电解质、酸碱药物水分、电解质、酸碱药物 能量供给能量供给 营养底物和营养代谢调节剂营养底物和营养代谢调节剂 血制品血制品 治疗用药治疗用药晶体液晶体液溶质分子或离子的直径小于1nm，或当光束透过时不产生反射现象的液体。主要功能是恢复细胞外液容量和维持电解质平衡。常用液体分类常用液体分类生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 154 154 154 154 154 154 154 154 乳酸林格液乳酸林格液乳酸林格液乳酸林格液 130 4 109 28 130 4 109 28 130 4 109 28 130 4 109 28 5%5%5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠 600 600 820600 600 820600 600 820600 600 8205%5%5%5%糖盐水糖盐水糖盐水糖盐水 154 154 154 154 154 154 154 154 5%5%5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 种种种种 类类类类 Na+K+Cl-HCO3-Na+K+Cl-HCO3-Na+K+Cl-HCO3-Na+K+Cl-HCO3-常用晶体液常用晶体液表表表表1.1.1.1.常用晶体液离子含量常用晶体液离子含量常用晶体液离子含量常用晶体液离子含量(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)液体复苏最常用液体葡萄糖液葡萄糖液?生理盐水生理盐水?乳酸林格液乳酸林格液?钠离子复苏理论钠离子复苏理论细胞外液细胞外液 NaNa+、ClCl-、HCO3HCO3-细胞内液细胞内液 K K+、HPOHPO4 42-2-、蛋白质蛋白质细胞内外离子分布细胞内外离子分布钠离子吸附水分子Na+1:12O OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH H渗透性渗透性亲水性亲水性兴奋性兴奋性 a+fluid resuscitation输输液液质质量量与与有有效效循循环环血血量量胶胶 体体 1ml=1ml生理盐水生理盐水 4ml=1ml葡葡 萄萄 糖糖 12ml=1ml胶体液胶体液溶质分子直径大于溶质分子直径大于1nm1nm，或能使透过的，或能使透过的光束出现反射现象的液体。光束出现反射现象的液体。主要功能是恢复细胞外液容量、维持主要功能是恢复细胞外液容量、维持循环稳定。循环稳定。按照来源不同：天然胶体、人工胶体。按照来源不同：天然胶体、人工胶体。胶体液种类胶体液种类天然胶体天然胶体白蛋白、血浆、全血白蛋白、血浆、全血血浆中产生胶体渗透压的主要物质;维持有效循环血容量;评价其它胶体液的金标准。人工合成胶体人工合成胶体代血浆代血浆(血浆扩张剂血浆扩张剂)人工合成的含大分子聚合物的胶体颗粒溶液。平均直径接近白蛋白，维护血浆胶体渗透压、扩充血浆容量。右旋糖苷右旋糖苷40 40 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 血安定血安定性 质 葡萄糖聚合物葡萄糖聚合物 糖原相似糖原相似 明胶类明胶类 分子量 低于白蛋白低于白蛋白 低于白蛋白低于白蛋白作 用 扩容扩容1.51.5小时小时 扩容扩容 扩容扩容 改善微循环改善微循环 利尿利尿副作用 影响单核影响单核-巨噬巨噬 有影响有影响 对免疫功能对免疫功能 细胞系统细胞系统 凝血机制凝血机制 影响凝血机制影响凝血机制 影响不大影响不大 限 量 1000-1500ml 1000ml 1000-3000ml 1000-1500ml 1000ml 1000-3000ml 晶体液和胶体液的争论晶体液和胶体液的争论 晶体液晶体液 胶体液胶体液价廉、不干扰凝血功能价廉、不干扰凝血功能 干扰凝血功能干扰凝血功能对肾功无损害对肾功无损害 对肾功、免疫有损害对肾功、免疫有损害在组织和血管间重分布快在组织和血管间重分布快 过量可造成长时间的过量可造成长时间的 静水压性肺水肿静水压性肺水肿立刻发挥扩容峰效应立刻发挥扩容峰效应 5min5min发挥扩容峰效应发挥扩容峰效应需要量大需要量大,导致水肿导致水肿 需要量小、持续时间长需要量小、持续时间长补液基本原则补液基本原则维持血容量维持血容量病因治疗病因治疗边治疗、边观察边治疗、边观察 边调整边调整尽量口服尽量口服药物治疗尽量减少药物治疗尽量减少载体液体用量载体液体用量先快后慢先快后慢先晶后胶先晶后胶先盐后糖先盐后糖见尿补钾见尿补钾控制尿量控制尿量(50ml/h)禁禁禁禁食食食食期期期期 1 1日日日日补补补补水水水水钠钠钠钠，3 3日日日日补补补补钾钾钾钾，长长长长期期期期补补补补钙钙钙钙 镁镁镁镁，不不不不忘忘忘忘热热热热量量量量、蛋蛋蛋蛋白白白白、微微微微量量量量元元元元素素素素手手手手术术术术前前前前 小小小小手手手手术术术术不不不不补补补补，大大大大手手手手术术术术晨晨晨晨补补补补，急急急急诊诊诊诊 危危危危重重重重病病病病人人人人必必必必须须须须纠纠纠纠正正正正（水水水水电电电电紊紊紊紊乱乱乱乱）手手手手术术术术中中中中 考考考考虑虑虑虑失失失失血血血血、渗渗渗渗出出出出、蒸蒸蒸蒸发发发发等等等等因因因因素素素素手手手手术术术术后后后后 水水水水钠钠钠钠潴潴潴潴留留留留，不不不不宜宜宜宜过过过过于于于于积积积积极极极极，可可可可考考考考虑虑虑虑利利利利尿尿尿尿血血血血管管管管活活活活性性性性药药药药物物物物应应应应用用用用前前前前 扩扩扩扩容容容容外科输液考虑因素外科输液考虑因素病因治疗为主病因治疗为主酸、碱的输入不必过于积极酸、碱的输入不必过于积极PH:7.25 单次单次50ML注意不良反应注意不良反应酸碱失衡的治疗酸碱失衡的治疗补液治疗举例补液治疗举例基本程序生命体征观察与监测生命体征观察与监测二条静脉通道二条静脉通道平衡液平衡液胶体（代血浆）胶体（代血浆）备血、血浆备血、血浆输液调整输液调整其他治疗药物其他治疗药物 张某某，男，张某某，男，5555岁，岁，60Kg60Kg，因双下肢烧伤后入，因双下肢烧伤后入院。总烧伤面积院。总烧伤面积20%TBSA20%TBSA，度。既往糖尿病史，度。既往糖尿病史，以胰岛素控制血糖。入院后病情控制良好，计以胰岛素控制血糖。入院后病情控制良好，计划于明日行双下肢切痂（划于明日行双下肢切痂（20%TBSA20%TBSA），背部取皮），背部取皮植皮术。植皮术。术前、术中、术后如何补液？术前、术中、术后如何补液？补液治疗举例补液治疗举例术前：术前：禁食禁食-液体及营养补充液体及营养补充-血糖调控血糖调控-抗生素抗生素术中：术中：平衡液平衡液-代血浆代血浆-输血输血(红细胞悬液、血浆红细胞悬液、血浆)术后：术后：血糖调控血糖调控-抗生素抗生素-平衡液平衡液?-?-能量能量?-?-输血输血?-?-其它其它?补多少补多少?补什么补什么?小结为什么补为什么补 补多少补多少 补什么补什么维持血容量维持血容量内环境稳定内环境稳定治疗用药治疗用药营养需求营养需求基础需要基础需要额外丢失量额外丢失量已丢失量一半已丢失量一半晶体液晶体液胶体液胶体液治疗用药治疗用药营养物质营养物质复复 苏苏 终终 点点容容量量复复苏苏是是否否足足够够液液体体是是否否过过剩剩l l美美美美国国国国每每每每年年年年大大大大约约约约有有有有8 80 00 00 0-7 74 40 00 00 0例例例例术术术术后后后后肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿l l探探探探索索索索依依依依据据据据什什什什么么么么来来来来进进进进行行行行有有有有效效效效的的的的液液液液体体体体治治治治疗疗疗疗，即即即即所所所所谓谓谓谓的的的的目目目目标标标标导导导导向向向向(g go oa al l-d di ir re ec ct te ed d)液液液液体体体体治治治治疗疗疗疗。目标导向液体治疗根据临床情况和监测，随时修正液体治疗的策略根据临床情况和监测，随时修正液体治疗的策略根据临床情况和监测，随时修正液体治疗的策略根据临床情况和监测，随时修正液体治疗的策略生命体征生命体征生命体征生命体征:T P R BP SC:T P R BP SC尿量尿量尿量尿量血流动力学血流动力学血流动力学血流动力学血乳酸、血气分析、氧耗氧债血乳酸、血气分析、氧耗氧债血乳酸、血气分析、氧耗氧债血乳酸、血气分析、氧耗氧债胃粘膜胃粘膜胃粘膜胃粘膜pHpH值值值值临床监测外外 科科 营营 养养 治治 疗疗Nutritional therapy应激状态下代谢规律抑制期抑制期高代谢期高代谢期恢复期恢复期烧伤后代谢变化规律抑制期抑制期 涨潮期涨潮期 恢复期恢复期缓升期缓升期 高代谢期高代谢期高代谢-高分解代谢应激性神经、内分泌、炎症反应应激性神经、内分泌、炎症反应创面水分蒸发伴随热量、营养物质丢失创面水分蒸发伴随热量、营养物质丢失肠源性高代谢肠源性高代谢持续时间：创面愈合以后持续时间：创面愈合以后糖代谢异常 原发持续性高血糖 继发持续性高血糖 糖异生增强 糖摄取障碍 组织利用率下降胰胰岛岛素素抵抵抗抗类类型型原原因因蛋白质代谢异常“自身相食”-分解合成，负氮平衡分解供给内脏、免疫系统、创面修复短期的有利性，长期的危害性体重丢失：无脂肉质为主体重下降35，感染发生率、死亡率显著增加脂肪代谢异常l l脂肪分解增加，血浆脂肪分解增加，血浆FFA增加增加l l肉毒碱减少，肉毒碱减少，FFA 氧化障碍氧化障碍中短链脂肪酸：可自由进入线粒体中短链脂肪酸：可自由进入线粒体中短链脂肪酸：可自由进入线粒体中短链脂肪酸：可自由进入线粒体长链脂肪酸：通过长链脂肪酸：通过长链脂肪酸：通过长链脂肪酸：通过“脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸-肉毒碱肉毒碱肉毒碱肉毒碱”复合体进入线粒体复合体进入线粒体复合体进入线粒体复合体进入线粒体烧伤后肉毒碱丢失多，补充不足烧伤后肉毒碱丢失多，补充不足烧伤后肉毒碱丢失多，补充不足烧伤后肉毒碱丢失多，补充不足长链脂肪酸氧化不足，堆积在肝，心组织，造成损害长链脂肪酸氧化不足，堆积在肝，心组织，造成损害长链脂肪酸氧化不足，堆积在肝，心组织，造成损害长链脂肪酸氧化不足，堆积在肝，心组织，造成损害营养治疗目的营养治疗目的1.1.提供生命活动能量提供生命活动能量提供生命活动能量提供生命活动能量2.2.促进蛋白质合成促进蛋白质合成促进蛋白质合成促进蛋白质合成3.3.限制或缓解骨骼肌蛋白的降解限制或缓解骨骼肌蛋白的降解限制或缓解骨骼肌蛋白的降解限制或缓解骨骼肌蛋白的降解4.4.为免疫反应和创伤愈合提供营养物质为免疫反应和创伤愈合提供营养物质为免疫反应和创伤愈合提供营养物质为免疫反应和创伤愈合提供营养物质5.5.支持重要脏器供能支持重要脏器供能支持重要脏器供能支持重要脏器供能6.6.提供多种维生素、矿物质、微量元素提供多种维生素、矿物质、微量元素提供多种维生素、矿物质、微量元素提供多种维生素、矿物质、微量元素7.7.纠正酸碱平衡及电解质紊乱纠正酸碱平衡及电解质紊乱纠正酸碱平衡及电解质紊乱纠正酸碱平衡及电解质紊乱临床营养角色转变一、静脉高营养（20世纪60-70年代）二、代谢支持（20世纪80-90年代）三、营养治疗（21世纪-至今）烧伤患者能量补充的思考允许性低热卡？允许性低热卡？能量消耗构成蛋白质蛋白质15%氮氮(g):非蛋白热量非蛋白热量(kcal)=1：150脂肪：糖脂肪：糖=1：1 肠内营养（肠内营养（enteral nutrition,ENenteral nutrition,EN）将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营 养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养。养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养。养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养。养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养。肠外营养（肠外营养（total paraenteral nutrition,TPNtotal paraenteral nutrition,TPN）营养支持的途径营养支持的途径由胃肠外途径（通常是静脉）供给机体足够的蛋白质、由胃肠外途径（通常是静脉）供给机体足够的蛋白质、由胃肠外途径（通常是静脉）供给机体足够的蛋白质、由胃肠外途径（通常是静脉）供给机体足够的蛋白质、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分。脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分。脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分。脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分。肠内营养(ENTERAL NUTRITION)1 19 95 57 7 年年 G Gr re ee en ns st te ei in n等等为为开开发发宇宇航航员员的的肠肠内内营营养养，研研制制一一种种化化学学成成分分明明确确的的肠肠内内营营养养 (c ch he em mi ic ca al ll ly y d de ef fi in ne ed d d di ie et t )或或称称要要素素肠肠内内营营养养 (e el le em me en nt ta al l d di ie et t,E ED D )。其其成成分分为为不不需需消消化化即即可可吸吸收收的的单单体体物物质质 (当当时时为为氨氨基基酸酸，单单糖糖，必必需需脂脂肪肪酸酸，矿矿物物质质及及维维生生素素 )。这这种种肠肠内内营营养养可可以以维维持持大大鼠鼠的的正正常常生生长长、生生殖殖与与授授乳乳。口服鼻胃管鼻空肠管胃、小肠造瘘肠内营养的途径肠内营养的途径最符合消化生理最符合消化生理最符合消化生理最符合消化生理唾液抗菌效果唾液抗菌效果唾液抗菌效果唾液抗菌效果避免管饲并发症避免管饲并发症避免管饲并发症避免管饲并发症不能口服时选择，可持续均匀不能口服时选择，可持续均匀不能口服时选择，可持续均匀不能口服时选择，可持续均匀缺点：管路堵塞、移位、缺点：管路堵塞、移位、缺点：管路堵塞、移位、缺点：管路堵塞、移位、返流返流返流返流、局部损伤、感染源等局部损伤、感染源等局部损伤、感染源等局部损伤、感染源等不易返流不易返流不易返流不易返流缺乏对胃、十二指肠的食物刺激缺乏对胃、十二指肠的食物刺激缺乏对胃、十二指肠的食物刺激缺乏对胃、十二指肠的食物刺激对营养物有一定要求对营养物有一定要求对营养物有一定要求对营养物有一定要求一次投给：间断输注：符合生理连续输注：容易耐受 肠内营养的输注方式肠内营养的输注方式营养素直接经肠吸收、利用，更符合生理给药方便、费用低廉外有助于维持胃肠道功能肠内营养的特点肠内营养的特点并发症：误吸、腹胀、腹泻并发症：误吸、腹胀、腹泻促进胃肠道蠕动促进胃肠道蠕动改善门脉及肠道血流改善门脉及肠道血流-改善肠道隐匿性休克改善肠道隐匿性休克减轻肠道缺血再灌注损伤减轻肠道缺血再灌注损伤改善肠粘膜细胞能量代谢改善肠粘膜细胞能量代谢促进肠粘膜增殖促进肠粘膜增殖改善肠道微生态改善肠道微生态维护肠道结构和功能维护肠道结构和功能-降低肠源性高代谢降低肠源性高代谢早期肠内营养的意义：早期肠内营养的意义：Feed the gut分泌胃肠道激素，运送与消化、吸收营养屏障功能胃肠道功能的定义胃肠道功能的定义机械屏障生物屏障：乳杆菌、双歧杆菌免疫屏障：60%淋巴细胞化学屏障：肝脏屏障：最大免疫器官和细菌库，无法引流的脓腔胃肠道功能衰竭的含义胃肠道功能衰竭的含义运动、消化、吸收功能障碍屏障功能障碍-肠源性感染消化道出血天然食物匀浆饮食低聚配方-要素饮食（ED）多聚配方-含膳食纤维的全营养素肠内营养物的种类肠内营养物的种类（加工及吸收方式）（加工及吸收方式）整蛋白营养：无法直接吸收，需要消化。能刺激肠道整蛋白营养：无法直接吸收，需要消化。能刺激肠道蠕动和维持肠道粘膜代谢。适合胃肠功能正常者。蠕动和维持肠道粘膜代谢。适合胃肠功能正常者。肽类：肽类：能刺激肠道蠕动和维持肠道粘膜代谢。适合消能刺激肠道蠕动和维持肠道粘膜代谢。适合消化功能不全者。化功能不全者。氨基酸：渗透压高，引起腹泻。对肠粘膜刺激作用缺氨基酸：渗透压高，引起腹泻。对肠粘膜刺激作用缺乏食物糜样作用，易导致粘膜萎缩。乏食物糜样作用，易导致粘膜萎缩。疾病特异性肠内营养制剂疾病特异性肠内营养制剂肠内营养物的种类（肠内营养物的种类（氮的来源）既往认为游离氨基酸是蛋白吸收的主要方式既往认为游离氨基酸是蛋白吸收的主要方式肠道吸收短肽（肠道吸收短肽（2-62-6个肽）为主，游离氨基酸为辅（个肽）为主，游离氨基酸为辅（2 2：1 1），视为双通道吸收。），视为双通道吸收。短肽的生物效价及营养价值高于游离氨基酸，吸收率短肽的生物效价及营养价值高于游离氨基酸，吸收率是是AAAA的的3 3倍，吸收速度比倍，吸收速度比AAAA快，并含有特殊氨基酸，快，并含有特殊氨基酸，如谷氨酰胺等。如谷氨酰胺等。肽类营养物的优势肽类营养物的优势重症病人普遍存在胃肠功能障碍：因 此 需 要 序 贯 的 EN营 养 治 疗（SENT）。肠内营养的时机肠内营养的时机并发症：误吸、腹胀、腹泻 病人能经口进食么？病人能经口进食么？YES YES 经口天然饮食经口天然饮食 NONO 肠道是否有功能？肠道是否有功能？NO TPNNO TPN YES YES 管饲，消化吸收功能是否正常？管饲，消化吸收功能是否正常？YES YES 整蛋白型整蛋白型 NONO 是否部分消化吸收功能是否部分消化吸收功能 YES YES 预消化配方预消化配方 NONO TPN TPNEN途径和营养制剂的选择伤后早期胃肠减压伤后早期胃肠减压有肠鸣音后开始有肠鸣音后开始5%GS-5%GS-短肽短肽-整蛋白型肠内营养整蛋白型肠内营养少量低浓度营养少量低浓度营养-多量多量-多浓度多浓度基本要求：基本要求：无返流、无明显腹胀无返流、无明显腹胀肠内营养的序贯治疗肠内营养的序贯治疗观察有无胃潴留肠鸣音不是开始EN的指征重症病人，听不到肠鸣音很常见，并不意味着小肠没有吸收功能，不能因为没有肠鸣音而不用EN。但没有肠鸣音时，EN的使用应谨慎、小心，防止返流及胃扩张。肠内营养的时机肠内营养的时机ENEN适应症：胃潴留液量小于适应症：胃潴留液量小于200200毫升，无明显腹毫升，无明显腹胀，无其他胀，无其他ENEN禁忌。（每禁忌。（每1212小时回抽一次胃管）。小时回抽一次胃管）。肠内营养禁忌：肠梗阻；循环容量不足（肠缺血）肠内营养禁忌：肠梗阻；循环容量不足（肠缺血）；腹腔感染；严重腹胀；严重腹泻无改善。；腹腔感染；严重腹胀；严重腹泻无改善。肠内营养的时机肠内营养的时机肠外营养(PARENTERAL NUTRITION)1952 1952 1952 1952 年法国的外科医师年法国的外科医师年法国的外科医师年法国的外科医师 Robert Aubaniac Robert Aubaniac Robert Aubaniac Robert Aubaniac 首先首先首先首先采用经锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行输液采用经锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行输液采用经锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行输液采用经锁骨下静脉插管到上腔静脉内进行输液,可快速输高渗液，为可快速输高渗液，为可快速输高渗液，为可快速输高渗液，为10101010余年后用高渗糖的胃肠外余年后用高渗糖的胃肠外余年后用高渗糖的胃肠外余年后用高渗糖的胃肠外营养提供了输液途径。营养提供了输液途径。营养提供了输液途径。营养提供了输液途径。1961 1961 1961 1961 年瑞典的年瑞典的年瑞典的年瑞典的Karolinska Karolinska Karolinska Karolinska 医学院附属医院内医学院附属医院内医学院附属医院内医学院附属医院内科的科的科的科的Wretlind Wretlind Wretlind Wretlind 医师首先制造出静脉注射用大豆脂医师首先制造出静脉注射用大豆脂医师首先制造出静脉注射用大豆脂医师首先制造出静脉注射用大豆脂肪乳剂，并安全地应用于临床，因为论文发表在肪乳剂，并安全地应用于临床，因为论文发表在肪乳剂，并安全地应用于临床，因为论文发表在肪乳剂，并安全地应用于临床，因为论文发表在瑞典的杂志内科上，对世界的影响不够显著。瑞典的杂志内科上，对世界的影响不够显著。瑞典的杂志内科上，对世界的影响不够显著。瑞典的杂志内科上，对世界的影响不够显著。1967-1968 年,美国费城医学院附属医院外科的Dudrick医师与Wilmore医师，用大动物研究证明胃肠外营养与经口进天然食物同样使小狗生长发育。（高浓度葡萄糖、脂肪和水解蛋白）1970-1974年，美国的医师Scribner 及法国的医师Solassol 提出了“人工胃肠”（artificial gut）概念。周围静脉：周围静脉：管径细，血流量小，易发生静脉管径细，血流量小，易发生静脉炎、栓塞，但操作简便，并发症轻炎、栓塞，但操作简便，并发症轻中心静脉：中心静脉：管径粗，血流量大，并发症严重管径粗，血流量大，并发症严重PICCPICC：经外周至中心，降低中心静脉置管的经外周至中心，降低中心静脉置管的并发症发生率和危害程度并发症发生率和危害程度肠外营养的途径肠外营养的途径上腔：锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉 血流量是下腔静脉的两倍，血栓发生率 及危害均小于下腔静脉下腔：股静脉方便安全原则能周围不中心无法开展肠内营养无法开展肠内营养肠内营养不能满足需要肠内营养不能满足需要肠外营养的适应症肠外营养的适应症消化系统并发症：胃潴留、肠麻痹、肠梗阻、应激性溃疡、消化道出血、肠功能衰竭等创伤早期围手术期高代谢期肠外营养的禁忌证肠外营养的禁忌证严重休克患者：失血性休克，严重循环严重休克患者：失血性休克，严重循环 呼吸功能衰竭；呼吸功能衰竭；严重代谢障碍：肝肾功能严重障碍严重代谢障碍：肝肾功能严重障碍 脂肪代谢障碍脂肪代谢障碍内环境严重紊乱：严重水、电解质平衡内环境严重紊乱：严重水、电解质平衡紊乱紊乱口服或管饲营养能满足病人营养需求口服或管饲营养能满足病人营养需求。肠外营养的并发症肠外营养的并发症导管相关性并发症导管相关性并发症代谢性并发症代谢性并发症胃肠道并发症胃肠道并发症导管相关性并发症导管相关性并发症导管相关性并发症导管相关性并发症插管相关插管相关插管相关插管相关 气胸气胸气胸气胸 乳糜胸乳糜胸乳糜胸乳糜胸 血胸血胸血胸血胸 空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞 动脉受损动脉受损动脉受损动脉受损 神经损伤神经损伤神经损伤神经损伤肠外营养：并发症肠外营养：并发症机械性机械性机械性机械性 拙劣的置管技术拙劣的置管技术拙劣的置管技术拙劣的置管技术 静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成 导管阻塞导管阻塞导管阻塞导管阻塞 导管破裂导管破裂导管破裂导管破裂 导管栓塞导管栓塞导管栓塞导管栓塞l 感感感感染染染染周围静脉途径可以避免绝大部分并发症代谢性并发症代谢性并发症代谢性并发症代谢性并发症高血糖、高渗性并发症高血糖、高渗性并发症高血糖、高渗性并发症高血糖、高渗性并发症-脱水（胰岛素足量使用）脱水（胰岛素足量使用）脱水（胰岛素足量使用）脱水（胰岛素足量使用）低血糖（高渗过度到等渗）低血糖（高渗过度到等渗）低血糖（高渗过度到等渗）低血糖（高渗过度到等渗）高氨血症、肾前性氮质血症高氨血症、肾前性氮质血症高氨血症、肾前性氮质血症高氨血症、肾前性氮质血症高酯血症、肝脂肪变性、脂肪栓塞高酯血症、肝脂肪变性、脂肪栓塞高酯血症、肝脂肪变性、脂肪栓塞高酯血症、肝脂肪变性、脂肪栓塞?电解质失衡、酸碱平衡失调电解质失衡、酸碱平衡失调电解质失衡、酸碱平衡失调电解质失衡、酸碱平衡失调二氧化碳生成增加二氧化碳生成增加二氧化碳生成增加二氧化碳生成增加-呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征肠外营养：并发症肠外营养：并发症胃肠道并发症肝功能异常肝功能异常胃肠道运动、消化、吸收功能障碍胃肠道运动、消化、吸收功能障碍肠道屏障功能破坏肠道屏障功能破坏肠外营养：并发症肠外营养：并发症供能热值高渗透效应小，无血管内膜刺激作用能提供必须脂肪酸作为脂溶性维生素载体不增加肺功能负担-呼吸商小肠外营养物的种类-脂肪乳利用能力有限，不超过利用能力有限，不超过2-4g/Kg2-4g/Kg，10001000毫升毫升/天天缓慢输注缓慢输注凝血机制紊乱、肝功能损害、输液反应凝血机制紊乱、肝功能损害、输液反应16-2016-20个碳原子的长链甘油三酯提供必须脂肪个碳原子的长链甘油三酯提供必须脂肪酸，但利用效能低酸，但利用效能低12-1612-16个碳原子的中链甘油三酯代谢利用方便个碳原子的中链甘油三酯代谢利用方便肠外营养物的种类-脂肪乳水解蛋白水解蛋白-单体氨基酸单体氨基酸平衡氨基酸复方制剂平衡氨基酸复方制剂-不平衡制剂不平衡制剂烧伤适用型氨基酸复方制剂烧伤适用型氨基酸复方制剂-富含支链氨富含支链氨基酸基酸高渗、酸性，缓慢输注高渗、酸性，缓慢输注无谷氨酰胺无谷氨酰胺肝功能损害（抗氧化剂）肝功能损害（抗氧化剂）高氨血症、血尿素氮升高高氨血症、血尿素氮升高肠外营养物的种类-氨基酸无机盐无机盐微量元素微量元素肠外营养物的种类-矿物质钾、钠、氯、钙、镁、磷、硫水溶性维生素脂溶性维生素肠外营养物的种类-维生素常用3L大袋TPN配方ALL IN ONEALL IN ONE全营养混合液全营养混合液降低溶液的渗透压降低溶液的渗透压降低溶液中糖浓度降低溶液中糖浓度降低溶液被细菌污染可能降低溶液被细菌污染可能避免氨基酸被作为热源分解避免氨基酸被作为热源分解2424小时内使用小时内使用不能加入抗生素等其它药物不能加入抗生素等其它药物应用终端过滤器，预防外源微生物及颗粒应用终端过滤器，预防外源微生物及颗粒物质污染物质污染2424小时维持，确保脂肪有效利用、清除，小时维持，确保脂肪有效利用、清除，避免血糖波动避免血糖波动胰岛素用微量输液泵单独补充，便于调整胰岛素用微量输液泵单独补充，便于调整用量及保证药物效果用量及保证药物效果肠外营养注意事项肠外营养注意事项周围静脉营养周围静脉营养可以满足外科营养的需要可以满足外科营养的需要烧伤患者的静脉营养烧伤患者的静脉营养10%10%GSGS 500ml 500ml10%KCL 10ml10%KCL 10mlIR 10uIR 10uAAAA 250ml 250ml水溶性维生素注射液水溶性维生素注射液水溶性维生素注射液水溶性维生素注射液 10ml10ml多种微量元素注射液多种微量元素注射液多种微量元素注射液多种微量元素注射液 10ml10ml中长链中长链中长链中长链脂肪乳脂肪乳脂肪乳脂肪乳 250ml250ml水溶性维生素注射液水溶性维生素注射液水溶性维生素注射液水溶性维生素注射液 10ml10ml 营养治疗方案外科营养原则外科营养原则总总 原原 则则对病人无害对病人无害充足的蛋白质较热量的摄入更重要充足的蛋白质较热量的摄入更重要尽可能经胃肠道进食尽可能经胃肠道进食个体化阶段性营养支持个体化阶段性营养支持肠道具有功能或部分功能，优先考虑肠内肠道具有功能或部分功能，优先考虑肠内营养；营养；肠内营养供给不足，通过肠外营养补充；肠内营养供给不足，通过肠外营养补充；肠内营养不耐受，选择肠外营养。肠内营养不耐受，选择肠外营养。营养途径的选择营养途径的选择 外科营养基本程序外科营养基本程序判断是否需要营养支持判断是否需要营养支持计计算算每每天天能能量量需需要要量量决决 定定E N还还 是是T P N通通过过监监测测、分分析析,调调整整正常人：正常人：正常人：正常人：1500 kcal/d1500 kcal/d一般病人：一般病人：一般病人：一般病人：2030kcal/kg/d2030kcal/kg/d 12001800kcal/d12001800kcal/d危重病人：危重病人：危重病人：危重病人：3040kcal/kg/d3040kcal/kg/d 18002400kcal/d 18002400kcal/d 外科营养基本程序外科营养基本程序判断是否需要营养支持判断是否需要营养支持计计算算每每天天能能量量需需要要量量决决 定定E N还还 是是T P N通通过过监监测测、分分析析,调调整整 ENEN 流汁流汁流汁流汁:800-1000:800-1000 半流汁半流汁半流汁半流汁 1000-1200 1000-1200 普食普食普食普食:1500-1800:1500-1800 营养配方：营养配方：营养配方：营养配方：能全力能全力能全力能全力:1ml:1ml 相当于相当于相当于相当于1kcal1kcal 外科营养基本程序外科营养基本程序判断是否需要营养支持判断是否需要营养支持计计算算每每天天能能量量需需要要量量决决 定定E N还还 是是T P N通通过过监监测测、分分析析,调调整整TPNTPN蛋白质量蛋白质量蛋白质量蛋白质量=(=(总热量总热量总热量总热量/150)6.25/150)6.25 蛋白量蛋白量蛋白量蛋白量=1g/kgwt=1g/kgwt/d/d能量构成：能量构成：能量构成：能量构成：糖占糖占糖占糖占60%60%，脂肪占，脂肪占，脂肪占，脂肪占40%40%1g 1g糖糖糖糖=4 kcal=4 kcal，1g1g脂肪脂肪脂肪脂肪=9kcal=9kcal 糖的需量量糖的需量量糖的需量量糖的需量量=(=(总能量总能量总能量总能量60%)/460%)/4 脂肪需量量脂肪需量量脂肪需量量脂肪需量量=(=(总能量总能量总能量总能量40%)/940%)/9 外科营养基本程序外科营养基本程序判断是否需要营养支持判断是否需要营养支持计计算算每每天天能能量量需需要要量量决决 定定E N还还 是是T P N通通过过监监测测、分分析析,调调整整监测、调整监测、调整监测、调整监测、调整血糖、尿糖血糖、尿糖血糖、尿糖血糖、尿糖电解质电解质电解质电解质微量元素微量元素微量元素微量元素肝功能肝功能肝功能肝功能肾功能、血脂肾功能、血脂肾功能、血脂肾功能、血脂 (一一)患患者者，女女，5454岁岁，急急性性坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎第第3 3天天，估估计计体体重重60kg60kg，如如何何营营养养支持？支持？外科营养的临床应用外科营养的临床应用基本思路基本思路判断是否需要营养支持判断是否需要营养支持 Yes!计计算算每每天天能能量量需需要要量量正常人：正常人：正常人：正常人：1500 kcal/d1500 kcal/d危重病人：危重病人：危重病人：危重病人：3040kcal/kg/d3040kcal/kg/d 总需要量总需要量总需要量总需要量:303060=180060=1800kcalkcal决决 定定EN还还 是是TPNTPNTPN蛋白质量蛋白质量蛋白质量蛋白质量=(=(总热量总热量总热量总热量/150)6.25/150)6.25 蛋白质量蛋白质量蛋白质量蛋白质量=(1800/150)6.25=75g=(1800/150)6.25=75g能量构成：能量构成：能量构成：能量构成：糖的需量量糖的需量量糖的需量量糖的需量量=(180060%)/4=(180060%)/4 =270 g =270 g 脂肪需量量脂肪需量量脂肪需量量脂肪需量量=(180040%)/9=(180040%)/9 =80 g =80 g监监 测测、分分 析析、调调 整整监测、调整监测、调整监测、调整监测、调整血糖、尿糖血糖、尿糖血糖、尿糖血糖、尿糖电解质电解质电解质电解质微量元素微量元素微量元素微量元素肝功能肝功能肝功能肝功能肾功能、血脂肾功能、血脂肾功能、血脂肾功能、血脂 (二二)男，男，8484岁，右大腿碾压伤后岁，右大腿碾压伤后1 1周周,体重体重60kg60kg，无法主动进食，无法主动进食,如何营养支如何营养支 持？持？外科营养的临床应用外科营养的临床应用基本思路基本思路判断是否需要营养支持判断是否需要营养支持计计算算每每天天能能量量需需要要量量决决 定定E N还还 是是T P N通通过过监监测测、分分析析,调调整整 ENEN 营养配方：营养配方：营养配方：营养配方：能全力能全力能全力能全力:1ml:1ml 相当于相当于相当于相当于1kcal1kcal液体治疗原则液体治疗