新版护士延续注册申请材料.doc

护士延续注册 申请行政许可材料清单序号材 料 名 称数 量备 注1申请护士延续注册的正式文件（由注册护士所在医疗机构出具正式文件）一式二份22护士延续注册申请名单（医疗机构加盖公章）23哈尔滨市护士延续注册申请审核表一式二份（在一页纸上反正面打印）2 4申请人身份证明（验原件交复印件）15申请人的护士执业证书16二级及以上医疗机构出具的申请人6个月内健康体检证明原件17医疗卫生机构录用或聘用证明18黑龙江省卫生技术人员继续教育学分登记册（审原件）19注册所在医疗机构执业许可证副本复印件110承诺书（由医疗机构出具并加盖公章）1 11授权委托书1行政许可申 请 人申请人： （印章）法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日行政许可受理机关 承办人： 年 月 日附件2护 士 延 续 注 册申请审核表申请人： 身份证号： 护士执业证书编号： 医疗机构名称： 中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请护士延续注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。编号（注册机关填写）：哈尔滨市护士延续注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位xx工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年 月 日3申请人签名 4申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日5注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日附件：护士执业注册聘用证明甲方（聘用单位）甲方名称: 哈尔滨市阿城区中医医院法定代表人（签名）： 职务：院长甲方医疗机构登记号：黑卫医证非字哈第0042号地 址：阿城区通城路81号 邮政编码：150300联系xx： 53735703 乙方（受聘护士）姓名： 性别： 民族： 出生年月： 学历： 专业： 身份证号码： 住 址： 联系xx： 一、聘用合同期限(一) 本合同期限为 年或 月，自 年 月 日起，至 年 月 日止。试用期为 个月，自 年 月 日起，至 年 月 日止。二、聘用岗位甲方聘用乙方在 科从事 岗位的工作。 甲方（加盖公章）： 乙方签名： 年 月 日附件：护士执业注册健康体检表体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史身高 厘米体重 千克（盖体检医院公章）眼裸眼视力左右医师意见：签名： 年 月 日矫正视力眼 疾色 觉耳鼻咽喉听 力左右医师意见：签名： 年 月 日耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名： 年 月 日牙及牙龈舌内科呼吸 次/分脉搏 次/分血压 / mmHg医师意见：签名： 年 月 日发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科皮肤淋巴结医师意见：签名： 年 月 日头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查附报告单胸透或胸X片签名：心电图签名肝功能签名乙肝表面抗原签名血常规签名尿常规签名体检结果结果（请在以下项目序号前打“”表示体检结果）：1、良好 2、一般 3、有精神病史 4、色盲 5、色弱 6、双耳听力障碍 7、传染病传染期 8、其他残疾或功能障碍 9、有慢性病：心血管病；脑血管病；慢性呼吸系统病；慢性消化系统病； 慢性肾炎；结核病；糖尿病；其它慢性病（具体）： 如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明： （体检医院盖章） 主检医师签名： 年 月 日用人单位意见（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见） 盖 章负责人签名： 年 月 日 注： 1、体检医院为二级以上综合医院。二级以上综合医院由各地卫生行政部门指定。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、X线、心电图、肝功能、乙肝表面抗原、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。5、此表用A4纸双面印制。附件：授权委托书兹委托 （身份证号码： ）代表本单位全权办理 相关事宜，本委托有效期至该卫生行政许可办结。 委托单位（签章）： 委托人（签字）： 受托人（签字）： 年 月 日 附件：承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家护士执业注册管理的有关规定，如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请医疗机构（盖章）： 年 月 日