心动过速的急诊处理.ppt

心动过速的急诊处理心动过速的急诊处理许敏许敏.选择处理方式前需要明确的问题选择处理方式前需要明确的问题o判断心动过速的性质判断心动过速的性质n室上性心动过速室上性心动过速n室性心动过速室性心动过速o患者的血流动力学状态患者的血流动力学状态n稳定稳定n不稳定不稳定o目前手中所拥有的手段目前手中所拥有的手段n药物药物n超速抑制或电复律超速抑制或电复律n急诊导管射频消融急诊导管射频消融o所选方式可能带来的副作用所选方式可能带来的副作用n急性肝损害急性肝损害n栓塞并发症栓塞并发症心动过速的分类心动过速的分类o室上性心动过速室上性心动过速n窦性心动过速窦性心动过速n房性心动过速房性心动过速n交界区相关性心动过速交界区相关性心动过速o房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速o房室折返性心动过速房室折返性心动过速o室性心动过速室性心动过速n单形型持续性单形型持续性n单形型非持续性单形型非持续性n多形性室速多形性室速oQTQT间期正常间期正常oQTQT间期延长间期延长尖端扭转性室速尖端扭转性室速面对心电图面对心电图o窄窄QRSQRS心动过速心动过速n99%99%室上性心动过速室上性心动过速n1%室率否房速、房扑P波不可见室上速宽宽QRSQRS心动过速心动过速是否规则是否规则是是否室上速伴差传房颤、房扑、房速合并束支阻滞/旁路前传室上速伴旁路前传室上速伴左右束支阻滞V1-V6 均为正向或负向室速无RS型波R波起点到S波最低点时程100msAVR主波向上流程图流程图 1胸导无胸导无RSRS形形VT R-S100msVT R-S100ms VT VT 房室脱节房室脱节 VT VT 符合图形特征符合图形特征 VT VT SVTSVT伴差传伴差传流程图流程图2V4-V6V4-V6负向波为主负向波为主 VT V2-V6 VT V2-V6有有qRqR形形 VT VT 房室脱节房室脱节 VT VT 旁道前传旁道前传L-CBT识别心动过速性质需掌握的基本知识识别心动过速性质需掌握的基本知识o房性心动过速起源于心房房性心动过速起源于心房o其发生与维持不需要房室结、心室的参与，其发生与维持不需要房室结、心室的参与，二者均属于被动激动。二者均属于被动激动。o心动过速时可出现文氏、心动过速时可出现文氏、2:12:1现象现象o应用阻断或减慢房室结传导的药物或手法，应用阻断或减慢房室结传导的药物或手法，可明确诊断可明确诊断o心电图特点：在心电图特点：在T T波或波或T-QRST-QRS之间可以看到之间可以看到P P波波识别心动过速性质需掌握的基本知识识别心动过速性质需掌握的基本知识o房室结折返性心动过速激动点局限于房室结房室结折返性心动过速激动点局限于房室结内的小环折返内的小环折返o发生与维持不需要心房、心室的参与发生与维持不需要心房、心室的参与oQRSQRS与逆行与逆行P P波的关系与兴奋下传心室和逆传波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关，心房的速度有关，o体表心电图常无法看到逆行体表心电图常无法看到逆行P P波或表现在波或表现在IIII、IIIIII、avFavF导联上的假性导联上的假性s s波、波、V1V1导联上的假导联上的假性性r r波波识别心动过速性质需掌握的基本知识识别心动过速性质需掌握的基本知识o房室折返性心动过速的发生与维持需心房、心室、房室折返性心动过速的发生与维持需心房、心室、房室结的共同参与。房室结的共同参与。o逆行逆行P P波总在心室波之后，与波总在心室波之后，与QRSQRS波之间有等电位线。波之间有等电位线。o逆行逆行P P波的识别：与窦性心率相比较，在波的识别：与窦性心率相比较，在ST ST 段或段或T T波波上寻找高频电信号，因左侧旁道逆传激动首先激动上寻找高频电信号，因左侧旁道逆传激动首先激动左房，逆行左房，逆行P P波在波在I I、avLavL导联倒置，导联倒置，V V1 1导联直立导联直立（或表现为高尖（或表现为高尖T T波）。右侧旁道逆传激动首先激动波）。右侧旁道逆传激动首先激动右房，逆行右房，逆行P P波在波在I I、avLavL导联直立，导联直立，V1V1导联倒置。导联倒置。利用心电图进行鉴别诊断的理论基础利用心电图进行鉴别诊断的理论基础o首先根据心动过速时首先根据心动过速时QRS QRS 波的宽度、方向对心动过波的宽度、方向对心动过速做出室上性及室性心动过速的鉴别，鉴别要点的速做出室上性及室性心动过速的鉴别，鉴别要点的根据：根据：n鉴别要点的根据是室速起源于心室肌，传导速度较慢，鉴别要点的根据是室速起源于心室肌，传导速度较慢，表现为表现为QRSQRS波的起始向量时限较长，室上性心动过速时波的起始向量时限较长，室上性心动过速时限正常限正常n室上性心动过速电轴正常，室性心动过速多不正常室上性心动过速电轴正常，室性心动过速多不正常n无论是那一侧旁道，显性预激时无论是那一侧旁道，显性预激时V4-V6V4-V6主波向上，不应主波向上，不应有有Q Q波波宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断BRUGADABRUGADA流程图流程图VT VT VS VS SVTSVT并差传或束支阻滞并差传或束支阻滞胸导无胸导无RSRS形形VT R-S100msVT R-S100ms VT VT 房室脱节房室脱节 VT VT 符合图形特征符合图形特征 VTVTSVTSVT并差传或束支阻滞并差传或束支阻滞VT VT VS VS SVTSVT经旁道前传经旁道前传V4-V6V4-V6负向波为主负向波为主 VT V2-V6VT V2-V6有有qRqR形形 VT VT 房室脱节房室脱节 VT VT 旁道前传旁道前传 注：实线为注：实线为“是是”虚线为虚线为“否否”RS间期的测量方法I I、IIIIII、AVRAVR导联在室速鉴别中的作用导联在室速鉴别中的作用o无人区提示室速，简单实用无人区提示室速，简单实用n正常人心室除极的总方向从时钟正常人心室除极的总方向从时钟de11de11点指向点指向4 4点，点，指右上指向左下，心电图的额面心电轴平均为指右上指向左下，心电图的额面心电轴平均为+60+60，n无人区心电轴是指平均心电轴无人区心电轴是指平均心电轴-90-90-+180180，心室，心室除极方向与正常相反，从左下指向右上除极方向与正常相反，从左下指向右上n当心电轴位于无人区时，当心电轴位于无人区时，95%95%以上为室速以上为室速区分房室关系：室房分离区分房室关系：室房分离 室速室速食道心电图的价值食道心电图的价值相当于左房记录电极相当于左房记录电极室率大于房率室率大于房率食道心电图的价值食道心电图的价值相当于左房记录电极房率高于室率室上速 用快于心动过速的刺激频率（用快于心动过速的刺激频率（S1S1）夺获心室）夺获心室 心动过速图形变窄正常化或变化较大心动过速图形变窄正常化或变化较大 室速室速 心动过速图形无变化心动过速图形无变化 室上速室上速 伴束支阻滞伴束支阻滞食道心电图的价值食道心电图的价值起搏左心房起搏左心房室房室房1:11:1传导传导S1S1刺激刺激QRS无变化无变化 AVRT宽宽QRSQRS房室房室1:11:1关系关系食道心电图的价值食道心电图的价值起搏左心房起搏左心房宽宽QRS房室房室1:1关系关系心房心房S1S1刺激刺激QRS变窄变窄正常化正常化 -室室 速速食道心电图的价值食道心电图的价值起搏左心房起搏左心房心动过速处理原则心动过速处理原则o血流动力学不稳定血流动力学不稳定-电复律电复律o血流动力学稳定者血流动力学稳定者n查找心动过速的原因查找心动过速的原因n选择针对性的药物选择针对性的药物n药物无效者可选择超速抑制或急诊导管射频消药物无效者可选择超速抑制或急诊导管射频消融融心动过速急诊处理时手中的武器心动过速急诊处理时手中的武器o药物药物n普罗帕酮普罗帕酮n可达龙可达龙n决奈达隆决奈达隆n伊布利特伊布利特n艾司洛尔艾司洛尔n异搏定异搏定n地尔硫卓地尔硫卓n西地兰西地兰nATP弹丸式静脉推注弹丸式静脉推注o非药物非药物n除颤仪除颤仪n经导管射频消融经导管射频消融心动过速的药物治疗心动过速的药物治疗o室上性心动过速室上性心动过速n治疗心律失常本身治疗心律失常本身针对心律失常起源点使用针对心律失常起源点使用抗心律失常药物抗心律失常药物o广谱抗心律失常药物广谱抗心律失常药物o-受体阻滞剂受体阻滞剂房室结是折返环路一部分房室结是折返环路一部分o钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂房室结是折返环路一部分房室结是折返环路一部分n减慢心室率减慢心室率o-受体阻滞剂受体阻滞剂o钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂n抗凝药物的使用抗凝药物的使用心动过速的药物治疗心动过速的药物治疗o心房颤动及心房扑动：心房颤动及心房扑动：作为单独类型加以强调，作为单独类型加以强调，处理不当会出现栓塞并发症处理不当会出现栓塞并发症n仔细询问发作时间仔细询问发作时间o48小时内小时内肝素化后转复心律、减慢心室率、可同肝素化后转复心律、减慢心室率、可同时使用，并后续抗凝时使用，并后续抗凝o48小时或时间无法确定，抗凝治疗，减慢心室率，小时或时间无法确定，抗凝治疗，减慢心室率，缓解症状后，后续诊疗确定左房血栓是否存在决定缓解症状后，后续诊疗确定左房血栓是否存在决定抗凝方式及复律时间抗凝方式及复律时间o复律药物：可达龙、普罗帕酮、伊布利特、决奈达隆复律药物：可达龙、普罗帕酮、伊布利特、决奈达隆心动过速的药物治疗心动过速的药物治疗o室性心动过速室性心动过速n单形型单形型普罗帕酮、乙胺碘呋酮普罗帕酮、乙胺碘呋酮o心功能正常心功能正常-二者皆可使用二者皆可使用o心功能下降者，首选可达龙；决奈达隆仅能用于心心功能下降者，首选可达龙；决奈达隆仅能用于心功能一、二级功能一、二级o特殊类型，如左室间隔部特发室速特殊类型，如左室间隔部特发室速-异搏定异搏定n多形性多形性oQTQT间期正常间期正常,可达龙、普罗帕酮可达龙、普罗帕酮oQTQT间期延长间期延长-起搏起搏+受体阻滞剂受体阻滞剂+MgK+MgK关注所选药物少见的副作用关注所选药物少见的副作用o可达龙可达龙(3-5mg/Kg，10-20分入，之后1mg/min,共8小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时，一般不超过72小时)n严重肝损害严重肝损害-见于心衰、快速性心律失常、低血压且已见于心衰、快速性心律失常、低血压且已有肝功能异常有肝功能异常n心律失常恶化：低钾血症时易引起室颤频繁发生且不心律失常恶化：低钾血症时易引起室颤频繁发生且不以纠正以纠正o普罗帕酮普罗帕酮(静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复1-2 次，总量不超300mg/hn肉眼血尿肉眼血尿o伊布利特伊布利特(1mg 静脉注射，10min，无效时，10min重复）n转复房颤效果优于普罗帕酮，心功能下降者不属于禁转复房颤效果优于普罗帕酮，心功能下降者不属于禁忌。其主要问题是用药中有尖端扭转型室速可能，多忌。其主要问题是用药中有尖端扭转型室速可能，多见于老人、心功能低下见于老人、心功能低下心动过速的器械治疗心动过速的器械治疗o对药物治疗无效或终止后频繁发作对药物治疗无效或终止后频繁发作（临床并（临床并不少见，个别患者呈心动过速心肌病心衰为不少见，个别患者呈心动过速心肌病心衰为表现就诊）表现就诊）n经心内或食道电极超速抑制经心内或食道电极超速抑制n急诊导管射频消融急诊导管射频消融特殊原因导致的室性心动过速的处理特殊原因导致的室性心动过速的处理oACSACSn尽快恢复心肌灌注，无有效的心肌灌注，心动尽快恢复心肌灌注，无有效的心肌灌注，心动过速难以纠正过速难以纠正o电解质紊乱电解质紊乱n纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 谢谢