泌尿系梗阻.ppt

泌尿系梗阻泌尿系梗阻三门峡市中心医院泌尿外科张新恒.泌尿系统泌尿系统分类上尿路下尿路急性慢性先天后天完全性部分性分类：分类：泌尿系梗阻上尿路（输尿管开口以上）特点：发展快、对肾功能影响较大、单侧多见常见疾病：结石、肿瘤下尿路(膀胱以下)特点：对肾功能的影响相对较慢前列腺增生、尿道狭窄、结石等一、概述一、概述 泌尿系统梗阻泌尿系统梗阻机械性梗阻：器官病变导致机械性梗阻：器官病变导致 先天性：狭窄、异位先天性：狭窄、异位 后天性：结石、肿瘤后天性：结石、肿瘤动力性梗阻：肌肉或支配神经发生病变动力性梗阻：肌肉或支配神经发生病变 （神经源性膀胱：脊柱损伤）（神经源性膀胱：脊柱损伤）最常见：前列腺增生（老年）最常见：前列腺增生（老年）结石、肿瘤（成年）结石、肿瘤（成年）先天性畸形先天性畸形（儿童）（儿童）肾积水肾积水Hydronephrosis尿液在肾内淤积，肾盂肾盏潴尿液在肾内淤积，肾盂肾盏潴留的尿液超过正常容量时，称留的尿液超过正常容量时，称为肾积水为肾积水巨大肾积水巨大肾积水当肾积水容量超过当肾积水容量超过1000ml，或，或在小儿超过其在小儿超过其24小时尿量时，小时尿量时，称为巨大肾积水称为巨大肾积水肾盂盂(输尿管尿管)积水水 HydronephrosisHydronephrosis静脉造影静脉造影（顺行）（顺行）输尿管狭窄尿管狭窄肾盂盂(输尿管尿管)积水水 HydronephrosisHydronephrosisvvv 造影造影造影造影造影造影 (逆行逆行逆行逆行逆行逆行 )子宫内膜异位子宫内膜异位子宫内膜异位症输尿管狭窄症输尿管狭窄症输尿管狭窄右侧肾肾盂输尿管链接部狭窄，逆行造影 临床表现临床表现 腰部疼痛腰部疼痛 腹部肿块腹部肿块 继发感染继发感染 肾功能损伤肾功能损伤 诊断诊断影像学：影像学：B超超 平片（平片（KUB）静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（IVP）MRI水成像水成像 CT其其 它：内镜它：内镜、肾功能、实验室等、肾功能、实验室等CTCT平扫加增强可明确病因平扫加增强可明确病因异位肾脏输尿管扩张积水异位肾脏输尿管扩张积水尿流率检查Qmax ml/s：150ml，男性：20-25 女性：25-30 大于15 ok尿动力学检查尿动力学检查 治疗治疗病因治疗：病因治疗：肾造口术：肾造口术：肾穿刺，输尿管造瘘肾穿刺，输尿管造瘘肾切除术：肾切除术：无功能肾无功能肾良性前列腺增生症良性前列腺增生症Benign Prostatic HyperplasiaBenign Prostatic Hyperplasia(BPH)(BPH).只有男性才有前只有男性才有前列腺列腺,重约重约2020克克,像像胡桃大小胡桃大小,位于膀胱位于膀胱下面下面,包绕着连接膀包绕着连接膀胱的近端尿道胱的近端尿道.前列腺的主要功前列腺的主要功能是分泌稀薄奶样能是分泌稀薄奶样的前列腺液的前列腺液,构成精构成精液的一部分液的一部分 什么是前列腺什么是前列腺这是这是5050岁以上男性的常见疾病，与一种叫作双氢岁以上男性的常见疾病，与一种叫作双氢睾酮的雄激素过多有关睾酮的雄激素过多有关会明显地影响患者的体力活动和社交能力，从而会明显地影响患者的体力活动和社交能力，从而严重影响其生活质量严重影响其生活质量 良性前列腺增生症良性前列腺增生症(前列腺肥大前列腺肥大)良性前列腺增生（BPH）：病理学名词良性前列腺肥大（BPE）膀胱出口梗阻（BOO）前列腺肥大、膀胱出口梗阻和下尿路症前列腺肥大、膀胱出口梗阻和下尿路症状间的关系状间的关系BPEBPEBOOBOOLUTSLUTS5050岁以上男性约有岁以上男性约有50%50%患良性前列腺患良性前列腺增生症增生症8080岁以上患病者达到岁以上患病者达到80%80%至至100%100%据国外统计据国外统计:良性前列腺增生是泌尿外科最常见的疾病之一良性前列腺增生是泌尿外科最常见的疾病之一流行病学流行病学 19361936年，北京协和医院曾报告尸检结年，北京协和医院曾报告尸检结果果:40-70:40-70岁男性诸年龄段组的岁男性诸年龄段组的BPHBPH组组织学发病率仅为织学发病率仅为2%-20%2%-20%同期欧美人报告的组织学发病率为同期欧美人报告的组织学发病率为 30%-50%30%-50%认为认为BPHBPH在中国是一种较为少见疾病在中国是一种较为少见疾病流行病学流行病学.平均寿命延长平均寿命延长生活水准和生活质量提高生活水准和生活质量提高饮食结构的变化：动物蛋白、脂肪多饮食结构的变化：动物蛋白、脂肪多检查治疗手段增加，水平提高检查治疗手段增加，水平提高目前与西方报告的目前与西方报告的5050岁岁40%,8040%,80岁岁90%90%的组织学的组织学BPHBPH发病率大致相同发病率大致相同流行病学流行病学.BPH Is a Progressive Disease!BPH Is a Progressive Disease!TimeAndrogens根据一项临根据一项临床研究发现，床研究发现，在在40-7940-79岁期岁期间，前列腺体间，前列腺体积每年增长积每年增长0.60.6毫升，毫升，2020年后前列腺体年后前列腺体积就增加了积就增加了1212毫升毫升如果一个人如果一个人原来的前列腺原来的前列腺体积是体积是2020毫升毫升2020年后其前列年后其前列腺体积就会达腺体积就会达到到3232毫升毫升前列腺的体积与年龄有关前列腺的体积与年龄有关为什么会患前列腺增生症为什么会患前列腺增生症BPHBPH流行病学流行病学苏格兰中部不同年龄人群临床苏格兰中部不同年龄人群临床BPH*患病率患病率 年龄BPH患病率%40-491450-592460-694370-7940*前列腺体积前列腺体积前列腺体积前列腺体积前列腺体积前列腺体积20ml20ml20ml；Qmax10ml/sQmax10ml/sQmax10ml/s 发病机理发病机理学说较多学说较多必须条件：老龄、睾丸存在必须条件：老龄、睾丸存在目前仍未完全明确目前仍未完全明确.发病机理发病机理双氢睾酮学说双氢睾酮学说生长因子学说生长因子学说增殖和凋亡平衡学说增殖和凋亡平衡学说干细胞学说干细胞学说其他其他.激素对前列腺的作用激素对前列腺的作用TTTTT5 RDHTARmRNA蛋白质蛋白质代谢作用代谢作用分泌分泌DNA+基质细胞基质细胞 上皮细胞上皮细胞 双氢睾酮学说双氢睾酮学说前列腺是雄激素依赖性器官前列腺是雄激素依赖性器官去势去势前列腺体积缩小前列腺体积缩小外源性睾酮外源性睾酮 体积恢复体积恢复.生长因子学说生长因子学说上皮和基质可以分泌生长因子上皮和基质可以分泌生长因子生长因子介导发挥作用生长因子介导发挥作用在前列腺组织中，基质细胞与在前列腺组织中，基质细胞与上皮细胞之间可以通过生长因上皮细胞之间可以通过生长因子相互作用，相互影响子相互作用，相互影响在前列腺中已发现存在的生长在前列腺中已发现存在的生长因子包括：因子包括：EGFEGF、TGF(TGF(和和)、(a/b)FGF(a/b)FGF、IGFIGF、KGFKGF、PDGFPDGF等等.The Normal ProstateThe Normal ProstateCell Population In EquilibriumApoptosisNew CellGrowthTotal ProstateEpithelial CellPopulationProgrammedCell DeathThe Pathophysiology of BPH?The Pathophysiology of BPH?Lack ofApoptosisNet CellGainNew CellGrowthTotal ProstateEpithelial CellPopulationReducedCell Death 增殖和凋亡平衡学说增殖和凋亡平衡学说正常前列腺中存在着细胞复制与正常前列腺中存在着细胞复制与死亡死亡(增殖和凋亡增殖和凋亡)二者保持相等速率，在前列腺内二者保持相等速率，在前列腺内保持一种稳态平衡，使前列腺保保持一种稳态平衡，使前列腺保持正常大小持正常大小前列腺中激素水平改变、各种生前列腺中激素水平改变、各种生长因子和癌基因以及神经内分泌长因子和癌基因以及神经内分泌细胞等均参与调节这一平衡细胞等均参与调节这一平衡.前列腺中存在平衡前列腺中存在平衡 促增殖作用 促凋亡作用 增殖因子凋亡因子增殖和凋亡平衡学说增殖和凋亡平衡学说 干细胞理论干细胞理论干细胞有很强的分裂能力，但很少干细胞有很强的分裂能力，但很少分裂分裂一旦分裂最后就可以变成专司某一一旦分裂最后就可以变成专司某一特定功能的细胞特定功能的细胞如干细胞在分化过程中受雄激素刺如干细胞在分化过程中受雄激素刺激可变成前列腺中有分泌功能的上激可变成前列腺中有分泌功能的上皮细胞，同时也失去了分裂能力皮细胞，同时也失去了分裂能力如果干细胞分裂异常，就会造成前如果干细胞分裂异常，就会造成前列腺过度增大，导致列腺过度增大，导致BPHBPH.BPHBPH病理病理BBABPHBPH的组织学改变的组织学改变基质基质良性前列腺增生的症状良性前列腺增生的症状刺激期：尿路刺激刺激期：尿路刺激-尿频尿频代偿期：尿路梗阻代偿期：尿路梗阻-排尿困难排尿困难 BPHBPH表现表现：尿频尿频尿频为尿频为早期早期症状，尤其是症状，尤其是夜间尿频夜间尿频随着逼尿肌功能稳定性的随着逼尿肌功能稳定性的改变，排尿次数逐渐增加改变，排尿次数逐渐增加 尿急、尿频等下尿路刺激尿急、尿频等下尿路刺激症状提示有逼尿肌功能不症状提示有逼尿肌功能不稳定和功能减退稳定和功能减退.BPHBPH表现表现：尿路刺激症状尿路刺激症状不稳定膀胱在不稳定膀胱在BPHBPH的发生率约为的发生率约为30308080，是逼尿肌去神经改，是逼尿肌去神经改变所致变所致研究表明超敏反应是前列腺增生研究表明超敏反应是前列腺增生引起的逼尿肌功能不稳定的重要引起的逼尿肌功能不稳定的重要机制机制解除梗阻后，不稳定膀胱恢复正解除梗阻后，不稳定膀胱恢复正常称为再神经化现象常称为再神经化现象.BPHBPH表现表现:排尿困难排尿困难前列腺增生：体积增大，组织向尿道前列腺增生：体积增大，组织向尿道内突起，前列腺部尿道解剖结构伸长、内突起，前列腺部尿道解剖结构伸长、弯曲、狭窄等改变，而使尿道阻力增弯曲、狭窄等改变，而使尿道阻力增加，排尿困难加，排尿困难表现为排尿起始缓慢、排尿时间延长、表现为排尿起始缓慢、排尿时间延长、排尿费力、射程短、尿线变细排尿费力、射程短、尿线变细随着梗阻的进一步加重，排尿需增加随着梗阻的进一步加重，排尿需增加腹压、出现尿滴沥、尿中断等腹压、出现尿滴沥、尿中断等.BPHBPH表现表现:排尿困难排尿困难BPH导致尿路梗阻的机理与导致尿路梗阻的机理与 静态及动态成份有关静态及动态成份有关 -静力性梗阻：与腺体增生导致静力性梗阻：与腺体增生导致 解剖学梗阻有关解剖学梗阻有关 -动力性梗阻：与平滑肌张力有关动力性梗阻：与平滑肌张力有关 尿道阻力增加，尿道阻力增加，40是由于是由于1肾上腺素肾上腺素能受体介导的张力增加所致。能受体介导的张力增加所致。.BPHBPHBPHBPH病理生理病理生理病理生理病理生理梗阻：机械性因素梗阻：机械性因素梗阻：机械性因素梗阻：机械性因素 1 1肾上腺素受体的分布肾上腺素受体的分布下尿路角度下尿路角度前列腺角度前列腺角度BPHBPH是以基质增生为主是以基质增生为主的疾病的疾病BPH 50%BPH 50%尿道压力由前尿道压力由前列腺平滑肌张力产生列腺平滑肌张力产生BOOBOO的严重程度与前列的严重程度与前列腺平滑肌张力有关腺平滑肌张力有关 BPH BPH病理生理病理生理梗阻：动力性因素梗阻：动力性因素 BPHBPH表现表现：排尿困难排尿困难膀胱逼尿肌功能改变在排尿困难膀胱逼尿肌功能改变在排尿困难发生上同样占有重要地位发生上同样占有重要地位正常情况下，逼尿肌的强有力收正常情况下，逼尿肌的强有力收缩是发生排尿的原动力，缩是发生排尿的原动力，当下尿路梗阻逐渐加重时，逼尿当下尿路梗阻逐渐加重时，逼尿肌的加强收缩不能完全排空尿液，肌的加强收缩不能完全排空尿液，则出现残余尿则出现残余尿长期、大量残余尿的存在将导致长期、大量残余尿的存在将导致膀胱过度膨胀，逼尿肌张力进一膀胱过度膨胀，逼尿肌张力进一步下降，当逼尿肌的收缩无法克步下降，当逼尿肌的收缩无法克服出口梗阻时，出现尿潴流服出口梗阻时，出现尿潴流.膀胱的改变膀胱的改变膀胱壁变厚膀胱壁变厚反复血尿反复血尿膀胱憩室膀胱憩室 泌尿系统感染泌尿系统感染膀胱结石膀胱结石上泌尿道扩张上泌尿道扩张肾功能受损肾功能受损尿储留而须手术尿储留而须手术 BPHBPH对泌尿系的影响（对泌尿系的影响（并发症并发症）急性尿潴留处理原则急性尿潴留处理原则解除梗阻、恢复正常排尿解除梗阻、恢复正常排尿急性尿潴留的解决方法急性尿潴留的解决方法留置导尿留置导尿耻骨上膀胱造瘘耻骨上膀胱造瘘缺缺少少睡睡眠眠不不去去无无厕厕所所的的地地方方睡睡前前限限制制饮饮水水出出行行前前限限制制饮饮水水受受累累患患者者比比良性前列腺增生症良性前列腺增生症 影响患者的生活质量影响患者的生活质量 国际前列腺症状评分表国际前列腺症状评分表(Internatinal Prostate Symptom Score)简称简称I-PSS I-PSS 19921992年由年由WHOWHO支持制定的，为全世支持制定的，为全世界统一规范评估界统一规范评估BPHBPH的临床症状提的临床症状提供了一个较为客观准确的依据供了一个较为客观准确的依据应认真分析应认真分析I-PSSI-PSS总分与单项分的总分与单项分的关系关系,在无在无BPHBPH并发症的患者更应并发症的患者更应注意生活质量评分注意生活质量评分(QL)(QL)BPHBPH的诊断的诊断IPSSIPSS.国际前列腺症状评分表国际前列腺症状评分表(IPSS)总的评分范围是总的评分范围是0-35(0-35(无症状无症状-非常严重的症状非常严重的症状)0-7 =0-7 =轻度：轻度：密切观察密切观察 8-19 =8-19 =中度：中度：需要积极治疗需要积极治疗 20-35=20-35=重度：重度：需要积极治疗需要积极治疗国际前列腺症状评分国际前列腺症状评分(I-PSS)(I-PSS)IPSS的评分标准的评分标准 直肠指诊直肠指诊(DRE)(DRE)是诊断是诊断BPHBPH的首选方法的首选方法仔细了解前列腺大小、表面是否光滑、仔细了解前列腺大小、表面是否光滑、有无结节、软硬程度、中央沟深浅、有无结节、软硬程度、中央沟深浅、有无压痛及肛门括约肌的张力等有无压痛及肛门括约肌的张力等对前列腺质硬、有明显结节的患者，对前列腺质硬、有明显结节的患者，应作穿刺活组织检查，应作穿刺活组织检查，PSAPSA检查也必检查也必不可少，以排除前列腺癌的存在不可少，以排除前列腺癌的存在PcaPca的指检检出率为的指检检出率为2020左右，是门左右，是门诊初诊必不可少的重要检查方法诊初诊必不可少的重要检查方法BPHBPH的诊断的诊断指诊指诊.需要哪些检查来诊断前列腺增生症需要哪些检查来诊断前列腺增生症直肠指诊直肠指诊血清前列腺特异性抗原血清前列腺特异性抗原(Prostatic Specific Antigen)(Prostatic Specific Antigen)查查PSAPSA有助于诊断或排除前列腺癌有助于诊断或排除前列腺癌查查PSAPSA有助于选择适当的治疗方案有助于选择适当的治疗方案需要哪些检查来诊断前列腺增生症需要哪些检查来诊断前列腺增生症经腹或经直肠前列腺经腹或经直肠前列腺B B超超可判断前列腺体积的大小可判断前列腺体积的大小正常前列腺检查大小为:4cm3cm2cm需要哪些检查来诊断前列腺增生症需要哪些检查来诊断前列腺增生症 尿动力学检查尿动力学检查 检查前列腺增生是否已造检查前列腺增生是否已造 成尿流受阻成尿流受阻需要哪些检查来诊断前列腺增生症需要哪些检查来诊断前列腺增生症其他其他:尿常规尿常规 残余尿测定残余尿测定 超声或超声或IVU的上尿路显像的上尿路显像 下尿路的内腔镜检等等下尿路的内腔镜检等等需要哪些检查来诊断前列腺增生症需要哪些检查来诊断前列腺增生症B B超检查超检查其他影像学检查其他影像学检查其他影像学检查其他影像学检查对患者进行以下评价对患者进行以下评价：症状的严重程度症状的严重程度是否是否存在存在BPHBPH的的并发症并发症是否有前列腺癌是否有前列腺癌BPHBPH的评价的评价前列腺癌：前列腺癌：硬、硬、PSAPSA高高膀胱肿瘤：膀胱肿瘤：血尿、膀胱镜血尿、膀胱镜神经源性膀胱：神经源性膀胱：神经损害、动力学神经损害、动力学尿道狭窄：尿道狭窄：病史、造影病史、造影膀胱颈挛缩：膀胱颈挛缩：年龄、膀胱镜年龄、膀胱镜鉴别诊断鉴别诊断一一种种男男人人在在任任何何年年龄龄都都可可能能患患上上的的疾疾病病，主主要要20-4020-40岁岁青青壮壮年年一种治疗看起来相对容易疾病一种治疗看起来相对容易疾病总体上讲前列腺炎治疗有难度总体上讲前列腺炎治疗有难度 前列腺炎前列腺炎前前列列腺腺癌癌是是美美国国男男性性最最常常患患的的癌癌症症之之一一。我我国国前前列列腺腺癌癌的的发发病病率率也也明明显显升升高高。每每年年有有1818万万新新诊诊断断前前列列腺癌病例，腺癌病例，4 4万人死于前列腺癌。万人死于前列腺癌。前列腺癌前列腺癌研究发现研究发现有有1/3的的50岁岁男男子子有有镜镜下下前前列列腺腺癌癌证证据据，而而到到75岁岁，有有1/2到到3/4的的男男子子存存在在前前列列腺癌。腺癌。患者想了解引起症状的原因是什么患者想了解引起症状的原因是什么患者想了解患者想了解应该应该采取哪些措施采取哪些措施治疗治疗患者很担心发生癌症患者很担心发生癌症患者就医的目的患者就医的目的 根据国际良性前列腺增生症咨询委根据国际良性前列腺增生症咨询委员会推荐意见员会推荐意见(1998)(1998)，该疾病的任何治疗，该疾病的任何治疗中必须达到以下目的之一中必须达到以下目的之一改善症状改善症状减轻梗阻减轻梗阻防治远期合并症的发生防治远期合并症的发生良性前列腺增生症的治疗良性前列腺增生症的治疗警惕性观察警惕性观察(IPSS评分评分7分者分者)药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗介入性治疗介入性治疗良性前列腺增生症的治疗良性前列腺增生症的治疗如果症状较轻如果症状较轻(IPSS(IPSS评分评分77分分)，前，前列腺体积较小列腺体积较小(30(30毫升毫升)，可以采用，可以采用警惕性观察警惕性观察需要定期检查，一旦病情进展，则需要定期检查，一旦病情进展，则要积极处理，以免产生严重后果要积极处理，以免产生严重后果警惕性观察一般不超过半年警惕性观察一般不超过半年警惕性观察警惕性观察药物治疗是首选的治疗方法药物治疗是首选的治疗方法治疗治疗BPHBPH的药物有的药物有以下以下几大类几大类:1.51.5 还原酶抑制剂还原酶抑制剂：非那雄胺：非那雄胺 2.2.阻滞剂阻滞剂 坦索罗辛胶囊坦索罗辛胶囊 3.3.植物药植物药 舍尼通、爱活尿通舍尼通、爱活尿通 4.4.激素类激素类 雌激素雌激素 5.5.中草药中草药 前列康前列康 睾酮睾酮 双氢睾酮双氢睾酮 5 5 还原酶还原酶 5 5 还原酶抑制剂还原酶抑制剂 人体依赖人体依赖5 5 还原酶将睾酮转换为双氢睾酮，还原酶将睾酮转换为双氢睾酮，抑制抑制5 5 还原酶可减少双氢睾酮的合成。还原酶可减少双氢睾酮的合成。5 5 还原酶抑制剂还原酶抑制剂保列治保列治保列治对前列腺体积的影响保列治对前列腺体积的影响基基 线线 1 2 3 4 20 10 0-10-20安慰剂安慰剂保列治保列治 安慰剂安慰剂 n=155 136 119 98 85保列治保列治 n=157 144 130 116 102基线前列腺体积的变化基线前列腺体积的变化(%)(平均值平均值标准差标准差)相差相差32%32%(p30ml者发生急性尿潴留者发生急性尿潴留的危险性是的危险性是30ml者的者的3 倍急性尿潴留处理原则急性尿潴留处理原则解除梗阻、恢复正常排尿解除梗阻、恢复正常排尿急性尿潴留的解除方法急性尿潴留的解除方法导尿导尿耻骨上膀胱造楼耻骨上膀胱造楼膀胱内小梁及憩室形成BPHBPH病理生理病理生理逼尿肌不稳定和代偿逼尿肌不稳定和代偿-失代偿失代偿Adapted from Nordling J et al.In Benign Prostatic Hyperplasia.Plymouth,United Kingdom:Health Publication,2001:107-166.Pathophysiology of Clinical BPH:Pathophysiology of Clinical BPH:Overlapping but Independent Overlapping but Independent FeaturesFeaturesLUTSEnlargedprostateBOO致谢！致谢！