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羊水、胎儿异常羊水、胎儿异常第十四章第十四章 羊水量异常羊水量异常第一节第一节 羊水过多羊水过多妊娠期羊水量超过2000ml者，称羊水过多（polyhydramnios）。发生率0.5-1%。分为急性和慢性。Hydramnios,sometimes called polyhydramnios,is an excessive quantity of amnionic fluid.Normally,the volume of amnionic fluid increases to about 1 liter,or somewhat more,by 36 weeks but decreases thereafter.Postterm,there may be only a few hundred ml or even less.Somewhat arbitrarily,more than 2000 ml of amnionic fluid is considered excessive,or hydramnios.In most instances,the increase in amnionic fluid is gradual,or chronic hydramnios.When the volume increase very suddenly,the uterus may become markedly distended within a few days,or acute hydramnios.The fluid in hydramnios is usually similar in appearance and composition to the amnionic fluid in normal conditions.(摘自WILLIAMS OBSTETRICS 17TH edition)一、病因一、病因1.胎儿畸形：占25%，以神经管畸形和消化道畸形为主。2.多胎妊娠：以单卵双胎受血胎儿居多。3.孕妇和胎儿的各种疾病：如糖尿病、ABO或Rh血型不合、妊高征、急性肝炎、严重贫血等。4.胎盘脐带病变：如胎盘绒毛血管瘤、巨大胎盘、脐带帆状附着等。5.特发性羊水过多：原因不明，约占1/3。二、诊断二、诊断1.临床表现羊水过多的孕妇可出现呼吸困难，不能平卧；急性羊水过多的患者会出现腹部胀痛，憋气，端坐呼吸，甚至发绀。易出现下肢及外阴静脉曲张。2.产科检查宫高、腹围和体重曲线明显高于相同孕周的孕妇，触诊时皮肤张力大，胎位摸不清，胎心遥远。3.B超检查羊水指数（amniotic fluid index，AFI）大于18（20）cm，羊水最大平面大于7（8）cm，提示羊水过多。4.确诊依据：分娩期流出羊水量总和2000ml。三、对母儿的影响三、对母儿的影响羊水过多孕妇易并发妊高征、早产、胎膜早破、胎位异常。破膜时易发生胎盘早剥与脐带脱垂。分娩时易合并产后出血。围生儿死亡率为正常的7倍四、处理四、处理1.如合并胎儿畸形，立即引产。人工破膜引产。2.胎儿尚未成熟，而症状严重孕妇无法忍受，可行羊膜腔穿刺放出羊水，注意放羊水的速度及量，防止胎盘早剥及早产。应用前列腺素合成酶抑制剂。3.胎儿成熟后，症状严重者，可行引产术。人工破膜时，采用高位破膜，使羊水缓慢流出，以免引起胎盘早剥或脐带脱垂。分娩时注意子宫收缩及产后出血。第二节第二节 羊水过少羊水过少妊娠晚期羊水量少于300ml者，称羊水过少（oligohydramnios）。发生率0.4-4%。羊水量少于50ml，围生儿死亡率高达88%。In some instances,the volume of amnionic fluid may fall below 300 ml and occasionally be reduced to only a few ml of visid fluid,this called oligohydramnios.The cause of this condition is not completely understood.Very small amounts of amnionic fluid may be found relatively often with pregnancies that have continued for weeks beyond term.The risk of cord compression and,in turn,fetal distress is increased as the consequence of the scant volume of fluid.Oligohydramnios is practically always evident when there is either obstruction of the fetal urinary tract or renal agenesis.Therefore,anuria almost certainly has an etiologic role in such cases of oligohydramnios.(摘自WILLIAMS OBSTETRICS 17TH edition)一、病因一、病因1.胎儿畸形：泌尿系畸形如肾发育不全、输尿管或尿道闭锁、先天性肾缺如等。2.胎盘功能减退：过期妊娠、胎儿生长受限、妊高征、胎盘退行性变。3.羊膜病变。4.胎膜早破5.孕妇患病。二、对母儿的影响二、对母儿的影响由于羊水过少胎儿活动受限，易发生胎位不正，胎儿肺发育不全，胎儿畸形，甚至肢体短缺。胎儿窘迫及新生儿窒息发生率高。手术产率和引产率均增加。三、诊断三、诊断1.临床表现子宫敏感，胎动时孕妇感腹痛。临产后阵痛剧烈，宫缩多不协调，造成产程停滞或延长。破膜后羊水少，甚至无羊水流出，羊水可呈黄绿色，粘稠。2.产科检查产妇腹围、宫高曲线均低于同期妊娠者。子宫易收缩。3.B超检查最大羊水平面2cm，羊水指数8cm提示羊水偏少，羊水指数5cm为诊断羊水过少的绝对值。4.确诊依据：分娩期羊水流出量总和300ml。四、处理四、处理1.羊水过少合并胎儿畸形：尽早终止妊娠。2.如临床提示羊水过少，B超示羊水指数5cm，在除外胎儿畸形后，可剖宫产终止妊娠。3.如羊水指数介于5cm-8cm之间，可行人工破膜术引产，观察羊水性状，羊水度或出现胎儿窘迫症状，短期内不能阴道分娩者，剖宫产终止妊娠。4.妊娠未足月、胎肺未成熟者，增加羊水量期待治疗。第十五章第十五章 胎儿发育异常及死胎胎儿发育异常及死胎第一节第一节 胎儿生长受限胎儿生长受限fetal growth restriction,FGR是指胎儿受各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率。国内报道FGR的发生率为3%10%。FGR的围产儿死亡率为正常胎儿的46倍，占围产儿死亡总数的42.3%，其新生儿的近期和远期并发症均明显升高。一、病因一、病因1.孕妇因素：营养因素、妊娠合并症与并发症、其他。2.胎儿因素：生长激素、IGF、瘦素降低；基因或染色体异常、先天发育异常。3.胎盘及脐带因素：胎盘梗塞、炎症、功能不全4.脐带因素：脐带过细、过长、打结、扭曲等不利于胎儿获得营养。二、临床表现及分类二、临床表现及分类1内因性均称型内因性均称型FGR少见，有害因素主要作用于受孕时或妊娠早期。常因某些染色体异常，感染性疾病及环境有害物质所致。各器官细胞数均减少。特点：（1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍；（2）胎儿体重、身长及头径均相称，但与孕周不相符；（3）新生儿发育不全或身材矮小，外观无营养不良；（4）半数有先天畸形。2外因性不均称型外因性不均称型FGR常见，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等导致子宫胎盘功能低下所致。其特点：（1）胎儿各器官细胞数量正常，但体积小；（2）身长和头径与孕周相符，而体重偏低；（3）新生儿的特点为大头、外观呈营养不良，发育不均称。3外因性均称型外因性均称型FGR为上述两型的混合型，致病因素在整个妊娠期发生作用，常由于营养不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。特点：（1）体重、身长、头径均减少，但相称；（2）外表有营养不良表现；（3）各器官体积均小，尤以肝脾为著；（4）胎儿无缺氧表现。三、诊断三、诊断辅助检查：（1）B型超声检测评估胎儿生长发育：双顶径（BPD）；腹围（AC）和头围（HC）；羊水量及胎盘成熟度。（2）多普勒超声技术：脐动脉、子宫动脉的S/D比值升高，舒张期返流、胎儿静脉导管返流、主动脉流量降低等。体征：宫高低于正常宫高平均值2个标准差，则考虑FGR 妊娠晚期孕妇体重每周增加0.5kg，若体重增加缓慢或停滞则有FGR可能 胎儿发育指数=宫高(cm)-3（月份+1），如指数在-3与+3之间为正常儿，低于-3则提示有FGR的可能。四、治疗四、治疗1.一般治疗去除不良因素，改善胎儿供氧及营养状况。2.产科处理关键在于决定分娩时机和选择方式。（1）继续妊娠指征：胎儿状况良好，胎盘功能正常，妊娠未足月，孕妇无合并症及并发症。（2）终止妊娠指征：a)治疗后无改善，胎儿停止生长3周以上；b)胎盘提前老化，伴有羊水过少等胎盘功能低下表现；c)NST、胎儿生物物理评分及脐动脉S/D比值测定等提示胎儿缺氧；d)妊娠合并症、并发症病情加重，妊娠继续将危害母婴健康或生命者。（3）若孕龄小于34周，应用地塞米松促胎肺成熟后再终止妊娠。（4）选择分娩方式应考虑有无胎儿畸形、孕妇合并症的严重程度、胎儿宫内状况等。由于FGR对缺氧耐受性差，通常宜适当放宽剖宫产指征，孕晚期胎儿停止发育3周以上应剖宫产，但有胎儿结构异常者，应经阴道分娩。第二节第二节 胎儿先天畸形胎儿先天畸形国内发病率约为13.7缺陷发生顺序依次为：无脑儿(anencephalus)脑积水(hydrocephalus)开放性脊柱裂(bifid spine)脑脊膜膨出(meningocele)腭裂(cleft palate)先天性心脏病(congenital heart disease)21-三体综合征(21-trisomy syndrome)腹裂(celoschisis)脑膨出(encephalocele)一、无脑儿一、无脑儿颅骨与脑组织缺失，偶见脑组织残基，常伴肾上腺发育不良及羊水过多。胎儿多为臀位或颜面位，胎头偏小。若为头先露时，阴道检查可能触及凹凸不 平的颅底部，切勿误为正常胎儿的臀部。B型超声检查颅骨不显像，腹部X线摄片可见无颅骨的胎儿。孕妇血清甲胎蛋白（AFP）升高。一经确诊，应尽引产，阴道分娩多无困难。如遇胎肩娩出困难，可等待或行毁胎术。二、脊柱裂二、脊柱裂部分椎管未完全闭合，其缺损多在后侧；隐性脊柱裂即腰骶部脊椎管缺损，表面有皮肤覆盖，脊髓和脊神经正常，无神经症状；如有椎骨缺损致脊髓、脊膜突出，表面皮肤包 裹呈囊状，称脊髓脊膜膨出，常有神经症状。严重者应终止妊娠。本病发生一次再发的危险性为2%-5%，发生两次再发的危险性可达10%。如由于环境因素所致如叶酸缺乏，在补充叶酸待营养状况改善后可明显下降，较易于干预。三、脑积水三、脑积水大脑导水管不通致脑脊液回流受阻，在脑室内外大量蓄积脑脊液，引起颅压升高、脑室扩张、颅腔体积增大、颅缝变宽、囟门增大。腹部触诊可发现胎头宽大。如为头先露，产前检查胎头跨耻征阳性，阴道检查盆腔空虚，先露高、颅缝宽、囟门大且张力高、骨质薄软有弹性。孕20周后B型超声检查有助于诊断。确诊后立即引产，穿颅后经阴道分娩。四、联体儿四、联体儿为单卵双胎所特有的畸形。发生率为单卵双胎的1/1500。其产生是由于受精卵在受精13日后分裂，此时原始胚胎已形成，机体不能完全分裂成两部分，导致不同形式的联体双胎。寄生胎也是联体双胎的一种形式，通常称不等联体双胎，其产生是由于发育差的内细胞块被包入正常发育的胚胎体内，常位于胎儿的上腹部腹膜后，胎体的发育不完整。B型超声检查有助于诊断。确诊后应尽早终止妊娠，宜经阴道毁胎。足月妊娠时应剖宫产。第三节第三节 死胎死胎妊娠20周后胎儿在子宫内死亡者称为死胎（fetal death）胎儿在分娩过程中死亡，称为死产（stillbirth）,亦是死胎的一种。一、病因一、病因1.胎盘及脐带因素：前置胎盘、胎盘早剥、脐带帆状附着、血管前置、急性绒毛膜羊膜炎、脐带过短、脐带根部过细、脐带打结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带绕颈缠体等。2.胎儿因素：胎儿严重畸形、胎儿生长受限、宫内感染、严重遗传性疾病、母儿血型不合等。3.孕妇因素：严重的妊娠合并症、并发症、子宫张力过大或收缩力过强、子宫肌瘤、子宫畸形、子宫破裂等。二、临床表现二、临床表现胎儿死亡3周以上仍未排出，由于退行性变的胎盘组织释放促凝物质进入母体血内，激活母体凝血系统而引起弥散性血管内凝血（DIC），致血中的纤维蛋白原和血小板减低，最终导致难以控制的大出血。三、诊断三、诊断1.孕妇自觉胎动消失，子宫不再继续增大，乳房松软变小，全身乏力，食欲不振。胎儿在宫内死亡时间愈长，发生DIC的机会愈高。2.腹部检查发现宫高与停经月份不相符，无胎动及胎心音。3.B型超声检查是诊断死胎最常用、最方便、最准确的方法。可显示胎动和胎心搏动消失。若胎儿死亡过久，可显示颅骨重叠、颅板塌陷、颅内结构不清，胎盘肿胀。四、处理四、处理1.胎儿死亡不久者，可直接采用羊膜腔内注射药物引产或前列腺素引产。2.若死胎超过3周仍未排出，应常规检查凝血功能，包括纤维蛋白原、血小板计数、凝血酶原时间等。若纤维蛋白原1.5g/L，血小板100109/L时，应给予肝素治疗，剂量为0.5mg/kg，每6小时给药一次。一般用药24-48小时后即可使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平，然后再行引产，术前应备新鲜血，以防产后出血和感染。复习参考题复习参考题1.羊水过多时放羊水应注意哪些问题？2.羊水过多的辅助检查有哪些？3.简述羊水过少的处理原则。4.胎儿生长受限的诊断方法及产科处理。5.死胎的定义与处理。