主动脉夹层.ppt

胸主动脉常见疾病腔内治疗胸主动脉常见疾病腔内治疗上海六院血管外科 赵珺.1990:AAA1994:TAD、TAAEVAR：方法学革命方法学革命主导近主导近20年年.可采用覆膜支架治疗的病变n n按采用程度高低排序（国外资料）按采用程度高低排序（国外资料）胸主动脉瘤胸主动脉瘤 夹层夹层 (通常是复杂通常是复杂B B型型)外伤外伤 穿透性溃疡穿透性溃疡 壁间血肿壁间血肿 假性动脉瘤假性动脉瘤“象鼻象鼻”术后二期手术术后二期手术 主动脉食管主动脉食管&主动脉支气管瘘主动脉支气管瘘.胸主动脉瘤Thoracic Aortic Aneurysm，TAA.TAA流行病学、病因、病理生理、症状、体征、诊断：略.n n夹层夹层n n动脉瘤的大小动脉瘤的大小n n增长的速度增长的速度n n吸烟吸烟/慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病n n年龄年龄n n疼痛疼痛n n高血压高血压n n肾衰肾衰TAA破裂相关因素Griepp RB,et al.natural History of Descending Thoracic and thoracoabdominal aneurysms.Ann Thorac Surg 1999;67:1927-30.国外TAA手术指征 非马凡氏病患者非马凡氏病患者马凡氏病马凡氏病 (或有家族史或有家族史)升主动脉升主动脉5.5cm5.5cm5.0cm5.0cm降主动脉降主动脉6.5cm6.5cm6.0cm6.0cm国内：无定论，倾向于5cm.TAA手术方式腔内治疗EVAR开放性手术OS.OS：应用渐少术野广泛术野广泛切口巨大切口巨大钳夹阻断钳夹阻断保护烦琐保护烦琐术时超长术时超长重症监护重症监护术后管理术后管理恢复缓慢恢复缓慢.TAA-OSTAA-OS：Mayo ClinicMayo ClinicCardiovascular Surgery 2002;10:434-41Cardiovascular Surgery 2002;10:434-41TAATAA择期手术的死亡率择期手术的死亡率择期手术的死亡率择期手术的死亡率n n早期报告早期报告(1980-1993)14.6%P 0.05(1980-1993)14.6%P 0.05 近期报告近期报告(1994-2001)7.2%(1994-2001)7.2%n n5 5 年的生存率年的生存率 66%66%.胸主动脉瘤的腔内修复（TEVAR）n n微创n n腹股沟切口小n n局部麻醉n n住院不超过24小时n n1-2 周康复.渐成主流.腔内治疗:临床试验 TAG Device TAG Device 手术对照组手术对照组 n n手术死亡率手术死亡率 2%11.7%p=0.0032%11.7%p=0.003n n麻痹麻痹/瘫痪瘫痪 3%14%p 0.0013%14%p 0.001n n中风中风 4%4%4%4%.2005年TAA-EVAR 资料总结 1,895 1,895 腔内治疗患者腔内治疗患者腔内治疗患者腔内治疗患者 n n 截瘫截瘫截瘫截瘫 2.7%2.7%(0-12.5)(0-12.5)n n 中风中风 2.2%2.2%(0-18.6)(0-18.6)n n 死亡率死亡率 6.7%6.7%(0-19)(0-19)Sullivan TM,Sundt TM IIISullivan TM,Sundt TM IIIJ Vasc Surg 2006;43 Suppl A:85A-J Vasc Surg 2006;43 Suppl A:85A-88A88A.主动脉OS术后截瘫率 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 0.2%0.2%腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂 2%2%主动脉狭窄主动脉狭窄 0.4%0.4%慢性外伤后主动脉瘤慢性外伤后主动脉瘤 5%5%急性外伤后主动脉瘤急性外伤后主动脉瘤 0-24%0-24%胸降主动脉瘤胸降主动脉瘤 10%4cm)4cm)n nB型主动脉夹层急性期（发病14天内）:手术适应征并未确立：无证据支持手术治疗手术适应征并未确立：无证据支持手术治疗（包括腔内或开胸）（包括腔内或开胸）.个人观点n n未手术治疗未手术治疗:35-70%35-70%死于发病后死于发病后48h48h内内 发病后发病后2d2d内内:死亡率为死亡率为1%/hr1%/hr 60-90%60-90%患者死于发病后患者死于发病后1w1wn n急性期急性期B B型夹层内科治疗死亡率型夹层内科治疗死亡率10-20%10-20%n n急性期外科治疗死亡率急性期外科治疗死亡率 Type AType A：20-30%20-30%Type BType B：20-35%20-35%n n本人本人2005-20092005-2009急性急性B B型型AD-EVARAD-EVAR近近300300例例 死亡率死亡率 2%=2%=保守治疗的保守治疗的1/5-1/101/5-1/10，外科治疗的，外科治疗的1/101/10 病家积极要求，医生掌握技术，不治病家积极要求，医生掌握技术，不治=赔款赔款.EVAR治疗急性ADn n目标目标 覆盖内膜破口覆盖内膜破口 恢复真腔血流恢复真腔血流 缓解假腔压迫缓解假腔压迫n n导致胸主动脉夹层假导致胸主动脉夹层假导致胸主动脉夹层假导致胸主动脉夹层假腔内血栓形成腔内血栓形成腔内血栓形成腔内血栓形成n n 稳定夹层血管壁稳定夹层血管壁n n 预防夹层破裂预防夹层破裂.急性夹层EVAR需要满足的解剖学条件近端瘤颈直径在适当范围内 远端瘤颈直径不需要精确数据近端瘤颈长度 2 cm 从主动脉近端原发破口到左锁骨下动脉或左颈总动脉的距离远端瘤颈长度依赖于患者的解剖学特点 目标是在原发破口以远，至少获得10cm的远端锚定区 合适的髂动脉/股动脉通路评估支架覆盖区域附壁评估支架覆盖区域附壁血栓和血栓和/或血管壁钙化情或血管壁钙化情况况近端瘤颈长度近端瘤颈长度 2 cm近端瘤颈直径在适当范围内近端瘤颈直径在适当范围内注意：近端壁间血肿和慢性夹层.治疗成功的关键之关键：术前评估评估方法：CTA/MRA/DSADuplex/食管超声/血管腔内超声.TAA评估参数:病变长度病变长度/直径 近端及远端瘤颈长度/内径 成角/扭曲 髂股动脉通路 血管壁钙化和附壁血栓 重大侧枝血管开口位置.AD测量参数:病变范围、分型病变范围、分型 破口位置、方向、数量、分型破口位置、方向、数量、分型 近端及远端瘤颈长度/内径 成角/扭曲 髂股动脉通路 血管壁钙化和附壁血栓 破口与重大侧枝血管关系 重大侧枝或分支血管通畅度.首先获得概况：分型、可能的破口、扭曲、钙化等.破口位置、数量、方向.34mm28.5mm多数弓呈椭圆型，以长颈为参数，或以平均数为参数，不能按重建图象强烈建议备圆规！要求放射科出比例尺！.MRA测量：与CTA类似.合格的MRA图象.n n最佳角度最佳角度左前斜左前斜30-6030-60度度n n主动脉弓上三分支血管开主动脉弓上三分支血管开口间的距离在不同个体间口间的距离在不同个体间变化很大变化很大n n尽量全程造影尽量全程造影n n包括颈、椎动脉包括颈、椎动脉n n包括髂股动脉包括髂股动脉n n不要拉床一次性完成不要拉床一次性完成n n分段造影分段造影n n多角度造影多角度造影n n术前尽量不要单独检查术前尽量不要单独检查n n作为术中一个步骤作为术中一个步骤血管造影血管造影-DSA.夹层 CTA vs.IVUSCeliacSMAIMA.提示一n nCTCT检查提供最可靠、最全面的数据检查提供最可靠、最全面的数据n n如能行曲面重建（容积法如能行曲面重建（容积法SSDSSD）成像，）成像，则可基本替代则可基本替代DSADSA.提示二n n近端瘤颈直径和长度测量是评估中的关键点，应通过CT断面、二维、三维综合测算n n真腔如何小、假腔如何大等等问题对手术方案和支架选择的价值较小.提示三n n所有其他数据都可通过CT二维、三维、四维（虚拟内镜）重建测量而获得n n注意检查确认入路血管的直径（超声也可）!.提示四n nMRA虽有价值，但有时病人恐惧，或因成像技术原因而图象质量差，且术后随访有限制。n n造影有创、昂贵、可导致入路不清晰，不做首选n n经食道或血管腔内超声是术中的良好辅助手段.EVAR方案方案.覆膜支架规格选择n n胸主动脉瘤胸主动脉瘤:直径：支架放大率直径：支架放大率 10 20%10 20%(在原尺寸基础上加在原尺寸基础上加4-5 mm)4-5 mm)长度：瘤体长度长度：瘤体长度+2cm+2cm+2cm+2cm（低限）（低限）n n胸主动脉夹层胸主动脉夹层/内膜下血肿内膜下血肿:支架放大率支架放大率 10%10%个人认为：个人认为：10-20%10-20%长度：长度：120-200mm120-200mm（弯曲部位）；（弯曲部位）；100-100-150mm150mm（降主（降主A A）；）；60-100mm60-100mm（膈肌）（膈肌）n n如有疑问，选择较长的支架如有疑问，选择较长的支架.bulgetear rupture支架放大率：支架放大率：支架放大率：支架放大率：10-20%10-20%.覆膜支架产品选择.Inguinal areaAbdomen AxillaryNeckOpen surgery（hybrid）General femoral AExternal iliac ACommon iliac ALower segment.of AA.Subclavain ACarotid A Aorta and branch IncisionsAccess Routes进入血管的路径选择.1cm瘤颈长度 2cm：半封闭LSCAn n定位于定位于LSCALSCA左缘左缘难以满意封闭破口难以满意封闭破口n n覆膜支架前推：覆膜支架前推：半封闭半封闭LSCALSCAn n易撕裂隔膜易撕裂隔膜.瘤颈过短，隔膜支撑力不足.开窗型方案破口位于小弯侧，距LSCA延长线小于1cm.开窗型覆膜支架开窗型覆膜支架.近近瘤颈长度小于1.0cm：全封闭LSCA.颈锁搭桥颈锁搭桥椎颈转位椎颈转位EVAR方法学杂交方法学杂交=开胸颈部小切口Hybrid.方法学杂交方法学杂交颈颈转流颈颈转流EVAR破口近破口近LCCA开胸深低温转机颈部小切口.方法学杂交方法学杂交主双颈转流主双颈转流EVAR破口近无名破口近无名A主流开胸深低温转机仅开胸.OpenEndo.技术学杂交腔内技术腔内技术+EVAR=？开窗技术短瘤颈Endo+Endo=.技术难度开窗技术减少一个手术前后左右瞄准窗口技术学杂交ENDO+ENDO=.技术学杂交技术学杂交无瘤颈？.封堵器封堵器+覆膜支架覆膜支架学习先心封堵技术 +EVAR.封堵器+覆膜支架=技术学杂交.封堵器封堵器+覆膜支架覆膜支架.封闭LSCA前，左椎动脉优势供血，一定要先颈部搭桥吗？.三条代偿途径三条代偿途径指征:具备条件条件时即使左椎优势也可直接直接封闭LSCA分析分析每一例均评估.术中造影评估左椎优势瘤颈1cm，较平整可否封闭LSCA？实 例.术中造影评估双侧后脑源于左双侧后脑源于左VA?左颈动脉也通至后脑左颈动脉也通至后脑封闭封闭LSCA！本例：双侧后脑由左椎和颈动脉同时供血，可直接封闭LSCA.最好于术前先行MRA/CTA左椎优势左椎优势前后脑血供分离本例：双侧后脑只有左VA供血，则不能直接封闭LSCA反 例.左椎动脉优势，已直接封闭LSCA左椎动脉是否优势供血动脉并不重要关键有无代偿血流由此可免除无谓的颈-锁搭桥或椎-颈转位手术，减少创伤和并发症，提高手术成功率，降低死亡率.俺不光有牙齿！没有封堵器？.Coils.Inoue：1994年开始，年开始，1996年年14例，例，其中其中1例例3分支，分支，13例单分支例单分支技术难度定位难度不愿用封堵器，也不想用钢圈。为保持分支通畅，采用分支型.带分支覆膜支架1代例1.例2例3例4.涉及无名动脉及升主动脉的病变.杂交虽好，更微创可以吗？就没有不开胸的方法么？.方法学+技术学杂交更微创颈颈转流开窗技术EVAR缺点：窗口对位必须准确，否则.颈颈转流这里有窗！实例之二：方法学+技术学杂交.Stanford A DeBakey I，IIEVAR高风险高风险.远端远端破口距分支动脉小于破口距分支动脉小于1.0cm1.0cmn n覆膜支架直接封闭覆膜支架直接封闭n n封堵器封堵器n n裸支架裸支架+弹簧钢圈填塞弹簧钢圈填塞.Celiac A.Renal A.SMASMARenal A.远端破口位于腹腔干动脉远端破口位于腹腔干动脉直接封闭直接封闭CA？.远端破口距分支动脉小于远端破口距分支动脉小于1.0cm1.0cm.破口位于腹腔干上方8mm覆膜支架封闭破口.弹簧钢圈+裸支架方案距离5cm.弹簧钢圈+裸支架：保持分支动脉通畅 植入钢圈植入裸支架疗效满意.远端远端破口位于分叉破口位于分叉.远端破口位于分叉：开窗方案远端破口位于分叉：开窗方案AUI方案需额外股股转流，作为备选方案.破口直接起源于大分支？破口直接起源于大分支？直接封闭仍不成立虽有瘤颈.PDA封堵器封闭流出道封堵器封闭流出道 覆膜支架封闭流入道覆膜支架封闭流入道例.LOALOP破口直接起源于大分支破口直接起源于大分支没有瘤颈.还是封堵器还是封堵器.封闭流入道封闭流入道栓塞流出道栓塞流出道封堵器联合覆膜支架封闭流入道,弹簧圈封闭流出道123.远端破口位于大分支动脉？破口位于腹腔干.例例:裸裸支支架架+弹弹簧簧钢钢圈圈填填塞塞破口位于腹腔干破破口口直直接接起起源源于于大大分分支支.直接起于腹腔干裸支架植入腹腔干经支架孔穿入导管假腔内填塞钢圈假腔被填塞假腔被填塞腹腔干通畅腹腔干通畅.假腔已经血栓化，是否预防性EVAR？发病3天.7天假腔已经血栓化的方案：尽量EVAR.动脉极度扭曲时的方案贯通导丝技术.TAD-EVAR方案小结n n主动脉全程均可行主动脉全程均可行EVAREVARn nEVAREVAR不一定只用覆膜支架不一定只用覆膜支架 典型覆膜支架典型覆膜支架 开窗型覆膜支架开窗型覆膜支架 分支型覆膜支架分支型覆膜支架 覆膜支架覆膜支架+封堵器封堵器 覆膜支架覆膜支架+封堵器封堵器+钢圈钢圈 裸支架裸支架+钢圈钢圈 覆膜支架覆膜支架+人造血管（或人造血管（或OSOS）n n有待大量随访观察中远期结果有待大量随访观察中远期结果已破禁区.其他胸主动脉病变其他胸主动脉病变.主动脉穿通性溃疡和内膜下血肿n n与主动脉夹层的区别：主动与主动脉夹层的区别：主动脉管腔内无漂浮的内膜瓣片脉管腔内无漂浮的内膜瓣片n n夹层初期？夹层初期？n n进展速度较快进展速度较快n n推荐推荐EVAREVAR.外伤导致的主动脉横断n n10-15%10-15%的摩托车事故可致主动脉破裂的摩托车事故可致主动脉破裂n n广泛减速伤广泛减速伤n n通常有其他严重的复合性损伤，给手通常有其他严重的复合性损伤，给手术治疗带来较多困难术治疗带来较多困难n n常见于年轻患者，年龄常见于年轻患者，年龄20-3020-30岁岁n n死亡率死亡率80%(80%(即刻即刻)n n最初幸存者中最初幸存者中 30%30%死于死于6 6小时内小时内 40%40%死于死于2424小时内小时内 75%75%死于死于1 1周内周内 90%90%死于死于2 2月内月内腔内治疗更为合适：避免了开胸手术腔内治疗更为合适：避免了开胸手术和主动脉钳夹阻断，消除了全身抗和主动脉钳夹阻断，消除了全身抗凝带来的出血风险凝带来的出血风险.总 结Others？.谢谢.