胰岛素注射与皮下脂肪增生.pptx

胰岛素注射治疗和脂肪增生胰岛素注射治疗和脂肪增生.内容内容脂肪增生的患病率脂肪增生的患病率成因危害中国脂肪增生研究预防与干预一种脂肪代谢障碍的形式。胰岛素注射部位皮下脂肪组织的肿胀、肥大，该处组织质地硬实或呈橡胶样质感。病灶肉眼可见，或仅可通过触诊发现。脂肪增生脂肪增生Diabeticlipohypertrophytreatedwithsuction-assistedlipectomy,JournalofInternalMedicine1993:234:489-492你有注意到注射部位的脂肪组织肿胀或小肿包么？48%回答有*2009 ITQ调查44,6美国美国44,6俄罗斯俄罗斯45,6荷兰荷兰54,2比利时比利时50,4法国法国51,7西班牙西班牙44,6意大利意大利73,3瑞士瑞士54,2英国和爱尔兰英国和爱尔兰56,6丹麦丹麦60,0瑞典瑞典52,2德国德国31,1中国中国33,1土耳其土耳其30,0葡萄牙葡萄牙88,0芬兰芬兰中国中国皮下脂肪增生数据皮下脂肪增生数据皮下脂肪增生多发生在腹部，可能由于腹部是中国患者最常用的注射部位31.1%的患者注意到注射部位肿块 92.5%在腹部2.6%的患者总是在脂肪增生部位注射，16.3%患者有时在脂肪增生部位注射，而这都是错误的仅25.6%的患者在每次随访时检查注射部位脂肪增生很常见脂肪增生很常见男性男性/女性女性视视诊可见的脂肪增生诊可见的脂肪增生视视诊可见的脂肪增生萎缩诊可见的脂肪增生萎缩触诊可发现的脂肪增生触诊可发现的脂肪增生总脂肪增生总脂肪增生*内容内容脂肪增生的患病率成因成因危害中国脂肪增生研究预防与干预针头重复使用是皮下脂肪增生的危险因素*经过逻辑回归分析VardarB,KizilciS,etal.DRCP.77(2007)231-236.VolkovaN,DavidenkoI.DiabetesMellitus2011;2:80-83与脂肪增生相关的三个独立危险因素*:1.1.胰岛素治疗的总时间胰岛素治疗的总时间 (p=0.001)2.2.不不进行注射部位轮换进行注射部位轮换 (p=0.004)3.3.针头针头重复使用重复使用 (p=0.004)不可控的危险因素不可控的危险因素可控的危险可控的危险因素因素可控的危险可控的危险因素因素近14.5%患者选择在疼痛感较轻的部位注射大约94.4%的患者在同一部位内进行轮换仅22%的患者遵循部位-时间规律（每天同一时间注射同一部位）约41.1%的患者在同一部位过于频繁注射，可导致皮下脂肪增生15.8%的患者注射方法完全没有规律.ITQ数据重复使用胰岛素笔用针头重复使用胰岛素笔用针头中国数据：中国数据：仅10.7%的患者每次都是用新针头 9.6%的患者每个针头使用2次（说明患者每日更换一次针头，因为中国患者注射胰岛素频率多为每日2次）大约28.5%的患者每个针头重复使用10次以上所有国家数据：所有国家数据：43.4%一针一换，30.0%使用2-4次，16.0%使用5-10次，10.6%重复使用10次以上12脂肪增生与注射部位的轮换相关64.4%64.4%的患者（277人）患有脂肪增生脂肪增生与进行正确的注射部位轮换间的相关性最强(p=0.001)患有脂防增生的患者中,98%98%或是根本没有进行注射部位轮换，或是轮换方式不正确BlancoM,HernandezM,StraussK,AmayaM.DiabetesMetab.Prevalenceandriskfactorsoflipohypertrophyininsulin-injectingpatientswithdiabetes.2013Oct;39(5):445-5313脂肪增生与针头重复使用相关当针头重复使用次以上时发生脂肪增生的风险明显上升(*p=0.008）重复使用针重复使用针头次数头次数有脂肪增生有脂肪增生无脂肪增生无脂肪增生比值：比值：有有/无无238331.2337123.142092.251872.66-1055105.5*BlancoM,HernandezM,StraussK,AmayaM.DiabetesMetab.Prevalenceandriskfactorsoflipohypertrophyininsulin-injectingpatientswithdiabetes.2013Oct;39(5):445-53导致皮下脂肪增生和硬结重复使用针头重复使用针头使用纯度不高的胰岛素制剂使用纯度不高的胰岛素制剂未轮换注射部位、反复多次注射同一部位未轮换注射部位、反复多次注射同一部位注射部位选择区域较小注射部位选择区域较小近期一项已发表的观察性研究发现，近期一项已发表的观察性研究发现，与皮下脂肪营养障碍发生的相关因素包括：与皮下脂肪营养障碍发生的相关因素包括：下腹部皮下脂肪增生下腹部皮下脂肪增生上腹部皮下脂肪增生上腹部皮下脂肪增生腹部两侧皮下脂肪增生腹部两侧皮下脂肪增生Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18内容内容脂肪增生的患病率成因危害危害中国脂肪增生研究预防与干预主要危害主要危害药物吸收受损血糖波动增加低血糖风险增加胰岛素用量增加时间（小时）游离胰岛素浓度（pmol/l）图1：9名1型糖尿病患者早餐后，即上午7:30于皮下（）及脂肪增生处（）分别注射10单位门冬胰岛素后血浆中游离胰岛素浓度（A），图中显示的数值为均值标准差。*P0.05，*P0.01，*P0.001.DiabetesCare2005;28:2025-2027脂肪增生部位注射门冬胰岛素可导致药物吸收受损脂肪增生部位注射门冬胰岛素可导致药物吸收受损动态血糖监测系统不仅显示患者在具体时刻的血糖情况，还提供整体血糖情况脂肪营养不良部位的胰岛素吸收：脂肪营养不良部位的胰岛素吸收：胰岛素治疗中（被忽略）的问题？胰岛素治疗中（被忽略）的问题？Lutz Heinemann,Ph.D.将将胰岛素注入胰岛素注入健康部位健康部位 均值均值=155 mg/dl;=155 mg/dl;标准差标准差 =47 mg/dl=47 mg/dl 胰岛素胰岛素剂量剂量=28 U/=28 U/天天 将将胰岛素注入胰岛素注入脂肪增生处脂肪增生处 均值均值=220 mg/dl;=220 mg/dl;标准差标准差 =66 mg/dl=66 mg/dl 胰岛素胰岛素剂量剂量 =33 U/=33 U/天天21脂肪增生导致低血糖风险和血糖波动增加发生发生不明原因的低血糖：不明原因的低血糖：有脂肪增生的患者中39.1%39.1%发生过不明原因的低血糖无脂肪增生的患者中发生该事件的比例为5.9%5.9%血糖波动血糖波动:患有脂肪增生的患者中49.1%49.1%出现血糖波动没有脂肪增生的患者中发生该事件的比例为6.5%6.5%BlancoM,HernandezM,StraussK,AmayaM.DiabetesMetab.Prevalenceandriskfactorsoflipohypertrophyininsulin-injectingpatientswithdiabetes.2013Oct;39(5):445-5322皮下脂肪增生：导致血糖波动（高血糖/低血糖）VolkovaN,DavidenkoI.DiabetesMellitus2011;2:80-83由于在脂肪增生处注射疼痛小，患者喜欢在增生部位注射在脂肪增生部位注射会导致胰岛素吸收减少或不稳定，增加血糖波动脂肪增生部位胰岛素吸收下降/不稳定高血糖高血糖相同剂量的胰岛素注射到正常部位胰岛素完全吸收低血糖低血糖23 脂肪增生 剂量类别有有无总剂量（平均U/天）5656411 1型型糖尿病的总剂量5050422 2型型糖尿病的总剂量626241脂肪增生脂肪增生导致胰岛素射剂量导致胰岛素射剂量增加增加（日均总剂量增加日均总剂量增加15IU15IU）BlancoM,HernandezM,StraussK,AmayaM.DiabetesMetab.Prevalenceandriskfactorsoflipohypertrophyininsulin-injectingpatientswithdiabetes.2013Oct;39(5):445-53增加增加15U增加增加21U增加增加 8U内容内容脂肪增生的患病率成因危害中国脂肪增生研究中国脂肪增生研究预防与干预临床试验基本信息临床试验基本信息研究标题研究标题中国糖尿病患者胰岛素注射相关的脂肪增生患病率及危险因素研究研究设计研究设计这是一项观察性、非干预性的横断面调查，研究在使用胰岛素治疗1年以上的糖尿病患者中胰岛素注射相关的LH患病率及其相关危险因素。样本量样本量400 例/使用胰岛素注射治疗至少达1年的糖尿病患者主要目的主要目的在有代表性的中国糖尿病患者人群中，采用体格检查的方法判断存在LH的患者，进而评估胰岛素注射相关的LH患病率次要目的次要目的在上述有代表性的人群中，采用调查问卷及体格检查的形式，深入探析LH的相关危险因素，包括糖尿病类型、注射部位轮换、针头重复使用、胰岛素注射治疗时间、注射频率、BMI、针头长度等；了解中国糖尿病人群中LH造成的临床负担和经济负担；探索LH和糖化血红蛋白（HbA1c）、每日胰岛素剂量之间的关系；第三目的第三目的评估LH和无法解释的低血糖之间的关系。采用体格检查的方法来评估中国糖尿病患者中胰岛素注射相关的脂肪萎缩的患病率。LHLH患病率患病率总体总体LHLH患病率患病率53.1%53.1%(95%CI 48.2,58.0%)腹部 52.4%大腿 15.5%上臂 9.4%臀部 0%中国的中国的LHLH患病率远高于预期，与患病率远高于预期，与国外文献报道一致（国外文献报道一致（50-70%50-70%）中国的糖尿病医护人员应增强对中国的糖尿病医护人员应增强对LHLH的了解与重视的了解与重视LHLH的检出有赖于认真的体格检查的检出有赖于认真的体格检查仅18%的LH肉眼可见检查腹部必须瞩患者平卧使用凝胶有助于触诊临床结果临床结果按按LHLH划分划分LHLHLHLH+(n=213)(n=213)LHLHLHLH-(n=188)(n=188)P P 值值BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)26.0 26.0(3.3)(3.3)24.8 24.8(3.0)(3.0)0.00020.00021 1型糖尿病型糖尿病9.0%9.0%3.7%3.7%0.0340.034针头重复使针头重复使用次数，中用次数，中位数位数 （Q3-Q3-Q1Q1）13.0 13.0(14.0)(14.0)7.5 7.5(11.5)(11.5)0.0030.003每日胰岛素每日胰岛素剂量剂量(U)(U)38.1 38.1(20.1)(20.1)27.1 27.1(14.3)(14.3)0.00010.0001单位体重每单位体重每日胰岛素剂日胰岛素剂量量(U/kg)(U/kg)0.54 0.54(0.28)(0.28)0.41 0.41(0.21)(0.21)0.0010.001HbA1cHbA1c8.2 8.2(1.8)%(1.8)%7.7 7.7(1.5)%(1.5)%0.0030.003针头报销针头报销27.8%27.8%44.1%44.1%0.00070.0007每日注射次每日注射次数数2.3 2.3(1.0)(1.0)1.9 1.9(0.9)(0.9)0.0001 0.0001肥胖的患者更容易发生肥胖的患者更容易发生LHLH1 1型糖尿病患者更容易发生型糖尿病患者更容易发生LHLHLHLH患者重复使用针头的次数更多患者重复使用针头的次数更多LHLH患者消耗更多的胰岛素患者消耗更多的胰岛素LHLH患者的血糖控制更差患者的血糖控制更差LHLH患者中针头报销的比例更低患者中针头报销的比例更低内容内容脂肪增生的患病率成因危害中国脂肪增生研究预防与干预预防与干预Franzen I,J.Ludvigsson,Linkping 1997 Specific Instructions Gave Reduction of Lipomas and Improved Metabolic Control in Diabetic Children,Diabetologia Vol 40,Supplement 1:A615(1997)20名临床可检测到脂肪增生组织的患儿遵循以下指导：轮换注射部位！切勿重复使用针头！3个月后90%的脂肪增生消退HbA1c得到显著改善胰岛素需求量减少 How much does lipohypertrophy cost?Dr.Treichel,MagdeburgGERMANY临床可检测到脂肪增生组织的102名成年患者遵循以下指导：轮换注射部位！切勿重复使用针头！每日进行7点血糖监测患者在入组及14天后进行评估结果结果血糖浓度（mmol/l）预防与干预医护人员重视正确的部位轮换减少针头重复使用使用纯化的胰岛素医护人员重视每次患者就诊时，医护人员都应检查注射部位。每个注射部位至少每年检查一次（儿童患者最好每次就诊时都检查）。应教会患者自己检查注射部位，并培训他们如何识别皮下脂肪增生用墨水笔在皮下脂肪增生部位做标记，长期随访New injection recommendations for patients with diabetes.Diabtes&Metabolism 36(2010)S3-S18关于注射部位轮换的推荐：一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为四个象限（大一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为四个象限（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个象限并始终按顺时针腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个象限并始终按顺时针方向进行轮换方向进行轮换1,21,2；A3A3在任何一个象限或等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少在任何一个象限或等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1cm1cm，以避免重复的组织损伤；，以避免重复的组织损伤；A3A3从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案案33；A2A2每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况。每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况。A3A3New injection recommendations for patients with diabetes.Diabtes&Metabolism 36(2010)S3-S18新新针头，放大针头，放大370370倍倍同一针头重复使用后，同一针头重复使用后，放大放大370370倍倍新针头与重复使用针头的对比新针头与重复使用针头的对比*PhotographsfromDieterLookandKennethStrauss:“Nadelnmehrfachverwenden?”DiabetesJournal1998,10:S.31-34同一针头重复使用后，同一针头重复使用后，放大放大20002000倍倍医院感染管理办法卫生部令第48号规定一次性一次性使用的医疗器械、器具不得重复不得重复使用 SFDA批准的一次性注射笔用针头产品包装上优锐 一次性使用注射笔用针头 每支限一次性一次性使用1 CDS2011版中国糖尿病药物注射技术指南倡导注射笔针头应一次性一次性使用 针头应一次性使用针头应一次性使用1.BD优锐 一次性使用注射笔用针头说明书糖尿病患者注射技术推荐糖尿病患者注射技术推荐 目前预防和治疗脂肪增生的最佳策略包括：选择纯化的人胰岛素、每次注射时进行部位轮换、采用较大的注射区域以及不重复使用针头New injection recommendations for patients with diabetes.Diabtes&Metabolism 36(2010)S3-S18总结总结1.脂肪增生是一个巨大的，未被意识到问题2.注射技术可以直接影响血糖控制以及胰岛素消耗量3.几乎所有的脂肪增生都可以预防4.注射技术训练可以改善血糖控制，减少胰岛素用量，节约费用5.对所有注射患者我们至少每年一次向他们强调这一问题谢谢谢谢