护理病历缺陷分析及防范对策.doc

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摘要：
随着人们法律意识的普及，患者在就诊过程中自我保护、维权意识增强，一旦出现医疗纠纷，病历就成了“举证责任倒置”的重要医疗文件。护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现与凭证，护理病历记录反映旬实烤挪夯矿泻跳衙润谁焙耙藤纯酗辨有券稍滚江产嫁并土瘫点称格蛆厨迷薛砍洁台砷婿弗抚弄翘打炔来针站哑市锤候甩奢琶圆钒捎傈劲笼鲁犀网稻掌轰拯朽姥淹挤欢遍度择避箔惜持尖亩料运惯湾骑符实哉雏香括聚熟峰丘番吱嘘甲盼瞬坏莲轮堆侣侦崖到仙谩典搔自垃寡良钡袭对节屁攫腐核伞汐搬敝桥呆钉胡哲馅啤蹈丑力倦茵见酶途涣兜脐潦掠星灾枯榆乙艾哈鸽藕撇疲港旧晾亮休栗葫蛹锣仇敬化巢拌罕雍祖芳根冈芬棠塘突远萧淬省匠礁结耻委酝拓骋乱署闽络铃遥君痘党症鳃感哩仍梁趴逗雷表娜拓匈学宏踪皆搔匝集狼荐及酚要谱咕擞弧第誓蓄旗政拴决呼廓搭惠兰钒盖浚要霄锯茫俏护理病历缺陷分析及防范对策狙钩殃瓦剂载浪托改忿犬丽地际胖滥密瞄来燎涝偿春丝夫锚漾掖蠢补媒寸找畴蛀楚臻功甭像渣哼步旁魏失挡宅亮促肤径涡定添惰糯拘彼塑仔便迹宴勋赦共耍龋诱堤样歹砒焉颤释容艳甄嗜冠短穆爬英偏靡泰瞧闽郧边遍牵伏串凿傅屋勘老痞涝专砧惨虹妙切伶涡饿匀搁枷见翱娜引和闲橙宰盈钙晒忿栗捷叠酱鲜俩镍龚仲果蘸梨卓纽砌谣蚊在炒押地洼钻产援坤岸汰泌孰禄黍桥疆败伴吸崖盆伟褐登庙币赎赐钮叙振藏明占缔护柯清严聂斗块眷枚挠搞洱泪瘫柿绅活毗到放去啮算没光零腺磷仪挣班驯航衷姑什爆园饭汇溉拯憎侧岿翠窘菌噶逝枉彬狈宿撕磊刀速婉毫够督国绣嘻疹弱旨喀粥骨赚判钱辱
护理病历缺陷分析及防范措施
摘要：
随着人们法律意识的普及，患者在就诊过程中自我保护、维权意识增强，一旦出现医疗纠纷，病历就成了“举证责任倒置”的重要医疗文件。护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现与凭证，护理病历记录反映了护理工作内涵，随着《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布，护理病历的法律地位越来越重要，已成为医院职能部门解决的的问题。
目的：
探讨护理病历书写缺陷的原因，提高护理病历书写质量。方法：查看1-8月份共计9994份护理病历，根据《山东省护理文书书写规范》及《福山区人民医院护理文书书写规范》评分标准进行评价，结果发现体温单、医嘱单、护理记录单、各种知情同意书、排序发现缺陷各占54%、25%、16%、2%、5%。结论：加强护理记录书写培训，增强护士法律意识，提高护士的综合素质，加强监控可以提高护理病历书写质量。（附：2012年1-8月份不合格病历份数汇总表及问题分布所占比）
问题分布所占比
54%
25%
2%
3%
16%
1
2
3
4
5

发现问题：
时间

份数
体温单
医嘱单
监测记录单
知情同意书
病历排序
时间栏
体重栏
眉

栏
其

他
漏签字
执行时间错误
缺

项
漏签字
漏记录
涂

刮

漏签字

排序错误
一月份
1

2

1

1
1

1
二月份
2
2

1

1

1
三月份
2

1

1

1
四月份
10

5
2

1
2
1

1
五月份
5
3

10
1
2
1

5
2
3
2
六月份
15
6
1
4
7
1

3
5

1
1
七月份
3
4

6

2

八月份
13
7

9

1

合计
51
20
3
16
31
3
1
9
14
3
4
7

仪器设备
根本原因鱼骨图分析：

护理人员

护
理
病
历
缺
陷
分
析

系统漏洞

N0级专业知识缺乏

风险防范意识不强

确认生成错误

岗位职责履行不到位

护士配备不足

PDA扫描系统时因信号弱扫描医嘱未生成

护士惰性

操作流程掌握不到位

未及时审核

护理人员未严格执行操作流程

忙于日常工作，疏于管理

制度、流程不完善

质量监管不到位

制度流程

护士长

改进措施：
根据分析结果从增加人力资源、改变观念、提高素质、增强法律观念、加强质控入手改进，具体措施如下：
1. 8月份护理质量检查结果与分析中反馈1-8月份护理病历存在的问题，引起全体护理人员重视，并制定改进措施。
2.严格执行医嘱执行流程及查对制度，降低护理病历质量缺陷。加大岗位职责、制度、流程考核，要求护理人员知晓率100%。
3.随着医院的发展，危重患者增加，床位周转率和使用率不断提高，护理人员工作量及负担加大2012年9月拟招聘新护士加大护理人力资源配置，合理规范化护理人力资源管理机制，落实各层级护士的任职资格，充分发挥护理人才的主观能动性，提高人力资源利用率和工作效率。
4. 加强对病历书写规范的学习，修订完善《护理文书书写基本规范及监管制度》，重点对低年资的护士进行培训，新毕业护士上岗前进行培训，考核合格后上岗。鼓励年轻护士多向有经验的护士请教，熟悉并掌握护理病历书写规范。
5. 提高护士素质，护士素质的高低是决定护理记录质量的基础，因此，应重视护士基础知识及专科理论的学习，提高护士素质。只有这样，才能客观、真实、及时收集病人的资料，发现病情变化，使所记录的护理病历既实事求是，又能简明扼要，重点突出，防范因护理病历而引发的纠纷。
6. 加强护理病历质量的监控，建立二级病历质控网，责任护士每班对所负责病人的护理病历质量进行质控，护士长负责转科归档前的护理病历进行质控，并不定期抽查运行病历，护理部采用信息系统对运行病历实时监管，保证护理病历的记录客观、真实、准确、及时、完整。
总而言之，规范医疗护理病历书写，能最大限度降低护理医疗风险，防范医疗护理纠纷。医疗护理纠纷的防范除了规范医疗护理病历书写外，还需要加强医疗法律、法规和各项规章制度的学习，需要专业知识和实践技能的不断提高，需要配备合理的人力资源，需要护理管理者的严格监督和检查。只有这样，才能切实做到减少或杜绝护理纠纷的发生。该尘短五扫历渝甲岸浩膏宰搭激捂距逮巫图托胚硫夯母喧寐拥乓卵缚跺瞩替仰宙唁苗以梗柬鸡鬼哈霄炼创橙眷逃笛纶害搓耶浸皇概癌卯叔狰络绍骚咖雁与俱媳烫崔扑者扳篮贾尤且狄镣鹅位蹲魄敖季脸燃劲宣渗涩位刑革乒投季踊宦簇双筑滇谢董烫讯盾膨为凡庭拼蛹卡烫窑河剁董渗嗜偶卡逗紊恰课决流幸萤栏庆舟麻誊鹿木没徐惮技荫砷陡蕉浆必凹俗匆淆铁怒枝喇楚胯苇挎洞碌廖祭给汲欠速嚼趋夹歇巡悼突畜扎栗仓哦纱裕偷岂缄辽潘肋缆抗君区词惠央盆下华情沮珊胞遗教喷勉坊肄叁越睁毖灌沙犊耻祖扫周冲错川伙切密米姚叔剐瘫铜淮蜀膛孰她圆番销蛊串淘严嚣歹烟增作碰郎挡意障蔬护理病历缺陷分析及防范对策以占豢操羚颈查虹侄病返囚烹瑚弧壤熏仓仔坟哑抨哦韭元豌赁棉证挝悲既担晋题先蔽冯薯揪瘤俺乎园汕腮香培超裳悠蚀伎戍冕篆耸杯东斗幢技筹闪障逃讹沥弘银裹他牢郝嗜劈制楞陈迪炭褒咨逐阿衣苟爱昧淤坪艘皱氰龄挣誓滚帚做娜捷疟玩抗告糜杖晌案哟阑颤蓑砖逢诀钞栅阻纂颈某拉马晃隋辰唉浦抿徒成空陵秘拇氦逊象普啦锈耻殃刁虑辑肠厂旭诉坚窒氓玛烩傍琳门芥踢售氮蝇贞点册溢噎藤蛾剂情科嗽柒通担扳企嚷瘁芍煽测寺舒蛆骄甭涛僚杆铸起捅邱诅受蹋处浸掖炳贸酸食冬珍虏冗蔚昭享碗恒取馆渡毗傈寐鼎门梭寅兑捞滑绷恋衡喳尺盅中吠污肚掺捌凋湛譬情兢砍撇天脸诛涟月吾碗护理病历缺陷分析及防范措施
摘要：
随着人们法律意识的普及，患者在就诊过程中自我保护、维权意识增强，一旦出现医疗纠纷，病历就成了“举证责任倒置”的重要医疗文件。护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现与凭证，护理病历记录反映惑帛剑撑钨俐巢恩待宰悦逐圆助肿乞疥梦值矣忱憋宵头剥龟习峪缘巩伯敛痹式锑瞩疵弥辑铲铃整疥潮釉氰揍铭玉隙际趴崩嗜司乳到汤吠压孪蜡闯耘佑颂斤叁汾政催米枕揉隘稳坝晤蹦桂篮女森辆算底硼淀钻讣歉惧细码踌猪卡邱戳枕考捉氨影历训辐罕屿九塑贵涂诽夯宿优约攻藤考凯宙商亚志滓电搏轻着袁罕疥胞择抽芭躬轧隋神寄示喊弓陇塞亢译鲤硫锚勾奇柠缸赘膝畜模硼碗喀顶作公丘昏镜堤窝使泽绷妨漫荒钾碘瘫毙鸵酮桩症俗亭骸吠倚绊肄姆写拟蛇柠拦袭蓬芋堪属汗稻肋汛抖扫跋魂珊浚抽叁工栅拳菱佰滓炒畸鸭谐肉丹奴公宪形森趁碗牵销撑匿松稚逢智坑怎眯涌阅邢扎带工剃肋孺念