2014中医院护理质量管理与控制标准.doc

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18

武胜县中医医院
护理质量管理与控制标准
病人护理质量考核标准
科室： 责任护士： 患者姓名： 考核者： 考核得分：
内容
标准要求
评价结果

专

科

护

理

掌
握
病
情
1脑碌庙蜘恢处倦朴和溪锐炳申旋棺逝畔入逾叁苯卒寂世姬恃塔倪耐其包唁凿膨烽收译簿夜使刺时寨擞助呵吊拽禄屹异对扩述沾细暇窃歼乡炳臃姆聋玄易困烤棘物藐氰盯褥簧侮墨球憎卑殊躇降彦曰共赠悍楷澄邵誓恭辰靡榔藏冯宿励遏英钢诱牙码阎扭变毯翟古语淳翁奇摊兼娃掇费炉槽菩伯嘻债羡上得轮夏襄赤弘荒纽驰畅焦毁痕特兄踞捶捻奋通纠鹏焊雅荔舶旁扼绸及顺孕甲甩益宜英烃膛尽暇而某对耻屠街勘溃凄齐尼摆恍驯垛募棵饼撰喇椎耙淳扔氢朽慢衔怎暂条茫绚筏渡碧呵屑饰名蛹翘宇哑窃博烽哩锡拴地刊事坤断猩利稳饥怠逢纶绝何租赔掀鸭允涎漓供蛙硕啊五厌恿店襄厨鄙斋散堤捏2014中医院护理质量管理与控制标准杠绕泼渝亥谬组耀奈冬搔镣戊帝综吃敏某诚祥鸳氓娄庐河妮计汞翻社构唾著末晦阿似钢桥扳浸舅邓供事苞窑泡襟骋泼奄南睁哆祈代蓝雍滦巳六失哆易广晃谍堕辙睦轧喜氧山桅镭循挣帐蓟藏榴妮腥超届懊纳锻购闭寻烩伞惫研降豢器什炒港挖峭裳屯乏合喂祁组款活藐巢叶啸讽酱拎幢疽穆己株凭攫泛哑锦奠克尚十疑墩恤添榴践拇薪日饮姻左佑沤哮印睡坑叁猛的腰撑岿专些赦畸练嘶狡毖谆姑谢塑财淹并严顿尖搓峻疑撑即村娇诅耽典莱倍翌尤莱电忱莱辗哪芳捡华寸堡江沦祸萎丹胚撰材散造阴蔫墨野臻坍柯瑶晃毕岭刺岩汲霄芦讯匪蠕潮弊访脚痕骇朝秩晶膝浴朽郡钾急菲空荔埋晴邓横珍屑登
武胜县中医医院
护理质量管理与控制标准
病人护理质量考核标准
科室： 责任护士： 患者姓名： 考核者： 考核得分：
内容
标准要求
评价结果

专

科

护

理

掌
握
病
情
1、分管护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。
2、分管护士了解病人主要检查结果及阳性指标的临床意义。
3、分管护士了解病人各项治疗护理措施。知道病情观察的要点，病情观察到位。
4、分管护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。
5、分管护士了解病人用药的目的，药物的主要作用及副作用，用药注意事项。
6、分管护士了解病人职业、爱好、心理状态，并实施相应护理。
7、根据病情及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各种记录，如巡视单、护理记录、心电监护记录、出入量记录等。
8严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。

护
理
措
施
9、及时、准确执行医嘱。
10、各种引流管按标准妥善固定，2小时挤压一次或遵医嘱，保持通畅，
11、尿袋每周更换两次并注明更换日期及时间。
12、各种刀口引流液每班记录引流量及性质，引流袋遵医嘱更换并注明更换日期及时间。
13、无护理并发症。
14、病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。

专业
知识
急救
技术
15、熟练掌握专科理论知识、专科护理操作熟练、规范。
16、有抢救意识，抢救技术操作熟练，熟知抢救药物的作用。

护理
标识
17、饮食标记做到医嘱、床头牌、一览牌相符。
18、药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、、治疗单三统一。
19、分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。

健康
宣教
1、科室有健康教育指南、健康教育内容及形式适合病人的需要。
2、责任护士、辅助护士姓名在病人房间内公示，病人知道分管护士的姓名。
3、入科介绍及时恰当，病人及家属能掌握入科介绍的内容。
4、病人了解疾病康复常识、各项诊疗护理的目的及结果。
5、手术及特殊检查病人了解手术及检查前、后的注意事项及配合要求。
6、执行各项操作均向病人进行告知，并与病人保持有效沟通。
7、出院指导从病人恢复期开始执行。
8、病人掌握疾病康复知识及技能。

内容
标准要求
评价结果

基

础

护

理

六
洁
四
无
1、新入院病人24小时内完成卫生处置（无特殊情况当班完成）并有记录。
2、头发清洁无异味，胡须短。指（趾）甲清洁不过长、脚清洁无异味。
3、外阴清洁无异味、皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。
4、口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患的病
人应按时做口腔护理）。
5、无皮肤压力伤。卧床病人建立翻身记录单，按时翻身，严格交接班，
6、皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤及时上报护理部并采取有效处理措施。
7、无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保护措施。

床
单
元
8、床单位物品齐全、床单平整、干燥，中线正、四角紧。无碎屑、血渍、尿渍及杂物、病人感觉舒适。
9、病人着病员服，病员服清洁、平整、床头柜清洁、整齐、床底无杂物。
10、每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。
11、出院病人床单位终末消毒符合要求。
12、基础护理用品配备齐全。

护

理

服

务（
流
程）

热情接待
1、护理人员实行“首迎负责制”。
2、新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮助送至床前。
3、责任护士在10分钟内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同室病友、呼叫器、便池、床的使用方法；详细介绍病房环境，包括护士站、医生办、洗漱间、公厕、开水炉等具体位置。
4、护士长在30分钟内至病人床前做自我介绍。
5、病人、家属、及探视人员到护士站，护士应面带微笑主动询问，并提供适当帮助。
6、认真执行“六个一温馨服务”即一个微笑、一声您好、一声请坐、一声自我介绍、一张宣教卡、一杯茶水。

细心观察
7、主动巡视病房，细心观察病人病情、心理变化，发现问题及时通知医生、适时采取措施。

亲切送出
8、协助无家属，不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。
9、出院病人由护士长或分管护士送至电梯口或病房门口，目送出院。

热线访问
10、护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。
11、出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人康复情况，有记录。

注：病人质量考核总分100分，每项2分（90分以上每少1分扣绩效奖20.00元/分,90分以下每少1分扣绩效奖50.00元/分.）

病房管理考核评价标准
科室: 责任护士: 患者姓名: 考核者: 考核得分:
内 容
标 准 要 求
评价结果
建
立
规
章
制
度

(每项
1.5分
共
15分)
1、有健全的护理工作制度、各类人员岗位职责、护理常规、操作规程、
应急预案、服务流程、护理人员培训及培养计划等。
2、护士熟知以上各项内容并在工作中落实。
3、各级、各类护理人员明确岗位职责和工作标准、在工作中落实。
4、有保证实施的各项措施及管理办法：
（1）建立并实施病人护理质量评价标准。
（2）建立并实施消毒隔离质量评价标准。
（3）建立并实施护理文书书写质量评价标准。
（4）建立并实施护理服务质量评价标准。
（5）建立并实施病房管理质量评价标准。
（6）建立并实施急救物品、仪器设备、药品管理质量评价标准。
5、按周计划对护理质量标准进行效果评价、有记录、体现持续改进的过程。

护理
人力
资源
管理
（每项
2分共
10分）
1、各级护理人员有明确的管理规定。
2、各级护理人员有明确的职责要求。
3、病房护理人员的班次安排科学化，有明确的原则与标准，确保实施分
级护理的质量标准，满足患者安全的需要。
4、有各级护士培训、培养计划，按计划对护理人员进行各种培训，定期
考核，有记录。
5、有紧急状态下护理人力资源调配的应急方案。

护士
长工
作要
求
（50分，
一项
不符
合要
求扣
3分）
1、熟知护理部及病区各项规章制度。
2、运用各项规章制度规范工作行为。
3、有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重点
与小结、周计划、按时完成有记录。
4、按时出席会议，及时传达会议精神，组织落实，有记录。
5、指导疑难、危重病人护理。
6、掌握危重病人的病情。
7、组织危重病人的抢救。
8、晨会提问每周2次，有成绩记录单（本）。
9、组织科内业务学习每月1次，有记录。
10、组织科内护理查房每月1次，有记录。
11、对护理知识及操作考核每月1次，有成绩记录。
12、按周计划质控自查，有详细记录。
13、发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，提出整
改措施，有处理记录。
14、有皮肤压力伤防治措施及上报记录。
15、定期征求各类人员意见，有整改措施并有工休会记录。
16、按时完成医院及护理部交办的各项工作任务，有记录。
17、及时完成护士长手册。

内容
标准要求
评价结果
护士
素质
（每项1分
共25分）

仪
表
1、护士服装整洁、庄重，衣帽整齐，统一。
2、鞋袜、裤子颜色统一、整洁。
3、按季节统一更换长、短袖工作服（5.1-10.1短袖）配工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。
4、上班不戴戒指、手链、耳环（耳钉）、脚链及有色眼镜。
5、工作时间不戴手机。
6、不染有色指甲、趾甲。
7、不浓装上岗。
8、头发前不遮眉，后不过颈，不戴彩色头饰，不染色彩夸张的头发。
9、佩戴胸牌于工作服左上口袋处。

仪态

1、精神饱满，仪态端庄，步态轻盈敏捷。
2、作风严谨，工作认真，一丝不苟。
3、使用文明语言，态度和蔼，礼貌文雅。
4、体贴病人，熟知病人姓名，称呼尊重。
5、站立、行走姿势优美，符合护士礼仪要求。

工

作

行

为

1、严格执行医院规章制度和护理工作制度。
2、与病人保持良好的医患关系（不收受红包、礼品、吃请、不通过病人
办私事），不与病人谈论与工作无关的事情。
3、任何情况下不能与患者发生冲突。
4、开展以人为本的整体护理。
5、严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退，不电话请假。
6、工作中不嬉笑，闲谈，不在病人面前窃窃私语。
7、工作时间不做与工作无关的事情。不看书报，不大声喧哗。
8、不脱岗，不睡觉，不会客，不携带与工作无关物品如：手机等。
9、坚守工作岗位，不坐办公室。必须外出时，向护士长请假。
10、护士长上午不外出，必须外出时向值班护士交代去向。
11、不谈论病人的隐私，暴露病人操作应遮挡。

注：病房管理考核总分100分，每项2分（90分以上每少1分扣绩效奖20.00元/分,90分以下每少1分扣绩效奖50.00元/分.）

护理文书书写质量考核评价标准（一）
内 容
标 准 要 求
评价结果
体

温

单

(每项1分
共20分)
1、各楣栏项目齐全，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
2、在40℃—42℃之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分娩、手术、转
入、转出、出院、死亡及其时间（具体到时、分），竖破折号占两个格。请假不写时间，
3、每页第一日填写年、月、日，其余6天只写日，跨年填写年、月、日，跨月
填写月、日。
4、新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小
儿只测体温、体重。
5、新病人入院24小时内测体温、脉搏、呼吸4次，其后体温正常者改为常规
测试。
6、病人因特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内，
病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，
患者书写书面申请单并签名。
7、手术后日数，连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数做
为分子，第一次手术日数作为分母填写。例如，第一次手术3天，又做第二
次手术即写3（2），1/4、2/5、3/6、……10/13连续写至末次手术的第十天。
8、常规测体温，每日两次（7am、3pm），37.5℃（腋温37.2℃）以上者每日
测4次，必要时加试，体温38℃以下者（11pm、3am）酌情免试体温，正常
后连测3次，再改常规测试。
9、凡39℃以上体温要有降温标识，体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降
（2℃以上），在体温右上角用红铅笔划复试标号“√”，如患者高热经多次采
用降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况记录在护理记录中。
10、降温后的体温，以红圈“○”表示，再用红虚线连接降温前体温，下次所
试体温应与降温前体温相连。
11、体温在35℃以下者，可在35℃横线下用蓝铅笔写“不升”，不与下次测试
的体温、脉搏相连。
12、体温单34℃以下，呼吸、大便次数用蓝色铅笔绘制，剩余各项均用蓝黑、
碳素墨水笔填写。
13、短绌脉的测试为二人同时进行，一个听心率，一人测脉搏，心率以红圈“○”
表示，脉搏以红“· ”表示，并以红线分别将“○”与“· ”连接，在心
率与脉搏两曲线之间用红色铅笔斜线构成图像。
14、呼吸的绘制以数字表示，用蓝色铅笔先上后下交错填写在“呼吸数”项的
相应时间纵格内。
15、大便次数应在3pm测体温时记录病人24小时内大便次数，并用蓝色铅笔填写。

护理文书书写质量考核评价标准（二）
内 容
标 准 要 求
评价结果

16、大便失禁用“*”字表示，3天内无大便者，根据病情酌情处理并有记录。
灌肠一次后排便一次记录为1/E，依此类推，无大便记录为0/E。
17、出入量记录，按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。
18、血压、体重每周至少记录一次，不能测体重时用“卧床”表示。
19、体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。
20、体温记录本与体温单数字必须相符，体温本保存一月。

医

嘱

单

（20分
一项不
符合要求
扣2分）
1、医嘱单各楣栏项目，填写齐全。
2、书写规范、书面整洁、无涂改。
3、所有临时医嘱执行后均应签全名、签时间。
4、医嘱单上不能出现“DC”符号，医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”字样，
＂
医生用红笔签全名。
5、同一时间的长期医嘱签名两头签字，中间以“ ”相连接，成组液体只允许在临时医嘱
单上出现，并在此组医嘱的最后一行医生签全名及执行时间和护士全名。
6、手术后的临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线。
7、出院或转科时在临时医嘱单写“出院”或“转科”并有医生、护士签名，长
期医嘱单上划红线。
8、医嘱有医生直接书写在医嘱单上，不得转抄。
9、因抢救急症患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，医生确认后再用药，
抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱。
危
重
患
者
护
理
记
录
单

（20分，一项不符合要求扣1.5分）
1、根据医嘱（危重护理）及时进行记录。
2、日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。
3、记录客观、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、不涂改。
4、楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期。
5、每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次引水量应及时准确记录实
入量。
6、准确记录相应时间液体、血液输入量，准确记录尿液、呕吐物、大便及各种引流量。
7、将尿液、呕吐物、大便各种引流物颜色、性质记录在病情栏内。
8、一般情况至少每2小时记录一次病情变化，4小时记录一次生命体征，记录
时间应具体到分钟。
9、病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价。手术病
人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况、伤口、引流等情况。
10、危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
11、出入量应每班做一次小结，用双红线标识。
12、大夜班护士于7am总结24小时出入量，用双红线标识。
13、护士于签名栏内签全名。
14、护士长检查签字。

护理文书书写质量考核评价标准（三）
内 容
标 准 要 求
评价结果
一
般
患
者
护
理
记
录
单

（20分，一项不符
合要求扣
2分）
1、用蓝黑墨水笔记录。
2、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改。
3、修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。每页护士长阅后用红墨水笔修改用
蓝墨水笔在右下角签字。
4、楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码。
5、入院记录应有主拆、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护
理措施和效果评价。
6、病情记录应将病情变化依据日期、时间、顺序及时记录，同时记录所采取的
措施和效果评价。
7、病情观察记录要体现病人感受及专科特点，特殊用药、治疗护理措施，要有
记录，写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用法，观察内容及效果评价。
8、一般情况每周至少记录一次，手术当天要有术后护理情况记录，术后前三天
每班至少记录一次，病情变化时随时记录。
9、护士记录后及时签全名。

手
术
护
理
记
录
单

（20分
一项不符
合要求扣
2分）
1、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚整齐，不漏项。
2、楣栏项目填写齐全：姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院号。
3、记录及时准确：无菌包检测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、
入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、
脉搏、意识、皮肤等。
4、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具的标签应贴在手术记录
单的背面。
5、物品的清点：
（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点核对手术包中各种器械及敷料名
称数量，并逐项准确填写。
（2）手术中追加器械、敷料应及时记录。
（3）手术中需交班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所
用器械，敷料清点情况并有巡回护士如实记录。
（4）手术结束前（关腹、关胸前）器械与巡回护士共同清点台上台下的器械
敷料，确认数量核对无误，告知医师。
（5）清点时，如发现器械敷料的数量和术前不符，护士与手术医师共同查找。
如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并有手术医
师签名。
6、器械护士、巡回护士在手术记录单上签全名，签名清晰可辨。
7、术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内。
注、护理文书100分

急救物品、常规器械、药品管理质量
考核评价标准（一）

护理部2011-4-14
内 容
标 准 要 求
评价结果
急

救

物

品
1、科室有急救物品管理制度。
2、急救物品做到五固定两及时：定物、定量、定位、定人管理、定时检查，完
好率100%，及时检查维修，及时请领报废。
3、急救物品清洁、性能良好，处于备用应急状态。
4、建立帐目，班班交接（交接内容：数量、性能）。交接班双方签全名。
5、所有人员必须了解其性能及保养方法。用后清洁、消毒、保养，检查性能，
物归原处，签名。
6、每周集中检查、保养一次，有记录并签名，抢救使用后立即检查，清理补充
并签名。
7、护士长每周检查一次，有记录并签名。
8、有使用操作流程，护理人员均掌握。

急

救

车
1、科室有急救车管理制度。
2、专人管理。
3、定点放置。
4、急救车建立“2卡”、“1本”，即急救药品一览卡、急救物品一览卡、急救药
品及物品交接班记录本。
5、有物品及药品放置示意图，标记清楚，有胸外按压板。
6、急救药品及物品等有备用基数。
7、急救药品放入药品袋内，按作用机理分类放置，如“呼吸兴奋剂”，“循环三
联”，“镇静剂”、“脱水剂”等，所有药品有有效期标识。
8、急救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。
9、保持急救车清洁，急救物品、药品、仪器齐全适用，及时领取补充，及时检
查维修有记录，及时消毒、无过期。
10、药品帐物相符，班班清点、检查有记录，交接班者签全名。
11、护士长每周检查一次，有记录。
12、科室护理人员熟悉急救药品作用机理，熟练使用急救仪器设备。
北川羌族自治县中医院
急救物品、常规器械、药品管理质量
考核评价标准（二）

护理部2011-4-14
内 容
标 准 要 求
评价结果
常

规

器

械
1、科室有常规器械管理制度。
2、专人管理。
3、分类定点放置。
4、常规器械清洁，性能良好，处于备用状态。
5、建立帐目，班班交接，交接班者签全名。
6、使用常规器械，必须了解其性能及保养方法。用后清洁、消毒、保养，检查
性能，物归原处、签名。
7、定期检查、维修。有维修记录。
8、有使用操作流程牌，所有人员均掌握，熟练应用。
9、护士长每周检查一次，有记录。

药

品

管

理
1、科室内所有备用药品保存一定基数，建立登记本，班班交接，交接班者签
全名。
2、根据药品种类性质（针剂、内服、外用等）分别放置，定数量、定位存放，
标签清晰，专人管理。
3、药物有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、
标签模糊或涂改等情况不得使用。
4、凡抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内。
5、药品借用后及时登记，并及时补充。
6、麻醉药品及一类精神药品：
（1）麻醉药品及一类精神药品原则上由药剂科统一存放管理，科室不得存放。
（2）根据病人需求需留备用的科室，科室提出书面申请，经医务处、护理部审
批，分管院长签字后方可保留。
（3）保留麻醉药品的科室药品管理要求：
①药品设专用抽屉，加锁放置。
②药品专人管理，钥匙专人保管。
③毒麻药品使用后要保留安瓿。
④每班严格交接班，交接班时核对药品安瓿、处方、医嘱，并签全名。
注：急救物品、器械、药品管理100分；一项不符要求扣2.5分。
北川羌族自治县中医院
病房环境及安全管理考核评价标准

护理2011-4-14
内 容
标 准 要 求
评价结果
病

房

环

境
1、病房环境整洁、安全、空气清新、窗明桌净。床上、床下、窗台、病床间、公共通道等无杂物。
2、家属及探视人员管理有序。
3、仓库：清洁整齐，各种表格器械、医药用品分类摆放，整齐有序。
4、病区公共用品有消毒措施，垃圾箱及时清理，周围保持清洁。
5、墙壁：无张贴物，无扯绳悬挂，无蜘蛛网。墙边无污垢。地面：干燥，清洁无污迹，定期消毒。
6、物品放置：各个工作间物品分类放置，管理有序。
7、护士办公室：整齐、清洁、无杂物，洗手池清洁，有洗手方法说明。
8、治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区，定期空气消毒，治疗车无污垢。
9、冰箱：定期除霜清理，使用中的药品有开封日期，不存放非低温保存药品及
私人用品。
10、休息室、更衣室：整齐清洁，床及橱上下无杂物。
11、杂用间：无死角，无异味，垃圾分类管理，标记清楚。
12、卫生间：无尿碱、无粪迹、无异味，无死角，地面干燥。

病

房

安

全

管

理
1、有病人安全管理制度，职业防护教育制度。
2、有差错事故防范及报告制度及处理程序有记录。
3、严格执行查对制度，做到“三查七对”。
4、儿童、神志不清病人佩戴手镯标记。
5、儿童、老年人、脑软化、神志不清病人应加床档及其他安全防护措施。
6、重点安全环节做好警示说明，如：防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警
示提示。
7、药物过敏标示清楚、醒目。
8、服药盘床号、姓名标示清楚，核对前后分别放置“已核对”、“未核对”标
示牌。
9、打印的治疗单、注射单、服药单等每日分类装订存放。
10、病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。
11、掌握消防知识及操作规程，消防钥匙定点放置，有消防栓、灭火器使用说明。
12、安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。
13、工作人员掌握各种应急事件的处理流程。
注：病房环境及安全共100分，每项4分。
病房消毒隔离质量考核评价标准

内 容
标 准 要 求
评价结果
无菌
技术

（12分，
每项2分）
1、护士进行各种无菌操作前洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。
2、进入病房的治疗车、服药车、配有快速手消毒剂。
3、各种注射执行一人一针一管。
4、静脉注射执行一人一止血带。
5、止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器一周消毒一次。
6、进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。

无菌
物品

（14分，
每项2分）
1、专柜存放、层次清楚，定期检查，无过期物品。
2、灭菌后物品包标示明确，有物品名称、化学指示胶带及有效期。
3、各种医疗器械均采用高压、环氧乙烷或过氧化氢等离子体等灭菌。
4、未开启使用的无菌物品保存有效期≤7天。
5、无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。
6、无菌敷料筒（干纱布等）每日更换并灭菌。
7、持物筒、钳干存放，每班更换一次。
含氯消毒
剂的浓度要 求8分，
每项2分）
1、严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。
2、浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡30分钟以上。
3、浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分钟以上。
4、对一般的物品表面用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或均匀喷洒。
治
疗
室
换
药
室

（34分，
每项2分）
1、分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。
2、各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。
3、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。
4、治疗车、换药车、服药车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。
5、治疗盘用后用含氯消毒液擦拭消毒。
6、所有浸泡物品，均不应超出液面。
7、擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。
8、重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压或环氧乙烷灭菌。
9、静脉注射用药抽吸后放入治疗盘内（存放不得超过2小时）。
10、盘布每日更换，并注明启用的日期、时间。
11、碘酊、酒精等消毒剂要密封保存。使用中的容器每周更换2次。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用的时间≤1周。
12、皮试液有配制的日期、时间，放于冰箱保存，时间≤4小时。
13、各种注射药物有开封日期、时间。
14、静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间。
15、开启的静脉输入液体及抽出的药液＞2小时不得使用。
16、冲药溶酶有开封日期、时间，冰箱保存≤24小时。
17、胰岛素冰箱保存，开启后保存时间≤1个月。

内 容
标 准 要 求
评价结果
一次性物品

（12分，每项3分）
1、一次性物品集中、分类、定点放置、保持清洁。
2、一次性物品不得重复使用。
3、不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内集中处理。
4、使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒内统一处理。

使用
中的
医疗
物品

（30分，
一项不符
合要求
扣2分）
氧气、雾化、呼吸机装 置
1、连续使用的氧气湿化瓶每天更换消毒，湿化液使用灭菌蒸馏水。
2、专人持续使用的一次性氧气管，每周更换二次。
3、雾化吸入器面罩及管道每人一更换，每天清洁消毒后干存放。
4、持续使用的呼吸机管道，必须每日消毒，呼吸机湿化器及管道每日更换消毒，用后终末消毒，干燥保存。
吸痰器
1、备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。
2、使用时，先放入含有效氯1000mg/L的消毒液，再吸痰。紧急使用时，可先吸痰再放入消毒液。
3、吸痰执行一次一管。
4、一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。
5、重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯1000mg/L的消毒液中浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。
6、盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。
7、使用中的吸痰器，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。
体温表
1、体温表收回后放在含有效氯浓度为500mg/L含氯消毒液或75%酒
精容器内浸泡30分钟，将体温表冲洗擦干，干保存。
2、盛放体温表容器每日清洁，每周高压灭菌一次，消毒液每日更换。
紫外线及
消毒机
1、紫外线灯、空气消毒机每日消毒后有记录。
2、各紫外线灯管有累计照射时间记录。
3、紫外线灯管每半月用95%酒精清洁一次，有记录。
4、空气清毒机每月清洗过滤网一次，有记录。
被服其它用物

（20分一项不符合要求扣1.5分）
1、晨、午间护理用一次性扫床套，并用清水湿式使用。
2、执行一床一套，用后放入医疗垃圾内。
3、晨午间护理后，开窗通风30分钟。
4、执行一桌一抹布，抹布用后先浸泡消毒，再晾干备用。
5、手术病人床，术前更换床上用品，并紫外线消毒或消毒机消毒。

内 容
标 准 要 求
评价结果

6、手术病人术前更换衣裤。
7、出院、转科、死亡病人在1小时内完成终末消毒。
8、棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线消毒，污染者立即更换。
9、床、床头桌先消毒后清洁处理。
10、地面应湿式清扫。
11、地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。（如血迹、粪便、体液等）
12、拖把标记清楚，分类使用。
13、平车、轮椅、检查台（床）每日或用后消毒清洁（被血液、体液污染时
及时消毒处理）。
14、拖把用后，消毒浸泡后冲洗晾干，定点悬挂分区放置。
15、生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。

母婴室
新生儿
病 室

（7分，
每项1分）
1、母婴同室产妇与婴儿各居一床。
2、母婴一方有感染性疾病时应与正常母婴隔离放置。
3、产妇哺乳前，应洗手清洁乳头。
4、患有感染化脓及其他感染疾病的工作人员，禁止与婴儿接触。
5、严格执行探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。
6、母婴出院后，床单位、暖箱等进行终末消毒。
7、工作人员与婴儿接触前应严格洗手消毒。
传染病人消毒隔离要求

（8分，
每项1分）
1、床尾有红色隔离标志。
2、用物有专用容器浸泡（有标记）。
3、有快速手消毒剂。
4、重复使用物品双消毒（消毒剂——清洗——高压灭菌）。
5、不重复使用物品放入医院垃圾袋内焚烧。
6、被服被血液、体液污染后，放双层黄色污染袋内贴上标签送洗衣房处理。
7、床单位用含有效氯浓度1000mg/L的消毒液擦拭消毒。
8、病人的排泄物、分泌物用含有效氯2000mg/L的消毒液浸泡1小时，倒入
厕所，固体污染物放双层黄色垃圾袋内集中处理。
消毒隔
离监测

（5分，
每项1分）
1、专人管理。
2、紫外线灯管有更换日期与辐射强度、检测记录（凡低于70µw/cm2应更换
灯管）。
3、血液病房治疗室、换药室每季进行空气、物体表面、医务人员手细菌监
测一次。
4、重症监护病房、产房、介入中心、急救中心，每月进行空气、物体表面及医务人员手细菌监测1次。
5、监测结果如有超标，立即查找原因，重新监测并记录。
注：消毒隔离150分

急诊科质量考核评价标准
考核者: 考核日期: 考核得分:
内 容
标 准 要 求
评价结果
院前
急救
处置
程序
1、接听院前急救电话时，要做到态度和蔼，语言文明，准确询问病人姓名、病情及地点。
2、详细记录接听电话时间，对方电话号码、出车地点、病名、病人姓名及接听电话人员姓名。
3、及时通知司机及医护人员出车，并将出车通知单交与出车人员。
4、到达后立即携带抢救用物及药品，遵医嘱对病人进行抢救及治疗，途中密切观察生命体征及病情变化，随时给予治疗护理，并做好心理安慰。
5、到院后护送病人到达相应诊室，并向接诊医师详细介绍病情、抢救治疗情况及注意事项。
6、按记录的要求详细记录有关事项，及时补充相关药品。

急

救

质

量
1、护士听到急救车铃声后，立即到门口迎接病人并护送至急诊室配合抢救。
2、工作人员熟知急救药品物品管理制度及抢救工作制度并遵照执行。
3、熟练掌握急救理论知识，并能理论联系实际。
4、急救意识强，能熟练掌握急救护理技术（心脏按压、人工呼吸、气管插管、心脏除颤等）、抢救程序、急救药物和急救器械的使用。
5、抢救记录详实。病情稳定后，协助医生妥善安置病人。
6、抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。
7、抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。
8、诊疗中实施保护病人隐私措施。就诊后及时补充诊室所需用物（表格、压舌板、血压计及其办公用品）；消毒液擦拭物体表面，更换床单元物品。
急诊
手术
室的
管理
1、布局合理，环境整洁，严格分无菌区、清洁区、污染区，有标记。
2、每班常规备好急诊缝合包，清创缝合用具一人一套，用后浸泡刷净，高压灭菌。
3、严格无菌操作规程，操作时戴口罩。
4、手术间每日行紫外线消毒。每月空气培养1次，
5、急诊手术登记本记录准确，字迹工整、清晰。
6、向急诊手术患者详细交待注意事项。

注：以上分值50分，一项不符合要求扣2.5分。病区50分，标准见本书前六部分。

护理部2011-4-14
内 容
标 准 要 求
评价结果
院前
急救
处置
程序
1、接听院前急救电话时，要做到态度和蔼，语言文明，准确询问病人姓名、病情及地点。
2、详细记录接听电话时间，对方电话号码、出车地点、病名、病人姓名及接听电话人员姓名。
3、及时通知司机及医护人员出车，并将出车通知单交与出车人员。
4、到达后立即携带抢救用物及药品，遵医嘱对病人进行抢救及治疗，途中密切观察生命体征及病情变化，随时给予治疗护理，并做好心理安慰。
5、到院后护送病人到达相应诊室，并向接诊医师详细介绍病情、抢救治疗情况及注意事项。
6、按记录的要求详细记录有关事项，及时补充相关药品。

急

救

质

量
1、护士听到急救车铃声后，立即到门口迎接病人并护送至急诊室配合抢救。
2、