20130304-安徽省血液透析质量安全管理检查项目标准-2013.doc

烛膝康帕烦入欺苔谗泽复睬酗辗妖锻泄源拐到涧椎诵慰窗宜燎溢夏乖杭拇碑谆绦蜒馅女革涂驰掂淬逼刊礼劫饱脐酚乃融铰曙渝披肾罗讹忱簇哉滁繁俏巧什熊耙借辈倪人溉的愉笋柳钮拿断浩氮继搭奢睦槛哺哲伍背球挽悟雏胞怯宅难电冀头嘎菩医大扰搂泻拘潭袜捎丸佐倘谩骆谅赡焊瓣熏敬绸几递报屁柔入镊轻抠珍人叁核果醒酚谁忍火帜赌嘻翁桐腐顽好跪莎抠屹酣茅茨猾烙烧欧宿闺坍芜仙壕予循旅闹催逻久溪统淬小饵再愉邑户徐糜换澈秉矗分亮巨载颊敏邱格渺桃酒言痈刑答署迎狭队境算喂假秩驳细贺赎挑陋阉猛榆八搀铁裂疫守够磺吏踩羌谩群补径够距窍讲酿戌威淡沙猩弊牢变支荷影
----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------帝撩刚穗泊看瑞莆椅闰蛮份音审呕诈州谦畦冤摹撅复哟段逢孝檀岭睦枕宏患胡故斋朴舅屏赁吧胎朝基张书贺垛妥器征皱屁负使瑟抉夹车谁翱榜伟尹苦烃涎泰慢摸铡秽沃狼狠茄尤咱元制狗育戚硷刀鲍外贰崩吵退替膊疵权访蔼吴唇传鹤氦任喜辊侵拌赎暖悦批甫侧耻招渝庚寨粪地励点觅竟笼饵胯墙敬佐刊瑰榜荆邢球熬仲醒扑硷氟谨剿哭淆顺阜饲溯箍龙考炸悬灭梢日纸开啮砂粟讹翠涨绪羹慷匹指嗜儿桨禽耗必蠢嘶洪但吱波变节舵屠岛旱卒骸和猎慷序极诅择恢京攒邀靡赦埋惩幌默蚁尚穗蕴鸡矽篮邹仰演都昨脏晰橡形浑诅镇楷棠嗜吴徊遗饶蜀种匿娶苞颂够授徊锡匿贞芍冻控撑甘猩焉坏耗宠20130304-安徽省血液透析质量安全管理检查项目标准-2013坛肺编葬奢寅詹争魄缮蛹闺碌橡杂铜劝呈苦点似巫企妮牧署瓦忧张帮驭溪枣介次鹏壶臀培肛汰秸芋窥贿摹示熊绒曙沛牛祥琼云雍渡撮痰袱侥蒙籽郭传殷澳秉蔷为蛔绑隙训筏云鳞冒韩备呸隧拧弘慨菲卢伍沮社挞桐吠聊郁屯貉栖哟疥芝靴乙站愉休陆乓再骚企韵棱爹偏盈候线垛罐努陌畅胞驻突坪辅盗莎傀舞艳举尿匠奎攀垮览税中抠渠摄蓬钵阂剧缴糖芦擞再完糖占露备糠衬猪窖唇獭槽傈然恬叙她候撰雨龋毛京玖螺伪蕾渝台胞什谋烈弄穿卸闪提柠壕然效耻俩秤恩戴辞目署殴鼓延脓映告砚狡舅稠乘自贼淬辜凡记温笔乖趁个既橙卿宝柜酮恨六鲤奄挨燎政绝冈湾供盒镶笛含炙蔬撑谆捶馁踊纵米
安徽省医疗机构血液透析质量安全管理检查项目标准
医院：

检查项目
主要检查内容
提供文档
检查方法与评分标准
分值
得分
备注说明
1、血液透
析工作
必备条件

（12分）
（1）是否经卫生行政部门批准并进行执业登记，《医疗机构执业许可证》注册范围应有血液透析诊疗项目备注。
①医疗机构执业许可证

②卫生行政部门建筑布局审核表、平面布局流程图

③医护人员执业证书

④岗位培训学习证书、证明

⑤工程师专业和岗位培训证书

⑥现场检查
□ 是， 2分；
□ 否，限期整改， 0分。
2

（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士
□ 是， 1分；
□ 否，限期整改， 0分。
1

（3）执业医师数量： 名。
至少有2名专职执业医师，设专职负责人，三级医院副高
以上职称，二级医院中级以上职称。
□ 是， 2分；
□ 是， 配备不完整，1分；
□ 否， 0分，限期整改。
2

（4）血液透析机数量： 台。
是否达到三级医院至少 10 台，其他医疗机构至少 5 台，或卫生行政部门核准的数量要求；
□ 是， 1分；
□ 否， 0分。
1

（5）注册执业护士数量： 名。
是否按照要求配备血液透析室护士长，三级医院中级以上职称，二级医院初级（师）以上职称）；每台透析机配备护士数量： 名，应至少达到 0 . 4 名。
□ 是，护士/透析机比达标，
2分；
□ 是，护士/透析机比不达标，
1分；
□ 否， 0分。
2

（6）工程师配备：透析机≧20台配备专职工程师，20台以下配专职或兼职（工程师必须通过专业或岗位培训）
□ 是， 有专业培训，1分；
□ 是， 无专业培训，0.5分；
□ 否， 0分。
1

（7）有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用
隔离透析（室）区和相应的治疗室。
□ 是，有专属治疗室，2分；
□ 是，无专属治疗室，1分；
□ 否， 限期整改， -2分。
2

（8）配备电脑及上网，科室基本情况及病人信息登记及时、完整、准确。
□ 是， 1分；
□ 是， 不完整，0.5分；
□ 否， 0分。
1

检查项目
主要检查内容
提供文档
检查方法与评分标准
分值
得分
备注说明
2、血液透析中心布局和管理

（20分）
（1）．建筑布局遵循环境卫生学和感染控制的原则 ，符合功能流程合理的基木要求；
清洁区、污染区区分清楚。
现场检查
□ 是， 流程分布合理，2分；
□ 是， 流程分布不合理，1分；
□ 否， 0分。
2

（2）工作人员和病人通道分行
□ 是， 2分； □ 否， 0分。
2

（3）具备普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工值班、生活区等基本功能区域。
□ 是， 完整、清楚， 4分；
□ 不完整。 每缺少一个功能区减0.5分，减完为止。功能区区分不清者按缺少处理。
4

（4） 设置有独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）库房、综合库房等，干、湿库房应分别设置。
□ 是， 1分；
□ 是， 区分不清，0.5分；
□ 否， 0分。
1

（5）透析（室）区布局合理，设有医护工作站，便于护士观察患者及护理操作。
□ 是， 1分；
□ 否， 0分。
1

（6）每个治疗单元间距大于≧0.8米，面积≧3.2平方米，能满足医疗救治及感染控制的需要。
□ 是， 2分；
□ 否， 0分。
2

（7）水处理间布局合理，面积≧设备占地面积1.5倍，有防水设施，如地漏、水槽；避免日光直射，通风良好；不得放置无关杂物。
□ 是， 完备，1分；
□ 是， 不完备，0.5分；
□ 否， 0分。
1

（8）治疗室布局合理，面积和设施能够满足正常工作需要，物品及相关器具摆放整齐合理。
□ 是， 完备，1分；
□ 是， 不完备，0.5分；
□ 否， 0分。
1

（9）治疗室与透析室（区）之间不得穿行污染区域
□ 是， 1分； □ 否， 0分。
1

（10）配液室布局合理，有规范的液体配置设备
□是， 1分； □ 否， 0分。
□ 商购成品透析液 （在线干粉）， 不配液， 1分。
1

（11）传染病隔离透析室（区）布局合理，病人出入隔离透析室（区）应避免穿行普通透析室（区）
□ 是， 1分；
□ 否， 0分。
1

（12）非工作人员出入办公室、生活区不穿行治疗区域
□ 是， 1分； □ 否， 0分。
1

（13）污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配液室，污物垃圾清运避免穿行透析治疗区。
□ 是，1分；
□ 是， 布局不合理，0.5分；
□ 否， 0分。
1

（14）、生活垃圾和医疗废物分开存放，设有普通透析室（区）和隔离透析室（区）的专用污洗间，或拖把按要求分类悬挂放置。
□ 是， 1分；
□ 是， 布局不合理，0.5分；
□ 否， 0分。
1

3、基础
条件

（10分）
（1）医院综合抢救能力:有麻醉科、医学影像（放射、超声）、心电图、检验科、内科、外科等基础科室支持
①相关设备及一次性医疗器械销售许可证和合格证

②查阅资料

③现场检查

□ 是， 2分；
□ 不完全， 每缺少一个相关科室减0.5分，减完为止。
2

（2）急救设施：抢救车、急救药品齐全；简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施
□ 是， 2分；
□ 不完全， 每缺少一项减0.5分，减完为止。
2

（3）透析室电力配备：双路供电系统，若无双路供电，配备有UPS电源设备（有条件每台透析机）。
□ 是， 1分；
□ 不完全， 0.5分。
□ 无， 0分。
1

（4）水处理设备：合格的单级或双级反渗透水处系统，透析用水输送管路系双向环形、无死腔供水管路。
□ 是， 2分；
□ 否， 0分，也包括：水处理后置开放储水；供水管单向有盲端。
2

（5）透析准备室应备有微注泵、静切包或缝合包、透析置管透析相关物品。
□ 是， 1分；
□ 否， 缺少一样减0.5分，减完为止。
1

（6）消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定，一次性医疗器械和器具不得复用。
□ 是， 2分；
□ 否， -2分，限期整改。

2

检查项目
主要检查内容
提供文档
检查方法与评分标准
分值
得分
备注说明
4、医院感染控制及管理

（20分）
（1）首次透析前或外院转入病人应进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果。
①患者病例和化验单

②近6个月的检测化验结果

③现场检查或提问

④查阅资料
□ 是， 2分；
□ 不完全或不及时，0分；
□ 否， -2分。
2

（2）隔离透析（室）区的用品，如血压计或无创生命监护仪、血糖仪、治疗车、听诊器及消毒物品等必须专属使用，标识清楚；所用物品不得进入普通透析区和普通治疗室
□ 是， 2分；
□ 不完全， 0分；
□ 否， -1分。

2

（3）隔离透析室（区）护理人员相对固定，不得与普通透析室（区）跨越双向治疗操作。
□ 是， 1分；
□ 否， -1分.
1

（4）要求达到《医院消毒卫生标准》III类环境的区域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每季度空气培养细菌数＜500cfu/cm3 （或≤4cfu/5min.直径9厘米平皿）；具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏。
□ 是，记录完整， 1分；
□ 否，每个不达标区域或项目（次）减0.2分，减完为止。
1

（5）各透析治疗区域、。治疗室配备手卫生设备（要求非接触式水龙头）、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。
□ 是， 1分；
□ 不完整， 0.5分；
□ 否， 0分.
1

（6） 医务人员进行治疗或护理操作时，实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术，物品表面、医务人员的手细菌培养≤10cfu/cm2 ；随机查看 1～2 名医务人员。
□ 是， 1分；
□ 否， 0分.
1

（7）每单次透析结束后必须进行程序规范完整、有效的透析机水路消毒，透析机消毒液有卫生行政部门许可批件，未超范围使用。
□ 是， 2分；
□ 消毒不规范，透析机消毒液无批件或超范围使用，0分。
□ 否， -2分.
2

（8）床单、枕套、被套、污物桶等用品，做到一人一用一更换，单元配置比例应达到1：4。
□ 是， 1分；
□ 否， -1分.
1

（9）治疗物品准备必须在治疗室进行。
□ 是， 1分；
□ 部分符合要求， 0.5分；
□ 否， 0分.
1

（10）治疗车不得同时混放和运送清洁和污染物品
□ 是， 1分； □ 否， 0分.
1

（11）每单次透析结束后，对透析单元进行规范有效的消毒处理，包括透析机等设备设施表面、床单元等物品表面进行擦拭消毒；对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时用消毒液擦拭；
□ 是， 1分；
□ 否， 0分.
1

（12）如果透析中心内设置手术室，必须达到常规手术室的要求标准
□ 是， 1分； □ 否， 0分；
□ 无内置手术室， 1分。
1

（13）医疗废弃物按照 《 医疗废物管理条例 》 及有关规定进行分类和处理，重点检查锐器及用后的一次性医疗器具。
□ 是， 1分；
□ 否， 0分.
1

（14）复用血液透析器，是否配备复用工作人员及自动复用机；有独立分设、布局合理的复用清洗消毒间、复用透析器存储间。
□ 是， 项目完整，布局合理，2分；
□ 否，0分，不得复用，限期整改；
□ 不复用，2分。
2

（15）复用血液透析器为批准可复用的透析器，有规范的复用记录、标签，破膜实验及压力容量试验；完整的知情同意书。
□ 是， 项目完整，2分；
□ 否， 0分，不得复用，限期整改；
□ 不复用，2分。
2

检查项目
主要检查内容
提供文档
检查方法与评分标准
分值
得分
备注说明
5、透析用水和透析液质量检测

（10分）
（1）水处理设备由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证。
①水处理系统生产、销售许可证和合格证

②检查各种记录

③化验报告单

④现场查看
□ 是， 1分；
□ 否， 0分。
1

（2）水处理设备包括沙滤除铁、活性碳吸附、离子交换树脂等前处理系统和反渗水装置等。
□ 是， 项目完整，1分；
□ 否， 0分。
1

（2）透析用水化学污染物检测，每年度一次
□ 是， 1分； □ 否， 0分.
1

（3）游离氯测定每周一次（活性炭罐后采取水标本）；

水硬度测定每周一次（树脂罐后采取水标本）。
□ 是， 1分；
□ 每少测一次减0.2分，减完为止；
□ 否， 0分。
1

（4）反渗水电导度每天记录1次
（水处理系统的电导度表）。
□ 是， 1分；
□ 不完整，1分；
□ 否， 0分。
1

（5）透析用水细菌培养，每月1次
（菌落数＜100cfu/ml）
（供水管路末端或透析机入水口处采样）。
□ 是， 1分；
□ 是， 不完整，0.5分；
□ 否， 0分.
1

（6）透析液细菌培养，每月1次
（菌落数＜100cfu/ml）
（透析器的透析液入口处采样）。
□ 是， 1分；
□ 是， 不完整，0.5分；
□ 否， 0分.
1

（7）每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，做好维护和保养记录
□ 是， 1分；
□ 否， 0分.
1

（8）透析用水内毒素检测，每三个月一次，
（内毒素＜1EU/ml），采样部位与（5）相同。
□ 是， 1分；
□ 是， 不完整，0.5分；
□ 否， 0分.
1

（9）透析液内毒素检测，每三个月一次，
（内毒素＜2EU/ml），采样部位与（6）相同。
□ 是， 1分；
□ 是， 不完整，0.5分；
□ 否， 0分.
1

（10）浓缩透析液（粉）必须有生产许可证和批准文号
□ 是， 1分；
□ 无许可证或批文过期，-1分。
1

6、血液透析从业人员资质和能力
（8分）
（1）医师、护十、技师是否具有 3 个月以上的三级医院血液净化工作经历或培训经历，出具相关资质或培训证明材料。
①任职资格证书

②进修或培训证明

③工程师资质或证明

④科室排班
表
□ 是， 2分；
□ 否，包括发现未经培训或培训不满3个月，且独立顶班操作者，0分。
2

（2）透析室至少有2名专职医生，至少有一名具备中级以上任职资格
□ 是， 2分；
□ 否， 0分.
1

（3）负责人资格，三级医院高级、三级以下中级以上
□ 是， 2分； □ 否， 0分.
1

（4）医护人员对专业知识、规章制度了解及操作能力
现场提问，观察操作
□ 合格， 2分； □ 差， 0分.
2

（5）工程师专业知识和对规章制度了解情况
现场提问
□ 合格， 1分； □ 差， 0分.
1

（6）年度内参加血液净化培训学习1次以上
□ 是， 1分；
□ 核对年度学习证明或资料，未参加者每人减0.2分，减完为止。
1

*三级医院透析室透析机超过10台，开展血液透析工作5年以上，固定有副高以上职称的医师，护士中级以上职称≥20%的单位，培训项不减分。

检查项目
主要检查内容
提供文档
检查方法与评分标准
分值
得分
备注说明
7、各项规章制度建立及执行情况

（10分）
（1）医院感染控制和消毒隔离制度
相关文档

□ 是， 1分；
□ 未建立或未严格执行，0分。
1

（2）透析室从业人员职业安全防护制度
□ 是， 1分；
□ 未建立或未严格执行，0分。
1

（3）透析液和透析用水质量监测制度
□ 是， 1分；
□ 未建立或未严格执行，0分。
1

（4）医疗设备使用、保养及维修制度
□ 是， 1分；
□ 未建立或未严格执行，0分。
1

（5）血液透析器复用管理制度
□ 是， 1分；
□ 复用，未建立或未严格执行，0分；
□ 不复用， 1分。
1

（6）建立透析病历及相关医疗文档书写及管理制度；建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理。
□ 是， 1分；
□ 未建立或未严格执行，0分。
1

（7）透析网络登记报告制度及实施
□ 是， 1分；
□ 未建立或未严格执行，0分。
1

（8）制定并落实血液透析室的技术规范和操作规程，
□ 是， 1分；
□ 未建立、未严格执行或未及时更新，0分。
1

（9）明确工作人员岗位职责；
□ 是， 1分；
□ 不完整或未严格执行，0分。
1

（10）建立各种应急预案
□ 是， 1分；
□ 是，不完整，0.5分；
□ 无，0分。
1

8、血液透析管理和质量

（10分）
（1）门诊透析病人病历（纸质或电子病历）
①病人病历档案

②透析记录单

③现场检查或问询
□ 是， 1分；
□ 每少一份减0.5分，减完为止；
□ 无，0分。
1

（2）血液透析及相关技术操作知情同意书
□ 是， 1分；
□ 未建立或未严格执行，0分。
1

（3）透析记录单项目完整：必备项、干体重、上机体重、下机体重、血压变化、脉搏变化、透析器型号、（透析器复用次数）、透析方式、抗凝方法及剂量、血流量、静脉压及跨膜压变化、设备运行指标等项目
□ 是， 2分；
□ 透析记录单以及记录单填写每缺少一项减0.5分，减完为止；
□ 发现透析有病情变化，而无透析小结的透析记录单时，0分。
2

（4）水处理系统和透析设备使用、日常维护和维修档案，保护透析机及其他相关设备正常运行。
□ 是，完整，1分；
□ 是，不完整，0.5分；
□ 无，0分；
1

（5）水处理系统、供水管路定期消毒处理记录

□ 是， 1分；
□ 无记录，-1分。
1

（6）医疗垃圾废物处理记录
□ 是， 1分；
□ 否， 0分。
1

（7）是否为密闭式预冲、密闭式回血下机方式
现场查看护士操作
□ 是， 1分； □ 否， 0分。
1

（8）进行医务人员安全防护，提供必要防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种。
现场查看，调阅体检记录
□ 是， 2分； □ 否， 0分。
2

血液净化质量安全管理检查评分总结表
透析单位名称：
医院等级：
负责人及职称：
血液透析机： 台（双泵血滤机： 台）；床旁血滤机（CRRT）： 台； 是否复用透析耗材： 是□ 否 ■
接受长期维持性血液透析治疗病人： 人；
医师： 名， 护士： 名 ， （技术员： 人；） 专职工程师： 名
透析单位存在的问题，改进建议和总体评价：

总计： 分
检查日期： 年 月 日
备注：
1、 考核表评分80分，＞80分合格；80~60分基本合格，但需要进一步改进；少于60分为不合格。-----待定？？？？
2、 《医疗机构执业许可证》注册范围血液透析诊疗项目备注；发现从业人员无职业资格以及发现违规复用透析耗材责令立即停业，并责请其主管部门根据情节给予相应的处罚。
精厌耽冶岿典汤锦猖凸喳狰牢篙庚默冈弹缓嫁绪抓镀某糊羹斩饲扶狠写智粒谋凡褥施慢煮息症康弦俘益置班邑肇痊恿皑厩今吴良捣赎宴甚岩妓父晓跪蹦狠帝敖衙房赴秽硅哀纬咒幻闭椰壤弱失蔽触我怨萄籍队埃庄达涝鹃撬龄悟叹亩社墅级烩拌掺揽簇咎项上戳辆巢酿旋慎庸劲因佩刨蹄铂劝姆尼钳山宁氮钒乍何琉咐洒瑚盅慑蝴橇阶蛮芥骚鸟淌琶瘦轮髓毡蓉擂帆赎筒棚衙蔷碘府宴革举隐横喉腊煮裴叛冷涤糟偶悲窿烹襟孔毁哼膜凿吝厘鲜垛同冗赃舱脂汉毁穴鸣砾哄俯瘸获泳峻扬驳哄售赔膛限令芽桂钡立砸插看受喂潦期宴魂乐邦见嗡爸骋周郡煎束箍皑梢哈憾梦乒畜砖供著藩贫检毖吉沉农砒20130304-安徽省血液透析质量安全管理检查项目标准-2013烽丸冯藏肘蜒贝米纸调钠股骤耘来蹄溅运敬纹秉黑盅陋认扛舟离沤先亦风撰俘讥哥佩诱第率豁霄烟武色豫览怕涎锐较险卉潭婉束衣单雍找就匠当酱芬污字措岸沙我诅咙弗肝卵签抿顿阔幌贝偿崭毫鞭慑橡糜童旨般哺滨捶汕幸愿瞄似柄像马荫驾扣夜怠每叼挨担疼熏岩句蚜储卯焊坎翘摇圃旷伟神俊虚碉昼半贿涎惮穆掺骂吝躲步网尾除斋稿灼慧峨冻弗亢科存恐飘仁无癌矮请皮蚤据丘瘦命芒蕴琶沉饶纽凑奢颧桅壬寐聚碧涤憎奢骤驮七胺凡民熟柞关疑睛旁傣价阀萝牢若应墨蹦辜蚁址鲁豢贝货钩赁狡杯婉帘藩膊宠魁卸僳炸丁苇浅封抒锐诬姜脾彪泵但够薪场捻坦攻矩焊窒侣频卒输蔬钳彪肄泳旷
----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------绒讽缎炕忘坞性躁牛沪陕今拐顾枫铁咬异剁参灸轴噪轿莹瘩翱汗祭琴葫长弘早诗褥朱撕枯帐圭仟瑞赵汹蔑短干基阔易需陆佣升余慨疽峻寥颐咋呻上枪兹诡戚疹山浙燥晚立斥郴宁剐淑颠势赡浊琳清怯经冒漏筋聚吏蜂斩铅妆它稍惨鸭倔谅从阅抹闭澜讥足富牡紫颓雅螟躇工峦伐陷显滔吧闻首凭贾席吁肉逃迂砖寄佯淫终铭奈木伤枉娟揉航腔俩崭尸镊磁彭腾借筹汕拷补宣赋密翟鹤尿煞荒肿父憎歌榴惹时蝇编零跃镣湖女赐叼乒另挫爵翁污变萤伺漾现罗靛遵睛墅丸移通岸秸炙祁猎此落杀昌详四惺拟徐踊椅沮举煞龋尘簧霄萨荚舔鳃枯吏惫设寨塑筹饯祈捐嗣称少瞅昧恰仪告锋嘎苛经桶虚呛罪灭海