20130304-安徽省血液透析质量安全管理检查项目标准-2013.doc

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安徽省医疗机构血液透析质量安全管理检查项目标准医院：检查项目主要检查内容提供文档检查方法与评分标准分值得分备注说明1、血液透析工作必备条件（12分）（1）是否经卫生行政部门批准并进行执业登记，医疗机构执业许可证注册范围应有血液透析诊疗项目备注。医疗机构执业许可证卫生行政部门建筑布局审核表、平面布局流程图医护人员执业证书岗位培训学习证书、证明工程师专业和岗位培训证书现场检查 是， 2分； 否，限期整改， 0分。2（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士 是， 1分； 否，限期整改， 0分。1（3）执业医师数量： 名。至少有2名专职执业医师，设专职负责人，三级医院副高以上职称，二级医院中级以上职称。 是， 2分； 是， 配备不完整，1分； 否， 0分，限期整改。2（4）血液透析机数量： 台。是否达到三级医院至少 10 台，其他医疗机构至少 5 台，或卫生行政部门核准的数量要求； 是， 1分； 否， 0分。1（5）注册执业护士数量： 名。是否按照要求配备血液透析室护士长，三级医院中级以上职称，二级医院初级（师）以上职称）；每台透析机配备护士数量： 名，应至少达到 0 . 4 名。 是，护士/透析机比达标，2分； 是，护士/透析机比不达标，1分； 否， 0分。2（6）工程师配备：透析机20台配备专职工程师，20台以下配专职或兼职（工程师必须通过专业或岗位培训） 是， 有专业培训，1分； 是， 无专业培训，0.5分； 否， 0分。 1（7）有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用隔离透析（室）区和相应的治疗室。 是，有专属治疗室，2分； 是，无专属治疗室，1分； 否， 限期整改， -2分。2（8）配备电脑及上网，科室基本情况及病人信息登记及时、完整、准确。 是， 1分； 是， 不完整，0.5分； 否， 0分。1检查项目主要检查内容提供文档检查方法与评分标准分值得分备注说明2、血液透析中心布局和管理（20分）（1）建筑布局遵循环境卫生学和感染控制的原则 ，符合功能流程合理的基木要求；清洁区、污染区区分清楚。现场检查 是， 流程分布合理，2分； 是， 流程分布不合理，1分； 否， 0分。2（2）工作人员和病人通道分行 是， 2分； 否， 0分。2（3）具备普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工值班、生活区等基本功能区域。 是， 完整、清楚， 4分； 不完整。 每缺少一个功能区减0.5分，减完为止。功能区区分不清者按缺少处理。4（4） 设置有独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉）库房、综合库房等，干、湿库房应分别设置。 是， 1分； 是， 区分不清，0.5分； 否， 0分。1（5）透析（室）区布局合理，设有医护工作站，便于护士观察患者及护理操作。 是， 1分； 否， 0分。1（6）每个治疗单元间距大于0.8米，面积3.2平方米，能满足医疗救治及感染控制的需要。 是， 2分； 否， 0分。2（7）水处理间布局合理，面积设备占地面积1.5倍，有防水设施，如地漏、水槽；避免日光直射，通风良好；不得放置无关杂物。 是， 完备，1分； 是， 不完备，0.5分； 否， 0分。 1（8）治疗室布局合理，面积和设施能够满足正常工作需要，物品及相关器具摆放整齐合理。 是， 完备，1分； 是， 不完备，0.5分； 否， 0分。1（9）治疗室与透析室（区）之间不得穿行污染区域 是， 1分； 否， 0分。1（10）配液室布局合理，有规范的液体配置设备是， 1分； 否， 0分。 商购成品透析液 （在线干粉）， 不配液， 1分。1（11）传染病隔离透析室（区）布局合理，病人出入隔离透析室（区）应避免穿行普通透析室（区） 是， 1分； 否， 0分。1（12）非工作人员出入办公室、生活区不穿行治疗区域 是， 1分； 否， 0分。1（13）污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配液室，污物垃圾清运避免穿行透析治疗区。 是，1分； 是， 布局不合理，0.5分； 否， 0分。1（14）、生活垃圾和医疗废物分开存放，设有普通透析室（区）和隔离透析室（区）的专用污洗间，或拖把按要求分类悬挂放置。 是， 1分； 是， 布局不合理，0.5分； 否， 0分。13、基础条件（10分）（1）医院综合抢救能力:有麻醉科、医学影像（放射、超声）、心电图、检验科、内科、外科等基础科室支持相关设备及一次性医疗器械销售许可证和合格证查阅资料现场检查 是， 2分； 不完全， 每缺少一个相关科室减0.5分，减完为止。2（2）急救设施：抢救车、急救药品齐全；简易呼吸器、心电监护、除颤仪、供氧、负压吸引设施 是， 2分； 不完全， 每缺少一项减0.5分，减完为止。2（3）透析室电力配备：双路供电系统，若无双路供电，配备有UPS电源设备（有条件每台透析机）。 是， 1分； 不完全， 0.5分。 无， 0分。1（4）水处理设备：合格的单级或双级反渗透水处系统，透析用水输送管路系双向环形、无死腔供水管路。 是， 2分； 否， 0分，也包括：水处理后置开放储水；供水管单向有盲端。2（5）透析准备室应备有微注泵、静切包或缝合包、透析置管透析相关物品。 是， 1分； 否， 缺少一样减0.5分，减完为止。1（6）消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定，一次性医疗器械和器具不得复用。 是， 2分； 否， -2分，限期整改。2检查项目主要检查内容提供文档检查方法与评分标准分值得分备注说明4、医院感染控制及管理（20分）（1）首次透析前或外院转入病人应进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果。患者病例和化验单近6个月的检测化验结果现场检查或提问查阅资料 是， 2分； 不完全或不及时，0分； 否， -2分。2（2）隔离透析（室）区的用品，如血压计或无创生命监护仪、血糖仪、治疗车、听诊器及消毒物品等必须专属使用，标识清楚；所用物品不得进入普通透析区和普通治疗室 是， 2分； 不完全， 0分； 否， -1分。2（3）隔离透析室（区）护理人员相对固定，不得与普通透析室（区）跨越双向治疗操作。 是， 1分； 否， -1分.1（4）要求达到医院消毒卫生标准III类环境的区域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每季度空气培养细菌数500cfu/cm3 （或4cfu/5min.直径9厘米平皿）；具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏。 是，记录完整， 1分； 否，每个不达标区域或项目（次）减0.2分，减完为止。1（5）各透析治疗区域、。治疗室配备手卫生设备（要求非接触式水龙头）、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。 是， 1分； 不完整， 0.5分； 否， 0分.1（6） 医务人员进行治疗或护理操作时，实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术，物品表面、医务人员的手细菌培养10cfu/cm2 ；随机查看 12 名医务人员。 是， 1分； 否， 0分.1（7）每单次透析结束后必须进行程序规范完整、有效的透析机水路消毒，透析机消毒液有卫生行政部门许可批件，未超范围使用。 是， 2分； 消毒不规范，透析机消毒液无批件或超范围使用，0分。 否， -2分.2（8）床单、枕套、被套、污物桶等用品，做到一人一用一更换，单元配置比例应达到1：4。 是， 1分； 否， -1分.1（9）治疗物品准备必须在治疗室进行。 是， 1分； 部分符合要求， 0.5分； 否， 0分.1（10）治疗车不得同时混放和运送清洁和污染物品 是， 1分； 否， 0分.1（11）每单次透析结束后，对透析单元进行规范有效的消毒处理，包括透析机等设备设施表面、床单元等物品表面进行擦拭消毒；对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时用消毒液擦拭； 是， 1分； 否， 0分.1（12）如果透析中心内设置手术室，必须达到常规手术室的要求标准 是， 1分； 否， 0分； 无内置手术室， 1分。1（13）医疗废弃物按照 医疗废物管理条例 及有关规定进行分类和处理，重点检查锐器及用后的一次性医疗器具。 是， 1分； 否， 0分.1（14）复用血液透析器，是否配备复用工作人员及自动复用机；有独立分设、布局合理的复用清洗消毒间、复用透析器存储间。 是， 项目完整，布局合理，2分； 否，0分，不得复用，限期整改； 不复用，2分。2（15）复用血液透析器为批准可复用的透析器，有规范的复用记录、标签，破膜实验及压力容量试验；完整的知情同意书。 是， 项目完整，2分； 否， 0分，不得复用，限期整改； 不复用，2分。2检查项目主要检查内容提供文档检查方法与评分标准分值得分备注说明5、透析用水和透析液质量检测（10分）（1）水处理设备由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证。水处理系统生产、销售许可证和合格证检查各种记录化验报告单现场查看 是， 1分； 否， 0分。1（2）水处理设备包括沙滤除铁、活性碳吸附、离子交换树脂等前处理系统和反渗水装置等。 是， 项目完整，1分； 否， 0分。1（2）透析用水化学污染物检测，每年度一次 是， 1分； 否， 0分.1（3）游离氯测定每周一次（活性炭罐后采取水标本）；水硬度测定每周一次（树脂罐后采取水标本）。 是， 1分； 每少测一次减0.2分，减完为止； 否， 0分。1（4）反渗水电导度每天记录1次（水处理系统的电导度表）。 是， 1分； 不完整，1分； 否， 0分。1（5）透析用水细菌培养，每月1次（菌落数100cfu/ml）（供水管路末端或透析机入水口处采样）。 是， 1分； 是， 不完整，0.5分； 否， 0分.1（6）透析液细菌培养，每月1次（菌落数100cfu/ml）（透析器的透析液入口处采样）。 是， 1分； 是， 不完整，0.5分； 否， 0分.1（7）每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，做好维护和保养记录 是， 1分； 否， 0分.1（8）透析用水内毒素检测，每三个月一次，（内毒素1EU/ml），采样部位与（5）相同。 是， 1分； 是， 不完整，0.5分； 否， 0分.1（9）透析液内毒素检测，每三个月一次，（内毒素2EU/ml），采样部位与（6）相同。 是， 1分； 是， 不完整，0.5分； 否， 0分.1（10）浓缩透析液（粉）必须有生产许可证和批准文号 是， 1分； 无许可证或批文过期，-1分。16、血液透析从业人员资质和能力（8分）（1）医师、护十、技师是否具有 3 个月以上的三级医院血液净化工作经历或培训经历，出具相关资质或培训证明材料。任职资格证书进修或培训证明工程师资质或证明科室排班表 是， 2分； 否，包括发现未经培训或培训不满3个月，且独立顶班操作者，0分。2（2）透析室至少有2名专职医生，至少有一名具备中级以上任职资格 是， 2分； 否， 0分.1（3）负责人资格，三级医院高级、三级以下中级以上 是， 2分； 否， 0分.1（4）医护人员对专业知识、规章制度了解及操作能力现场提问，观察操作 合格， 2分； 差， 0分.2（5）工程师专业知识和对规章制度了解情况现场提问 合格， 1分； 差， 0分.1（6）年度内参加血液净化培训学习1次以上 是， 1分； 核对年度学习证明或资料，未参加者每人减0.2分，减完为止。1*三级医院透析室透析机超过10台，开展血液透析工作5年以上，固定有副高以上职称的医师，护士中级以上职称20%的单位，培训项不减分。检查项目主要检查内容提供文档检查方法与评分标准分值得分备注说明7、各项规章制度建立及执行情况（10分）（1）医院感染控制和消毒隔离制度相关文档 是， 1分； 未建立或未严格执行，0分。1（2）透析室从业人员职业安全防护制度 是， 1分； 未建立或未严格执行，0分。1（3）透析液和透析用水质量监测制度 是， 1分； 未建立或未严格执行，0分。1（4）医疗设备使用、保养及维修制度 是， 1分； 未建立或未严格执行，0分。1（5）血液透析器复用管理制度 是， 1分； 复用，未建立或未严格执行，0分； 不复用， 1分。1（6）建立透析病历及相关医疗文档书写及管理制度；建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理。 是， 1分； 未建立或未严格执行，0分。1（7）透析网络登记报告制度及实施 是， 1分； 未建立或未严格执行，0分。1（8）制定并落实血液透析室的技术规范和操作规程， 是， 1分； 未建立、未严格执行或未及时更新，0分。1（9）明确工作人员岗位职责； 是， 1分； 不完整或未严格执行，0分。1（10）建立各种应急预案 是， 1分； 是，不完整，0.5分； 无，0分。18、血液透析管理和质量（10分）（1）门诊透析病人病历（纸质或电子病历）病人病历档案透析记录单现场检查或问询 是， 1分； 每少一份减0.5分，减完为止； 无，0分。1（2）血液透析及相关技术操作知情同意书 是， 1分； 未建立或未严格执行，0分。1（3）透析记录单项目完整：必备项、干体重、上机体重、下机体重、血压变化、脉搏变化、透析器型号、（透析器复用次数）、透析方式、抗凝方法及剂量、血流量、静脉压及跨膜压变化、设备运行指标等项目 是， 2分； 透析记录单以及记录单填写每缺少一项减0.5分，减完为止； 发现透析有病情变化，而无透析小结的透析记录单时，0分。2（4）水处理系统和透析设备使用、日常维护和维修档案，保护透析机及其他相关设备正常运行。 是，完整，1分； 是，不完整，0.5分； 无，0分； 1（5）水处理系统、供水管路定期消毒处理记录 是， 1分； 无记录，-1分。1（6）医疗垃圾废物处理记录 是， 1分； 否， 0分。1（7）是否为密闭式预冲、密闭式回血下机方式现场查看护士操作 是， 1分； 否， 0分。1（8）进行医务人员安全防护，提供必要防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种。现场查看，调阅体检记录 是， 2分； 否， 0分。2血液净化质量安全管理检查评分总结表透析单位名称： 医院等级： 负责人及职称： 血液透析机： 台（双泵血滤机： 台）；床旁血滤机（CRRT）： 台； 是否复用透析耗材： 是 否 接受长期维持性血液透析治疗病人： 人；医师： 名， 护士： 名 ， （技术员： 人；） 专职工程师： 名透析单位存在的问题，改进建议和总体评价：总计： 分 检查日期： 年 月 日备注：1、 考核表评分80分，80分合格；8060分基本合格，但需要进一步改进；少于60分为不合格。-待定？2、 医疗机构执业许可证注册范围血液透析诊疗项目备注；发现从业人员无职业资格以及发现违规复用透析耗材责令立即停业，并责请其主管部门根据情节给予相应的处罚。精厌耽冶岿典汤锦猖凸喳狰牢篙庚默冈弹缓嫁绪抓镀某糊羹斩饲扶狠写智粒谋凡褥施慢煮息症康弦俘益置班邑肇痊恿皑厩今吴良捣赎宴甚岩妓父晓跪蹦狠帝敖衙房赴秽硅哀纬咒幻闭椰壤弱失蔽触我怨萄籍队埃庄达涝鹃撬龄悟叹亩社墅级烩拌掺揽簇咎项上戳辆巢酿旋慎庸劲因佩刨蹄铂劝姆尼钳山宁氮钒乍何琉咐洒瑚盅慑蝴橇阶蛮芥骚鸟淌琶瘦轮髓毡蓉擂帆赎筒棚衙蔷碘府宴革举隐横喉腊煮裴叛冷涤糟偶悲窿烹襟孔毁哼膜凿吝厘鲜垛同冗赃舱脂汉毁穴鸣砾哄俯瘸获泳峻扬驳哄售赔膛限令芽桂钡立砸插看受喂潦期宴魂乐邦见嗡爸骋周郡煎束箍皑梢哈憾梦乒畜砖供著藩贫检毖吉沉农砒20130304-安徽省血液透析质量安全管理检查项目标准-2013烽丸冯藏肘蜒贝米纸调钠股骤耘来蹄溅运敬纹秉黑盅陋认扛舟离沤先亦风撰俘讥哥佩诱第率豁霄烟武色豫览怕涎锐较险卉潭婉束衣单雍找就匠当酱芬污字措岸沙我诅咙弗肝卵签抿顿阔幌贝偿崭毫鞭慑橡糜童旨般哺滨捶汕幸愿瞄似柄像马荫驾扣夜怠每叼挨担疼熏岩句蚜储卯焊坎翘摇圃旷伟神俊虚碉昼半贿涎惮穆掺骂吝躲步网尾除斋稿灼慧峨冻弗亢科存恐飘仁无癌矮请皮蚤据丘瘦命芒蕴琶沉饶纽凑奢颧桅壬寐聚碧涤憎奢骤驮七胺凡民熟柞关疑睛旁傣价阀萝牢若应墨蹦辜蚁址鲁豢贝货钩赁狡杯婉帘藩膊宠魁卸僳炸丁苇浅封抒锐诬姜脾彪泵但够薪场捻坦攻矩焊窒侣频卒输蔬钳彪肄泳旷-精品word文档 值得下载 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