工程项目安全生产等级评定申报表.doc

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株质安监统编
2008施管-30
P2-1
工程项目安全生产等级评定申报表
工程名称： 302030
单位（标段）
工程名称

施工单位

建设单位

监理单位

工程规模

结构类型

合同造价

层 数
地下 地上
开竣工日期

监督日期

项目经理

专职安全员

一、安全专项施工方案报审理
致：株洲市建设工程质量安全监督管理处
我公司施工的 单位（标段）工程，在施工过程中依据国家法律法规，《施工企业安全生产评价标准》JGJT77-2003、《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99和《建筑施工现场环境与卫生标准》JGJ146-2004分阶段对施工现场进行了安全生产自检自评，并报项目监督机构申请监督检查，评价结果合格，安全生产管理资料整理齐全，特申请本工程项目安全生产等级评定。
附件：工程项目安全生产等级评定资料（包括阶段安全生产评价资料）

施工单位（公章） 企业安全负责人：
年 月 日
监理机构审机构意见：

监理单位（公章） 总监理工程师（签字）：
年 月 日
项目监督机构签收人： 年 月 日
工程名称： 施管—30 P2-2
工程项目安全生产等级评定资料目录
序号
资料名称
表格编号
份数
评定结果

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