医院在改革中的重点工作.ppt

DRGsDRGs实施中医院的工作重点实施中医院的工作重点北京市北京市DRGs-PPS项目组项目组.支付制度改革的趋势支付制度改革的趋势.目前北京市医疗保险支付方式采用项目付费，服务价格十五年没有调整，造成价值明显扭曲人口老龄化趋势已显现，医疗保险缴费规定，在职缴费，退休不缴费，而退休人员的医疗费用占医疗保险支出的70%以上，收支不平衡将是必然住院医疗服务成本结构中药品和耗材68%显然违背管理原则支付方式改革成为医疗改革的引擎.北京与澳大利亚住院医疗费用结构比较北京与澳大利亚住院医疗费用结构比较北京北京澳大利亚澳大利亚.不同支付制度的比较不同支付制度的比较项目付费制预定额付费制总额预付制计费单元服务项目服务项目住院住院1 1日或日或1 1次住院次住院服务量（总人次服务量（总人次*费用）费用）组织科室科室医院医院集团集团成本会计成本会计成本机会成本机会成本预算预算激励规模规模效率效率垄断垄断优点适合制定医疗技适合制定医疗技术科室预算，满术科室预算，满足病人要求；促足病人要求；促进技术发展进技术发展适合制定年度预算；适合制定年度预算；优化临床服务过程；优化临床服务过程；降低治疗成本；可以降低治疗成本；可以评估临床治疗结果评估临床治疗结果适合长期计划；提倡预适合长期计划；提倡预防为主；提高卫生资源防为主；提高卫生资源的使用效率；可以评估的使用效率；可以评估卫生服务整体工作卫生服务整体工作缺点医疗总成本难控医疗总成本难控制制抑制某些技术发展抑制某些技术发展某些严重病例得不到及某些严重病例得不到及时治疗时治疗监管目标费用费用流程流程结构结构适用范围防风险防风险防医疗资源滥用防医疗资源滥用防过度的医疗防过度的医疗实施难点核心项目价格调核心项目价格调整困难整困难技术标准要求较高技术标准要求较高对服务提供部门管理者对服务提供部门管理者能力要求高能力要求高.利益相关者的权利与利益利益利益权利高低高核心利益相关者 保持满意低提供信息 最少的努力.利益相关者的权利与动力动力动力权利高低高问题少不可预测但可管理低影响大，但可预测最大的危险和机会.利益相关者的权利与行为行为行为权利高低高权力高，立场坚定 权力高，左右摇摆 低地位低但死心蹋地 地位低，左右摇摆.支付方式改革中各利益相关者的支付方式改革中各利益相关者的利益、利益、价值价值和权力和权力相关者相关者利益利益价值价值权力权力政府政府财政负担财政负担寻求社会稳定寻求社会稳定决定支付制度改革决定支付制度改革保险机构保险机构收支平衡收支平衡追求效益最大化追求效益最大化设计支付制度改革设计支付制度改革医疗机构医疗机构医疗服务费用构成比医疗服务费用构成比追求收益最大化追求收益最大化参与支付制度改革参与支付制度改革医务人员医务人员人员工资增长率人员工资增长率追求发展追求发展参与支付制度改革参与支付制度改革患者患者个人现金支付比率个人现金支付比率追求效用最大化追求效用最大化呼吁降低个人负担呼吁降低个人负担供应商供应商药品和耗材费用比药品和耗材费用比追求利润最大化追求利润最大化反对支付制度改革反对支付制度改革雇主雇主医疗保险基金缴费比例医疗保险基金缴费比例追求利润最大化追求利润最大化建议降低保费建议降低保费.各利益相关者在三种支付制度中的各利益相关者在三种支付制度中的行为表现行为表现相关者相关者按服务项目支付按服务项目支付按诊断相关组定额预付按诊断相关组定额预付总额预付总额预付政府政府平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益保险机构保险机构重点管理费用，核心价格重点管理费用，核心价格调整滞后调整滞后重点管理质量，与预算挂钩重点管理质量，与预算挂钩严格预算管理，兼顾严格预算管理，兼顾管管理质量理质量医疗机构医疗机构激励机制、收入导向激励机制、收入导向提高效率、调整结构、招标采提高效率、调整结构、招标采购，缩短平均住院日，使用临购，缩短平均住院日，使用临床路径床路径，病例难度升级，病例难度升级控制成本，加强健康管控制成本，加强健康管理，减少供给理，减少供给医务人员医务人员诱导消费诱导消费重视应用研究，参与管理，引重视应用研究，参与管理，引进新技术，适宜使用高值药品进新技术，适宜使用高值药品和耗材，病例难度升级和耗材，病例难度升级费用支出前松后紧，推费用支出前松后紧，推诿患者诿患者患者患者要求降低个人负担、要求要求降低个人负担、要求使用贵重药品和耗材使用贵重药品和耗材要求使用贵重药品和耗材要求使用贵重药品和耗材要求医疗机构提供更好要求医疗机构提供更好的服务，使用贵重药品的服务，使用贵重药品和耗材和耗材供应商供应商技术改造，推动药品耗材技术改造，推动药品耗材占总费用比例占总费用比例技术创新，提供核心技术产品技术创新，提供核心技术产品公司兼并，形成垄断公司兼并，形成垄断企业兼并，形成垄断企业兼并，形成垄断雇主雇主反对提高医疗保险费用反对提高医疗保险费用反对提高医疗保险费用反对提高医疗保险费用反对提高医疗保险费用反对提高医疗保险费用.DRGs-PPS的影响及评价的影响及评价邻域邻域政策目标政策目标预期与非预期预期与非预期数据来源数据来源结局指标结局指标便利性便利性结算方便结算方便依从性提高依从性提高部分仍按项目结部分仍按项目结算算病历首页病历首页按病种结算率按病种结算率医疗质量医疗质量质量管理水质量管理水平提高平提高临床路径使用增临床路径使用增加，下降加，下降病历首页病历首页遵从临床路径遵从临床路径的病例数比率的病例数比率患者可负担性患者可负担性 患者负担减患者负担减轻轻自付额减少自付额减少自付额增加自付额增加结算清单结算清单自付比例变化自付比例变化率率提供方可负担性提供方可负担性获益增加获益增加获益增加获益增加获益减少获益减少结算清单结算清单病历首页病历首页费用结构变化费用结构变化率率保方可负担性保方可负担性基金支付平基金支付平衡衡支付不变或下降支付不变或下降支付增加支付增加结算清单结算清单基金支出变化基金支出变化率率医疗结局医疗结局效用最大化效用最大化医疗服务质和量医疗服务质和量增加，品质下降增加，品质下降病历首页病历首页权重值、二次权重值、二次住院率、低风住院率、低风险组死亡率险组死亡率.DRGsPPS的词频分析词汇词汇词性词性20102010DRGsDRGs总计总计U UP P范围范围n7 77 714141.960 1.960 P0.05P0.05卡卡n111111112.010 2.010 P0.05P0.05病历病历n121212122.099 2.099 P0.05P0.05章章n131313132.185 2.185 P0.05P0.05不予不予v131313132.185 2.185 P0.05P0.05违反违反v141414142.268 2.268 P0.05P0.05乙类乙类n2 22 22.336 2.336 P0.05P0.05制度制度n2 22 22.336 2.336 P0.05P0.05规定规定n2 22 22.336 2.336 P0.05P0.05测算测算v2 22 22.336 2.336 P0.05P0.05高于高于v2 22 22.336 2.336 P0.05P0.05区分区分v2 22 22.336 2.336 P0.05P0.05预付预付v2 22 22.336 2.336 P0.05P0.05冲突冲突v2 22 22.336 2.336 P0.05P0.05给付给付v2 22 22.336 2.336 P0.05P0.05处方处方n171717172.500 2.500 P0.05P0.05开展开展v2 25 57 72.665 2.665 P0.01P0.01定额定额n1 14 45 52.685 2.685 P0.01P0.01填写填写v1 14 45 52.685 2.685 P0.01P0.01审核审核v1 14 45 52.685 2.685 P0.01P0.01规定规定n45455 550502.697 2.697 P0.01P0.01内容内容n3 36 69 92.700 2.700 P0.01P0.01耗材耗材n3 33 32.862 2.862 P0.01P0.01试行试行v3 33 32.862 2.862 P0.01P0.01考核考核v3 33 32.862 2.862 P0.01P0.01医医v3 37 710103.084 3.084 P0.01P0.01基金基金n4 48 812123.119 3.119 P0.01P0.01部分部分n4 44 43.305 3.305 P0.01P0.01确定确定v4 44 43.305 3.305 P0.01P0.01报销报销v1 16 67 73.519 3.519 P0.01P0.01病例病例n6 66 64.048 4.048 P0.01P0.01试点试点n9 99 94.959 4.959 P0.01P0.01组组n101010105.228 5.228 P0.01P0.01病病n1111343445457.407 7.407 P0.01P0.01种种v3 3252528287.478 7.478 P0.01P0.01付费付费v1 1232324247.647 7.647 P0.01P0.01DRGsDRGsx222222227.762 7.762 P0.01P0.01分组分组v232323237.937 7.937 P0.01P 97%必需纸质病历：约必需纸质病历：约3%原因：超声、内镜等结果没有完全接入原因：超声、内镜等结果没有完全接入 病历内容缺陷病历内容缺陷 死亡病历：死亡病历：处理日期处理日期病例总数病例总数因电子病历缺陷未处理病例数（因电子病历缺陷未处理病例数（%）2011-10-262011-10-2648481 1（2.1 2.1）2011-10-272011-10-2751511 1（2.0 2.0）2011-10-282011-10-2853532 2（1.91.9）2011-10-312011-10-3139390 0（0 0）.未入组：每日未入组：每日20-47例例每日每日39-100例例占出院人数占出院人数25.43%占97%每日39-100例每日10-33例占当日病历平均28.98%实际完成上传每日实际完成上传每日19-53例例占应医保结算的占应医保结算的50.17%.统一标准：维护好国际疾病分类ICD-10、国际手术分类ICD-9-cm（3）临床版，满足临床医生和病案编码共同需要与检验、检查系统连接，直接获得结果，加快完成病历的速度，97%病案首页通过电子病历处理完成与临床路径衔接保证服务质量，同时也使病案首页填报质量得到提高，不规范病案由20%降至6%以下基本保证了医疗保险患者结算.引进病例组的概念引进病例组的概念提高临床路径入组率提高临床路径入组率.在实施DRGs-PPS确保医疗质量，医疗保险管理部门要求医疗机构对定额付费的住院病人使用临床路径，入径要达到80%以上.胆囊切除术不同住院日每日费用.2009年某院部分病种临床路径实施结果统计计划计划实际实际符合率符合率病种病种患者人数患者人数术前术前天数天数术后术后天数天数住院住院天数天数术前术前天数天数术后术后天数天数住院住院天数天数时间时间项目项目总符合总符合率率良性前列腺增生良性前列腺增生1201202 27 710104 48 8131382.34%82.34%91.25%91.25%74.98%74.98%鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲1601602 27 710102 25 58 886.34%86.34%93.24%93.24%79.33%79.33%慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎2492492 24 47 72 25 58 884.27%84.27%89.21%89.21%74.50%74.50%慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎1131132 22 25 52 23 36 681.22%81.22%87.98%87.98%73.46%73.46%卵巢良性肿瘤卵巢良性肿瘤2112112 24 47 71 14 46 695.24%95.24%98.27%98.27%94.50%94.50%子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤2792792 24 47 72 25 58 883.78%83.78%94.26%94.26%75.01%75.01%腰间盘突出腰间盘突出1111114 46 611115 56 6121285.41%85.41%93.29%93.29%83.00%83.00%自发性气胸自发性气胸1321322 23 36 62 25 58 889.17%89.17%94.22%94.22%85.68%85.68%下肢静脉曲张下肢静脉曲张1161162 21 14 43 32 26 675.33%75.33%83.95%83.95%61.31%61.31%膝关节前十字韧带断裂膝关节前十字韧带断裂8538532 27 710102 25 58 888.17%88.17%96.73%96.73%84.82%84.82%膝内侧半月板撕裂膝内侧半月板撕裂1931932 22 25 52 23 36 682.72%82.72%93.86%93.86%74.61%74.61%膝外侧半月板撕裂膝外侧半月板撕裂2782782 22 25 52 23 36 686.44%86.44%93.18%93.18%82.22%82.22%膝骨关节病膝骨关节病2242242 26 69 94 41010151574.75%74.75%86.36%86.36%65.79%65.79%.2009年某院部分病种临床路径结果分析十三种病，术前住院时间超过计划的有3种，术后超过计划的有9种，总住院时间超过计划的有10种。十三种病的项目符合率中位数为93.24，时间符合率中位数位85.41，总符合率中位数为74.98。临床习惯与临床路径基本一致主要问题：术后住院时间超过计划，一方面是医生担心患者没有痊愈容易出问题；另一方面是周末公休。解决的途径:临床路径编制要求，指南有的不能缺，指南没有不能出现；用信息手段来实现。新技术使用。患者回家后医务人员电话回访。.临床路径患者患者医生医生护士护士原则原则管理管理知情同意书知情同意书医嘱表医嘱表医嘱表医嘱表以患者为中心以患者为中心安全安全告知告知治疗措施评估、治疗措施评估、药品和材料使药品和材料使用用准备、卫生管准备、卫生管理理卫生环境、健卫生环境、健康、医疗物品康、医疗物品确保安全确保安全信息信息保密保密记录、确认、记录、确认、归档归档记录、确认、记录、确认、归档归档易处理、结构易处理、结构化化质量质量沟通：标准化、沟通：标准化、项目、时间项目、时间实施：标准化、实施：标准化、项目、时间项目、时间实施：标准化、实施：标准化、项目、时间项目、时间遵守医疗指南、遵守医疗指南、循证医学、持循证医学、持续改进续改进.诊断诊断DRGsDRGs病例组临床路径病例组临床路径手术手术.问题手术操作8千多个，组合的病历可达十几万，如果每一个诊断或操作编一个临床路径，要使80%住院病人通过临床路径几乎不可能；根据DRGs分组，在单病种临床路径基础上，按照医疗服务流程近似设计研发出能够照顾多个疾病和手术操作病组临床路径北京市实施DRG付费108组，我院为这些病组编制275个临床路径，从而使80%以上的病例能够入组，大大减轻了临床编制路径的工作量，同时也使管理部门能够有效监管。.医院流程改造医院流程改造促进临床路径落实促进临床路径落实.设立标竿同一分支中的不同部门同一组织中的不同分支同一行业中的不同组织不同行业中的不同组织.流程的分析1.关键流程选择的原则（1）效率低下流程优先原则：术前时间（2）位势的重要性：缩短平均住院日（3）落实的可行性：检验、检查、手术室重点平台改造2.寻找关键流程的技术方法.流程的诊断:流程控制评价控制方流程上游方流程内的人员技术因素流程下游方流程结构和内容流程环境价值观流程要素分析图析图.流程要素分析表原有流程的五因素未来流程的五因素流程上游方检验检查检验检查流程下游方手术手术流程内的人员技术因素均符合准入增加辅助人员流程环境没有统一统一流程控制评价时间不限1日内完成.原有流程活动及活动关系分析表项目属于流程主要活动（不可缺少）属于流程次要活动（为适应要素而发生）联系可被改变联系不可被改变联系可被改变联系不可被改变检查患者预约时间完成一个检查的时间检查者工作时间开机时间检验检验操作流程设备设定的程序操作者工序变换操作时间手术手术人力安排手术台增加恢复室恢复时间.小结树立标杆：1996-2005年北京北医一院、协和医院、华西，2005年至今霍普金斯医院关键节点：手术、核心治疗调整资源配置：增加辅助人员、麻醉恢复室.总结.信息系统为全面顺利开展路径试点和质量管理提供有力支撑我院基于电子病历平台建立了临床路径系统，为临床科室提供路径定义、与病历诊断/手术ICD关联的入径判断、电子病历文书和医嘱与电子执行单的关联等功能，同时改造了集成的医嘱系统实现根据路径定义调用医嘱、对路径执行进行控制、记录变异/退出情况。为临床路径办公室提供了临床路径执行监控、统计评价的信息化管理功能。电子化管理模式在推广临床路径的应用和提高医疗质量、优化医疗流程、提高工作效率、控制医疗成本的实践中取得良好效果。.建立有效的组织保障体系是实施的关键领导小组：院长负责全体院领导班子参加协调小组：医疗保险办公室负责，党院办医务处经管办财务处护理部病案参加绩效管理组：经管办负责，财务处、医务处等科室参与电子病历组：病案室负责，信息中心配合，临床科室选派专家参与临床路径：医务处负责，信息配合，各临床科室选配一名管理专员.根据诊断自动入路径提示.显示病房内患者显示病房内患者显示病房内患者显示病房内患者的临床路径状态的临床路径状态的临床路径状态的临床路径状态电子病历系统中的路径执行控制.路径执行统计.路径变异统计表.谢谢.