心肺复苏-气管插管.ppt

.心肺复心肺复苏苏与电除颤与电除颤.心脏、呼吸骤停心脏、呼吸骤停临床表现临床表现 心音消失；心音消失；大动脉搏触不到；大动脉搏触不到；血压测不出；血压测不出；呼呼吸断续，呈叹息样，随后停止；吸断续，呈叹息样，随后停止；昏迷；昏迷；瞳孔散大。瞳孔散大。心电图表现形式心电图表现形式 心室颤动心室颤动 心电心电-机械分离机械分离 心脏停搏（伴或不伴心房静止）心脏停搏（伴或不伴心房静止）.心肺复苏基本步骤心肺复苏基本步骤 C.C.胸外心脏按压胸外心脏按压 A.A.建立人工气道建立人工气道 B.B.人工呼吸人工呼吸.20102010年国际心肺复苏指南年国际心肺复苏指南1.1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。2.2.判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并拨打急救电话或请求他人拨打。并拨打急救电话或请求他人拨打。3.3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！即施行胸外心脏按压！4.4.按压按压3030次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。人工呼吸与胸外按压比例为人工呼吸与胸外按压比例为2:302:30。单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100100次次有条件要及早实施体外除颤。有条件要及早实施体外除颤。CC：即人工循环：即人工循环.20102010心肺复苏方法心肺复苏方法.20102010心肺复苏方法心肺复苏方法.按压位置按压位置 首先用拳头在病人心前区首先用拳头在病人心前区迅速叩击三下，术者站立迅速叩击三下，术者站立或跪在病人身体一侧。术或跪在病人身体一侧。术者两只手掌根重叠。左手者两只手掌根重叠。左手的掌根部置于病人胸骨中的掌根部置于病人胸骨中下下1 13 3处，右手重叠在左处，右手重叠在左手背上，两手手指扣在一手背上，两手手指扣在一起起)进行按压进行按压.以掌跟按压以掌跟按压.两手手指跷起两手手指跷起(扣在一起扣在一起)离开胸壁离开胸壁.按压时上半身前倾，腕、按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压，部肌肉的力量进行按压，使胸骨下沉大于使胸骨下沉大于5 5厘米厘米；每每次抬起时，掌根不要离开次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按胸壁，保持已选择好的按压位置不变。反复操作，压位置不变。反复操作，频率大于频率大于100100次次/分钟。分钟。按压方法按压方法.注意事项注意事项1 1）胸外按压频率）胸外按压频率“至少至少100100次次/min”/min”2 2）按压深度）按压深度“至少至少5cm”5cm”3 3）按压与呼吸比）按压与呼吸比30/230/24 4）强化按压的重要性，按压间断时间不超过）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s5s.婴幼儿胸外心脏按压方法婴幼儿胸外心脏按压方法定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1 1横指。横指。幼儿：一手手掌下压。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：幼儿至少下压深度：幼儿至少2.52.53.53.5厘米，婴儿至少厘米，婴儿至少1.51.52.52.5厘米厘米按压频率：每分钟至少按压频率：每分钟至少100100次。次。.药物应用药物应用给药途径：给药途径：p外周静脉通路：及时建立是用药的关键，弹丸式给药，给外周静脉通路：及时建立是用药的关键，弹丸式给药，给药后应迅速推入等张晶体药后应迅速推入等张晶体510ml510ml。p中心静脉通路：有可能的尽量采用。中心静脉通路：有可能的尽量采用。p气管插管：第二用药途径。可经气管给药的有：肾上腺素、气管插管：第二用药途径。可经气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多卡因等稀释至阿托品、利多卡因等稀释至510ml510ml，用细管滴入。在人，用细管滴入。在人工呼吸的情况下，药物能很快进入细支气管和肺泡内，并工呼吸的情况下，药物能很快进入细支气管和肺泡内，并被吸收入血。被吸收入血。p心内注射不仅打断胸廓按压，而且有损冠状动脉和心肌，心内注射不仅打断胸廓按压，而且有损冠状动脉和心肌，甚至引起心包积液、气胸等。甚至引起心包积液、气胸等。.肾上腺素肾上腺素p小剂量兴奋小剂量兴奋 受体，大剂量兴奋受体，大剂量兴奋 受体为主，增加受体为主，增加 冠脉灌注压，改善自主循环恢复。冠脉灌注压，改善自主循环恢复。p量效关系曲线：最佳效应范围为量效关系曲线：最佳效应范围为0.0450.20mg/kg0.0450.20mg/kg。大剂。大剂量可增加自主循环恢复率，但不增加心肌损害。量可增加自主循环恢复率，但不增加心肌损害。p首次剂量为首次剂量为1.0mg1.0mg，间隔，间隔3535分钟重复一次，如无效可以分钟重复一次，如无效可以1.0mg3.0mg5.0mg1.0mg3.0mg5.0mg，或者，或者0.1mg/kg/0.1mg/kg/次次p有人认为肾上腺素首次剂量有人认为肾上腺素首次剂量1mg,1mg,以后每次剂量可倍增，以后每次剂量可倍增，在心跳恢复以前没有限量的概念，但过量可导致心功能不在心跳恢复以前没有限量的概念，但过量可导致心功能不全、心率失常和神经系统损害。全、心率失常和神经系统损害。.碳酸氢钠碳酸氢钠p正确的正确的CPRCPR和充分给氧是缓解酸中毒的主要缓冲剂。和充分给氧是缓解酸中毒的主要缓冲剂。如果在通气不充分时给予碳酸氢钠，产生大量的如果在通气不充分时给予碳酸氢钠，产生大量的CO2CO2不能被排出体外，而通过血脑屏障进入脑组织，导致不能被排出体外，而通过血脑屏障进入脑组织，导致神经中枢损伤神经中枢损伤。p及时适量补充对纠正由于缺氧、低灌注导致的代酸也及时适量补充对纠正由于缺氧、低灌注导致的代酸也很重要。很重要。.多巴胺多巴胺p内源性儿茶酚胺类药物，去甲肾上腺素在外周的化学前体内源性儿茶酚胺类药物，去甲肾上腺素在外周的化学前体p适应症：无低血容量但血压低于适应症：无低血容量但血压低于90mmHg,90mmHg,合并组织血流合并组织血流灌注不足，少尿或神志不清灌注不足，少尿或神志不清 p使用方法使用方法：24ug/kg/min：兴奋多巴胺受体，：兴奋多巴胺受体，510ug/kg/min：受体正性肌力作用、改善心肌灌注和静脉收缩受体正性肌力作用、改善心肌灌注和静脉收缩1020ug/kg/min：受体作用占主要地位受体作用占主要地位.心肺复苏终止指标心肺复苏终止指标 病人已恢复自主呼吸和心跳。病人已恢复自主呼吸和心跳。心肺复苏进行心肺复苏进行3030分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。无脉搏、瞳孔无回缩。确定病人已死亡。确定病人已死亡。.电 除 颤.电除颤概念电除颤概念除颤又称心脏电复律，是高功率和短时限的电脉冲，通过胸壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌纤维瞬时同时除极，中断折返通路，消除异位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦性心律。.心脏除颤技术心脏除颤技术除颤的临床应用除颤的临床应用 在急症医学中，各种原因导致的心搏骤停，心电图在急症医学中，各种原因导致的心搏骤停，心电图 表现形式：表现形式：室扑或室颤室扑或室颤：心脏不能有效射血：心脏不能有效射血心电心电-机械分离机械分离：虽然有心脏电活动，但不能：虽然有心脏电活动，但不能 产生有效的心脏机械收缩，无心音及血压产生有效的心脏机械收缩，无心音及血压心跳停止心跳停止：既无心脏电活动，也无心脏收缩，：既无心脏电活动，也无心脏收缩，心电图呈直线心电图呈直线 *终止室颤最迅速、最有效的方法是电除颤终止室颤最迅速、最有效的方法是电除颤.电复律电复律/除颤的禁忌症除颤的禁忌症(1)(1)洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直 流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后 可引起心室纤颤等严重的心律失常。可引起心室纤颤等严重的心律失常。(2)(2)严重低钾血：可使室颤阈值降低。严重低钾血：可使室颤阈值降低。(3)(3)房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。(4)(4)病态窦房结综合征。病态窦房结综合征。(5)(5)近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓。近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓。(6)(6)已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可 影响正常心律的恢复。影响正常心律的恢复。.并发症1 1、局部皮肤灼伤、局部皮肤灼伤 2 2、栓塞、栓塞 3 3、心律失常、心律失常 4 4、急性肺水肿、急性肺水肿 5 5、其他偶有心脏损伤，心肌酶谱升高血压下降。、其他偶有心脏损伤，心肌酶谱升高血压下降。.心脏电复律选择：心脏电复律选择：同步电复律：同步电复律：利用患者心电图中利用患者心电图中R R波来触发放电，此电流落在波来触发放电，此电流落在R R波降支波降支,使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，从而脱离心使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，从而脱离心 室易损期室易损期.适应于房颤、心房扑动、室上性心动过速适应于房颤、心房扑动、室上性心动过速 避免诱发心室颤动。用于转复心室颤动以外的各种异位避免诱发心室颤动。用于转复心室颤动以外的各种异位 性快速心律失常。性快速心律失常。非同步电复律：非同步电复律：在心动周期中任何时间放电在心动周期中任何时间放电 适用于心室颤动、心室扑动、多形性室速适用于心室颤动、心室扑动、多形性室速.电复律电复律/除颤能量选择除颤能量选择电复律电复律类型类型心律失常心律失常类型类型能量能量（焦耳）（焦耳）同步同步房颤房颤200200房扑房扑阵发性室上速阵发性室上速50-10050-100单型性室速单型性室速100100非同步非同步多型性室速多型性室速360360室颤和室扑室颤和室扑360360.电除颤方法：电除颤方法：（一）胸外心脏电除颤（一）胸外心脏电除颤 电极板准备：电极板准备：直径直径 成人成人 913cm913cm 儿童儿童 69cm69cm 目前多数除颤器备有目前多数除颤器备有7 9cm7 9cm和和4 5cm4 5cm两种两种 板面要均匀涂上一层导电膏板面要均匀涂上一层导电膏 或浸有生理盐水的纱布或浸有生理盐水的纱布.电极板的放置位置电极板的放置位置 正极（正极（APEAPE）：放置在左乳头下方，心尖部，）：放置在左乳头下方，心尖部，电极板中心位于左腋前线上电极板中心位于左腋前线上 负极（负极（STERNUMSTERNUM）：放置在右锁骨下，胸骨）：放置在右锁骨下，胸骨 右缘外右缘外右侧卧位时：负极放在左肩胛下区与心脏同高右侧卧位时：负极放在左肩胛下区与心脏同高 正极放在心前区正极放在心前区.能量的选择：能量的选择：成人：成人：200J200J、300J300J、360J360J顺序进行顺序进行 儿童：首选儿童：首选2J/kg2J/kg，以后按，以后按3J/kg3J/kg、4J/kg4J/kg 、5J/kg5J/kg依次递增依次递增 体内除颤：成人体内除颤：成人 20-80J 20-80J 小儿小儿 5-50J5-50J 如连续除颤如连续除颤2323仍未成功，应采取其他心肺仍未成功，应采取其他心肺 复苏措施复苏措施放电除颤：放电除颤：除颤者和其他人员不要接触病人和病床，电极板除颤者和其他人员不要接触病人和病床，电极板 紧贴病人皮肤不留空隙，放电后，电极板不要离开紧贴病人皮肤不留空隙，放电后，电极板不要离开 病人皮肤，观察心电情况，判断除颤效果病人皮肤，观察心电情况，判断除颤效果.电除颤的时机：电除颤的时机：成功率和室颤时间的长短密切相关成功率和室颤时间的长短密切相关室颤时间短：多为粗颤，心肌缺血缺氧轻，成功率高室颤时间短：多为粗颤，心肌缺血缺氧轻，成功率高室颤时间长：多为细颤，心肌缺血缺氧重，成功率低室颤时间长：多为细颤，心肌缺血缺氧重，成功率低室颤发生后室颤发生后2 2分钟内除颤分钟内除颤 成功率成功率 7090%7090%3434分钟除颤分钟除颤 成功率成功率 4060%4060%超过超过4 4分钟分钟 不足不足 10%10%所以最佳时间窗所以最佳时间窗 2 2分钟分钟 有效时间窗有效时间窗 4 4分钟分钟 心跳骤停心跳骤停3030秒内，直接电除颤，争分夺秒秒内，直接电除颤，争分夺秒.电除颤的注意事项：电除颤的注意事项：1 1 快速证实心跳骤停：意识消失、颈动脉股动脉搏动消失快速证实心跳骤停：意识消失、颈动脉股动脉搏动消失 呼吸断续或停止，皮肤发绀，心音消失、血压测不出呼吸断续或停止，皮肤发绀，心音消失、血压测不出 瞳孔散大、心电图直线瞳孔散大、心电图直线2 2 除颤果断、迅速、争分夺秒除颤果断、迅速、争分夺秒3 3 心肺复苏中除颤，因每次除颤而中止心外按压的时间心肺复苏中除颤，因每次除颤而中止心外按压的时间 要尽可能短，要在呼气末放电除颤，以减少跨胸电阻抗要尽可能短，要在呼气末放电除颤，以减少跨胸电阻抗体重和心脏大小：决定电能大小的选择体重和心脏大小：决定电能大小的选择电极板和局部阻抗：电极板小、和胸壁接触不严密、电极板和局部阻抗：电极板小、和胸壁接触不严密、电极板位置过近、电极板之间形成短路，电流不能电极板位置过近、电极板之间形成短路，电流不能 通过心脏通过心脏除颤同时，用药纠正酸碱失衡和电解质紊乱，利于除颤同时，用药纠正酸碱失衡和电解质紊乱，利于 除颤成功除颤成功.A A：建立人工气道：建立人工气道畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。（只有气道畅通后，人工呼吸提供一并清除，畅通气道。（只有气道畅通后，人工呼吸提供的氧气才能到达肺部，人的脑组织以及其他重要器官才能的氧气才能到达肺部，人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供应）得到氧气供应）开放气道手法：仰面抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法。开放气道手法：仰面抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法。.1.1.手法开放气道：手法开放气道：根据气道解剖知识，当患者处于头后仰时，气道开放程度最佳，常用仰头举颏法和下颌前推法。仰头举颏法仰头举颏法下颌前推法下颌前推法紧急人工气道技术紧急人工气道技术.紧急人工气道技术紧急人工气道技术2.2.口咽和鼻咽通气管：口咽和鼻咽通气管：口咽通气管通常呈“”形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简 单的气道辅助物，易于插入，其 作用在于限制舌后坠，维持开放 气道。它们应大小合适，位置准 确，在相应环境中使用，也可以 和面罩通气结合使用。5/13/2024.紧急人工气道技术紧急人工气道技术 3.3.面罩加简易呼吸器：面罩加简易呼吸器：面罩的优点是简便，快捷，无创。缺点在于(1)不容易密封，使有效通气量减少。(2)昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随之而来的是返流和误吸。面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人，通常 用于在准备建立可靠人工气道 以前辅助通气、无创通气。4.4.气管插管气管插管5/13/2024.气管插管的适应征与禁忌症q适应征：适应征：全麻手术患者、危重与呼吸心跳骤停患者的抢救及非手术患者需气管插管治疗者。q禁忌症：禁忌症：现今气管插管技术日益改进与提高，实际上可以说无绝对禁忌症，只是以下几种情况较为特殊，可列为禁忌。如严重喉水肿、急性喉炎、喉腔黏膜下血肿，喉创伤、咽喉物理性或化学性烧伤等，除紧急抢救外，一般禁忌气管插管。患有出血性血液病患者（血友病、血小板减少性紫癜症等），气管插管创伤易诱发喉腔与气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性阻塞，也列为相对禁忌征。总之，当气管插管作为以抢救为目的时，应无绝对禁忌症。5/13/2024.气管插管前备用物品喉镜喉镜1 1套、气管导管、导管芯、牙垫套、气管导管、导管芯、牙垫1 1个、个、5ml5ml注射器、呼吸囊、无菌吸痰管注射器、呼吸囊、无菌吸痰管2 2根、胶布根、胶布听诊器、手套、备用气管导管、氧气、咽喉听诊器、手套、备用气管导管、氧气、咽喉喷雾器、吸引设备喷雾器、吸引设备.气管插管前备用物品图示.喉镜1套.气管导管.牙垫5/13/2024.胶布5/13/2024.无菌吸痰管5/13/2024.简易呼吸囊5/13/2024.经口气管插管术操作程序 1.病人仰卧，肩背部垫一小枕（抬高约病人仰卧，肩背部垫一小枕（抬高约10cm），头后），头后仰，使口、咽、喉在一直线上仰，使口、咽、喉在一直线上2.检查口腔，（取出异物及活动义齿、无舌后坠）检查口腔，（取出异物及活动义齿、无舌后坠）3.戴手套，试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡戴手套，试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端油纱布润滑导管前端及喉镜末端4.右手拇、食、中三指分开上、下唇，左手持喉镜沿口右手拇、食、中三指分开上、下唇，左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，用镜片侧翼将舌体左推，使喉镜片角右侧置入口腔，用镜片侧翼将舌体左推，使喉镜片移至正中位，然后左臂用力上提暴露咽腔（不能以牙移至正中位，然后左臂用力上提暴露咽腔（不能以牙做支点上撬，以免损伤牙齿）做支点上撬，以免损伤牙齿）5/13/2024.5/13/2024.气管插管的解剖标志气管插管的解剖标志门齿门齿 舌舌 悬雍垂悬雍垂 会厌会厌 声门裂声门裂 （第一标志）（第二标志）（第一标志）（第二标志）.喉镜经口明视所见声门照片喉镜经口明视所见声门照片5/13/2024.气管插管时的头位10cm5/13/2024.经口气管插管术操作程序 5.看到咽腔后镜片继续向前，可见如小舌样会厌，用镜片前看到咽腔后镜片继续向前，可见如小舌样会厌，用镜片前端挑起会厌，暴露声门，右手持气管导管沿喉镜插入气管端挑起会厌，暴露声门，右手持气管导管沿喉镜插入气管6.在气管导管的气囊过声门后，将导管芯拔出，继续插至所在气管导管的气囊过声门后，将导管芯拔出，继续插至所需深度（成年女性插管深度距门齿约需深度（成年女性插管深度距门齿约22cm，成年男性约，成年男性约24cm）7.放入牙垫，退出喉镜，用简易呼吸器连接气管插管（由助放入牙垫，退出喉镜，用简易呼吸器连接气管插管（由助手协助挤压气囊；手协助挤压气囊；810次次/分），听诊双肺，确定导管在气分），听诊双肺，确定导管在气管内管内8.固定导管及牙垫，用注射器向气囊内注气约固定导管及牙垫，用注射器向气囊内注气约45ml，密闭，密闭气道气道5/13/2024.勿以牙为支点勿以牙为支点 5/13/2024.气管插管成功的确认方法q按压胸部时，导管口有气流。q人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音。q如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。q病人接呼吸机后可见监测潮气量 和设定潮气量接近。q如能监测呼气末CO2分压（ET CO2）则更易判断，ET CO2有显示则可确 认无误。5/13/2024.B B：即人工呼吸：即人工呼吸人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本技术之一。技术之一。开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人工呼吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工工呼吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸。呼吸和口对鼻人工呼吸。口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），深吸一口气，屏体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。肺部。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的。通，口对口吹气的操作是正确的。.吹起毕，松开口鼻。吹起毕，松开口鼻。口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者。口腔外伤者。.谢谢大家谢谢大家.