讲题5-缺血性卒中的病因和发病机制诊断.ppt

1缺血性卒中的病因和发病机制诊断缺血性卒中的病因和发病机制诊断2缺血性卒中不是独立的疾病实体缺血性卒中不是独立的疾病实体而是一个临床综合征而是一个临床综合征缺血性卒中的诊断是寻找病因和发病缺血性卒中的诊断是寻找病因和发病机制的过程机制的过程Reprinted with permission from Albers GW,et al.Chest.2001;119:300S-320S.穿支动脉病变颈动脉狭窄，低灌注房颤瓣膜病左心室血栓心源性栓塞主动脉弓斑块颈动脉斑块，动脉源性栓塞颅内动脉粥样硬化3核心问题和对应评估核心问题和对应评估4核心问题和对应评估核心问题和对应评估5询问病史询问病史56询问病史询问病史67询问病史询问病史78触诊触诊颈动脉桡动脉1.搏动强度2.对称性3.异常搏动感89血压测量血压测量双侧血压910脑供血动脉听诊脑供血动脉听诊合适的听诊器准确的体表标志杂音的最强部位适当加压1011脑供血动脉听诊区脑供血动脉听诊区1112核心问题和对应评估核心问题和对应评估13不同梗死形态意味不同的机制不同梗死形态意味不同的机制A.皮层梗死流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）B.皮层下梗死：栓塞C.多发皮层：栓塞（动脉源性可能性大）D.低灌注栓子清除障碍梗死14急性期脑梗死急性期脑梗死1415急性脑梗死急性脑梗死1516Stroke.2007;38:2470-247617主动脉弓斑块破裂引起的栓塞主动脉弓斑块破裂引起的栓塞Stroke.2007;38:2470-24761718区分三个病例区分三个病例1819核心问题和对应评估核心问题和对应评估20颈部血管彩色超声颈部血管彩色超声缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志优点：无创、廉价优点：无创、廉价缺点：准确性依赖操作者水平缺点：准确性依赖操作者水平主要探测部位主要探测部位诊断价值诊断价值颈、椎动脉颅外段、锁骨下动脉颈、椎动脉颅外段、锁骨下动脉主要探测部位主要探测部位发现血管狭窄或闭塞发现血管狭窄或闭塞初步识别易损斑块（通过观察纤维初步识别易损斑块（通过观察纤维帽的完整性、溃疡、回声等）帽的完整性、溃疡、回声等）诊断价值诊断价值21经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCD）颅、内外动脉颅、内外动脉主要探测部位主要探测部位发现发现50%的动脉狭窄或闭塞的动脉狭窄或闭塞通过发现微栓子信号来判断不稳定通过发现微栓子信号来判断不稳定斑块和斑块和A-A栓塞的存在栓塞的存在诊断价值诊断价值优点：无创、简便优点：无创、简便缺点：颞窗穿透力影响数据采集缺点：颞窗穿透力影响数据采集缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志22TCCD略化？略化？232024/5/12 周日2324CT血管成像（血管成像（CTA）颅、内外动脉颅、内外动脉主要探测部位主要探测部位评估管腔狭窄程度评估管腔狭窄程度了解斑块性质：钙化、溃疡等了解斑块性质：钙化、溃疡等诊断价值诊断价值优点：无创、立体、可任意角度旋转观察优点：无创、立体、可任意角度旋转观察缺点：分辨率相对较低，显示细小血管不缺点：分辨率相对较低，显示细小血管不及血管造影及血管造影缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志25CTA2526Homburg P J et al.Stroke 2011;42:1244-1250Copyright American Heart AssociationCTA所见的颅内动脉粥样硬化性狭窄所见的颅内动脉粥样硬化性狭窄27磁共振成像（磁共振成像（MRA）MRA可判断血管狭窄和闭塞的部位，可判断血管狭窄和闭塞的部位，共有三种成像方法：共有三种成像方法：n时间飞跃法（时间飞跃法（TOF-MRA）应用广泛，利用血液流入增强效应，不应用广泛，利用血液流入增强效应，不使用对比剂使用对比剂n增强增强MRA（CE-MRA）静脉内注射对比剂获得血管影像静脉内注射对比剂获得血管影像主要用于主要用于颈动脉检查颈动脉检查n高分辨高分辨MRI（HR-MRI）可评价斑块负荷及稳定性可评价斑块负荷及稳定性缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志28数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSA）n与与CTA和和MRA相比，相比，DSA可以动态可以动态观察颅内、颅外侧枝循环观察颅内、颅外侧枝循环nDSA是进一步外科干预和神经介入治是进一步外科干预和神经介入治疗的基础疗的基础n对动脉夹层和动脉瘤可获得较好的成对动脉夹层和动脉瘤可获得较好的成像效果像效果缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志nDSA是血管狭窄诊断的是血管狭窄诊断的金标准金标准缺点：有创性检查，限制了它作为一线诊缺点：有创性检查，限制了它作为一线诊断工具的应用断工具的应用29核心问题和对应评估核心问题和对应评估30缺血性卒中：心源性原因缺血性卒中：心源性原因二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数62 6220基础NIHSS 8 810左房扩大 是 否20血管原因 是 否03总分08ROC曲线3233LADS(left atrial diameter,age,diagnosis of stroke or TIA,and smoking status)(left atrial diameter,age,diagnosis of stroke or TIA,and smoking status)评分系统评分系统 变量分值左心房内径(mm)3535-4445+012年龄（岁）6060-7980+012诊断TIA卒中01既往几年吸烟是否01Journal of the Neurological Sciences 301(2011)273034心脏检查心脏检查心脏节律检查心脏结构检查35心脏结构检查心脏结构检查36房颤时的左心房血栓房颤时的左心房血栓Manning WJ.N Engl J Med.1993;328:750-755.A 左心房左心房B 左心房附壁血栓左心房附壁血栓372024/5/12 周日37.38卵圆孔未闭卵圆孔未闭39心脏节律记录心脏节律记录3940检测到阵发性房颤的危险因素检测到阵发性房颤的危险因素年长患者隐源性卒中TIA证实有血管病血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）较严重的卒中心电图或Holter上频繁房早综合群(PACs)TTE左房扩大TTE上左房功能失常多血管流域或者单发皮层皮层下DWI损害2024/5/12 周日40.41长程心电监测技术长程心电监测技术装置部位时程最低阈值缺点Holter皮肤表面12天数秒短程外循环记录（external loop recorder)皮肤表面30天数秒需要患者运动动态远程记录（ambulatory telemetery)皮肤表面30天数秒患者依从性皮肤刺激费用植入循环记录（implantable loop recorder)皮下3年2分侵入性不能测到2分内的AF花费双腔起搏器或除颤仪(dual-chamber pacemaker and defibrillator)心内多年数秒只适用于危及生命的心律失常2024/5/12 周日41.42Meier B et al.Eur Heart J 2012;33:705-713右心房所见右心房所见PFO43RoPE评分评分特征得分无高血压史1无糖尿病史1无既往卒中或TIA病史1不吸烟1影像皮层梗死1年龄1829530394404935059260691700RoPE=Risk of Paradoxical EmbolismNeurology 2013;81:6196252024/5/12 周日43.44Kaplan-Meier plot of recurrent stroke-free survivalKaplan-Meier plot of recurrent stroke-free survival by Risk of ParadoxicalEmbolism(RoPE)stratum by Risk of ParadoxicalEmbolism(RoPE)stratum Neurology 2014;83:2212262024/5/12 周日44.45诊断诊断PFO的的TCD发泡试验发泡试验courtesy Dr.Merrill Spencer46发泡试验原理发泡试验原理微泡右向左分流进入脑循环TCD测定到Courtesy of Mark Moehring Spencer Technolgy47Positive TCD Buuble test48血栓穿行血栓穿行2024/5/12 周日48.49Meier B et al.Eur Heart J 2012;33:705-713血管造影所见血管造影所见PFO50Meier B et al.Eur Heart J 2012;33:705-713TEE发现发现PFO和房间隔瘤和房间隔瘤51PFO诊断方法的比较诊断方法的比较 52核心问题和对应评估核心问题和对应评估53中国缺血性卒中分型中国缺血性卒中分型(CISS)54中国缺血性卒中亚型中国缺血性卒中亚型CISS分型（Chinese ischemic stroke subclassification）大大动脉粥样硬化动脉粥样硬化性性（LAA）心源性卒中心源性卒中（CS）穿支动脉疾病穿支动脉疾病（PAD）其他病因其他病因（OE）病因不明病因不明（UE）CISS分型主动脉弓主动脉弓颅内颅内/颅外动脉颅外动脉穿支动脉闭塞穿支动脉闭塞动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合机制混合机制 S Gao,Y J Wang,A D Xu,et al.Chinese ischemic stroke subclassification J.Frontiers in Neurology,2011,2(6):1-555发病机制发病机制5556储备和代偿作用斑块稳定无症状脑动脉病变无症状脑动脉病变57颅内外大动脉粥样硬化颅内外大动脉粥样硬化58颅内外大动脉粥样硬化颅内外大动脉粥样硬化59载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉Frontiers in Neurology 2011;2:1-5因基底动脉粥样硬化性斑块形成，阻塞了脑干穿支动脉，造成脑干穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶60Lee D K et al.Stroke 2005;36:2583-2588Copyright American Heart Association载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉61动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞Frontiers in Neurology 2011;2:1-5右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉分布区流域性梗死灶形成，颈部血管超声检查提示同侧颈动脉存在易损斑块，考虑此梗死灶为动脉-动脉栓塞所致（已排除心源性卒中的危险因素）62低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降Frontiers in Neurology 2011;2:1-5左侧大脑中动脉M1段严重狭窄，造成左侧大脑中动脉分布区低灌注，左侧内分水岭区域形成梗死灶。63混合机制混合机制Frontiers in Neurology 2011;2:1-5左侧颈内动脉急性闭塞，造成左底节区、前分水岭、内分水岭及左额叶梗死灶形成，表现为颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死三种发病机制的混合。64Nah H et al.Stroke 2010;41:2822-2827Copyright American Heart Association大脑中动脉穿支闭塞大脑中动脉穿支闭塞65基于病因和发病机制的干预基于病因和发病机制的干预病因和发病机制抗栓治疗他汀降压其他大动脉粥样硬化性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷阿司匹林当LDL2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标首选CCB动脉到动脉栓塞阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀降压达标首选CCB低灌注栓子清除障碍阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀谨慎降压首选CCB扩容支架心源性卒中华发林当LDL2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ARB如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药穿支动脉疾病 阿司匹林氯吡格雷当LDL2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ACEI/ARB66谢谢！谢谢！