慢性肾衰竭病人的护理.ppt

泌尿系统疾病病人的护理第六节慢性肾衰竭病人的护理 学习目标学学习重点：重点：慢性慢性肾衰竭的概念、衰竭的概念、临床分期及特点；慢床分期及特点；慢性性肾衰竭病人的身体状况；衰竭病人的身体状况；饮食食护理和病情理和病情观察内容。察内容。学学习难点：点：辅助助检查；治；治疗要点和并要点和并发症的症的识别。疾病概要慢性慢性肾衰竭衰竭简称称肾衰，是在各种慢性衰，是在各种慢性肾脏病的基病的基础上，上，缓慢地出慢地出现肾功能减退而至衰功能减退而至衰竭，竭，导致以代致以代谢产物潴留、水、物潴留、水、电解解质和酸和酸碱平衡紊乱碱平衡紊乱为特征的特征的临床床综合征。合征。根据根据肾损害的程度，将慢性害的程度，将慢性肾衰竭分衰竭分为肾储备能力下降期、氮能力下降期、氮质血症期、血症期、肾衰竭期和衰竭期和尿毒症期尿毒症期。在我国本病病因依在我国本病病因依顺序序为：肾小球小球肾炎、炎、糖尿病糖尿病肾病、高血病、高血压肾病、多囊病、多囊肾及梗阻性及梗阻性肾病等。病等。疾病概要分期分期分期分期肾储备能肾储备能肾储备能肾储备能力下降期力下降期力下降期力下降期氮质氮质氮质氮质血症期血症期血症期血症期肾衰竭期肾衰竭期肾衰竭期肾衰竭期尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过率（比例率（比例率（比例率（比例%）约约约约50%50%50%50%80%80%80%80%约约约约25%25%25%25%50%50%50%50%约约约约10%10%10%10%25%25%25%25%约约约约10%10%10%10%以下以下以下以下内生肌酐清内生肌酐清内生肌酐清内生肌酐清除率除率除率除率（ml/minml/minml/minml/min）80808080505050505050505025252525252525251010101010101010血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 mol/Lmol/Lmol/Lmol/L正常正常正常正常高于正常高于正常高于正常高于正常450450450450450450450450707707707707707707707707临床症状临床症状临床症状临床症状无症状无症状无症状无症状通常无明显症通常无明显症通常无明显症通常无明显症状，可有轻度状，可有轻度状，可有轻度状，可有轻度贫血、多尿和贫血、多尿和贫血、多尿和贫血、多尿和夜尿增多夜尿增多夜尿增多夜尿增多贫血较明显，夜尿增多，贫血较明显，夜尿增多，贫血较明显，夜尿增多，贫血较明显，夜尿增多，水、电解质紊乱，有轻水、电解质紊乱，有轻水、电解质紊乱，有轻水、电解质紊乱，有轻度胃肠道、心血管和中度胃肠道、心血管和中度胃肠道、心血管和中度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状枢神经系统症状枢神经系统症状枢神经系统症状肾衰竭晚期，肾衰竭晚期，肾衰竭晚期，肾衰竭晚期，临床表现和血临床表现和血临床表现和血临床表现和血生化异常十分生化异常十分生化异常十分生化异常十分显著显著显著显著护理评估（一）健康史（一）健康史详细询问病人有无各种原病人有无各种原发肾脏疾病及疾病及泌尿系其它疾病；有无高血泌尿系其它疾病；有无高血压、糖尿病、糖尿病肾病、病、痛痛风性性肾病、淀粉病、淀粉样变性性肾病、狼病、狼疮性性肾炎炎及多及多发性骨髓瘤等；有无感染、血容量不足、性骨髓瘤等；有无感染、血容量不足、肾毒性物毒性物质、心力衰竭、手、心力衰竭、手术及及创伤、水、水、电解解质平衡失平衡失调及高蛋白及高蛋白饮食等食等诱因；有无因；有无过敏史及家族史；敏史及家族史；询问病人病人诊疗经过及用及用药情况。情况。护理评估（二）身体状况（二）身体状况慢性慢性肾衰的病衰的病变十分复十分复杂，从无明，从无明显症状症状到尿毒症累及人体各到尿毒症累及人体各脏器、各系器、各系统出出现代代谢紊乱，症状紊乱，症状轻重不一。重不一。1水、水、电解解质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调可出可出现高高钾或低或低钾血症、高血症、高钠或低或低钠血症、血症、水水肿或脱水、低或脱水、低钙血症、高磷血症、高血症、高磷血症、高镁血血症和代症和代谢性酸中毒等。性酸中毒等。护理评估2各系各系统表表现（1）胃）胃肠道表道表现：食欲减退是常食欲减退是常见的最的最早期表早期表现。此外，。此外，恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀及腹泻及腹泻也很常也很常见。尿毒症晚期，由于唾液中的尿素。尿毒症晚期，由于唾液中的尿素被分解成氨，呼气常有尿味和金属味。晚期被分解成氨，呼气常有尿味和金属味。晚期病人多由于胃黏膜糜病人多由于胃黏膜糜烂或消化性或消化性溃疡，而，而发生消化道出血，尤以前者常生消化道出血，尤以前者常见。护理评估（2）心血管系）心血管系统表表现：高血高血压和左心和左心室肥大：室肥大：高血高血压是慢性是慢性肾衰竭最常衰竭最常见的并的并发症症，左心室病左心室病变是最常是最常见的死亡原因的死亡原因。心心力衰竭：是常力衰竭：是常见死因之一。死因之一。心包炎：心包炎：见于于尿毒症尿毒症终末期或透析不充分者，其表末期或透析不充分者，其表现同一同一般心包炎，心包般心包炎，心包积液多液多为血性，血性，严重者出重者出现心心脏压塞。塞。动脉粥脉粥样硬化：病人常有高甘硬化：病人常有高甘油三油三酯血症及血症及轻度胆固醇升高，其度胆固醇升高，其动脉粥脉粥样硬化硬化发展迅速，是主要的死因之一。展迅速，是主要的死因之一。护理评估（3）血液系）血液系统表表现：贫血：血：肾衰常有不同程度衰常有不同程度贫血。血。出血出血倾向：可表向：可表现为皮下瘀斑、鼻出血皮下瘀斑、鼻出血及月及月经过多等。多等。白白细胞异常：部分病人白胞异常：部分病人白细胞胞计数减少，数减少，中性粒中性粒细胞胞趋化、吞噬和化、吞噬和杀菌的能力减弱，菌的能力减弱，容易容易发生感染。生感染。护理评估（4）呼吸系）呼吸系统表表现：可出：可出现尿毒症性支尿毒症性支气管炎、肺炎及胸膜炎等。酸中毒气管炎、肺炎及胸膜炎等。酸中毒时，呼吸，呼吸深而深而长。（5）神）神经、肌肉系、肌肉系统表表现：早期常有疲：早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等症状，后期出乏、失眠、注意力不集中等症状，后期出现性格改性格改变、抑郁、抑郁、记忆力下降、力下降、谵妄、幻妄、幻觉及昏迷等。晚期病人常有周及昏迷等。晚期病人常有周围神神经病病变，出，出现肢体麻木、腱反射消失及肌无力等。肢体麻木、腱反射消失及肌无力等。护理评估（6）皮肤症状：皮肤瘙痒是常）皮肤症状：皮肤瘙痒是常见症状，症状，有有时难以忍受，可能与以忍受，可能与继发性甲状旁腺功能性甲状旁腺功能亢亢进症和皮下症和皮下组织钙化有关。病人面色萎黄，化有关。病人面色萎黄，轻度浮度浮肿，呈，呈“尿毒症尿毒症”面容，与面容，与贫血和尿血和尿素霜的沉素霜的沉积有关。有关。护理评估（7）肾性骨病：性骨病：临床上床上约有有10%的慢性的慢性肾衰病人在透析前出衰病人在透析前出现骨病症状，如骨病症状，如纤维囊囊性骨炎、性骨炎、肾性骨性骨软化症及骨化症及骨质疏松症和骨硬疏松症和骨硬化症等，可引起骨痛、行走不便和自化症等，可引起骨痛、行走不便和自发性骨性骨折。折。（8）内分泌失）内分泌失调：病人常有性功能障碍，：病人常有性功能障碍，小儿性成熟延小儿性成熟延迟，女性病人性欲减退，女性病人性欲减退，肾衰衰晚期可晚期可闭经、不孕，男性病人性欲缺乏和阳、不孕，男性病人性欲缺乏和阳痿。痿。护理评估（9）感染：尿毒症病人易并）感染：尿毒症病人易并发严重感染，重感染，以肺部和尿路感染常以肺部和尿路感染常见，与机体免疫功能低，与机体免疫功能低下和白下和白细胞功能异常有关。胞功能异常有关。（10）代）代谢失失调及其他：可有体温及其他：可有体温过低、低、碳水化合物代碳水化合物代谢异常、高尿酸血症、脂代异常、高尿酸血症、脂代谢异常等异常等临床表床表现。护理评估（三）心理（三）心理-社会状况社会状况慢性慢性肾衰病人因衰病人因预后不佳，治后不佳，治疗费用昂用昂贵，尤其是需要尤其是需要进行行长期透析或做期透析或做肾移植手移植手术时，病人及家属心理病人及家属心理压力大，可出力大，可出现抑郁、恐惧、抑郁、恐惧、悲悲观和和绝望等心理。望等心理。护理评估（四）（四）（四）（四）辅辅助助助助检查检查l l血液血液血液血液检查检查 红细红细胞胞胞胞计计数下降，血数下降，血数下降，血数下降，血红红蛋白蛋白蛋白蛋白浓浓度度度度降低，白降低，白降低，白降低，白细细胞胞胞胞计计数升高或降低，血小板正常或减少，数升高或降低，血小板正常或减少，数升高或降低，血小板正常或减少，数升高或降低，血小板正常或减少，红细红细胞沉降率多增快。内生肌胞沉降率多增快。内生肌胞沉降率多增快。内生肌胞沉降率多增快。内生肌酐酐清除率降低，血肌清除率降低，血肌清除率降低，血肌清除率降低，血肌酐酐及血尿素氮增高。血及血尿素氮增高。血及血尿素氮增高。血及血尿素氮增高。血浆浆清蛋白降低、血清蛋白降低、血清蛋白降低、血清蛋白降低、血钙钙降低、降低、降低、降低、血磷增高及血磷增高及血磷增高及血磷增高及pHpH值值降低等。降低等。降低等。降低等。2 2尿液尿液尿液尿液检查检查 夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有中有中有中有红细红细胞、白胞、白胞、白胞、白细细胞、胞、胞、胞、颗颗粒管型及蜡粒管型及蜡粒管型及蜡粒管型及蜡样样管型等。管型等。管型等。管型等。3 3影像学影像学影像学影像学检查检查 超声或超声或超声或超声或X X线检查线检查可可可可见见双双双双肾缩肾缩小。小。小。小。护理评估（五）治（五）治（五）治（五）治疗疗要点要点要点要点治治治治疗疗原原原原则则是按照慢性是按照慢性是按照慢性是按照慢性肾肾衰竭的不同衰竭的不同衰竭的不同衰竭的不同阶阶段（段（段（段（肾肾衰衰衰衰竭分期），竭分期），竭分期），竭分期），选择选择不同的防治策略，早期、系不同的防治策略，早期、系不同的防治策略，早期、系不同的防治策略，早期、系统统防治。防治。防治。防治。具体措施包括：具体措施包括：具体措施包括：具体措施包括：治治治治疗疗原原原原发发疾病，消除引起慢性疾病，消除引起慢性疾病，消除引起慢性疾病，消除引起慢性肾肾衰竭衰竭衰竭衰竭恶恶化的因素。化的因素。化的因素。化的因素。延延延延缓缓慢性慢性慢性慢性肾肾衰竭的衰竭的衰竭的衰竭的发发展：采取展：采取展：采取展：采取饮饮食治食治食治食治疗疗，应应用必需氨基酸，控制全身性和（或）用必需氨基酸，控制全身性和（或）用必需氨基酸，控制全身性和（或）用必需氨基酸，控制全身性和（或）肾肾小球内高小球内高小球内高小球内高压压力以及其他西医治力以及其他西医治力以及其他西医治力以及其他西医治疗疗和中医和中医和中医和中医药药治治治治疗疗。并并并并发发症的治症的治症的治症的治疗疗：积积极极极极纠纠正水、正水、正水、正水、电电解解解解质质和酸碱平衡和酸碱平衡和酸碱平衡和酸碱平衡失失失失调调及各系及各系及各系及各系统统并并并并发发症。症。症。症。替代治替代治替代治替代治疗疗。护理诊断及合作性问题1 1营营养失养失养失养失调调：低于机体需要量：低于机体需要量：低于机体需要量：低于机体需要量 与与与与长长期限制蛋期限制蛋期限制蛋期限制蛋白白白白质摄质摄入、消化功能紊乱、水入、消化功能紊乱、水入、消化功能紊乱、水入、消化功能紊乱、水电电解解解解质质紊乱及紊乱及紊乱及紊乱及贫贫血等血等血等血等因素有关。因素有关。因素有关。因素有关。2 2活活活活动动无耐力无耐力无耐力无耐力 与心与心与心与心脏脏病病病病变变、贫贫血、水、血、水、血、水、血、水、电电解解解解质质和酸碱平衡失和酸碱平衡失和酸碱平衡失和酸碱平衡失调调有关。有关。有关。有关。3 3有皮肤完整性受有皮肤完整性受有皮肤完整性受有皮肤完整性受损损的危的危的危的危险险 与水与水与水与水肿肿、皮肤瘙、皮肤瘙、皮肤瘙、皮肤瘙痒、凝血障碍及机体抵抗力低下有关。痒、凝血障碍及机体抵抗力低下有关。痒、凝血障碍及机体抵抗力低下有关。痒、凝血障碍及机体抵抗力低下有关。4 4有感染的危有感染的危有感染的危有感染的危险险 与机体免疫功能低下、白与机体免疫功能低下、白与机体免疫功能低下、白与机体免疫功能低下、白细细胞功能异常及透析有关。胞功能异常及透析有关。胞功能异常及透析有关。胞功能异常及透析有关。5 5潜在并潜在并潜在并潜在并发发症：水、症：水、症：水、症：水、电电解解解解质质和酸碱平衡失和酸碱平衡失和酸碱平衡失和酸碱平衡失调调。护理目标病人食欲改善，病人食欲改善，摄入的入的营养物养物质增加，增加，营养状况好养状况好转。活活动耐力增耐力增强。水水肿逐逐渐减减轻或消退，皮肤保持完整。或消退，皮肤保持完整。无感染无感染发生。生。护理措施（一）一般（一）一般（一）一般（一）一般护护理理理理1 1休息与活休息与活休息与活休息与活动动以休息以休息以休息以休息为为主，避免主，避免主，避免主，避免过过度度度度劳劳累。休息与活累。休息与活累。休息与活累。休息与活动动的量的量的量的量视视病情而定：病情而定：病情而定：病情而定：症状不明症状不明症状不明症状不明显显、病情、病情、病情、病情稳稳定者，可在定者，可在定者，可在定者，可在护护理人理人理人理人员员或或或或亲亲属陪伴下活属陪伴下活属陪伴下活属陪伴下活动动，以不出，以不出，以不出，以不出现现疲乏、心慌、疲乏、心慌、疲乏、心慌、疲乏、心慌、气喘及气喘及气喘及气喘及头晕为头晕为度。度。度。度。症状明症状明症状明症状明显显，病情加重者，病情加重者，病情加重者，病情加重者，应绝应绝对对卧床休息，并提供安静的休息卧床休息，并提供安静的休息卧床休息，并提供安静的休息卧床休息，并提供安静的休息环环境，境，境，境，协协助病人做助病人做助病人做助病人做好各好各好各好各项项生活生活生活生活护护理。理。理。理。对长对长期卧床者，期卧床者，期卧床者，期卧床者，应应指指指指导导或帮助或帮助或帮助或帮助其其其其进进行适当的床上活行适当的床上活行适当的床上活行适当的床上活动动，定，定，定，定时为时为病人翻身和做被病人翻身和做被病人翻身和做被病人翻身和做被动动肢体活肢体活肢体活肢体活动动，防止，防止，防止，防止压疮压疮或肌肉萎或肌肉萎或肌肉萎或肌肉萎缩缩。护理措施2饮食食护理理目的：减少体内氮代目的：减少体内氮代谢产物的物的积聚及体内聚及体内蛋白蛋白质的分解，的分解，维持氮平衡持氮平衡,增增强机体抵抗力，机体抵抗力，缓解尿毒症症状和延解尿毒症症状和延缓病情病情发展等。展等。原原则：给予予优质蛋白蛋白质、高、高热量、高量、高维生生素及易消化素及易消化饮食，尽量少食，尽量少摄入植物蛋白。入植物蛋白。护理措施3皮肤及口腔皮肤及口腔护理理指指导病人注意个人病人注意个人卫生，勤洗澡、勤生，勤洗澡、勤换内内衣、勤剪指（趾）甲，保衣、勤剪指（趾）甲，保护好水好水肿部位的皮部位的皮肤；皮肤瘙痒肤；皮肤瘙痒时遵医嘱遵医嘱应用止痒用止痒剂，嘱病人，嘱病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦切勿用力搔抓，以免被抓破或擦伤而引起皮而引起皮肤感染；尿毒症病人口中常有尿素臭味，且肤感染；尿毒症病人口中常有尿素臭味，且易易发生牙生牙龈肿胀、口腔炎，每日早晚用、口腔炎，每日早晚用3%过氧化氧化氢溶液擦洗口腔，溶液擦洗口腔，进食后必食后必须漱口，防漱口，防止口腔及咽喉感染。止口腔及咽喉感染。护理措施（二）病情（二）病情观察察严密密监测病人的生命体征、意病人的生命体征、意识状状态；准；准确确记录24h出入液量，每日定出入液量，每日定时测量体重；量体重；观察有无液体量察有无液体量过多的表多的表现；有无各系；有无各系统症状；症状；有无有无电解解质代代谢紊乱和代紊乱和代谢性酸中毒表性酸中毒表现；有无感染的征象。有无感染的征象。护理措施（三）治（三）治（三）治（三）治疗疗配合配合配合配合l l用用用用药护药护理理理理 遵医嘱用遵医嘱用遵医嘱用遵医嘱用药药，观观察察察察药药物物物物疗疗效及不效及不效及不效及不良反良反良反良反应应。应应用用用用红细红细胞生成素胞生成素胞生成素胞生成素时时，注意有无，注意有无，注意有无，注意有无头头痛、痛、痛、痛、高血高血高血高血压压及及及及癫痫发癫痫发作等，定期作等，定期作等，定期作等，定期查查血常血常血常血常规规。禁。禁。禁。禁输库输库存血。存血。存血。存血。使用骨化三醇治使用骨化三醇治使用骨化三醇治使用骨化三醇治疗肾疗肾性骨病性骨病性骨病性骨病时时，要随，要随，要随，要随时监测时监测血血血血钙钙、血磷的血磷的血磷的血磷的浓浓度，防止内度，防止内度，防止内度，防止内脏脏、皮下、关、皮下、关、皮下、关、皮下、关节节、血管、血管、血管、血管钙钙化和化和化和化和肾肾功能功能功能功能恶恶化。化。化。化。必需氨基酸必需氨基酸必需氨基酸必需氨基酸疗疗法。宜口服法。宜口服法。宜口服法。宜口服给药给药，若，若，若，若需静脉需静脉需静脉需静脉输输入，入，入，入，应应注意控制注意控制注意控制注意控制输输液速度。液速度。液速度。液速度。输输液液液液过过程中若程中若程中若程中若有有有有恶恶心、呕吐心、呕吐心、呕吐心、呕吐应给应给予止吐予止吐予止吐予止吐剂剂，同，同，同，同时时减慢减慢减慢减慢输输液速度。液速度。液速度。液速度。切勿在氨基酸液内加人其他切勿在氨基酸液内加人其他切勿在氨基酸液内加人其他切勿在氨基酸液内加人其他药药物，以免引起不良反物，以免引起不良反物，以免引起不良反物，以免引起不良反应应。2 2透析透析透析透析疗疗法法法法护理措施（四）心理（四）心理护理理护理人理人员应以以热情、关切的情、关切的态度去接近病度去接近病人，使其感受到真人，使其感受到真诚和温暖。与病人及家属和温暖。与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改的改变，介，介绍本病的治本病的治疗进展，耐心解答病展，耐心解答病人的疑人的疑问，积极极为病人排病人排忧解解难，使他，使他们能能正确正确对待疾病，保持待疾病，保持乐观情情绪，树立立战胜疾疾病的信心，提高生活病的信心，提高生活质量，量，积极配合治极配合治疗和和护理。理。护理措施（五）健康指（五）健康指导1疾病知疾病知识指指导注意个人注意个人卫生，保持生，保持口腔、皮肤的清口腔、皮肤的清洁。皮肤搔痒。皮肤搔痒时切勿用力搔切勿用力搔抓，以免破抓，以免破损引起感染；注意会阴部的清引起感染；注意会阴部的清洁，观察有无尿路刺激征的出察有无尿路刺激征的出现；注意保暖，避；注意保暖，避免受凉，以免引起上呼吸道感染；免受凉，以免引起上呼吸道感染；积极治极治疗原原发病，去除加重病，去除加重肾衰竭的衰竭的诱因。因。护理措施2 2生活指生活指生活指生活指导导 强调强调合理合理合理合理饮饮食食食食对对本病的重要性，本病的重要性，本病的重要性，本病的重要性，严严格遵从格遵从格遵从格遵从饮饮食治食治食治食治疗疗的原的原的原的原则则，尤其是蛋白，尤其是蛋白，尤其是蛋白，尤其是蛋白质质的合理的合理的合理的合理摄摄入和水入和水入和水入和水钠钠限制；根据病情和活限制；根据病情和活限制；根据病情和活限制；根据病情和活动动耐力，耐力，耐力，耐力，进进行适当的行适当的行适当的行适当的活活活活动动，增，增，增，增强强机体的抵抗力。机体的抵抗力。机体的抵抗力。机体的抵抗力。3 3用用用用药药指指指指导导 遵医嘱用遵医嘱用遵医嘱用遵医嘱用药药，避免使用，避免使用，避免使用，避免使用肾肾毒性毒性毒性毒性较较大的大的大的大的药药物，如氨基糖苷物，如氨基糖苷物，如氨基糖苷物，如氨基糖苷类类抗生素等；定期复抗生素等；定期复抗生素等；定期复抗生素等；定期复查肾查肾功功功功能、血清能、血清能、血清能、血清电电解解解解质质等，准确等，准确等，准确等，准确记录记录每日的尿量、血每日的尿量、血每日的尿量、血每日的尿量、血压压及及及及体重；血液透析者，注意保体重；血液透析者，注意保体重；血液透析者，注意保体重；血液透析者，注意保护护好好好好动动静脉瘘管，腹膜静脉瘘管，腹膜静脉瘘管，腹膜静脉瘘管，腹膜透析者，保透析者，保透析者，保透析者，保护护好腹膜透析管道。好腹膜透析管道。好腹膜透析管道。好腹膜透析管道。小结本本节主要主要讲述了慢性述了慢性肾功能衰竭的概念，功能衰竭的概念，临床分期和床分期和临床表床表现，治，治疗原原则和和护理措施。理措施。思考题1.慢性慢性肾功能衰竭的概念和功能衰竭的概念和临床分期。床分期。2.慢性慢性肾功能衰竭的功能衰竭的临床表床表现有哪些？有哪些？