华南地区某综合医院肿瘤内科医院感染的回顾性队列研究.pdf

揖基金项目铱国家自然科学基金面上项目(编号:32171433);北京科创医学发展基金会科创齐鲁肿瘤疾病研究基金(编号:KC2021鄄JX鄄0186鄄15)揖通讯作者铱贺务实华华南南地地区区某某综综合合医医院院肿肿瘤瘤内内科科医医院院感感染染的的回回顾顾性性队队列列研研究究张怡湜1a,袁奕英1b,张洛彬1a,许瑞莲1a,贺务实1b,2(1.广东省深圳市人民医院,暨南大学第二临床医学院,南方科技大学第一附属医院摇 a.肿瘤内科,b.预防保健与医院感染管理部,广东 深圳 518020;2.广东省深圳市光明区妇幼保健院,广东 深圳 518020)揖摘要铱摇 目的摇 探讨肿瘤内科患者合并医院感染的现状。方法摇纳入深圳市人民医院肿瘤内科 2019 2021 年住院患者 13938 人次,采用回顾性队列研究方法,利用院内感染监控系统、住院病历及检验系统,收集医院感染患者的感染部位、病原,所有患者的一般情况、并发症等信息。结果摇 13938 例患者中,合并医院感染 142 例次,占总体患者的 1郾 02%。其中不明原发灶恶性肿瘤(25郾 00%)、肉瘤(13郾 33%)、胰腺及十二指肠壶腹部癌(11郾 71%)患者医院感染率较高。63 例患者有阳性微生物学检验结果,包括革兰阳性菌 33 例、革兰阴性菌 28 例、真菌 6 例、病毒 1 例。大肠埃希菌(15 例)是检出最多的病原菌。最常见的医院感染部位为上、下呼吸道(55 例,38郾 74%)、血流及导管相关感染(27 例,19郾 01%)。结论摇我院肿瘤内科医院感染发生率与国内部分研究类似。医院感染患者的住院期间合并症及死亡率显著高于无感染患者,因此对于医院感染的预防及诊治十分重要。揖关键词铱摇 医院感染;队列研究;肿瘤;合并症揖中图分类号铱 R730郾 6摇 摇 摇 揖文献标志码铱 A摇 摇 摇 揖文章编号铱 1672鄄6170(2023)06鄄0053鄄05A retrospective cohort study of hospital鄄acquired infection within 3 years at the department ofmedical oncology of a general hospital in South China摇ZHANG Yi鄄shi1a,YUAN Yi鄄ying1b,ZHANGLuo鄄bin1a,XU Rui鄄lian1a,HE Wu鄄shi1b,2摇(1a.Department of Medical Oncology,1b.Department of PreventiveMedicine Health Care and Infection Control,Shenzhen People忆s Hospital,The Second Clinical MedicalCollege of Jinan University,The First Affiliated Hospital of Southern University of Science and Technology,Shenzhen 518020,China;2 Shenzhen Guangming District Maternal and Child Health Hospital,Shenzhen518020,China)揖Corresponding author铱摇 HE Wu鄄shi揖Abstract铱摇 Objective摇 To elucidate the status quo of hospital鄄acquired infection(HAI)at department of medical oncology inrecent years.Methods摇 A retrospective,longitudinal cohort study in Shenzhen People忆s Hospital between January 1,2019 and 31,December 2021 was conducted.A total of 13938 inpatients were included.The study was performed by using HAI monitoring systemand inpatient documentary system.Infection site,pathogen of HAI and general condition as well as complication of all patients werecollected.Results摇There were 142 patients with documented HAI,accounting of 1郾 02%of the total subjects.Among the 142patients,patients with unknown primary malignant tumors(25郾 00%),sarcoma(13郾 33%),and cancers of the ampulla of thepancreas and duodenum(11郾 71%)had higher rates of HAI.There were 63 cases with positive pathogen test results,including 33 withGram鄄positive bacteria,28 with Gram鄄negative bacteria,6 with fungi and 1 with virus.Escherichia coli(15 cases)were the mostcommonly detected pathogen.Upper and lower鄄respiratory tract(n=55 cases,38郾 74%),and blood flow and catheter鄄related infection(n=27,19郾 01%)were the most common sites of HAI.Hypoproteinemia,neutrophil,chronic systemic disease,invasive operation,mechanical ventilation,andhospitalstay逸 14daysweretheriskfactorsforhospital鄄acquiredinfectionincancerpatients.Conclusions摇 The incidence of HAI at department of medical oncology in our hospital is similar to that in some otherdomestic studies.The complication rate and mortality of patients with HAI are significantly higher than those without infection.Therefore,prevention and treatment of HAI is very important.揖Key words铱摇 Hospital鄄acquired infection;Cohort study;Cancer;Complication摇 摇 恶性肿瘤患者在确诊后通常需要经常性接受住院治疗,由于自身基础疾病、抗肿瘤治疗、留置静脉管道等因素,患者更容易面临医院感染的风险1,2。肿瘤患者合并医院感染后,将延长住院时间,干扰抗肿瘤治疗并影响患者预后3。既往针对我国肿瘤内科患者合并医院感染的相关队列研究较少。为进一步阐明近年来肿瘤内科患者合并医院感染的现状,本研究对我国广东省深圳市一家综合性医院的肿瘤内科患者进行了为期 3 年的回顾性队列调查,并对感染类型、病原等情况进行统计分析。1摇 资料与方法1.1摇 一般资料摇 本研究调查人群为深圳市人民医35摇 实用医院临床杂志 2023 年 11 月第 20 卷第 6 期摇院肿瘤内科自 2019 年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 31日住院治疗的患者。纳入标准:年龄逸18 周岁,主要诊断为恶性肿瘤,即国际疾病分类(internationalclassification of disease,ICD)鄄10 编码为 C00鄄C76 的患者。排除标准:排除因靶向治疗、免疫治疗等入院仅 1 日的日间化疗患者。医院感染患者的诊断标准,按照我国卫生部 2001 年办法的医院感染诊断标准执行。该时间段共入院患者 16039 人次,按照纳入及排除标准,共统计患者 13938 人次,平均年龄55郾 35 岁。其中男 6911 人次,占 49郾 58%,女 7027人次,占 50郾 42%。1.2摇 调查方法摇采用回顾性队列研究方法。医院感染患者的感染部位、病原等来自于院内感染监控系统,并由研究者通过住院病历及检验系统进一步核对。总体住院患者数据来自于住院病历系统。摘录上述系统中的患者性别、年龄、住院天数、恶性肿瘤诊断、合并症、静脉置管类型,以及医院感染患者的感染部位、病原菌类型等。1.3摇统计学方法摇采用 SPSS 10郾 0 软件进行统计分析。计数资料以率表示,采用卡方检验进行比较。计量资料用均值依标准差表示,采用 t 检验进行比较。院内感染的影响因素分析采用 Logistic 多元回归分析。P0郾 05 为差异有统计学意义。2摇 结果2.1摇 感染率与构成比摇 调查的 13938 例次患者中,合并医院感染 142 例次(1郾 02%)。其中男 77 例次(54郾 23%),女 65 例次(45郾 77%)。各类恶性肿瘤患者医院感染的发生率见图 1。在所有恶性肿瘤患者中,不明原发灶恶性肿瘤患者医院感染率最高(25郾 00%),其次为肉瘤(13郾 33%),胰腺及十二指肠壶腹部癌(11郾 71%)。研究中汇报最多医院感染病例的原发病为结直肠癌患者,但由于我科结直肠癌患者基数大,感染率仍较低,为 0郾 33%。其他感染率较低的瘤种尚有鼻咽癌(0郾 54%)及妇科肿瘤(0郾 65%)。图1摇 不同肿瘤类型的医院感染发生率摇MUO:不明原发部位恶性肿瘤;SR:肉瘤;PC:胰腺及十二指肠壶腹部癌;GC:胃癌;HNSCC:头颈部鳞癌;LC:肺癌;HCC:肝细胞癌;UC:泌尿系统恶性肿瘤;BC:乳腺癌;GCC:胆囊及胆管细胞癌;EC:食管癌;OC:卵巢癌;GT:妇科肿瘤(不包含卵巢癌);NPC:鼻炎癌;CRC:结直肠癌。2.2摇 感染部位与病原摇 63 例患者有阳性微生物学检验结果,包括革兰阳性菌 33 例、革兰阴性菌 28例、真菌 6 例、病毒 1 例。大肠埃希菌(15 例)是检出最多的病原。在感染部位中,最为常见的为呼吸道感染,包括下呼吸道感染及上呼吸道感染;其余依次为血流及导管相关感染、腹腔感染、生殖泌尿系统感染、消化系统感染、软组织或手术切口感染、口腔真菌感染及胆道系统感染。医院感染的部位及具体病原学类型见表 1。表 1摇 医院感染不同感染部位的病原类型(n)病原菌所有部位下呼吸道血流及导管相关腹腔生殖泌尿系上呼吸道 消化道 软组织及切口 胆道革兰阴性菌33712460230大肠埃希菌1506350110铜绿假单胞菌503100010肺炎克雷白菌641000010其他革兰阴性菌1135010110革兰阳性菌28610640011金黄色葡萄球菌624000000肠球菌类611030010其他革兰阳性菌1635610001真菌白色念珠菌632000100病毒甲型流感病毒000001000未汇报病原7930415910820合计1424426251911115145摇 实用医院临床杂志 2023 年 11 月第 20 卷第 6 期摇2.3摇 医院感染及非感染患者的临床特征比较摇对研究队列中发生医院感染及未发生医院感染的住院患者临床特征进行了分析,结果显示,医院感染患者需要有创操作(包括腹腔积液及胸腔积液穿刺引流、腰椎穿刺、骨髓穿刺,以及机械通气干预)的比例高于未感染组患者,住院时间及住院期间全因死亡率均显著高于未感染患者,差异有统计学意义(P0郾 05)。见表 2。表 2摇 医院感染患者与非感染患者的临床特征比较因素感染患者(n=142)非感染患者(n=13796)统计量P年龄(岁)58郾 35依11郾 8655郾 17依11郾 38t=-3郾 40郾 05男性n(%)70(49郾 30)6695(48郾 53)字2=0郾 00郾 86低蛋白血症 n(%)57(40郾 14)229(1郾 66)字2=1455郾 20郾 05中度以上贫血 n(%)32(22郾 54)176(1郾 28)字2=432郾 10郾 05中性粒细胞减少 n(%)25(17郾 61)1141(8郾 27)字2=16郾 00郾 05合 并 慢 性 系 统 性 疾 病n(%)85(59郾 86)1091(7郾 91)字2=491郾 00郾 05有创操作 n(%)30(21郾 13)179(1郾 30)字2=347郾 20郾 05机械通气 n(%)7(4郾 93)1(0郾 01)字2=593郾 70郾 05住院时间(天)17郾 27依15郾 264郾 46依4郾 52字2=-13郾 10郾 05住院期间全因死亡 n(%)37(26郾 01)35(0郾 25)字2=1820郾 90郾 052.4摇 医院感染的危险因素分析摇Logistc 回归分析显示,低蛋白血症、中性粒细胞减少、合并慢性系统性疾病、有创操作、机械通气、住院时间逸14 天,是影响肿瘤患者发生医院感染的相关危险因素(P0郾 05)。见表 3。表 3摇 影响医院感染相关危险因素分析变量茁SEWald 字2POR95%CI低蛋白血症1郾 0720郾 4116郾 8060郾 0092郾 9221郾 306 6郾 539中性粒细胞减少1郾 4470郾 40912郾 5120郾 0014郾 2511郾 907 9郾 478合并慢性系统疾病0郾 6150郾 2964郾 3000郾 0381郾 8491郾 034 3郾 305有创操作0郾 5690郾 2844郾 0180郾 0451郾 7671郾 013 3郾 082机械通气2郾 2630郾 8077郾 8560郾 0059郾 6071郾 975 46郾 741住院时间逸14 天1郾 6350郾 6366郾 6050郾 0105郾 1311郾 474 17郾 8583摇 讨论本研究是目前为止国内利用医院感染上报系统在肿瘤内科患者中进行的最大型的医院感染队列研究。调查医院深圳市人民医院为我国广东省深圳市最大的综合医院,其肿瘤内科承担了院内所有成年实体恶性肿瘤患者的化疗、靶向治疗及免疫治疗。研究中,肿瘤内科患者医院感染发生率为1郾 02%。在我国的其他一些研究中,医院感染的发生率在 1郾 0%4郾 3%4 8,而美国(3郾 2%)9、欧洲(7郾 1%)10、日本(7郾 4%)11等国家及地区的医院感染报告率则更高。在本研究中,肿瘤内科患者的医院感染发生率较低,可能是由以下几个原因导致的:淤不同医院及科室的收治患者人群不一致。本研究中的肿瘤内科收治患者包括因恶性肿瘤术前新辅助化疗、术后辅助化疗及晚期一线治疗入院,这部分患者通常一般情况良好,医院感染发生率低;于本研究中的科室患者周转较快,许多化疗方案在 1 3 天内完成后患者即出院,此时尚未发生粒细胞减少;盂近年来随着相关知识及药物的普及,更加重视支持治疗,包括使用预防性升白细胞治疗对化疗后粒细胞缺乏的一级预防、营养评估和营养支持治疗等;榆不同研究中采纳的医院感染定义有所不同。我国的研究大部分采用 2001 年我国卫生部颁发的诊断标准,为美国 CDC 1989 年对医院感染定义的改良版本12。因此国内汇报的医院感染发生率接近于美国所汇报的水平(3郾 2%4郾 0%)9,并低于采用欧洲 CDC 标准的相关研究(5郾 9%11郾 9%)10,13;虞除外感染时出现发热,肿瘤患者尚可出现肿瘤热和肿瘤坏死吸收时发热。部分患者发生感染时可无发热等相关症状,故肿瘤患者诊断医院感染有时较为困难,且病原学报告通常回报较晚14。以上原因可能会导致肿瘤患者医院感染上报率低于实际发生率。55摇 实用医院临床杂志 2023 年 11 月第 20 卷第 6 期摇本研究发现,肿瘤内科患者中呼吸道感染发生率最高,与国内其他报告一致。本研究中报道的下呼吸道感染占所有医院感染病例的 30郾 99%,与我国其他报告一致6,15,但高于美国(21郾 8%)及欧洲(25郾 7%)数据9,10。血流感染及导管相关感染发生率位居第二,占感染患者的 19郾 01%,这一特点在其他关于癌症患者医院感染的研究中被广泛接受,通常认为与恶性肿瘤患者治疗过程中出现粒细胞缺乏性发热相关16。而我们观察到的腹腔感染例数亦较多,占感染患者的 18郾 31%。考虑是由于我科胃肠道恶性肿瘤患者人数较多,占观察总患者数的 63郾 83%。而这部分患者晚期易合并肠梗阻,从而导致相关并发症较多。本研究中,总体人群汇报的革兰阴性菌感染例数稍多于革兰阳性菌感染例数。在血流感染中趋势同样类似。国外部份研究显示,在恶性肿瘤患者中,细菌作为血流感染的最重要病原,既往革兰阴性菌感染占比较多。但在过去的 20 年间,革兰阳性菌感染比例逐渐升高,在大多数研究中成为血流感染中的主要病原17,18。而在我国的大部分相关研究中,革 兰 阴 性 菌 感 染 比 例 仍 高 于 革 兰 阳 性菌6,16,17。大肠埃希菌是本研究中汇报最多的病原,与我国及美国研究结论一致。其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷博菌及白色念珠菌。在队列人群包含手术患者的研究中,金黄色葡萄球菌感染比例通常更高,而本研究中人群为内科治疗患者,相应地汇报金黄色葡萄球菌感染较少。本研究发现,肿瘤内科患者发生医院感染与更高的年龄、更长的住院天数及更多并发症相关。且发生医院感染的患者住院期间死亡率较无感染患者升高极为显著。本研究中,医院感染患者合并骨髓抑制比例较无感染者升高,与既往研究结论基本一致16,19。部分研究显示,化疗所导致的中性粒细胞减少的严重程度及持续时间与感染风险相关7,9,而低白蛋白血症,则与患者更差的预后相关20,21。因此,骨髓抑制、低蛋白血症等临床情况,既可以作为恶性肿瘤本身及治疗过程中的并发症,使恶性肿瘤住院患者抵抗力进一步下降,从而对各类感染更加易感,也可以成为医院感染的并发症,使已发生医院感染的患者一般情况进一步恶化。在患者治疗过程中,积极纠正低蛋白血症、骨髓抑制,对打破此恶性循环有重要的意义。本研究亦有不足之处。如不同分期的恶性肿瘤患者通常一般状态有差异,且不同治疗方案对患者免疫功能亦有较大影响。这些因素都有可能与医院感染的发生及种类相关,但文中未作纳入分析。我们将在今后的工作中,进一步分析并阐明上述因素与医院感染的关联。综上,本研究回顾性分析了我院肿瘤内科患者2019 年至 2021 年间医院感染的情况。我院肿瘤内科医院感染发生率较国外多项研究更低,与国内部分研究类似。下呼吸道及血流感染为最常见的感染部位,大肠埃希菌则为最常见的感染病原。出现医院感染患者的住院期间死亡率显著高于无感染患者,因此对于医院感染的预防及诊治十分重要。揖参考文献铱1 Christopher CB,Kaye H.Hospital鄄acquired infections in criticallyIll patients with cancer J.J Intensive Care Med,2019,34(7):523鄄536.2 Boll B,Schalk E,Buchheidt D,et al.Central venous catheter鄄related infections inhematologyandoncology:2020updatedguidelines 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肠道黏膜屏障功能;分泌型免疫球蛋白 A;外周血淋巴细胞亚群揖中图分类号铱 R593.22摇 摇 摇 揖文献标志码铱 A 摇 摇 摇 揖文章编号铱 1672鄄6170(2023)06鄄0057鄄04The relationship betweenthe indexes of intestinal mucosal barrier function and secreted IgAexpression and the peripheral blood lymphocyte subsets in patients with rheumatoidarthritis摇 WANG Zi鄄xuana,NI Huab,ZHANG Yua,YANG Li鄄naa摇(a.Department of Renal Rheumatologyand Immunology,b.Department of Gastroenterology,Chinese People忆s Liberation Army Western TheaterCommand General Hospital,Chengdu 610000,China)揖Corresponding author铱摇 YANG Li-na揖Abstract铱摇 Objective摇 To analyze the expressions of intestinal mucosal barrier function indexes and secreted immunoglobulinA(sIgA)in patients with rheumatoid arthritis(RA)and their relationship with peripheral blood lymphocyte subsets.Methods摇Atotal of 126 RA patients(RA group)and 81 healthy volunteers(control group)were enrolled.The levels of serum diamine oxidase(DAO),bacterial endotoxin,D鄄lactate and sIgA and changes in peripheral blood lymphocyte subsets were compared between the twogroups.The relationship between the levels of DAO,D鄄lactate,bacterial endotoxin and sIgA and the lymphocyte subsets was analyzed.Results摇 The levels of DAO,endotoxin and D鄄lactate were higher and sIgA level was lower of the RA group than those of the controlgroup(P0郾 05).The absolute counts of CD3+T lymphocytes,CD4+T helper/inducer T lymphocytes,CD8+T suppressor/killer lym鄄phocytes and CD16+CD56+NK lymphocytes in the RA group were lower than those in the control group(P0郾 05).CD4+T lymphocytes75摇 实用医院临床杂志 2023 年 11 月第 20 卷第 6 期摇