DB4401_T 1-2018 老年人照顾需求等级评定规范(广州市).pdf

TCS 03.080.30 A 12-).主广、|-JHJ 市由巳ET圃，、万标准D84401/T 1-2018 老年人照顾需求等级评定规范Rating criteria for care needs of the elderly 2018-04-04发布2018-05-01实施广州市质量技术监督局发布DB4401/T 1-2018 目次前言.111 I 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 总则.2 5 评估主体及要求.2 5.1 评估主体.2 5.2 评估要求.2 6 评估指标.3 6.1 指标构成.3 6.2 指标评分标准.3 7 评估实施.5 7.1 受理.5 7.2 预约5 7.3 评估.5 8 评定等级确定.5 9 评定等级结果应用6 9.1 养老类型建议.6 9.2 养老服务建议.6 10 评定报告和争议处理.6 10.1 评定报告的填写.6 10.2 评估争议的处理.7 11 评估质量监督和改进.7 11.1 监督.7 11.2 改进.7 附录A(资料性附录)老年人能力评估工具箱工具清单.8 附录B(规范性附录)老年人照顾需求等级评定表.9 附录c(规范性附录)老年人照顾需求等级评定流程图26 附录D(资料性附录)建议照顾时间对查表.27 附录E(规范性附录)老年人照顾需求等级评定报告.28 DB4401/T 1-2018 参考文献.30 II 目IJ本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由广州市民政局提出并归口。DB4401/T 1-2018 E司本标准起草单位:广州市老人院、广州市民政局、广州市标准化研究院、广州市老年人服务中心、广州市社会福利服务协会和广州市社区居家养老服务协会。本标准主要起草人:闰生宏、官洁君、李海员、张燕坤、谢嘉裕、唐颖思、易华珍、梁铭殷、刘联琦、常广财、廖娟、周洁、陈琳、蒋慧敏、刘金花、陈丽旋、李向东、吴文岳。本标准为首次发布。TTT DB4401/T 1-2018 老年人照顾需求等级评定规范1 范围本标准规定了老年人照顾需求等级评定的术语和定义、总则、评估主体及要求、评估指标、评估实施、评定等级确定、评定等级结果应用、评定报告和争议处理、评估质量监督和改进等内容。本标准适用于在广州市行政区域内依申请开展的老年人照顾需求等级评定工作。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的号|用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。MZ/T 039-2013 老年人能力评估3 术语和定义3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 下列术语和定义适用于本文件。老年人照顾需求careneeds of the elderly 老年人对其在生活、健康及精神等方面照顾意愿及能力的期待。医疗照护medicalcare 由医护人员为老年病人提供的基础护理、治疗护理、康复护理及健康宣教等服务。社会支持socialsupport 个体从其所拥有的社会关系中获得的精神上和物质上的支持。注:社会关系是指家庭成员、亲友、同事、团体、组织和社区等。首次评估initialassessment 对提出申请的老年人进行的首次照顾需求等级评估。动态评估ongoingassessment 对在服务过程中，身体状况或精神状况发生变化的老年人进行的照顾需求等级评估。复核评估re-assessment对首次评估或动态评估的结论有异议时，依申请再次进行的照顾需求等级评估。DB4401/T 1-2018 3.7 直接生活照顾directintervention 直接与身体有关的照顾，如进餐、入浴、排泄等。3.8 间接生活照顾indirectintervention 间接与身体有关的照顾，如洗衣服、整理日用品等。4 总则4.1 中立公正。养老服务提供方和监管方不得直接参与老年人照顾需求评估。4.2 客观真实。评估对象应真实反映相关信息，评估人员应客观评估老年人照顾需求。4.3 科学规范。评估人员应遵照标准规定的评估参数和程序进行专业评判。4.4 严格保密。评估机构及评估人员应保护评估对象的个人隐私，未经评估对象或其法定监护人书面许可，不得对外披露评估对象个人及评估的相关信息。5 评估主体及要求5.1 评估主体5.1.1 评估机构5.1.1.1 评估机构应为依法设立，且有评估力量的专业机构。5.1.1.2 评估力量是指评估机构应拥有执业(助理)医师、执业护士、康复治疗师、助理(中)级社会工作师、高级养老护盟员人数不少于5名;其中执业(助理)医师应不少于1名、执业护士应不少于1名、助理(中)级社会工作师应不少于1名O5.1.1.3 评估机构应具有开展评估工作所需的场所和设施设备，必要时可以提供上门评估服务。5.1.1.4 评估机构负责管理评估员，在保证评估质量的前提下，在规定时间内完成评估工作。5.1.2 评估员5.1.2.1 评估员应具有医师(助理医师)、护士、康复治疗师、助理(中)级社会工作师、高级养老护理员相应执业资格。5.1.2.2 评估员应诚信记录良好，具有两年以上养老行业相关工作经历。5.1.2.3 评估员上岗前应参加专业培训11，并持证上岗。5.2 评估要求5.2.1 评估员要求5.2.1.1 每次评估应由2名评估员同时进行，其中至少有1名执业医师或中级职称以上护士。5.2.1.2 评估员应规范着装，佩戴有自己身份标识的证件:态度和蔼，使用礼貌用语。5.2.2 评估场所、设施设备要求5.2.2.1 评估机构应设有专门的评估室，评估室应至少有3把椅子、1张诊桌、1张诊疗床、测试用的台阶和坐便器、洗浴设备。台阶的级数为45级，台阶的踏步宽度不小于0.30m，踏步高度为o.13 m 2 DB4401/T 1-2018 O.15 m，台阶有效宽度不应小于O.90 mo 5.2.2.2 评估时应使用统一的评估工具箱，箱内应配有评估老年人日常生活能力、精神状态、感知觉与沟通、社会参与等方面的工具，工具箱工具清单见附录A。6 评估指标6.1 指标构成6.1.1 评估指标分为主要参数和背景参数。6.1.2 主要参数共有3个一级指标，包括老年人能力、疾病状况和医疗照护情况:一一老年人能力包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与4个二级指标:医疗照护情况包括基础护理、常规治疗护理、康复护理、特殊治疗/护理4个二级指标:一一疾病状况包括一类疾病、二类疾病2个二级指标。6.1.3 背景参数共有2个一级指标，分别为社会支持和养老意愿。6.2 指标评分标准6.2.1 主要参数评分标准6.2.1.1 老年人能力评分标准6.2.1.1.1 老年人能力评估指标、评分标准及对应的评估表等均应符合MZ/T039-2013的规定，并按附录B的规定执行。6.2.1.1.2 日常生活活动评分标准如下:一-0级(能力完好):总分为100分:1级(轻度受损):总分为65分95分:一-2级(中度受损):总分为45分60分:3级(重度受损):总分为王40分。6.2.1.1.3 精神状态评分标准如下:O级(能力完好):总分为0分:一-1级(轻度受损):总分为1分:2级(中度受损):总分为2分3分:一-3级(重度受损):总分为4分6分。6.2.1.1.4 感知觉与沟通评分标准如下:一-0级(能力完好):意识为清醒，视力和昕力评定为0分或1分，沟通评定为O分;1级(轻度受损):意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为2分，或沟通评定为1分:一-2级(中度受损):意识为清醒，但视力豆豆听力中至少一项评定为3分，或沟通评定为2分:或意识为嗜睡，视力或昕力评定为3分及以下，沟通评定为2分及以下:一-3级(重度受损):意识为清醒或口普睡，视力或昕力中至少一项评定为4分，:e3Z沟通评定为3分:或意识为昏睡或昏迷。6.2.1.1.5 社会参与评分标准如下:O级(能力完好):总分为O分2分:一一1级(轻度受损):总分为3分7分:2级(中度受损):总分为8分13分:一-3级(重度受损):总分为14分20分。3 DB4401/T 1-2018 6.2.1.1.6 老年人能力总体结果评分标准如下:。级(能力完好):日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通的分级均为0，社会参与的分级为O或1;1级(轻度失白色):日常生活活动的分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项的分级为1及以上，或社会参与的分级为2;或日常生活活动的分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一顶的分级为0或1;一-2级(中度夫能):日常生活活动的分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为2，或有一项的分级为3;或日常生活活动的分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1项2顶的分级为1或2;3级(重度失能):日常生活活动的分级为3;或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为2;或日常生活活动的分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一顶的分级为30注1:处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，需重新进行评估:注2:有以下情况之者，在原有能力级别上提高-个级别:确诊为认知l章碍/痴呆:确诊为精神疾病:近30天内发生过2次及以上意外事件(如跌倒、H宣食、自杀、走失)。6.2.1.2 医疗照护评分标准医疗照护评分标准如下:一-0级(不依赖):基础护理为不依赖、或轻度依赖，常规治疗护理、康复护理为不依赖:一-1级(轻度依赖):基础护理为不依赖或轻、中度依赖，常规治疗护理或康复护理为轻度依赖:一-2级(中度依赖、):基础护理为中、重度依赖，常规治疗护理或康复护理为中度依赖:一-3级(重度依赖):常规治疗护理或康复护理为重度依赖、:4级(极重度依赖):接受特殊泊疗/护理。6.2.1.3 疾病状况评分标准疾病状况评分标准如下:一-0级:无第一、第二类疾病:一-1级:患有1种2种第一类疾病:2级:患有3种以上第一类疾病:一-3级:患有第二类疾病。6.2.2 背景参数评分标准6.2.2.1 社会支持6.2.2.1.1 计分原则t 社会支持的评分按照附录B中的社会支持评定量表(SSRS)(背景参数)的规定执行。i十分原则如下:一一第14，810题，选择1，2,3,4项分别计1，2,3,4分:第5题分A，8,C,0,E五项计总分，每项从无到全力支持分别计1分4分:一一第6、7题分别如回答无任何来源则计O分，回答下列来源者，一项来源计1分。DB4401/T 1-2018 6.2.2.1.2 评分标准评分总分即为十个条目计分之和。按照、总分高低分成三级标准如下所示:1级(低水平):评分22分;一-2级(中等水平):评分23分44分:3级(高水平):评分二三45分。6.2.2.2 养老意愿养老意愿的评分按照附录B中的养老意愿评估表(背景参数)的规定执行，主要以评估对象个人养老意愿为准，当评估对象为无民事行为能力人豆豆限制行为能力人时，以法定监护人的意愿为准。7 评估实施7.1受理评估机构白承接委托后应在10个工作日内受理评估，并按照附录C的流程对评估对象进行首次评估。老年人照顾需求评估应当为动态评估，接受服务后出现特殊情况导致能力发生变化时，应及时进行评估。老年人接受服务后，若未出现特殊情况导致能力发生变化时，也宜进行定期评估。7.2预约评估机构根据评估对象实际情况采取预约上门评估和到评估点评估两种方式。7.3评估7.3.1 老年人照顾需求等级评定表见附录8，包含使用说明、诚信声明、评估对象基本信息表、老年人能力评估表、疾病状况评估表、医疗照护评估表、社会支持评定量表、养老意愿评估表和确认声明。评估人员应按评定表规定远项评估。7.3.2 评估过程结束后，评估对象或其法定监护人应当对评估过程真实性进行确认，签署确认声明。8 评定等级确定8.1 综合老年人能力、医疗照护、疾病状况3个主要参数指标确定老年人照顾需求等级。在此基础上，结合背景参数中社会支持的影响对照顾需求等级进行修正C8.2 老年人照顾需求划分为7个等级:照顾O级:能力完好(0级)，医疗照护O级，疾病状况。级2级:一一照顾1级:能力完好(0级)，医疗、护1级，疾病状况1级2级:或轻度失能c1级),医疗照护O级，疾病状况。级:一一照顾2级:轻度夫能c1级)，医疗，晴、护O级1级，疾病状况1级;照顾3级:轻度夫能c1级)，医疗照护。级2级，疾病状况2级;或中度夫能(2级),医疗照护O级1级，疾病状况1级:照顾4级:中度失能(2级)，医疗照护2级，疾病状况1级2级;一一照顾5级:中度夫能(2级)，医疗照护3级，疾病状况1级2级:或重度夫能(3级),医疗照护1级3级，疾病状况1级2级:一一照顾6级:疾病状况3级或医疗照护4级。5 DB4401/T 1-2018 8.3 当社会支持评定为1级时，在相应的老年人照顾需求等级土上浮一级:当老年人照顾需求等级为6级时，等级不变。当社会支持评定为2级和3级时，老年人照顾需求等级不变。9 评定等级结果应用9.1 养老类型建议根据老年人照顾需求等级提出养老类型建议。其中:老年人照顾需求等级为0级2级宜安排为社区居家养老，3级可视具体情况安排为社区居家养老或机构养老，4级6级宜安排为机构养老。9.2 养老服务建议9.2.1 根据老年人照顾需求等级评定结果，结合评估过程，提出养老服务建议。在照顾等级与服务内容建议对查表)(见表1)中选择服务建议项目:参照建议照顾时间对查表)(附录0)，并根据老年人实际身体状况和精神状况提出合适的建议照顾时间。表1照顾等级与服务内容建议对查表照顾等级.l开i1服务建议/照顾类别及服务项日。级(一)直接生目照顾1.穿衣;2.修饰;l级社区居家养老3.口腔洁沽;4.皮肤洁沽，5.喂食服务;6.压疮预防:2级7排泄照料。3级社区居家养老或机构(二)间接生活照顾8居室洁沾:9.更换洗涤:10.上门维修:养老11.定期探访:12.Ri食服务:13.文化教育:4级14.娱乐休闲:15室外休闲(户外5级16.紧急呼援:17定位搜寻:18.转介服务:19.法律援助:20.咨询服务:21.安全保护。(一)精神心理照顾22.危机千预123沟通:24.精神支持:机构养老25.心理疏导:26.心理咨询。(四)机能训练照顾27.定期翻身、活动肢体关节:6级28.肢体保健、康复活动。(j工)医疗护理照顾29.预防保健:30.健康咨询:31医疗协助132.r门医疗:33.基础医疗护理131治疗护理:35.健康管理:36健康教育:37感染控制:38.临终关怀。9.2.2 评估对象患有急性期传染病或严重精神障碍的，应由相应专业机构提供服务。10 评定报告和争议处理10.1 评定报告的填写10.1.1 评估员依据评估结果给出服务建议井填写老年人照顾需求等级评定报告)(附录E)，经评6 DB4401/T 1-2018 估机构确认后出具给评估对象或其法定监护人。10.1.2 当养老服务类型建议与个人养老意愿不一致时，如果个人养老意愿为社区居家养老，应以个人养老意愿为准:如果个人养老意愿为机构养老，应以养老服务类型建议为准。评估对象为无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，以法定监护人的意愿、作为个人养老意愿。10.2 评估争议的处理10.2.1 评估对象及其法定监护人收到老年人照顾需求等级评定报告后，如对评估结论有异议的，可以白收到评定报告之日起10个工作日内申请复核评估。10.2.2 复核评估由第三方评估机构进行，参与首次评估的评估员不得参与复核评估。复核评估要求如下:一一复核结论与原结论一致时，维持原评估结论:复核结论与原结论不一致时，告知新结论。10.2.3 复核评估结论为本次评估的最终结论。11 评估质量监督和改进11.1 监督11.1.1 养老服务政府主管部门应加强对养老服务评估工作的指导，建立有效的监督约束机制和评估对象利益表达渠道。定期检查和随机抽查评估结果。11.1.2 评估机构应建立内部质量管理制度，建立养老服务评估档案，妥善保管评估表、评估报告等文档，逐步提高评估工作信息化水平。11.1.3 养老服务政府主管部门和评估机构应通过网络、服务须知、宣传手册等载体，主动公开评估指标、流程，白觉接受社会监督。11.2 改进评估机构应针对监督抽查和调查发现的问题，及时分析原因，采取纠正措施或预防措施，持续改进评估质量。7 DB4401/T 1-2018 8 附录A(资料性附录)老年人能力评估工具箱工具清单老年人能力评估工具箱工具清单见表A.1。表A.1老年人能力评估工具箱工具清单评估指标评估工具日常牛活能力(1)碗(2)筷子(3)调羹(4)杯子精神状态(5)牙刷(6)毛巾(7)梳子(8)剃须刀(9)上衣(10)裤子J惑7、日觉与沟通(10白纸(12)笔(13)测视力用报纸(4)放大镜社会参与(5)老花镜(6)助听器(7)其他评估对象姓名:区/街镇:评估表编号:评估类别:评估次数:上次评估日期:本次评估日期:评估员姓名:评估机构:DB4401/T 1-2018 附录B(规范性附录)老年人照顾需求等级评定表老年人照顾需求等级评定表(区号)-(街镇号)-1.首次评估口2.复核评估口3.动态评估口第次年月日年月日9 DB4401/T 1-2018 使用说明老年人照顾需求等级评定表用于评估老年人自理能力、医疗照护需求、疾病状况以及制定服务方案等工作。由诚信声明、评估对象基本信息表、老年人能力评估表、医疗照护评估表、疾病状况评估表、社会支持评定量表、养老意愿、评估表以及确认声明组成，填写说明如下:1、该表由评估人员现场填写(或录入电子设备)，并经老年人或其协助评估人确认。2、评估表编号由10位编码组成，其中区、街道(乡镇)编号各2位，其余6位为顺序号。区编码全市统一编排，其他编码各区逐级编排。区编码参考如下:市辖区-00荔湾区-03越秀民-04海珠区-05天河区-06白云区-11黄埔区-12番禹区-13花都区-14南沙区-15从化区-17增城区-183、带*号选项，如痴呆和精神疾病选顶，应以病历或其他证据为依据。4、联系电话可在同定电话和移动电话号码中选填一个。5、凡需以文字描述的信息，请填写在指定的空白处或横线上。以可选方式提交的信息，请在相应选项旁的空白框内打-J 或在空白杠内填写所选项编号。10 DB4401/T 1-2018 诚信声明评估对象声明:以下评估中，我所提供的信息均真实、合法、有效，提供和国答的关于我的身体状况等信息均为我平常或近期的一贯表现情形。如有提供虚假材料的行为或做虚假陈述，愿意承担由此带来的相应后果。协助评估人声明:我所提供的信息均为我平时所观察和了解的关于评估对象的一贯表现情形，无任何虚假申报的情况，若有虚假陈述，愿意承担相关责任。评估对象(签字或按手印):签字日期:年月日协助评估人与评估对象的关系:口配偶口子女口亲属口其他:协助评估人(22字):协助评估人身份证号码:协助评估人联系电话:签字日期:年月日11 DB4401/T 1-2018 评估对象基本信息表姓名性别口男口女民族口汉族口少数民族出:牛日期口口口口年口口月口口日不主同丰f=-!E4F 省市)，籍地址省市区街道(镇)社区(村)居住地址市区街道(镇)杜区(村)联系力式回走电话:移动电话:身份证号口口口口口口口口口口口口口口口口口口婚姻状况口未婚口己婚口丧偶口离异口独居口与配偶/伴侣及子女居住口与配偶/伴侣居住口与子女居住口与父月居住居住状况口与兄弟姐妹居住口与其他亲属居住口与非亲属关系的人居住口养老机构口文盲口小学口初中口高中口技校口职高口中专口大专口本科文化程度口硕士(及以上)口不详宗教信仰口无口有职业类别口政府机关人员口事业单位人员口企业职工口个体户口自由职业口无业口其他口机关事业单位离退休余口城镇职工养老保险余口城乡居民养老保险口供养人员补贴收入来源口低1%金口了女抚养/补贴口亲友资助口其他民疗类别口公费良疗口职工民保口居民民保口商业民疗保险口自费口其他子女状况口有子女(儿子个:女儿个)口无子女信息采集渠道口本人口家属口病历口民院诊断口健康档案口其他协助评估人员口配偶口子女-口亲属口其他联系人姓名:与老人关系:口配偶口子女口亲属口其他紧急联系人信息居住地址:省市仁主街道(镇)社怪(村)同定电话:移动电讯:12 DB4401/T 1-2018 老年人能力评估表一日常生活活动评估表(主要参数)10分，可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)进食指用餐具将食物由容器送到口分5分/J,需部分帮助(进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具)口中、咀嚼、吞咽等过程0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程洗澡口分0分，在洗澡过程中需他人帮助修饰5分，可自己独立完成指洗脸、刷牙、梳头、刮脸口分O分/J,等需他人帮助10分，可独立完成穿衣指穿脱衣服、系扣、拉拉链、口分5分/J,需部分帮助(自E自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系11-1/鞋带、拉拉链)穿脱鞋袜、系鞋带0分，需极大帮助或完全依赖他人10分，可控制大使大便控制口分5分，偶尔夫拉(每周1次)，或需要他人提示O分，完全失控10分，可控制小便小便控制口八jJ 0),偶尔夫控(每天1次)，或市要他人提示O分，完全失控，或留置导尿管10分，可独立完成如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、口八jJ 07:j、,需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)整理衣裤、冲水O 分且,市极大帮助或完全依赖他人10分，可独立完成10分，需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)床椅转移口分5分，需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)O分，完全依赖他人10分，可独立在半地上行走45m平地行走口分10分，需部分帮助(因肢体残疾、半衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定13 DB4401/T 1-2018 程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)5分/J,需极大帮助(因肢体残疾、平衡能)J差、过度衰弱、视)J等问题，在较大程度依赖、他人搀扶，或坐在轮椅七自行移动)O分，完全依赖他人10分，可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)上下楼梯口分5分/J,需部分帮助(需他人传扶，或扶着楼梯、使用拐杖等)0分，百极大帮助或完今依赖他人日常生活口分上述10个项目得分之和活动总分O能力完好:总分100分日常生活l轻度受损:总分65-95分口级活动分级2中度受损:总分45-60分3重度受损:总分王三40分11 DB4401/T 1-2018 老年人能力评估表一精神状态评估表(主要参数)我说二样东问，请豆复一遍，并记住，一会儿会问您苹果、于表、国旗(1)画钟测验请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分测验认知功能(2)回忆词语现在请您告诉我，刚才我要您记住的:二样东西是什么?生Q生:、(不必按)11员序)O分，画钟正确(画出-个闭锁圆，指针位置准确)，日能回忆出2-3个词一、l牛E二/1、口分1分，画钟错误(画的圆不闭锁，或指针位置不准确)，或只回忆出0-1个词2分，己确诊为认知障碍，如老年痴呆O分，无身体攻击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言攻击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)攻击行为口分1分，每片有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为O分，无抑郁症状口八)J 1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不去活动2分，有自杀念头或自杀行为精神状态总分口分上述3个项目得分之和O能力完好:总分为0分精神状态分级口级l轻度受损:总分为1分2中度受损:总分2-3分3重度受损:总分4-6分15 DB4401/T 1-2018 老年人能力评估表一感知觉与沟通评估表(主要参数)0分，神志、清醒，对周回环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡意识水平口分2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当剌激减弱后又很快进入睡眠状态3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺擞有回避和痛苦表情1处于深昏迷J对剌激无反应(若评定为昏迷，直接评定为重度失自色，可不进行以下项日的评估)0分，能看清书报上的标准字体视力g1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体若干日带老花镜或近视镜，JIl在佩戴口分2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体眼镜的情况下评估3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声百听力:1分，在轻声说话或说话胆离超过2米时昕不清若平时佩戴助听器，应在佩戴助昕口八JJ 2分，正常交流有些困难，市在安静的环静或大声说话才能昕到器的情况卡评估3分，讲话者大声说话或说话很恒，才能部分昕见4分，完全昕不见0分，无困难，能与他人正常沟通和交流沟通交流:1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助包括非语言沟通口分2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达3分，不能表达需要或理解他人的话。能力完好:意识清醒，且视力和听力评为O旦旦1，沟通评为01轻度受损:意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1感知觉与沟通分级口级2中度受损:意识清醒，但视)JE且听)J中全少一项评为3，成沟通评为2;或嗜睡，视)J或听)J评定为3及以下，沟通评定为2及以下3重度受损:意识清醒或嗜睡，但视)J或可)J中至少一项评为4，或沟通评为3;或昏睡/昏迷16 DB4401/T 1-2018 老年人能力评估表一社会参与评估表(主要参数)0分，I涂个人生活自理外(如饮食、洗漱、穿戴、二便)，能料理家务(如做饭、洗衣)或当家管理事务1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理生活能力口分2分，个人牛活能自理:只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好3分，个人基本生活事务能自理(如饮食、二使)，在督促下可洗漱4分，个人基本牛j击事务(如饮食、二便)需要部分帮助或完全依赖他人帮助0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行1分，原来熟练的脑力正作或体力技巧性i作能力有所下降工作能力口分2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘3分，对熟练正作只有-些片段保留，技能全部遗忘4分，对以往的知识或技能全部磨灭0分，时间观念(年、片、日、时)洁楚:可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1分，时间观念有些下降，年、片、日洁楚，但有时相差几天;可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2分，时间观念较差，年、月、U斗、清楚，可知上半年或下半年:只能单独在家附近打时间/空间走向口八JJ 动，对现住地只知名称，不知道方位3分，时间观念很差，年、月、U不清楚，口j知上午或|、-午;只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位4分，无时间观念:不能单独外出0分，知道周罔人们的关系，知道祖孙、叔们、姑姨、侄子侄女等称谓的意义:可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人人物定向口分2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分3分，只认识;珩同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人4分，只认识保护人，不辨熟人和生人社会交往能力口分。分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当17 DB4401/T 1-2018 1分，能适应单纠环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语2分，脱离社会，可被动接触，不会主动节人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当4分，难以与人接触社会参与总分口分上述5个硕目得分之和。能力完好:总分0分2分1轻度受损:总分3分7分社会参与分级口级2巾度受损:总分8分13分3重度受损:总分14分20分18 DB4401/T 1-2018 老年人能力分级H常生活活动:口级精神状态:口级二级指标分级感知觉与沟通:口级社会参与:口级1有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级:2 j丘30天内发生过2次及以上跌倒l、日宣食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级:等级变更条款3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能:4若初步等级确定为3重度夫能再提高老年人能力最终等级口。能力完好口1轻度失能口2中度夫能口3重度失能19 DB4401/T 1-2018 疾病状况评估表(主要参数)口冠心病口高血压口风湿性心脏病口心绞J庸心血管系统口心律失A市(一般性)口，心力衰竭(T-n级)口主动脉瘤/动脉夹层口动脉粥样硬化/动脉狭窄口缺血牛4心脏病其他:口慢性阻塞性肺疾病口肺气肿口支气管哮喘呼吸系统口支气管扩张口慢性支气管炎其他:口甲亢/甲减口糖尿病口类风湿性关节炎口营养不良代谢和内分泌系统口高尿酸血症和痛风口骨质疏松症口代谢综合症口高脂血症其他:消化系统口泊化性渍殇口RH更化口其他泊化系统疾病其他:一类疾病口骨折(下肢、上肢)口关节炎口颈椎病口腰椎病骨/关节/脊柱其他:口|怕金森综合征口癫11部口脑出血/脑梗死神经系统口后循环缺血口抑郁症(轻型)其他:泌尿生殖系统口慢性肾功能不全(非尿毒症期)其他:口前列腺疾病向液系统口贫血口目随异常综合症其他:肿瘤口肿瘤早期口肿瘤中期其他:口痴呆口肿瘤(晚期)口严重心律失常口褥疮口慢性，心力哀竭(心功能TTT-TV级)口慢性肾功能哀竭(尿毒症期)二类疾病口多器官功能哀竭口蛋白质能量营养不足(重度)口慢性阻塞性肺疾病(肺，心病，心功能TTT-T级)口呼吸衰竭口脑血管忌、外合并吞口同障碍其他:O级:无上述第一、第二类疾淌。l级:忠有1种2种第一类疾病。疾病状况分级口级2级:患有3种以上第一类疾病。3级:患有第二类疾病。20 DB4401/T 1-2018 医疗照护评估表(主要参数)口不依赖:能独立完成H市基础护理包括:晨间护理、晚间护口轻度依赖:部分基础护理需指导和协助下完成基础护理理、协助翻身、呕吐清洁、排泄护理、压疮预防等口中度依赖:需专业护理指导，大部分护理由护理员协助完成口重度依赖:需专业护理指导，由专业护理人员完成基础护理包括牛命体征监测、吸口不依赖:能独立完成日常治疗护理氧、特殊口腔护理、物理降温、鼻饲、血糖检测、口轻度依赖:部分泊疗护型工作需指导和协助下完成常规治疗护理压疮换药、静脉来阳、肌注、潜肠、导尿、赔肮冲口巾度依赖:需专业护理指导，大部分护理由护士协助完成洗、坐浴、会阴护理、口服给药等口重度依赖:需专I护理指导，由护士完成护理工作口不依赖、:预防护理包括:预防继发性残疾和并发症的发生:功能训练口轻度依赖:有潜在的护理并发症发生的可能，在指导下能掌握预防措的护理:日常生活活动能施及相关康复锻炼康复护理力的训练;假肢、矫形器、口中度依赖:发生护理并发症的风险较高，需在指导和协助下进行预防白助器、步行器等的使用措施及尿复锻炼指导反训练口重度依赖:发生护理并发症的风险高，市进行专业护理干预及康复锻炼过去7天内评估对象所接口放射治疗口化学治疗口持续用生氧/吸痰特殊治疗受的特殊治疗项H或状口处丁造口适应期口便J-IH在护仪口人工呼吸机口ffi/护理态，包括在家及民院门诊口频繁伤口换药(火换药/特大换药)口静脉营养口气管切开处理接受的治疗口严重皮肤溃殇。级:基础护理为不依赖或轻度依赖，常规治疗护理、康复护理为不依赖I级:基础护理为不依赖或轻、中度依赖，常划治疗护理或康复护理J.J轻度依赖医疗照护分级口级2级:基础护理为中、重度依赖，常划泊疗护理或康复护理为中度依赖3级:常规治疗护理或康复护理为重度依赖4级:接受特殊治疗/护理21 DB4401/T 1-2018 社会支持评定量表(SSRS)(背景参数)(1)一个也没有11.f有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友(2)1-2个:(只边一项)(3)3-5个:(4)6个或6个以。(1)远离家人，口犯1居-室:(2)住处经常变动，多数时间和阳生人住在一起;2.近-年来您(只j在J央)(3)和同学、同事或朋友住在起:(4)和家人住在一起。(1)相互不交往，只是点头之交:(2)遇到困难可能稍微关心;3.您与邻居(只选项)(3)有些邻居很关心15:(4)大多数邻居都很关心f击。(1)相互不交往，只是点头之交;(2)遇到困难可能稍微关心:4您与同事CI以往同事)(只边一项):(3)有些同事很关心您;(4)大多数同事都很关心fE。无极少一般全力支持A夫妻(恋人)5.从家庭成员得到的支持和B.父母照顾(在合适的C.儿女杠内:MF)D.兄弟如妹E.其他成员(如嫂子)(1)尤任何来源:6.过去，在fE遇到急难情况时，曾纤得到的纤济(2)下列来源(可选多项):支持或解决实际问题的帮助的来源有A.配偶B.其他家人C.朋友D.亲戚E.同事F.工作单位G.党团工会等官方或半官方组织H.宗教、辛|会团体等非官方组织1.其他(请列出)22 DB4401/T 1-2018(1)无任何米源:7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰(2)下列来源(可远多项):和关心的米源有A.配偶B.其他家人C.朋友D.亲戚E.同事F.工作单位G.党团工会等官方或半官方组织H.宗教、社会团体等非官方组织1.其他(请列出)(1)从不|问任何人诉述:8.1在遇到烦恼时的倾诉方式(只j在(2)只|自j关系极为毯切的几个人诉述:现)(3)如果朋友主动询问您会说出来1(4)主动诉述自己的烦恼，以获得支持和坦解D(1)只靠自己，不接受别人帮助;9.您遇到烦恼时的求助方式(只边(2)很少请求别人帮助:项)(3)有时请求别人帮助;(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。(1)从不参加;10 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会等)(2)偶尔参加;组织活动，您(只j在一项)(3)经常参加:(4)主动参加并积极活功。第14，81O题，选择1，2,3,4项分别i十1，2,3,4分:第5题分A，B,C,D,E五项计总分，每项从无到全力支计分原则持分别计1分4分:第6、7题分别如回答无任何来源则汁O分，回答下列来源者，有几个来源就计几分。评分总分分口1级(低水平):评分三三22分:分级口2级(中等水平):评分23分44分:口3级(高水平):评分注45分。23 DB4401/T 1-2018 养老意愿评估表(背景参数)养老;总愿项目项目内容意愿米源口个人意愿口法定监护人意腿、(仅评估对象为无民事行为能)JllX.限制行为能力人时考虑D口由家人照顾养老养老服务形式口社区居家养老口机构养老24 DB4401/T 1-2018 确认声明我确认，上述评估表中所填写的内容，均是评估员根据我提供的关于本人/评估对象的实际情况和资料而如实填写的，我承认上述评估表内容的真实性O特此声明。评估对象(签字或按手印):日期:年月日协助评估人(签字):日期:年月日25 DB4401/T 1-2018 26 附录C(规范性附录老年人照顾需求等级评定流程图老年人照顾需求等级评定流程图见图C.1。工血约上门评估复才真ffi占;有论-rJI:升始重评估受1早重评价实施土平Ni报告及服务建议重告知结论有无异议v,结束评估对象身体状况发生重大变化图C.1 丑&J到评估点评估动态评估建议照顾时间对查表见表D.1o照顾类别。级1级进餐。直接移动。生目排泄。照顾入浴。洗漱。间按生前照顾。5510 精神心理照顾。10机能训练照顾。5医疗护理照顾。302030 附录D(资料性附录建议照顾时间对查表表D.1建议照顾时间对查表建议照顾时间2级3级。10。10510 510。5。5510 510。5。51O20 2030。101O20 510 1O20 2030 3060 注1:表中显不确数则为本数:显示范围则左边不含本数，右边含本数。DB4401/T 1-2018 单位为分钟每天4级5级6级1O20 1O20 2030 1O20 1520 2030 510 510 1015 1O15 1015 1520 510 510 1O15 3040 3040 3040 2025 2530 2530 2025 2530 2530 3060 60100 100120 注2:建议照顾时间是从老年