血气分析幻灯.ppt

血气分析和酸碱平衡血气分析和酸碱平衡1、血气分析是直接反映人体循环、呼吸、代谢系统变化的重要指标，是临床重症病人抢救、疾病诊断与治疗不可缺少的检验项目之一。2、血气分析的目的是及时了解患者体内酸碱平衡状态、酸碱紊乱类型及肺内O2与CO2的气体交换及组织供氧情况，以给予最及时、最有效的治疗。一、血气分析的目的及意义（一）判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观的指标，根据血气分析将呼吸衰竭分为以下类型：n型呼衰：PaO2 60mmHg，PaCO2 正常或下降。n型呼衰：PaO2 60mmHg，PaCO250mmHg。动脉血气分析的作用动脉血气分析的作用1PaCO250mmHg，PaO2 60mmHg为吸氧条件下为吸氧条件下的的型呼衰。2.若PaCO250mmHg，PaO2 60mmHg，根据氧合根据氧合指数判断：指数判断：氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）300mmHg，提示呼吸衰竭。，提示呼吸衰竭。n吸氧条件下判断呼吸衰竭：吸氧条件下判断呼吸衰竭：（二）判断酸碱平衡类型 应用动脉血气分析可对酸碱失衡做出正确判断。有酸碱失衡做出正确判断。有单纯性酸碱失衡四型单纯性酸碱失衡四型（呼酸、呼碱、代酸、代碱），（呼酸、呼碱、代酸、代碱），混混合性酸碱失衡四型合性酸碱失衡四型（呼酸并代酸、呼酸并代碱、呼碱并（呼酸并代酸、呼酸并代碱、呼碱并代酸、呼碱并代碱）。还有代酸、呼碱并代碱）。还有新的混合性酸碱失衡新的混合性酸碱失衡（高（高AG代酸高代酸高CL性代酸、代碱并代酸、三重酸碱失衡）。性代酸、代碱并代酸、三重酸碱失衡）。有关血氧的指标酸碱平衡的常用指标其他酸碱平衡相关指标1.1.氧分压（氧分压（PaO2）表示物理溶解于动脉血液中的氧气分子所产生的压力。表示物理溶解于动脉血液中的氧气分子所产生的压力。正常值范围：正常值范围：8080100mmHg(10.6 100mmHg(10.6 13.3kPa)13.3kPa)随年龄增长随年龄增长PaOPaO2 2逐渐下降逐渐下降 PaO2=1000.3年龄5mmHg 或PaO2=（1000.3年龄5）0.133 kPa2.2.氧含量（氧含量（CaO2）血液中含氧的总量，包括物理溶解的氧量和与血红蛋白血液中含氧的总量，包括物理溶解的氧量和与血红蛋白结合氧量的总和，单位为结合氧量的总和，单位为ml%或或mmol/L。正常值范围：正常值范围：19%20%3.3.动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2）SaO2为动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与所能为动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与所能 结合的最大氧量之比，即血红蛋白含氧的百分数。结合的最大氧量之比，即血红蛋白含氧的百分数。正常值范围：正常值范围：96963%3%。4.4.氧解离曲线（氧解离曲线（ODCODC）和）和P P5050ODC是表示是表示 PaO2与与SaO2关系的曲线，该曲线呈关系的曲线，该曲线呈S形。形。两者的关系大致如下：两者的关系大致如下：PaO2 100 80 60 40 20 SaO2 97 95 90 75 33 P50是指在体温是指在体温37oC、pH7.4、PaCO25.3kPa(40mmHg)、BE为为0 的条件下，血的条件下，血红红蛋白氧蛋白氧饱饱和度和度为为 50%时时的的PaO2。P50=26.6mmHg 它代表血它代表血红红蛋白和氧的蛋白和氧的亲亲合力，与合力，与组织组织氧供直接相关，也可表氧供直接相关，也可表示氧离曲示氧离曲线线的位置。的位置。P50 氧离曲氧离曲线线左移，左移，P50 氧离曲氧离曲线线右移右移。5.5.肺泡肺泡动动脉氧分脉氧分压压差差P（A-a）O2或（或（A-aDO2）正常值范围：正常值范围：515mmHg(0.72.0kPa)此值随年龄而增长，此值随年龄而增长，但一般不超过30mmHg(4.0 kPa)。在在50岁时岁时20mmHg(2.7 kPa)，70岁时岁时7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。pH SB，提示通气，提示通气不足，有呼吸性酸中毒存在；不足，有呼吸性酸中毒存在；ABSB时时，说说明有通气明有通气过过度即呼吸性度即呼吸性碱中毒。如两者同碱中毒。如两者同时时增高，增高，为为代碱；同代碱；同时时降低，降低，为为代酸。代酸。5.5.缓冲碱（缓冲碱（BBBB）BB指血液中所有具有缓冲作用的阴离子总和。指血液中所有具有缓冲作用的阴离子总和。血浆缓冲碱（血浆缓冲碱（BBp）主要为碳酸氢盐（主要为碳酸氢盐（HCO3-）和血浆蛋白。）和血浆蛋白。正常值范围：正常值范围：4044mmol/L；全血缓冲碱全血缓冲碱（BBb）还包括血红蛋白和少量磷酸盐。）还包括血红蛋白和少量磷酸盐。正常值范围：正常值范围：48mmol/L。BB值值反反映映机机体体对对酸酸碱碱紊紊乱乱时时总总的的缓缓冲冲能能力力，受受血血红红蛋蛋白白、血血浆浆蛋蛋白白的的影影响响，若若在在临临床床中中测测得得BB值值降降低低而而HCO3-正正常常，说说明明其其存存在在着着HCO3-以以外外的的碱碱储储备备不不足足，如如低低蛋蛋白白血血症症、贫贫血血等等，纠纠正正这这种种碱碱储储备备不足，补碱是不合适的。不足，补碱是不合适的。6.6.剩余碱（剩余碱（BEBE）指在指在37、PaCO240mmHg、SaO2100%时用酸时用酸 或碱滴定全血到或碱滴定全血到pH7.40所需的酸或碱的量。所需的酸或碱的量。正常值范围：正常值范围：-3 +3 血液偏碱需酸时，血液偏碱需酸时，BE为正值；血液偏酸需碱时，为正值；血液偏酸需碱时，BE为负值。为负值。测定时排除了呼吸因素的影响，是反映代谢性酸碱紊乱的重要指标，测定时排除了呼吸因素的影响，是反映代谢性酸碱紊乱的重要指标，因其反映了总的缓冲碱变化，故较因其反映了总的缓冲碱变化，故较SB更全面些。更全面些。7.CO7.CO2 2总量（总量（TCOTCO2 2）指血液中以各种形式存在的指血液中以各种形式存在的CO2总总量。量。正常正常值值范范围围：24 32mmol/L，平均，平均28mmol/L。8.8.二氧化碳结合力（二氧化碳结合力（COCO2 2CPCP）将将静静脉脉血血在在室室温温与与含含5.5%CO2的的空空气气（或或正正常常人人肺肺泡泡气气）平平衡衡，然然后后测测定定血血浆浆之之CO2含含量量，再再减减去去物物理理溶溶解解的的CO2即得出即得出CO2CP。CO2CP同同时时受受呼呼吸吸和和代代谢谢的的双双重重影影响响，CO2CP增增高高，可可为为代代谢谢性性碱碱中中毒毒或或呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒；CO2CP降降低低，可可为为代代谢谢性性酸酸中中毒毒或或呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒，应应结结合合临临床床来来具具体体判判断断。此此指标意义不大指标意义不大。1 1、阴离子间隙、阴离子间隙（anion gap，AG）AG系指血浆中未测阴离子（undeterminedanion，UA）与未测阳离子（undeterminedcation，UC）的差值。可根据血浆中常规可测定的阳离子(Na+)与常规测定的阴离子(Cl-和HCO3)的差算出。即：AG=UA-UCNa+（Cl-HCO3-）正常值范围：正常值范围：816mmol/L，平均，平均12mmol/L占阳离子的90%占阴离子的85%其他酸碱平衡相关指标 AG增增大大16mmol/L见见于于未未测测阳阳离离子子减减少少或或未未测测阴阴离离子子增增加加。前前者者主主要要是是由由K+、Ca+、Mg+含含量量下下降降引引起起；而而后后者者以以无无机机酸酸阴阴离离子子在在体体内内贮贮积积引引起起，且且是是AG值值增增高高的的主主要要原原因因。因因此此AG对对判判断断代代谢谢性性酸酸中中毒毒有有重重要要意意义义，AG升升高高实实际际也也是是代代谢谢性性酸酸中中毒毒的代名词。的代名词。AG减少减少临临床意床意义较义较小，小，见见于未于未测测阴离子减少或未阴离子减少或未测测 阳离子增加。低蛋白血症可能是阳离子增加。低蛋白血症可能是AG减少的最常减少的最常见见原原 因。未因。未测测阳离子阳离子浓浓度增加度增加见见于高于高钾钾血症、高血症、高钙钙血症、血症、高高镁镁血症。血症。高高AG型代酸型代酸正常正常AG型代酸型代酸此型特点为此型特点为AG值升高，血氯正常，见于值升高，血氯正常，见于乳酸酸中毒乳酸酸中毒 酮症酸中毒酮症酸中毒急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭此型特点为此型特点为AG值正常，血氯代偿性增高值正常，血氯代偿性增高，见于见于肾小管酸中毒肾小管酸中毒 消化液丢失消化液丢失HCO3-由于电解质与体内酸碱平衡状态密切相关，尤其是由于电解质与体内酸碱平衡状态密切相关，尤其是阴阴 离子间隙概念的引入，使电解质测定成为判断混合离子间隙概念的引入，使电解质测定成为判断混合酸酸 碱失衡必不可少的指标。碱失衡必不可少的指标。2、电解质、电解质正常正常值值范范围围：K+3.5 5.5mmol Na+135 145mmol Cl-96 108mmol酸碱紊乱类型酸碱紊乱类型二重紊乱二重紊乱三重紊乱三重紊乱单纯酸碱紊乱单纯酸碱紊乱混合酸碱紊乱混合酸碱紊乱单纯性酸碱紊乱代偿预计公式单纯性酸碱紊乱代偿预计公式原发失衡原发失衡 原发改变原发改变 代偿反应代偿反应 预计代偿公式预计代偿公式 代偿时限代偿时限 代偿极限代偿极限呼吸性酸中毒PaCO2HCO3急性HCO3=PaCO2*0.071.5数min30mmol/L慢性HCO3=PaCO2*0.4335d45mmol/L呼吸性碱中毒PaCO2HCO3急性HCO3=PaCO2*0.22.5数min18mmol/L慢性HCO3=PaCO2*0.52.535d12mmol/L代谢性酸中毒HCO3PaCO2PaCO2=HCO3*1.5+821224h10mmHg代谢性碱中毒HCO3PaCO2PaCO2=HCO3*0.951224h55mmHg一、呼吸性酸中毒一、呼吸性酸中毒病理生理特点：病理生理特点：血血浆浆H2CO3（CO2）浓浓度度原原发发性性增增高高，PaCO2升升高高，AB、BE可可代代偿偿性性升升高高，pH下下降降（失失代代偿偿性性），pH正常（代偿性）。正常（代偿性）。单纯酸碱紊乱单纯酸碱紊乱举例：举例：肺心病患者，肺心病患者，PH7.36，PCO260mmHg，HCO3-32mmol结论：代偿性呼酸结论：代偿性呼酸结论：代偿性呼酸结论：代偿性呼酸 二二.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒病生理特点：病生理特点：血浆血浆H2CO3（CO2）浓度原发性减少，）浓度原发性减少，PaCO2降低，降低，AB、BE可代偿性降低，可代偿性降低，pH升高（失代偿性），升高（失代偿性），pH正常（代偿正常（代偿性）。性）。举例：举例：举例：举例：支气管哮喘患者，支气管哮喘患者，PH7.47，PCO228mmHg，HCO3-18mmol结论：失代偿性呼碱结论：失代偿性呼碱结论：失代偿性呼碱结论：失代偿性呼碱三、代谢性酸中毒三、代谢性酸中毒病生理特点：病生理特点：病生理特点：病生理特点：血浆血浆血浆血浆HCOHCO3 3-原发性减少，致使原发性减少，致使原发性减少，致使原发性减少，致使SBSB、ABAB均降低，均降低，均降低，均降低，BEBE负负负负 值增大；值增大；值增大；值增大；PaCOPaCO2 2可代偿性降低，可代偿性降低，可代偿性降低，可代偿性降低，pHpH下降（失代偿性），下降（失代偿性），下降（失代偿性），下降（失代偿性），p pHH正常（代偿性）。正常（代偿性）。正常（代偿性）。正常（代偿性）。举例：举例：举例：举例：糖尿病酮症患者，糖尿病酮症患者，PH7.32，HCO3-15mmol/L，PCO230mmHg结论：失代偿性代酸结论：失代偿性代酸结论：失代偿性代酸结论：失代偿性代酸四、代谢性碱中毒四、代谢性碱中毒病生理特点：病生理特点：病生理特点：病生理特点：血浆血浆血浆血浆HCOHCO3 3浓度原发性升高，致使血浆中浓度原发性升高，致使血浆中浓度原发性升高，致使血浆中浓度原发性升高，致使血浆中SBSB、AB AB 均增高，均增高，均增高，均增高，BEBE正值增大，正值增大，正值增大，正值增大，PaCOPaCO2 2可代偿性增高，可代偿性增高，可代偿性增高，可代偿性增高，pHpH升升升升 高（失代偿性），高（失代偿性），高（失代偿性），高（失代偿性），pHpH正常（代偿性）。正常（代偿性）。正常（代偿性）。正常（代偿性）。2.2.举例：举例：举例：举例：幽门梗阻，剧烈呕吐，幽门梗阻，剧烈呕吐，PH7.45PH7.45，HCOHCO3 3-32mmol/L32mmol/L，PCOPCO2 250mmHg50mmHg结论：代偿性代碱结论：代偿性代碱结论：代偿性代碱结论：代偿性代碱 一一、呼酸合并代酸呼酸合并代酸 PaCOPaCO2 2增高，增高，增高，增高，HCOHCO3 3降低或正常，降低或正常，降低或正常，降低或正常，AGAG值增高，值增高，值增高，值增高，p pHH下降下降下降下降病生理特点：病生理特点：病生理特点：病生理特点：举例：举例：肺心病并肾功能不全，肺心病并肾功能不全，PH7.22PH7.22，PCOPCO2 265mmHg65mmHg，HCOHCO3 3-2323mmol/Lmmol/L，AGAG值值21mmol/L21mmol/L。二二、呼酸合并代碱呼酸合并代碱病生理特点：病生理特点：病生理特点：病生理特点：PaCOPaCO2 2增高，增高，增高，增高，HCOHCO3 3增高，增高，增高，增高，p pHH不确定不确定不确定不确定举例：举例：肺心病大量用利尿剂后，肺心病大量用利尿剂后，PH7.42PH7.42，PCOPCO2 270mmHg70mmHg，HCOHCO3 3-4646mmol/Lmmol/L。三三、呼碱合并代碱呼碱合并代碱病生理特点：病生理特点：病生理特点：病生理特点：PaCOPaCO2 2降低，降低，降低，降低，HCOHCO3 3增高或正常，增高或正常，增高或正常，增高或正常，pHpH增高增高增高增高 举例：举例：肝硬化腹水大量用利尿剂后，肝硬化腹水大量用利尿剂后，PH7.51PH7.51，PCOPCO2 230mmHg30mmHg，HCOHCO3 3-22mmol/L22mmol/L。四四、呼碱合并代酸呼碱合并代酸病生理特点：病生理特点：病生理特点：病生理特点：PaCOPaCO2 2降低，降低，降低，降低，HCOHCO3 3降低，降低，降低，降低，AGAG值值值值增高，增高，增高，增高，PHPH不确定不确定不确定不确定举例：举例：肝硬化腹水并急性肾衰，肝硬化腹水并急性肾衰，PH7.34PH7.34，PCOPCO2 228mmHgHCO28mmHgHCO3 3-10mmol/L,AG10mmol/L,AG值值22mmol/L22mmol/L。五五五五、代酸合并代碱代酸合并代碱代酸合并代碱代酸合并代碱 病生理特点：病生理特点：病生理特点：病生理特点：PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3 、p pHH不确定，不确定，不确定，不确定，AGAG值增高，值增高，值增高，值增高，CLCL-下降，潜在下降，潜在HCOHCO3 3增高。增高。增高。增高。潜在HCO3-为代酸所消耗的HCO3-，代酸患者真正的碱储备为实测HCO3-+代酸所消耗的HCO3-即潜在HCO3-。意义在于判断高AG代酸合并代碱及三重酸碱紊乱中的代碱存在。潜在HCO3-=实测HCO3-+AG（高AG代酸）潜在HCO3-=实测HCO3-+CL-（正常AG代酸）六、呼酸合并代酸代碱六、呼酸合并代酸代碱病生理特点：病生理特点：病生理特点：病生理特点：PaCOPaCO2 2增高增高增高增高、HCOHCO3 3 、PHPH不确定，不确定，不确定，不确定，AGAG值增高，值增高，值增高，值增高，潜在潜在HCOHCO3 3增高。增高。增高。增高。三重酸碱紊乱三重酸碱紊乱三重酸碱紊乱三重酸碱紊乱七、呼碱合并代酸代碱七、呼碱合并代酸代碱病生理特点：病生理特点：病生理特点：病生理特点：PaCOPaCO2 2 下降下降下降下降、HCOHCO3 3 、PHPH不确不确不确不确定，定，定，定，AGAG值增高，值增高，值增高，值增高，潜在潜在HCOHCO3 3增高。增高。增高。增高。三重酸碱紊乱三重酸碱紊乱三重酸碱紊乱三重酸碱紊乱1 1、首先看、首先看、首先看、首先看pHpH值，了解是偏酸或偏碱，是代偿性或失代偿性。值，了解是偏酸或偏碱，是代偿性或失代偿性。值，了解是偏酸或偏碱，是代偿性或失代偿性。值，了解是偏酸或偏碱，是代偿性或失代偿性。2 2、了了了了解解解解反反反反映映映映呼呼呼呼吸吸吸吸及及及及代代代代谢谢谢谢因因因因素素素素的的的的指指指指标标标标是是是是否否否否正正正正常常常常，各各各各自自自自的的的的变变变变化化化化应应应应引引引引起起起起何何何何种种种种酸酸酸酸碱碱碱碱紊紊紊紊乱。乱。乱。乱。3 3、区分原发变化和继发代偿变化。一般、区分原发变化和继发代偿变化。一般、区分原发变化和继发代偿变化。一般、区分原发变化和继发代偿变化。一般pHpH是由原发紊乱所决定的，即是由原发紊乱所决定的，即是由原发紊乱所决定的，即是由原发紊乱所决定的，即pHpH的的的的方向与原发变化的方向相一致。方向与原发变化的方向相一致。方向与原发变化的方向相一致。方向与原发变化的方向相一致。4 4、通过对代偿程度的判断，诊断有无其它混合型酸碱紊乱，主要通过各项酸、通过对代偿程度的判断，诊断有无其它混合型酸碱紊乱，主要通过各项酸、通过对代偿程度的判断，诊断有无其它混合型酸碱紊乱，主要通过各项酸、通过对代偿程度的判断，诊断有无其它混合型酸碱紊乱，主要通过各项酸碱紊乱的预计代偿公式计算来实现。若实测值在预计代偿范围内，则为碱紊乱的预计代偿公式计算来实现。若实测值在预计代偿范围内，则为碱紊乱的预计代偿公式计算来实现。若实测值在预计代偿范围内，则为碱紊乱的预计代偿公式计算来实现。若实测值在预计代偿范围内，则为单纯型酸碱紊乱；若超过预计代偿范围，则为混合型酸碱紊乱。单纯型酸碱紊乱；若超过预计代偿范围，则为混合型酸碱紊乱。单纯型酸碱紊乱；若超过预计代偿范围，则为混合型酸碱紊乱。单纯型酸碱紊乱；若超过预计代偿范围，则为混合型酸碱紊乱。5 5、如如如如果果果果HCO3-HCO3-和和和和PaCO2PaCO2呈呈呈呈相相相相反反反反变变变变化化化化，必必必必有有有有混混混混合合合合性性性性酸酸酸酸碱碱碱碱紊紊紊紊乱乱乱乱存存存存在在在在；PaCO2PaCO2和和和和HCO3-HCO3-明显异常同时伴明显异常同时伴明显异常同时伴明显异常同时伴pHpH正常，应考虑有混合性酸碱紊乱存在的可能。正常，应考虑有混合性酸碱紊乱存在的可能。正常，应考虑有混合性酸碱紊乱存在的可能。正常，应考虑有混合性酸碱紊乱存在的可能。判断酸碱紊乱步骤判断酸碱紊乱步骤 6 6 6 6、测量、测量、测量、测量AGAGAGAG值对判断是否存在高值对判断是否存在高值对判断是否存在高值对判断是否存在高AGAGAGAG型代酸合并代谢性碱中毒有一定型代酸合并代谢性碱中毒有一定型代酸合并代谢性碱中毒有一定型代酸合并代谢性碱中毒有一定帮助。单纯帮助。单纯帮助。单纯帮助。单纯AGAGAGAG增高型代酸时，增高型代酸时，增高型代酸时，增高型代酸时，AGAGAGAG的增大部分与的增大部分与的增大部分与的增大部分与HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-减少部分相等，减少部分相等，减少部分相等，减少部分相等，即即即即AG=HCOAG=HCOAG=HCOAG=HCO3 3 3 3-，若若若若AGAGAGAGHCOHCOHCOHCO3 3 3 3-，则为代谢性酸中毒合并代谢性，则为代谢性酸中毒合并代谢性，则为代谢性酸中毒合并代谢性，则为代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。碱中毒。碱中毒。碱中毒。AGAGAGAG正常型代酸合并代谢性碱中毒诊断有一定困难。正常型代酸合并代谢性碱中毒诊断有一定困难。正常型代酸合并代谢性碱中毒诊断有一定困难。正常型代酸合并代谢性碱中毒诊断有一定困难。7 7 7 7、复杂的酸碱紊乱需借助电解质、复杂的酸碱紊乱需借助电解质、复杂的酸碱紊乱需借助电解质、复杂的酸碱紊乱需借助电解质、AGAGAGAG、病史综合判断，如三重酸、病史综合判断，如三重酸、病史综合判断，如三重酸、病史综合判断，如三重酸碱紊乱。碱紊乱。碱紊乱。碱紊乱。8 8 8 8、结合临床情况具体分析化验单，不能单凭一张血气结果得出诊、结合临床情况具体分析化验单，不能单凭一张血气结果得出诊、结合临床情况具体分析化验单，不能单凭一张血气结果得出诊、结合临床情况具体分析化验单，不能单凭一张血气结果得出诊断。断。断。断。低低钠钠：需：需补钠补钠量（量（mmol）=血血钠钠正常正常值值（mmol/L）-血血钠测钠测得得值值（mmol/L）体重（体重（kg）0.6（女性（女性为为0.5）以以17mmolNa+相当于相当于1g钠盐钠盐，先，先补补1/2量，其余的一半量，其余的一半钠钠第二天第二天补给补给。代酸代酸补补充碳酸充碳酸氢钠氢钠：HCO3-需要量（需要量（mmol）=HCO3-正常正常值值（mmol/L）-HCO3-测测得得值值（mmol/L）体重（体重（kg）0.4 此此计计算公式的算公式的实际实际价价值值不大，不大，临临床上是根据酸中毒床上是根据酸中毒严严重程度，重程度，补补 给给5%NaHCO3溶液的首次溶液的首次剂剂量可量可100-250ml不等，不等，边边治治疗边观疗边观察。察。由于电解质与体内酸碱平衡状态密切相关，尤其是由于电解质与体内酸碱平衡状态密切相关，尤其是阴阴 离子间隙概念的引入，使电解质测定成为判断混合离子间隙概念的引入，使电解质测定成为判断混合酸酸 碱失衡必不可少的指标。碱失衡必不可少的指标。电电 解解 质质正常正常值值范范围围：K+3.5 5.5mmol Na+135 145mmol Cl-96 108mmol2.2.2.2.慢性肾炎患者，入院后经利尿和静脉滴注碱性药物后，出现呼吸加深慢性肾炎患者，入院后经利尿和静脉滴注碱性药物后，出现呼吸加深慢性肾炎患者，入院后经利尿和静脉滴注碱性药物后，出现呼吸加深慢性肾炎患者，入院后经利尿和静脉滴注碱性药物后，出现呼吸加深 加快，测得加快，测得加快，测得加快，测得PH7.56PH7.56PH7.56PH7.56，HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-24.05mmol/L PCO24.05mmol/L PCO24.05mmol/L PCO24.05mmol/L PCO2 2 2 227.6mmHg Na27.6mmHg Na27.6mmHg Na27.6mmHg Na+140mmol/L140mmol/L140mmol/L140mmol/L，K K K K+3.2mmol/L CL3.2mmol/L CL3.2mmol/L CL3.2mmol/L CL-90mmol/L90mmol/L90mmol/L90mmol/L。分析：分析：分析：分析：首先首先首先首先PCOPCOPCOPCO2 2 2 227.6mmHg27.6mmHg27.6mmHg27.6mmHg，提示有呼吸性碱中毒；，提示有呼吸性碱中毒；，提示有呼吸性碱中毒；，提示有呼吸性碱中毒；呼吸性碱中毒的呼吸性碱中毒的呼吸性碱中毒的呼吸性碱中毒的HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-预计代偿公式为：预计预计代偿公式为：预计预计代偿公式为：预计预计代偿公式为：预计HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-=正常正常正常正常HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-+HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-=24+0.5=24+0.5=24+0.5=24+0.5PCO2PCO2PCO2PCO22.5=24+0.52.5=24+0.52.5=24+0.52.5=24+0.5(40-27.6)(40-27.6)(40-27.6)(40-27.6)2.5=15.32.5=15.32.5=15.32.5=15.320.320.320.320.3，实测，实测，实测，实测HCOHCOHCOHCO3 3 3 324.05 24.05 24.05 24.05 20.3mmol20.3mmol20.3mmol20.3mmol，提示呼碱合并代碱；，提示呼碱合并代碱；，提示呼碱合并代碱；，提示呼碱合并代碱；AGAGAGAG值值值值=Na=Na=Na=Na-(HCO-(HCO-(HCO-(HCO3 3 3 3-+CL+CL+CL+CL-)=25.95)=25.95)=25.95)=25.9516mmol/L,AG16mmol/L,AG16mmol/L,AG16mmol/L,AG值增高提值增高提值增高提值增高提示有代酸；示有代酸；示有代酸；示有代酸；HCOHCOHCOHCO3 3 3 3=24.05-24=0.05,=24.05-24=0.05,=24.05-24=0.05,=24.05-24=0.05,AG=25.95-AG=25.95-AG=25.95-AG=25.95-12=13.95,12=13.95,12=13.95,12=13.95,AG AG AG AG HCO3,HCO3,HCO3,HCO3,也提示有代酸合并代碱。也提示有代酸合并代碱。也提示有代酸合并代碱。也提示有代酸合并代碱。呼碱合并代酸代碱呼碱合并代酸代碱呼碱合并代酸代碱呼碱合并代酸代碱1.1.肺心病心力衰竭患者，尿量少，缺氧严重，曾大量用利尿剂测得肺心病心力衰竭患者，尿量少，缺氧严重，曾大量用利尿剂测得肺心病心力衰竭患者，尿量少，缺氧严重，曾大量用利尿剂测得肺心病心力衰竭患者，尿量少，缺氧严重，曾大量用利尿剂测得PH7.28PH7.28PH7.28PH7.28，PCOPCOPCOPCO2 2 2 271.7mmHg 71.7mmHg 71.7mmHg 71.7mmHg，HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-32.8mmol/L,Na32.8mmol/L,Na32.8mmol/L,Na32.8mmol/L,Na+135mmol/L135mmol/L135mmol/L135mmol/L，K K K K+5mmol/L 5mmol/L 5mmol/L 5mmol/L,CLCLCLCL-78mmol/L78mmol/L78mmol/L78mmol/L。分析：分析：分析：分析：首先首先首先首先PCOPCOPCOPCO2 2 2 271.7mmHg 71.7mmHg 71.7mmHg 71.7mmHg，提示有呼吸性酸中毒；呼吸性酸中毒的，提示有呼吸性酸中毒；呼吸性酸中毒的，提示有呼吸性酸中毒；呼吸性酸中毒的，提示有呼吸性酸中毒；呼吸性酸中毒的HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-预计代偿公预计代偿公预计代偿公预计代偿公 式为：预计式为：预计式为：预计式为：预计HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-=正常正常正常正常HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-+HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-=24+0.35*=24+0.35*=24+0.35*=24+0.35*PCOPCOPCOPCO2 2 2 25.58=24+0.35*(71.7-5.58=24+0.35*(71.7-5.58=24+0.35*(71.7-5.58=24+0.35*(71.7-40)40)40)40)5.58=29.52 5.58=29.52 5.58=29.52 5.58=29.52 40.6840.6840.6840.68，实测，实测，实测，实测HCOHCOHCOHCO3 3 3 3尚在预计范围，不提示代碱。尚在预计范围，不提示代碱。尚在预计范围，不提示代碱。尚在预计范围，不提示代碱。AGAGAGAG值值值值=Na-(HCO=Na-(HCO=Na-(HCO=Na-(HCO3 3 3 3-+CLCLCLCL-)=)=)=)=24.224.224.224.216mmol/L,AG16mmol/L,AG16mmol/L,AG16mmol/L,AG值增高提示有代酸；值增高提示有代酸；值增高提示有代酸；值增高提示有代酸；HCOHCOHCOHCO3 3 3 3=32.8-=32.8-=32.8-=32.8-24=8.8,24=8.8,24=8.8,24=8.8,AG=24.2-12=12.2,AG=24.2-12=12.2,AG=24.2-12=12.2,AG=24.2-12=12.2,AG AG AG AG HCOHCOHCOHCO3 3 3 3,提示有代酸合并代碱。提示有代酸合并代碱。提示有代酸合并代碱。提示有代酸合并代碱。呼酸合并代酸代碱呼酸合并代酸代碱呼酸合并代酸代碱呼酸合并代酸代碱 2.潜在潜在HCO3 3-指排除并存的高指排除并存的高AG代酸代酸对对HCO3-掩盖作用之后的掩盖作用之后的HCO3-,代酸必然要消耗一代酸必然要消耗一部分部分HCO3-，而，而实测实测HCO3-只反映了患者当只反映了患者当时实际时实际的的HCO3-并未考并未考虑虑代酸所消代酸所消耗的耗的HCO3-。而代酸患者真正的碱。而代酸患者真正的碱储备为实测储备为实测HCO3-+代酸所消耗的代酸所消耗的HCO3-即即潜在潜在HCO3-。用公式表示为用公式表示为:潜在潜在HCO3-=实测实测HCO3-+AG（高高AG代酸代酸）潜在潜在HCO3-=实测实测HCO3-+CL-（正常正常AG代酸）代酸）意义在于判断高意义在于判断高AG代酸合并代碱及三重酸碱紊乱中的代碱存在。代酸合并代碱及三重酸碱紊乱中的代碱存在。类型类型 原发变化原发变化 代偿反应代偿反应 预计代偿公式预计代偿公式 代偿极限代偿极限急性呼酸急性呼酸 PaCO2 HCO3-HCO3-PaCO20.2 30mmol慢性呼酸慢性呼酸 PaCO2 HCO3-HCO3-0.35PaCO25.58 45mmol急性呼硷急性呼硷 PaCO2 HCO3 HCO3-0.2PaCO22.5 18mmol慢性呼碱慢性呼碱 PaCO2 HCO3-HCO3-=0.5PaCO22.5 12mmol代代 酸酸 HCO3-PaCO2 PaCO21.5HCO3-82 10mmHg代代 碱碱 HCO3-PaCO2 PaCO20.9HCO3-5 55mmHg预计代偿公式预计代偿公式高高AG型代酸型代酸正常正常AG型代酸型代酸此型特点为此型特点为AG值升高，血氯正常，见于值升高，血氯正常，见于乳酸酸中毒乳酸酸中毒 酮症酸中毒酮症酸中毒急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭此型特点为此型特点为AG值正常，血氯代偿性增高值正常，血氯代偿性增高，见于见于肾小管酸中毒肾小管酸中毒 消化液丢失消化液丢失HCO3-AGAG值值临床意义临床意义高高AG代酸高代酸高CL性代酸性代酸代碱并高代碱并高AG代酸代酸呼碱并高呼碱并高AG代酸代酸三重酸碱失衡三重酸碱失衡呼酸并高呼酸并高AG代酸代酸其他酸碱平衡相关指标其他酸碱平衡相关指标 由于电解质与体内酸碱平衡状态密切相关，尤其是由于电解质与体内酸碱平衡状态密切相关，尤其是阴阴 离子间隙概念的引入，使电解质测定成为判断混合离子间隙概念的引入，使电解质测定成为判断混合酸酸 碱失衡必不可少的指标。碱失衡必不可少的指标。1.电解质电解质正常正常值值范范围围：K+3.5 5.5mmol Na+135 145mmol Cl-96 108mmol