医保计算讲义QQ.pptx

目录目录213医保相关政策医保相关政策具体操作流程具体操作流程转科计算原理转科计算原理4小结小结第二页，共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策名词解释名词解释1.1.医保日期医保日期医保年度是指当年的医保年度是指当年的7 7月月1 1日至次年的日至次年的6 6月月3030日。如日。如20222022社社保年度为保年度为20222022年年7 7月月1 1日至日至20222022年年6 6月月3030日。日。医保月度是指自然月。如医保的医保月度是指自然月。如医保的1010月是指月是指1010月月0101日至日至1010月月3131日。日。返回目录返回目录第三页，共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策名词解释名词解释2.2.平均定额结算标准平均定额结算标准是定点医疗机构与市医保中心双方协商确定的，一个社保是定点医疗机构与市医保中心双方协商确定的，一个社保年度内所有住院医疗保险参保病人平均医疗费用结算限额年度内所有住院医疗保险参保病人平均医疗费用结算限额值。它不是每个住院参保病人每次的医疗费用定额，参保值。它不是每个住院参保病人每次的医疗费用定额，参保病人在住院诊治中，小病可能达不到平均定额结算标准，病人在住院诊治中，小病可能达不到平均定额结算标准，大病可能超过平均定额结算标准，定点医疗机构应根据参大病可能超过平均定额结算标准，定点医疗机构应根据参保人病情需要进行合理检查、合理治疗、合理用药。保人病情需要进行合理检查、合理治疗、合理用药。以下简称以下简称“定额定额第四页，共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策名词解释名词解释3.3.根本医疗费用根本医疗费用根本医疗费用是指符合根本医疗保险用药范围、诊疗工程根本医疗费用是指符合根本医疗保险用药范围、诊疗工程范围、医疗效劳设施范围和支付标准及根本医疗保险的其范围、医疗效劳设施范围和支付标准及根本医疗保险的其他规定的医疗费用。他规定的医疗费用。参保人总医疗费用参保人总医疗费用=自费费用自费费用+乙类个人先自付费用乙类个人先自付费用+起付标准费用起付标准费用+共付段个人支付共付段个人支付+统筹基金支付费用统筹基金支付费用其中：起付标准费用其中：起付标准费用+共付段个人支付共付段个人支付+统筹基金支付统筹基金支付费用费用=根本医疗费用根本医疗费用通常在计算根本医疗费时，我们用：参保人总医疗费用通常在计算根本医疗费时，我们用：参保人总医疗费用 自费费用自费费用 乙类个人先自付费用乙类个人先自付费用 得到得到 根本医疗费用根本医疗费用以下简称以下简称“根本医疗费根本医疗费第五页，共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策名词解释名词解释下面以饼图来表示病人的住院总费用：根本医疗费根本医疗费第六页，共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策名词解释名词解释注意：注意：1.1.定额约束的是根本医疗费用，而不仅仅是统筹记账金额。定额约束的是根本医疗费用，而不仅仅是统筹记账金额。2.2.根本医疗费包括了起付线和统筹自付金额。根本医疗费包括了起付线和统筹自付金额。第七页，共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策结算方式结算方式医保住院病人结算方式医保住院病人结算方式：住院病人住院病人住院病人住院病人按服务项按服务项目结算目结算单病种单病种结算结算定额结算定额结算第八页，共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策结算方式结算方式1.1.按效劳工程结算的情况按效劳工程结算的情况在转出入医院发生的实际根本医疗费用，超过该院住在转出入医院发生的实际根本医疗费用，超过该院住院平均费用定限额结算标准院平均费用定限额结算标准70%70%含含70%70%的，按的，按1 1个住院人次费用标准结算；低于个住院人次费用标准结算；低于70%70%的，按医疗效劳工程的，按医疗效劳工程结算。结算。按效劳工程结算：实报实销。按效劳工程结算：实报实销。第九页，共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策结算方式结算方式2.2.单病种单病种指定病种或治疗工程以下统称指定病种或治疗工程以下统称“单病种医疗费用按年度或周期人次平均费用限单病种医疗费用按年度或周期人次平均费用限额方式结算。额方式结算。定点医疗机构申报结算的单病种医疗费用，按单病种平均费用限额标准支定点医疗机构申报结算的单病种医疗费用，按单病种平均费用限额标准支付相应的统筹费用。超限额局部统筹基金不予支付。付相应的统筹费用。超限额局部统筹基金不予支付。我们医院现有单病种：恶性肿瘤限额结算工程、骨科特定手术、我们医院现有单病种：恶性肿瘤限额结算工程、骨科特定手术、PCIPCI手术、内镜手术四手术、内镜手术四种。种。恶性肿瘤限额结算工程：以下简称恶性肿瘤限额结算工程：以下简称“肿瘤，定额为：肿瘤，定额为：1800018000元。元。骨科特定手术：以下简称骨科特定手术：以下简称“骨科，定额为骨科，定额为3300033000元。元。PCIPCI手术：以下简称手术：以下简称“PCI“PCI，平均支架定额为，平均支架定额为1500015000元。元。内镜手速：一下简称内镜手速：一下简称“内镜，定额为内镜，定额为1300013000第十页，共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策结算方式结算方式3.3.定额结算：定额结算：定额结算定额结算定额结算定额结算不计定额不计定额大额大额普通定额普通定额第十一页，共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策结算方式结算方式3.1.3.1.不计定额的情况不计定额的情况参保人员出院后15日内因同一疾病重复在同一定点医疗机构住院的，对定点医疗机构只按1个住院人次标准结算医疗费用。参保人只需支付1次起付标准。参保人员出院后15日内，因同一疾病复发需再次在同一定点医疗机构住院的，经同一定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，并报市医疗保险经办机构确认同意的，其医疗费用另按1个住院人次。参保人需再支付一次起付标准。第十二页，共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策结算方式结算方式3.2.3.2.大额大额参保人普通疾病住院或疗程每结算人次根本医疗费用参保人普通疾病住院或疗程每结算人次根本医疗费用超过定点医疗机构年度人次平均费用定额结算标准超过定点医疗机构年度人次平均费用定额结算标准4 4倍倍以下简称以下简称“大额医疗费用的，由市医疗保险经办机构大额医疗费用的，由市医疗保险经办机构组织医疗专家对其病例及医疗费用进行审核，符合医疗保组织医疗专家对其病例及医疗费用进行审核，符合医疗保险规定的根本医疗费用，超过平均费用定额结算标准险规定的根本医疗费用，超过平均费用定额结算标准4 4倍倍以上的局部，按医疗效劳工程方式结算并支付统筹费用；以上的局部，按医疗效劳工程方式结算并支付统筹费用；平均费用定额结算标准平均费用定额结算标准4 4倍以内的局部，纳入普通疾病平倍以内的局部，纳入普通疾病平均费用定额结算标准费用范围结算并支付统筹费用。均费用定额结算标准费用范围结算并支付统筹费用。超过平均费用定额结算标准超过平均费用定额结算标准4 4倍以上的根本医疗费用不计倍以上的根本医疗费用不计入定点医疗机构的普通疾病定额结算标准费用范围。入定点医疗机构的普通疾病定额结算标准费用范围。第十三页，共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策结算方式结算方式某大额病人根本医疗费示意图：一倍定额 四倍定额 超四倍定额 大额纳入根本医疗费 不计入根本医疗费 定额结算 按效劳工程结算第十四页，共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策结算方式结算方式综合综合ICUICU试行试行时间：时间：20222022年年9 9月月1 1日至日至20222022年年6 6月月3030日日结算范围：参保病人行机械通气呼吸机或连续肾替代结算范围：参保病人行机械通气呼吸机或连续肾替代治疗治疗CRRTCRRT的，当次住院的，当次住院 一个住院结算周期一个住院结算周期9090日日内，下同内，下同 发生的根本医疗费用超过该试点的定点医疗机发生的根本医疗费用超过该试点的定点医疗机构普通住院年度人次平均费用定额以下简称构普通住院年度人次平均费用定额以下简称“普通住院普通住院定额结算标准定额结算标准4 4倍以上的病例，所发生的住院根本医倍以上的病例，所发生的住院根本医疗费用，纳入综合疗费用，纳入综合ICUICU单工程结算范围。单工程结算范围。结算方式：符合医疗保险规定的根本医疗费用，超过普通结算方式：符合医疗保险规定的根本医疗费用，超过普通住院定额结算标准住院定额结算标准4 4倍以上的局部，按医疗效劳工程方式倍以上的局部，按医疗效劳工程方式结算。普通住院定额结算标准结算。普通住院定额结算标准4 4倍以内的局部，按倍以内的局部，按3 3个普通个普通住院定额结算人次，纳入普通住院定额结算标准费用范围住院定额结算人次，纳入普通住院定额结算标准费用范围结算并支付统筹费用，实行月度结算、年终清算。结算并支付统筹费用，实行月度结算、年终清算。第十五页，共四十九页。一、医保相关政策一、医保相关政策结算方式结算方式3.3.3.3.普通定额普通定额定额中除大额和不计定额以外的，都统称为普通定额。第十六页，共四十九页。二、转科计算原理二、转科计算原理1.1.关于人次关于人次转科病人的人次是以病人在不同的科室实际发生的根本医转科病人的人次是以病人在不同的科室实际发生的根本医疗费的比例来分摊的。疗费的比例来分摊的。例：张三在例：张三在A A科室住院，然后转到科室住院，然后转到B B科室。费用如下：科室。费用如下：单位：单位：元元张三在住院的根本医疗费合计为：张三在住院的根本医疗费合计为：6000+4000=100006000+4000=10000所以张三在所以张三在A A科室的人次科室的人次=6000/10000=0.6=6000/10000=0.6 B B科室的人次科室的人次=4000/10000=0.4=4000/10000=0.4住院总费用全自费乙类自费基本医疗费A科室11000300020006000B科室7000200010004000合计180005000300010000第十七页，共四十九页。二、转科计算原理二、转科计算原理2.2.关于超关于超4 4倍倍判断转科病人是否超判断转科病人是否超4 4倍，不能只看病人在单个科室的根倍，不能只看病人在单个科室的根本医疗费，应该看病人在所有住过的科室的总的根本医疗本医疗费，应该看病人在所有住过的科室的总的根本医疗费是否超过费是否超过4 4倍定额。倍定额。例：李四在例：李四在CC科室住院，后转入科室住院，后转入D D科室。费用如下：科室。费用如下：单位：单位：元元人次住院总费用全自费乙类自费基本医疗费C科室0.213000300020008000D科室0.8430006000500032000合计1560009000700040000第十八页，共四十九页。二、转科计算原理二、转科计算原理为方便计算，假设定额都以9000元计算。单从C科室来看，根本医疗费为8000元9000元，但是，李四总的根本医疗费=40000元9000元4=36000元，说明李四应归为大额计算，大额纳入根本医疗费直接计36000元。那么李四在C科室应计算大额纳入根本医疗费，为：36000元0.2人次=7200元同理，D科室的大额纳入根本医疗费为：36000元0.8人次=28800元。单位：元人次基本医疗费大额纳入基本医疗费C科室0.280007200D科室0.83200028800合计14000036000第十九页，共四十九页。二、转科计算原理二、转科计算原理基本医疗费基本医疗费=住院总费用全自费乙类自付我们所说的超标，指的就是基本医疗费超标，不是住院总费用。基本医疗费大于定额就属于超标，小于则不超。大额纳入基本医疗费人次定额4大额病人不用计算基本医疗费，直接用人次乘以4倍定额，再与普通定额的基本医疗费合并在一起计算。大额纳入大额纳入根本医疗费根本医疗费第二十页，共四十九页。二、转科计算原理二、转科计算原理3.3.关于超四倍的判定关于超四倍的判定对于人次为对于人次为1 1的病人，科室可以直接用根本医疗费和的病人，科室可以直接用根本医疗费和4 4倍的倍的定额相比较，大于四倍定额即作为大额计算，小于或等于定额相比较，大于四倍定额即作为大额计算，小于或等于四倍定额的，作普通定额计算。四倍定额的，作普通定额计算。对于人次小于对于人次小于1 1的病人，即说明该病人曾经转过科。可以的病人，即说明该病人曾经转过科。可以用该病人在本科室的根本医疗费该病人在本科室的人次，用该病人在本科室的根本医疗费该病人在本科室的人次，得出该病人的总的根本医疗费后，再判断。得出该病人的总的根本医疗费后，再判断。第二十一页，共四十九页。二、转科计算原理二、转科计算原理还是以李四为例：单位：元C科室：8000元0.2人次40000元D科室：32000元0.8人次=40000元人次住院总费用全自费乙类自费基本医疗费C科室0.213000300020008000D科室0.8430006000500032000合计1560009000700040000第二十二页，共四十九页。三、具体操作流程导出导出数据数据筛选筛选数据数据计算数计算数据据第二十三页，共四十九页。三、具体操作流程数据的导出数据的导出1，翻开“电子病历系统医生工作站2，点“综合查询下面的“临床综合查询第二十四页，共四十九页。三、具体操作流程数据的导出数据的导出显示界面ExcelExcel表表第二十五页，共四十九页。显示界面本卷须知：费用查询出院病人费用查询明细 第二十六页，共四十九页。显示界面本卷须知：科室自己的科室 分类广州医保第二十七页，共四十九页。显示界面本卷须知：日期清帐日期非出院日期 从每个月的1号开始，截止到每个月的月底31号。第二十八页，共四十九页。三、具体操作流程数据的导出数据的导出3，点击“查询，等待数据显示完全。4，点击“导出，保存为EXCEL格式。第二十九页，共四十九页。三、具体操作流程数据的筛选数据的筛选导出的Excel表：第三十页，共四十九页。三、具体操作流程数据的筛选数据的筛选筛选后数据格式：第三十一页，共四十九页。三、具体操作流程数据的计算例1 1，定额计算，定额计算现假设，我院平均定额结算标准平均定额结算标准为9000元。我院某科室的科室定额科室定额为17000元。该科室在10年10月份医保病人情况如下：第三十二页，共四十九页。三、具体操作流程数据的计算例第三十三页，共四十九页。三、具体操作流程数据的计算例1.1.1.1.剔除单病种：剔除单病种：可以根据可以根据“科室医保人均定额的值，来判断该病人是否科室医保人均定额的值，来判断该病人是否属于单病种。属于单病种。“科室医保人均定额中，科室医保人均定额中，1500015000为为PCIPCI手术，手术，1800018000为肿为肿瘤，瘤，2800028000为骨科手术，为骨科手术，13000 13000为内镜手术。其他的是自为内镜手术。其他的是自己科室的院内定额。己科室的院内定额。第三十四页，共四十九页。三、具体操作流程数据的计算例第三十五页，共四十九页。三、具体操作流程数据的计算例1.2.1.2.挑出大额：挑出大额：公式：公式：住院总费用全自费乙类自付根本医疗费住院总费用全自费乙类自付根本医疗费 根本医疗费根本医疗费/人次实际根本医疗费人次实际根本医疗费如果，实际根本医疗费定额如果，实际根本医疗费定额44，那么该病人为大额病，那么该病人为大额病人。人。注意：公式中的定额为医院定额，不是科室定额。注意：公式中的定额为医院定额，不是科室定额。第三十六页，共四十九页。三、具体操作流程数据的计算例第三十七页，共四十九页。三、具体操作流程数据的计算例1.3.1.3.剔除按效劳工程、挑出不计定额的病人。剔除按效劳工程、挑出不计定额的病人。按效劳工程结算的病人不用计算。按效劳工程结算的病人不用计算。不计定额的病人，费用与定额病人一样计算，但是最后的不计定额的病人，费用与定额病人一样计算，但是最后的人次改为人次改为0 0。第三十八页，共四十九页。三、具体操作流程数据的计算例第三十九页，共四十九页。三、具体操作流程数据的计算例第四十页，共四十九页。三、具体操作流程数据的计算例1.4.1.4.定额计算公式：定额计算公式：(定额根本医疗费定额根本医疗费大额纳入根本医疗费大额纳入根本医疗费)定额定额人次人次大额人次人均定额大额人次人均定额人均定额大于科室定额的即为超标。人均定额大于科室定额的即为超标。第四十一页，共四十九页。三、具体操作流程数据的计算例第四十二页，共四十九页。三、具体操作流程数据的计算例根据上面的表格可以计算：人均定额(定额根本医疗费大额纳入根本医疗费)定额人次大额人次 (86911.73 2.2890004)(7.55 2.28)17191.43该科室的定额为17000元。17191.43元17000元，所以该科室超标。第四十三页，共四十九页。三、具体操作流程数据的计算例2.1.2.1.挑出单病种挑出单病种第四十四页，共四十九页。三、具体操作流程数据的计算例2.2.2.2.分别计算各类单病种的总人次和根本医疗费分别计算各类单病种的总人次和根本医疗费第四十五页，共四十九页。三、具体操作流程数据的计算例2.3.2.3.单病种计算公式：单病种计算公式：根本医疗费根本医疗费人次人均定额人次人均定额肿瘤人均定额大于肿瘤人均定额大于1800018000的即为超标。骨科人均定额大于的即为超标。骨科人均定额大于2800028000的即为超标。的即为超标。肿瘤人均定额肿瘤人均定额根本医疗费根本医疗费人次人次 57734.41 3.3057734.41 3.30 17495.2817495.28元元1800018000元元 未超标未超标骨科人均定额骨科人均定额 根本医疗费根本医疗费人次人次 59028.33 259028.33 2 29541.1729541.17元元2800028000元元 超标超标第四十六页，共四十九页。四、小结1.严格执行医保政策。根据参保人病情需要进行合理检查、合理治疗、合理用药。2.单病种按规定上报。根据病人的实际情况上报单病种，不要出现漏报，误报。如果出现漏报，就是把本来应该属于单病种的病人，放在普通病人当中，医保局就只会按照普通的定额支付。如果出现误报，就是把不属于单病种的病人，放入单病种中，医保局会在当月扣除该病人的整比费用，等到年终清算再补。第四十七页，共四十九页。谢谢各位！谢谢各位！第四十八页，共四十九页。内容总结医保住院病人费用。1.定额约束的是根本医疗费用，而不仅仅是统筹记账金额。骨科特定手术：以下简称“骨科，定额为33000元。PCI手术：以下简称“PCI，平均支架定额为15000元。内镜手速：一下简称“内镜，定额为13000。所以张三在A科室的人次=6000/10000=0.6。大额纳入基本医疗费人次定额4。该科室在10年10月份医保病人情况如下：。公式：住院总费用全自费乙类自付根本医疗费第四十九页，共四十九页。