肾血管性高血压.ppt

肾血管性高血压 renovascular hypertensionrenovascular hypertension 昆明市第一人民医院昆明市第一人民医院 刘刘 斌斌.概 述n n指各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或其主要分指各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或其主要分指各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或其主要分指各种原因引起的单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支的狭窄或闭塞性疾病，引起肾血流量减少或缺血所支的狭窄或闭塞性疾病，引起肾血流量减少或缺血所支的狭窄或闭塞性疾病，引起肾血流量减少或缺血所支的狭窄或闭塞性疾病，引起肾血流量减少或缺血所致的高血压致的高血压致的高血压致的高血压n n是继发性高血压的常见原因是继发性高血压的常见原因是继发性高血压的常见原因是继发性高血压的常见原因n n是一个可以通过手术或血管内介入治疗的疾病是一个可以通过手术或血管内介入治疗的疾病是一个可以通过手术或血管内介入治疗的疾病是一个可以通过手术或血管内介入治疗的疾病n n其发病率大约占高血压的其发病率大约占高血压的其发病率大约占高血压的其发病率大约占高血压的0.2%10%0.2%10%0.2%10%0.2%10%病 因 n n动脉粥样硬化性肾动脉狭窄动脉粥样硬化性肾动脉狭窄动脉粥样硬化性肾动脉狭窄动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 （atherosclerotic renal artery stenosis,ARASatherosclerotic renal artery stenosis,ARASatherosclerotic renal artery stenosis,ARASatherosclerotic renal artery stenosis,ARAS）n n纤维肌性发育不良纤维肌性发育不良纤维肌性发育不良纤维肌性发育不良 (fibromuscular dysplasia(fibromuscular dysplasia(fibromuscular dysplasia(fibromuscular dysplasia，FMD)FMD)FMD)FMD)n n大动脉炎大动脉炎大动脉炎大动脉炎(Takayasu disease)(Takayasu disease)(Takayasu disease)(Takayasu disease)n n肾动脉瘤肾动脉瘤肾动脉瘤肾动脉瘤n n动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞n n先天性或创伤性动静脉瘘先天性或创伤性动静脉瘘先天性或创伤性动静脉瘘先天性或创伤性动静脉瘘ARAS n n占占占占60%70%60%70%60%70%60%70%n n多见于多见于多见于多见于50505050岁以上的男性，患病率随年龄的增加而增加岁以上的男性，患病率随年龄的增加而增加岁以上的男性，患病率随年龄的增加而增加岁以上的男性，患病率随年龄的增加而增加l l病变多位于肾动脉开口部（病变多位于肾动脉开口部（病变多位于肾动脉开口部（病变多位于肾动脉开口部（2cm2cm2cm2cm内），多累及双侧肾动脉内），多累及双侧肾动脉内），多累及双侧肾动脉内），多累及双侧肾动脉l l是全身性血管病变的局部表现，心梗患者是全身性血管病变的局部表现，心梗患者是全身性血管病变的局部表现，心梗患者是全身性血管病变的局部表现，心梗患者ARASARASARASARAS的发生率的发生率的发生率的发生率 小于小于小于小于55555555岁岁岁岁 为为为为31%31%31%31%大于大于大于大于85858585岁岁岁岁 86%86%86%86%l l目前已成为我国肾血管性高血压的常见原因目前已成为我国肾血管性高血压的常见原因目前已成为我国肾血管性高血压的常见原因目前已成为我国肾血管性高血压的常见原因FMD n n总患病率为总患病率为总患病率为总患病率为1%2%1%2%1%2%1%2%n n发病年龄常在发病年龄常在发病年龄常在发病年龄常在3035303530353035岁以下岁以下岁以下岁以下 中层纤维增生最常见，占中层纤维增生最常见，占中层纤维增生最常见，占中层纤维增生最常见，占85%85%85%85%青少年多见青少年多见青少年多见青少年多见 主要发生于中主要发生于中主要发生于中主要发生于中1/31/31/31/3到远到远到远到远1/31/31/31/3段，在肾动脉内分段，在肾动脉内分段，在肾动脉内分段，在肾动脉内分布较广泛；布较广泛；布较广泛；布较广泛；大动脉炎(Takayasu disease)n n我国常见，北京大学第一医院对我国常见，北京大学第一医院对我国常见，北京大学第一医院对我国常见，北京大学第一医院对19802003198020031980200319802003年间年间年间年间经肾动脉造影证实的经肾动脉造影证实的经肾动脉造影证实的经肾动脉造影证实的114114114114例肾动脉狭窄患者的分例肾动脉狭窄患者的分例肾动脉狭窄患者的分例肾动脉狭窄患者的分析显示：大动脉炎占析显示：大动脉炎占析显示：大动脉炎占析显示：大动脉炎占36.4%36.4%36.4%36.4%。n n多为肾动脉开口部及近多为肾动脉开口部及近多为肾动脉开口部及近多为肾动脉开口部及近1/31/31/31/3段狭窄，常见于青壮段狭窄，常见于青壮段狭窄，常见于青壮段狭窄，常见于青壮年女性；年女性；年女性；年女性；病理生理机制 n n肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统（renin-angiotention-aldosterone system,RAAS）n n激肽释放酶激肽释放酶-激肽激肽-前列腺素系统前列腺素系统 肾素分泌血管紧张素原血管紧张素原AT IAT IIACE肾动脉狭窄肾缺血缺氧RAASAT IIAT IIAT IIAT IIn n收缩全身细动脉，外周血管阻力增加收缩全身细动脉，外周血管阻力增加收缩全身细动脉，外周血管阻力增加收缩全身细动脉，外周血管阻力增加n n刺激醛固酮分泌增加刺激醛固酮分泌增加刺激醛固酮分泌增加刺激醛固酮分泌增加 水钠储留水钠储留水钠储留水钠储留 心排出量增加心排出量增加心排出量增加心排出量增加n n抑制心房利钠肽抑制心房利钠肽抑制心房利钠肽抑制心房利钠肽 增加远端肾小管和集合管对钠，水的重吸收增加远端肾小管和集合管对钠，水的重吸收增加远端肾小管和集合管对钠，水的重吸收增加远端肾小管和集合管对钠，水的重吸收激肽释放酶-激肽-前列腺素系统 肾缺血激肽释放激肽释放酶生成酶生成 缓激肽生成缓激肽生成 强有力的血管扩张剂，排钠排水 刺激肾髓质释放分泌前列腺素 诊 断 临床症状临床症状1 1 1 1、头晕、头痛、胸闷、心悸、视力减退、恶心、头晕、头痛、胸闷、心悸、视力减退、恶心、头晕、头痛、胸闷、心悸、视力减退、恶心、头晕、头痛、胸闷、心悸、视力减退、恶心呕吐等与高血压相关的一系列症状。呕吐等与高血压相关的一系列症状。呕吐等与高血压相关的一系列症状。呕吐等与高血压相关的一系列症状。2 2 2 2、同时具有以下特点，年龄在、同时具有以下特点，年龄在、同时具有以下特点，年龄在、同时具有以下特点，年龄在30303030岁以下或岁以下或岁以下或岁以下或50505050岁岁岁岁以上；多数病人舒张压升高更明显，用降压以上；多数病人舒张压升高更明显，用降压以上；多数病人舒张压升高更明显，用降压以上；多数病人舒张压升高更明显，用降压药难以控制；多数病例在季肋部或腰部部可药难以控制；多数病例在季肋部或腰部部可药难以控制；多数病例在季肋部或腰部部可药难以控制；多数病例在季肋部或腰部部可听到收缩期血管杂音。听到收缩期血管杂音。听到收缩期血管杂音。听到收缩期血管杂音。诊 断 n n肾动脉造影肾动脉造影肾动脉造影肾动脉造影（renal arteriographyrenal arteriography）：）：）：）：肾动脉狭窄诊断的肾动脉狭窄诊断的肾动脉狭窄诊断的肾动脉狭窄诊断的“金标准金标准金标准金标准”，可发现不同程度、，可发现不同程度、，可发现不同程度、，可发现不同程度、不同部位的狭窄，是介入或手术治疗的必要准备。不同部位的狭窄，是介入或手术治疗的必要准备。不同部位的狭窄，是介入或手术治疗的必要准备。不同部位的狭窄，是介入或手术治疗的必要准备。数字减影肾动脉造影：数字减影肾动脉造影：数字减影肾动脉造影：数字减影肾动脉造影：能获得高分辨的图象，能获得高分辨的图象，能获得高分辨的图象，能获得高分辨的图象，减少了造影剂剂量。减少了造影剂剂量。减少了造影剂剂量。减少了造影剂剂量。缺点：有创性检查。缺点：有创性检查。缺点：有创性检查。缺点：有创性检查。左肾动脉主干前段狭窄（左肾动脉主干前段狭窄（90%）诊 断n n彩色多普勒超声：彩色多普勒超声：彩色多普勒超声：彩色多普勒超声：可显示肾动脉狭窄，肾动脉血流异常，通过流速可显示肾动脉狭窄，肾动脉血流异常，通过流速可显示肾动脉狭窄，肾动脉血流异常，通过流速可显示肾动脉狭窄，肾动脉血流异常，通过流速判定狭窄程度，测量肾大小；彩超是筛查肾动脉狭窄判定狭窄程度，测量肾大小；彩超是筛查肾动脉狭窄判定狭窄程度，测量肾大小；彩超是筛查肾动脉狭窄判定狭窄程度，测量肾大小；彩超是筛查肾动脉狭窄的无创性检查手段的无创性检查手段的无创性检查手段的无创性检查手段 诊 断n n彩色多普勒超声彩色多普勒超声 北京大学第一医院以肾动脉造影为金标北京大学第一医院以肾动脉造影为金标北京大学第一医院以肾动脉造影为金标北京大学第一医院以肾动脉造影为金标准，对准，对准，对准，对123123123123例患有动脉粥样硬化性疾病患者的例患有动脉粥样硬化性疾病患者的例患有动脉粥样硬化性疾病患者的例患有动脉粥样硬化性疾病患者的246246246246条主肾动脉做的双盲对照研究显示：条主肾动脉做的双盲对照研究显示：条主肾动脉做的双盲对照研究显示：条主肾动脉做的双盲对照研究显示：诊断肾动脉狭窄（诊断肾动脉狭窄（诊断肾动脉狭窄（诊断肾动脉狭窄（50%50%50%50%的狭窄度）的狭窄度）的狭窄度）的狭窄度）敏感性可达敏感性可达敏感性可达敏感性可达96.4%96.4%96.4%96.4%，特异性，特异性，特异性，特异性94.3%94.3%94.3%94.3%。诊 断n nCT:CT:主动脉和肾动脉主动脉和肾动脉主动脉和肾动脉主动脉和肾动脉3 3 3 3维维维维CT CT CT CT 检测显著肾动脉狭窄检测显著肾动脉狭窄检测显著肾动脉狭窄检测显著肾动脉狭窄 敏感度敏感度敏感度敏感度59%96%59%96%59%96%59%96%特异度特异度特异度特异度82%99%82%99%82%99%82%99%CTA OF RIGHT RASCTA OF RIGHT RAS诊 断n nMRAMRA：造影剂增强的造影剂增强的MRAMRA诊断肾动脉狭窄诊断肾动脉狭窄 敏感性为敏感性为94100%94100%，特异性为，特异性为9399%9399%但其对肾动脉分支狭窄的敏感性略差但其对肾动脉分支狭窄的敏感性略差。MRAMRA正常肾血管正常肾血管DSA AND 3D MRA RIGHT RASDSA AND 3D MRA RIGHT RAS诊 断n n卡托普利肾动态显像卡托普利肾动态显像卡托普利肾动态显像卡托普利肾动态显像（captopril renal scintigraphy,CRScaptopril renal scintigraphy,CRS）：）：）：）：诊断的敏感性诊断的敏感性诊断的敏感性诊断的敏感性71%92%,71%92%,71%92%,71%92%,特异性特异性特异性特异性72%98.2%72%98.2%72%98.2%72%98.2%n n优点：无创优点：无创优点：无创优点：无创 简便简便简便简便 可重复可重复可重复可重复 有助于对分肾功能的评估有助于对分肾功能的评估有助于对分肾功能的评估有助于对分肾功能的评估n n但对于双侧肾动脉病变以及肾功能不全的患者则价值有限但对于双侧肾动脉病变以及肾功能不全的患者则价值有限但对于双侧肾动脉病变以及肾功能不全的患者则价值有限但对于双侧肾动脉病变以及肾功能不全的患者则价值有限 肾动脉狭窄的治疗 n n介入治疗：经皮腔内肾动脉成形术介入治疗：经皮腔内肾动脉成形术介入治疗：经皮腔内肾动脉成形术介入治疗：经皮腔内肾动脉成形术（percutaneous transluminal renal percutaneous transluminal renal angioplasty,PTRAangioplasty,PTRA）及放置支架（及放置支架（及放置支架（及放置支架（PTRASPTRAS）n n手术治疗：肾动脉搭桥术手术治疗：肾动脉搭桥术手术治疗：肾动脉搭桥术手术治疗：肾动脉搭桥术 肾动脉内膜切除术肾动脉内膜切除术肾动脉内膜切除术肾动脉内膜切除术 自体肾移植术自体肾移植术自体肾移植术自体肾移植术n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗肾血管性高血压的肾血管性高血压的介入治疗治疗提示血管重建治疗尚可挽救肾功能的指标提示血管重建治疗尚可挽救肾功能的指标l lB B B B超等影像学检查显示肾长径超等影像学检查显示肾长径超等影像学检查显示肾长径超等影像学检查显示肾长径9cm9cm9cm9cml l肾动脉造影发现已有侧枝循环形成肾动脉造影发现已有侧枝循环形成肾动脉造影发现已有侧枝循环形成肾动脉造影发现已有侧枝循环形成l l核素肾显像检查证实病肾仍残留部分功能核素肾显像检查证实病肾仍残留部分功能核素肾显像检查证实病肾仍残留部分功能核素肾显像检查证实病肾仍残留部分功能若若若若SCrSCrSCrSCr3mg/dl3mg/dl3mg/dl3mg/dl、肾长径、肾长径、肾长径、肾长径8cm8cm8cm8cm、阻力指数、阻力指数、阻力指数、阻力指数0.80.80.80.8时，时，时，时，血管重建治疗已失去意义，仅能药物治疗血管重建治疗已失去意义，仅能药物治疗血管重建治疗已失去意义，仅能药物治疗血管重建治疗已失去意义，仅能药物治疗PTRA（肾动脉成形术）（肾动脉成形术）男男55岁，左肾动脉狭窄岁，左肾动脉狭窄PTRA及及5年复查年复查血管内支架（血管内支架（Stent）l l70707070年代，年代，年代，年代，PTAPTAPTAPTA开创了介入放射学新纪元；开创了介入放射学新纪元；开创了介入放射学新纪元；开创了介入放射学新纪元；l l90909090年代，年代，年代，年代，STENTSTENTSTENTSTENT是介入放射学深入发展的又一是介入放射学深入发展的又一是介入放射学深入发展的又一是介入放射学深入发展的又一新的里程碑。新的里程碑。新的里程碑。新的里程碑。肾动脉内支架适应症肾动脉内支架适应症1 1 1 1、不成功的、不成功的、不成功的、不成功的PTRAPTRAPTRAPTRA2 2 2 2、PTRAPTRAPTRAPTRA后残剩狭窄后残剩狭窄后残剩狭窄后残剩狭窄3 3 3 3、PTRAPTRAPTRAPTRA后发生再狭窄后发生再狭窄后发生再狭窄后发生再狭窄肾动脉狭窄，多主张置放球扩式肾动脉支架肾动脉狭窄，多主张置放球扩式肾动脉支架肾动脉狭窄，多主张置放球扩式肾动脉支架肾动脉狭窄，多主张置放球扩式肾动脉支架动脉硬化性双肾动脉起始部狭窄，置放双侧内支架右肾动脉狭窄，左肾动脉闭塞。右侧置入内支架肾血管性高血压的治疗肾血管性高血压的治疗药物治疗药物治疗 适应症：病变早期或病变过晚；适应症：病变早期或病变过晚；适应症：病变早期或病变过晚；适应症：病变早期或病变过晚；措施：包括控制高血压、降高血脂、控措施：包括控制高血压、降高血脂、控措施：包括控制高血压、降高血脂、控措施：包括控制高血压、降高血脂、控 制高血糖及抗血小板治疗等；制高血糖及抗血小板治疗等；制高血糖及抗血小板治疗等；制高血糖及抗血小板治疗等；药物治疗控制血压：控制血压：控制血压：控制血压：K/DOQI:BP130/80mmHgK/DOQI:BP130/80mmHgK/DOQI:BP130/80mmHgK/DOQI:BP130/80mmHgn nCCBCCBCCBCCB：首选：首选：首选：首选n n受体阻滞剂：联合用药受体阻滞剂：联合用药受体阻滞剂：联合用药受体阻滞剂：联合用药n n利尿剂：利尿剂：利尿剂：利尿剂：单侧肾动脉狭窄，高肾素，单侧肾动脉狭窄，高肾素，单侧肾动脉狭窄，高肾素，单侧肾动脉狭窄，高肾素，不使用不使用不使用不使用 双侧肾动脉狭窄，水钠储留，双侧肾动脉狭窄，水钠储留，双侧肾动脉狭窄，水钠储留，双侧肾动脉狭窄，水钠储留，可以使用可以使用可以使用可以使用n nACEIACEIACEIACEI和和和和ARBARBARBARB：双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄所致容量依赖性高血压：窄所致容量依赖性高血压：窄所致容量依赖性高血压：窄所致容量依赖性高血压：绝对禁忌绝对禁忌绝对禁忌绝对禁忌 单侧肾动脉狭窄所致的肾素依赖单侧肾动脉狭窄所致的肾素依赖单侧肾动脉狭窄所致的肾素依赖单侧肾动脉狭窄所致的肾素依赖性高血压性高血压性高血压性高血压:在用其他药物无效时，在用其他药物无效时，在用其他药物无效时，在用其他药物无效时，ACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB能有效控制高血压防止能有效控制高血压防止能有效控制高血压防止能有效控制高血压防止并发症并发症并发症并发症 但此类药物降低狭窄侧肾血流但此类药物降低狭窄侧肾血流但此类药物降低狭窄侧肾血流但此类药物降低狭窄侧肾血流量量量量 服用时要监测肾脏功能改变服用时要监测肾脏功能改变服用时要监测肾脏功能改变服用时要监测肾脏功能改变肾血管性高血压的治疗肾血管性高血压的治疗外科手术血管重建治疗外科手术血管重建治疗手术方式：内膜切除术，旁路搭桥术，自身肾移植手术方式：内膜切除术，旁路搭桥术，自身肾移植手术方式：内膜切除术，旁路搭桥术，自身肾移植手术方式：内膜切除术，旁路搭桥术，自身肾移植术等术等术等术等适应症：严重腹主动脉粥样硬化病或肾动脉瘤；适应症：严重腹主动脉粥样硬化病或肾动脉瘤；适应症：严重腹主动脉粥样硬化病或肾动脉瘤；适应症：严重腹主动脉粥样硬化病或肾动脉瘤；PTRAPTRAPTRAPTRA加支架治疗失败加支架治疗失败加支架治疗失败加支架治疗失败疗效：疗效：疗效：疗效：50.0%50.0%50.0%50.0%改善；改善；改善；改善；34.4%34.4%34.4%34.4%稳定；稳定；稳定；稳定；15.6%15.6%15.6%15.6%恶化恶化恶化恶化 谢 谢！.