管线警示标识装置施工记录GD3010223 01单位(子单位)工程名称所属子分部(系统)工程名称/分项(子系统)工程名称相关的施工部位(层、区、段、房、室)总承包施工单位项目负责人专业承包安装单位项目负责人施工执行的技术标准(含企业的工艺规程、工法等)名称及编号 警示带(板)设置(埋设)的相关示意图、照片或说明:标识装置简图:专业承包安装单位检查评定结果专业工长(施工员)(签名)检查测试负责人(签名)项目专业质量检查员(签名):年 月 日监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师(签名):(建设单位项目专业技术负责人签名):年 月 日注:1、本表中插入的示图、照片、说明等,如幅面不能容纳(或无法表达清楚),则可随本表之后作为本表的 附件。2、对于重要的隐蔽(埋设)标识装置,除应附示图和说明之外,还应附照片。