功血的诊治决策.pptx

概概 述述第二页，共四十七页。关于月经的相关概念l l正常的月经正常的月经l l 周期：周期：21-3521-35天天l l 经期：经期：2-72-7天天l l 平均失血量：平均失血量：20-60ml20-60mll l正常月经的特点正常月经的特点l lNormalNormalAbnormalAbnormall l 持续时间持续时间 4-6 days 4-6 days7d7dl l 出血量出血量 20-60ml 20-60ml 80ml80mll l 周期长短周期长短 21-35d 21d,21-35d 35d35dl l 平均铁丧失量平均铁丧失量 16mg 16mg第三页，共四十七页。第四页，共四十七页。常见月经失调的概念：l l异常子宫出血异常子宫出血Abnormal uterine bleedingAbnormal uterine bleeding，AUB)AUB)l l器质性器质性l l功能性功能性l l月经过多月经过多MenorrhagiaMenorrhagial l功能性子宫出血功能性子宫出血 Dysfunction uterine bleeding Dysfunction uterine bleeding，DUB)DUB)第五页，共四十七页。对对功血的认识差异功血的认识差异l l目前国际上对功血的认识尚不一致，对于功血的种类和发生率的理解目前国际上对功血的认识尚不一致，对于功血的种类和发生率的理解也有一定的差异也有一定的差异l l美国：没有器质性病变的无排卵性出血；出血来源于子宫内膜，排除美国：没有器质性病变的无排卵性出血；出血来源于子宫内膜，排除器质性病变器质性病变l l欧洲：过多的子宫出血包括经量过大、经期延长或行经周欧洲：过多的子宫出血包括经量过大、经期延长或行经周期缩短，排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病因素期缩短，排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病因素l l为了标准诊治，中国大陆已经制订了标准化的功血临床诊疗指南为了标准诊治，中国大陆已经制订了标准化的功血临床诊疗指南刊登在刊登在20222022年年3 3期期?中华妇产科杂志中华妇产科杂志?第六页，共四十七页。中国l l功能性子宫出血临床诊疗指南中华妇产科杂志，功能性子宫出血临床诊疗指南中华妇产科杂志，功能性子宫出血临床诊疗指南中华妇产科杂志，功能性子宫出血临床诊疗指南中华妇产科杂志，2022.32022.32022.32022.3l l功能失调性子宫出血简称功能失调性子宫出血简称功能失调性子宫出血简称功能失调性子宫出血简称“功血是由于生殖内分泌轴功血是由于生殖内分泌轴功血是由于生殖内分泌轴功血是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血功能紊乱造成的异常子宫出血功能紊乱造成的异常子宫出血功能紊乱造成的异常子宫出血l l强调其根本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑垂体卵巢强调其根本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑垂体卵巢强调其根本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑垂体卵巢强调其根本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑垂体卵巢轴轴轴轴HPOAHPOAHPOAHPOA的神经内分泌调控异常的神经内分泌调控异常的神经内分泌调控异常的神经内分泌调控异常第七页，共四十七页。功能失调性子宫出血分类l l无排卵型功血无排卵型功血无排卵型功血无排卵型功血l l青春期功血青春期功血青春期功血青春期功血l l生育期功血生育期功血生育期功血生育期功血l l绝经过渡期功血绝经过渡期功血绝经过渡期功血绝经过渡期功血l l有排卵性型功血有排卵性型功血有排卵性型功血有排卵性型功血l l月经过多月经过多月经过多月经过多l l经间出血：经间出血：经间出血：经间出血：围排卵期出血围排卵期出血围排卵期出血围排卵期出血l l黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全第八页，共四十七页。功血的发病率l l功血发病率：约占妇科门诊的功血发病率：约占妇科门诊的功血发病率：约占妇科门诊的功血发病率：约占妇科门诊的1010l l功血分类比例：功血分类比例：功血分类比例：功血分类比例：l l无排卵性功血无排卵性功血无排卵性功血无排卵性功血(anovulatory DUB)(anovulatory DUB)：约占功血的：约占功血的：约占功血的：约占功血的70708080 l l *青春期青春期青春期青春期 2020l l *生育期生育期生育期生育期l l *绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期 5050 l l有排卵型功血有排卵型功血有排卵型功血有排卵型功血(ovulatory DUB)20%(ovulatory DUB)20%30%30%l l *排卵期围排卵期出血排卵期围排卵期出血排卵期围排卵期出血排卵期围排卵期出血l l *黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全l l *月经过多月经过多月经过多月经过多第九页，共四十七页。发病机理及临床特点发病机理及临床特点第十页，共四十七页。第十一页，共四十七页。下丘脑垂体卵巢轴功能失调下丘脑垂体卵巢轴功能失调l青春期青春期lFSH释放多于释放多于LHl卵泡分泌足量卵泡分泌足量E，但无，但无LH峰峰l缺乏缺乏E正反响正反响l绝经期绝经期l卵巢功能衰退卵巢功能衰退l卵泡未能成熟排卵卵泡未能成熟排卵第十二页，共四十七页。子宫内膜止血机制失常子宫内膜止血机制失常l雌激素波动雌激素波动l撤退性出血撤退性出血lFSH波动引起波动引起E波动波动lE降到一定水平降到一定水平50%l缺乏以支持内膜增生缺乏以支持内膜增生l突破性出血突破性出血l内膜增生达一定厚度内膜增生达一定厚度l需要更多需要更多ElE又未能增加呈相对缺乏又未能增加呈相对缺乏l子宫内膜异常子宫内膜异常l组织脆性增加组织脆性增加l内膜脱落不全内膜脱落不全l内膜修复困难内膜修复困难l血管结构血管结构、功能异常、功能异常l血管舒缩因子异常血管舒缩因子异常l子宫内膜合成子宫内膜合成PGE2PGF2l子宫肌层合成子宫肌层合成PGI2增加增加(前列环素前列环素)l凝血与纤溶凝血与纤溶l子宫内膜间质细胞无蜕膜化子宫内膜间质细胞无蜕膜化l缺少间质细胞合成相关因子缺少间质细胞合成相关因子l生理性止血作用减弱生理性止血作用减弱l局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多l纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子 -保持血管稳定性保持血管稳定性 -抑制纤溶活性抑制纤溶活性 -抑制子宫血管周围基质降解抑制子宫血管周围基质降解 l组织因子组织因子-启动血凝启动血凝 第十三页，共四十七页。无排卵功血的病理生理无排卵功血的病理生理l l卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；l l内膜受单纯雌激素长期刺激而增生；当内膜到一定厚度，雌激内膜受单纯雌激素长期刺激而增生；当内膜到一定厚度，雌激内膜受单纯雌激素长期刺激而增生；当内膜到一定厚度，雌激内膜受单纯雌激素长期刺激而增生；当内膜到一定厚度，雌激素水平相对缺乏，引起突破性出血；素水平相对缺乏，引起突破性出血；素水平相对缺乏，引起突破性出血；素水平相对缺乏，引起突破性出血；l l当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规那么脱落而出血；生不规那么脱落而出血；生不规那么脱落而出血；生不规那么脱落而出血；第十四页，共四十七页。内膜增生内膜增生l子宫内膜增生症子宫内膜增生症Endometrial hyperplasial简单型增生过长简单型增生过长(Simple hyperplasia)l复杂型增生过长复杂型增生过长(Complex hyperplasia)l不典型增生过长不典型增生过长(Atypital hyperplasia)l增生期子宫内膜增生期子宫内膜(Proliferative phase Endometrium)l萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 (atrophic Endometrium)l 第十五页，共四十七页。无排卵型功血无排卵型功血-临床特点临床特点l l多见：多见：70-80%70-80%；l l多发生于青春期和围绝经期；多发生于青春期和围绝经期；l l停经数周或数月，继之发生大量出血不止；停经数周或数月，继之发生大量出血不止；l l月经周期紊乱；月经周期紊乱；l l子宫长期淋漓出血；子宫长期淋漓出血；l l常有贫血；常有贫血；l lBBTBBT单相单相第十六页，共四十七页。无排卵功血比较无排卵功血比较类型类型 时间时间 病因病因 卵泡卵泡青春期青春期 初潮后初潮后 生殖轴反响调节生殖轴反响调节 有生长有生长 12年年 机制未成熟正机制未成熟正 无排卵无排卵生育期生育期 短期短期 应激干扰应激干扰 长期长期 病理因素病理因素 围绝经期围绝经期 绝经前绝经前 卵巢功能衰退卵巢功能衰退 卵泡发育卵泡发育 对中枢反响下降对中枢反响下降 夭折夭折第十七页，共四十七页。排卵型功血排卵型功血-发生机理发生机理l l黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全l l 黄体期孕激素分泌缺乏或黄体过早衰退黄体期孕激素分泌缺乏或黄体过早衰退黄体期孕激素分泌缺乏或黄体过早衰退黄体期孕激素分泌缺乏或黄体过早衰退-子宫内膜分泌反响不良导致子宫内膜分泌反响不良导致子宫内膜分泌反响不良导致子宫内膜分泌反响不良导致黄体期出血；或黄体萎缩过程延长导致子宫内膜不规那么脱落黄体期出血；或黄体萎缩过程延长导致子宫内膜不规那么脱落黄体期出血；或黄体萎缩过程延长导致子宫内膜不规那么脱落黄体期出血；或黄体萎缩过程延长导致子宫内膜不规那么脱落l l围排卵期出血围排卵期出血围排卵期出血围排卵期出血l l 排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致l l月经过多：子宫内膜局部调控的异常月经过多：子宫内膜局部调控的异常月经过多：子宫内膜局部调控的异常月经过多：子宫内膜局部调控的异常l l内膜局部纤维蛋白溶解的亢进内膜局部纤维蛋白溶解的亢进内膜局部纤维蛋白溶解的亢进内膜局部纤维蛋白溶解的亢进l l内膜局部内膜局部内膜局部内膜局部PGI2/TXA2PGI2/TXA2比例失衡，造成血管扩张比例失衡，造成血管扩张比例失衡，造成血管扩张比例失衡，造成血管扩张l l血小板聚集受抑制，止血功能受到影响血小板聚集受抑制，止血功能受到影响血小板聚集受抑制，止血功能受到影响血小板聚集受抑制，止血功能受到影响第十八页，共四十七页。有排卵型功血有排卵型功血-临床特点临床特点l l多发生于育龄期妇女多发生于育龄期妇女多发生于育龄期妇女多发生于育龄期妇女l l可分辨月经周期，月经周期短、月经频发可分辨月经周期，月经周期短、月经频发可分辨月经周期，月经周期短、月经频发可分辨月经周期，月经周期短、月经频发l l黄体功能缺乏黄体功能缺乏黄体功能缺乏黄体功能缺乏l l贫血发生率低贫血发生率低贫血发生率低贫血发生率低l lBBTBBTBBTBBT双相双相双相双相第十九页，共四十七页。诊诊 断断第二十页，共四十七页。诊断依据诊断依据l病史病史l临床表现临床表现l体格检查体格检查l辅助检查辅助检查“You must exclude all organic causes first!第二十一页，共四十七页。诊断要点诊断要点l除外器质性疾病l全身性疾病l异常妊娠或妊娠并发症l生殖道感染l生殖道肿瘤l性激素类药物、避孕器使用l判断有无排卵lBBTl出血前59d测定孕酮水平l适时取内膜进行病理检查l确定出血模式l不规那么出血l经间出血第二十二页，共四十七页。诊 断 流 程第二十三页，共四十七页。治治 疗疗第二十四页，共四十七页。DUB的治疗的治疗l l目标l l止血止血l l防止复发：防止复发：l l调整周期调整周期l l有生育要求者诱发排卵有生育要求者诱发排卵l l纠正功血引起的并发纠正功血引起的并发症症l l贫血治疗贫血治疗l l用药依据l l出血量出血量l l出血类型出血类型l l子宫内膜厚度子宫内膜厚度l l全身状况全身状况第二十五页，共四十七页。无排卵型功血的治疗目标无排卵型功血的治疗目标青春期功血：青春期功血：目标：止血、调整周期、促进排卵目标：止血、调整周期、促进排卵围绝经期功血：围绝经期功血：目标：止血、调整周期、防治内膜增生过长目标：止血、调整周期、防治内膜增生过长第二十六页，共四十七页。止血药物止血药物止血l l性激素性激素性激素性激素l l孕激素孕激素孕激素孕激素l l雌激素雌激素雌激素雌激素l l复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药l l止血药：如妥塞敏、立止血止血药：如妥塞敏、立止血止血药：如妥塞敏、立止血止血药：如妥塞敏、立止血lNSAIDslGnRHa手术止血手术止血：刮宫：刮宫第二十七页，共四十七页。止血-性激素内膜脱落法l l目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。刮宫法。刮宫法。刮宫法。l l方法：方法：方法：方法：l l达芙通：达芙通：达芙通：达芙通：10mg/10mg/10mg/10mg/次，次，次，次，Bid*7-10dBid*7-10dBid*7-10dBid*7-10dl l黄体酮黄体酮黄体酮黄体酮20mg/20mg/20mg/20mg/日日日日,IM,3-5d;,IM,3-5d;,IM,3-5d;,IM,3-5d;l l或或或或MPA8-10mg/d,7-10dMPA8-10mg/d,7-10dMPA8-10mg/d,7-10dMPA8-10mg/d,7-10dl l注意：注意：注意：注意：l l黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止l l撤退出血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl9g/dl9g/dl9g/dl方可使用方可使用方可使用方可使用第二十八页，共四十七页。止血止血-性激素性激素内膜萎缩法：内膜萎缩法：l l适于适于适于适于:EN:EN较厚较厚较厚较厚,血色素低或一般状况较差不宜行黄体酮撤血色素低或一般状况较差不宜行黄体酮撤血色素低或一般状况较差不宜行黄体酮撤血色素低或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者退止血者退止血者退止血者l l方法：方法：方法：方法：l l第三代口服避孕药：妈富隆、达英第三代口服避孕药：妈富隆、达英第三代口服避孕药：妈富隆、达英第三代口服避孕药：妈富隆、达英-35-35等，等，等，等，2-42-4片片片片/d3/d3天，减天，减天，减天，减量量量量2 2片片片片/d3,/d3,减量减量减量减量1 1片片片片/d/d，共，共，共，共20+20+天左右，血色素正常时，停药天左右，血色素正常时，停药天左右，血色素正常时，停药天左右，血色素正常时，停药来月经来月经来月经来月经l l孕激素：孕激素：孕激素：孕激素：如炔诺酮如炔诺酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐渐减量维持，；血止后可逐渐减量维持，连续连续20+天天第二十九页，共四十七页。止血止血-性激素性激素内膜修复法内膜修复法适于：血色素低者适于：血色素低者给予足量雌激素，使局部脱落的子宫内膜增殖生长，给予足量雌激素，使局部脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平使所有子宫内膜处于同步增殖的水平戊酸雌二醇戊酸雌二醇E2VE2V3mg3mg5mg5mg或结合雌激素或结合雌激素CEECEE1.25mg1.25mg2.5mg 2.5mg，8 86 6小时一次小时一次苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇2mg2mg，每，每4 48 8小时肌肉注射一次小时肌肉注射一次血止血止3 3天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过1/31/3的方法递减至血的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退红蛋白允许时，孕激素撤退第三十页，共四十七页。止血止血刮刮 宫宫l最有效的止血方法最有效的止血方法l围绝经期功血首选围绝经期功血首选l止血原理：刺激修复止血原理：刺激修复第三十一页，共四十七页。调整周期止血后治疗调整周期止血后治疗l l后半周期后半周期后半周期后半周期 ：孕激素，如达芙通、黄体酮等：孕激素，如达芙通、黄体酮等：孕激素，如达芙通、黄体酮等：孕激素，如达芙通、黄体酮等l l D15 D15天起使用孕激素，连用天起使用孕激素，连用天起使用孕激素，连用天起使用孕激素，连用10101414天，酌情用天，酌情用天，酌情用天，酌情用3 36 6个周期个周期个周期个周期l l雌、孕激素周期联合雌、孕激素周期联合雌、孕激素周期联合雌、孕激素周期联合l l 止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药或雌激素止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药或雌激素止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药或雌激素止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药或雌激素+孕激素联合治疗孕激素联合治疗孕激素联合治疗孕激素联合治疗3-63-6个周期个周期个周期个周期l l雌、孕激素周期序贯法：克齢蒙雌、孕激素周期序贯法：克齢蒙雌、孕激素周期序贯法：克齢蒙雌、孕激素周期序贯法：克齢蒙l l 内源性雌激素水平缺乏者，可用雌、孕激素序贯法内源性雌激素水平缺乏者，可用雌、孕激素序贯法内源性雌激素水平缺乏者，可用雌、孕激素序贯法内源性雌激素水平缺乏者，可用雌、孕激素序贯法l l雌、孕激素序贯联合法：芬吗通雌、孕激素序贯联合法：芬吗通雌、孕激素序贯联合法：芬吗通雌、孕激素序贯联合法：芬吗通第三十二页，共四十七页。绝经过渡期无排卵功血绝经过渡期无排卵功血-需注意l l绝经过渡期：内膜病变高发年龄段绝经过渡期：内膜病变高发年龄段绝经过渡期：内膜病变高发年龄段绝经过渡期：内膜病变高发年龄段l l详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮l l如为初次发病，可先用内分泌方法治疗如为初次发病，可先用内分泌方法治疗如为初次发病，可先用内分泌方法治疗如为初次发病，可先用内分泌方法治疗l l内膜脱落法内膜脱落法内膜脱落法内膜脱落法l l内膜萎缩法内膜萎缩法内膜萎缩法内膜萎缩法l l发病时间长者，可先行诊刮，排除内膜病变发病时间长者，可先行诊刮，排除内膜病变发病时间长者，可先行诊刮，排除内膜病变发病时间长者，可先行诊刮，排除内膜病变第三十三页，共四十七页。经间出血的治疗经间出血的治疗l l促卵泡发育促卵泡发育促卵泡发育促卵泡发育l l卵泡期低剂量雌激素：卵泡期低剂量雌激素：卵泡期低剂量雌激素：卵泡期低剂量雌激素：17171717 雌二醇雌二醇雌二醇雌二醇或补佳乐或补佳乐或补佳乐或补佳乐1mg 1mg 1mg 1mg，d5d5d5d5开始开始开始开始5-7d5-7d5-7d5-7d，l l有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能。有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能。有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能。有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能。l l健黄体功能健黄体功能健黄体功能健黄体功能l l补充孕激素：如达芙通补充孕激素：如达芙通补充孕激素：如达芙通补充孕激素：如达芙通10-20mg,10-14d10-20mg,10-14d10-20mg,10-14d10-20mg,10-14dl l黄体功能刺激疗法：黄体功能刺激疗法：黄体功能刺激疗法：黄体功能刺激疗法：BBT BBT上升后，上升后，上升后，上升后，HCG1000-2000u HCG1000-2000u，隔日，隔日，隔日，隔日，im,5dim,5dl l促促促促LHLH峰形成：卵泡成熟后，峰形成：卵泡成熟后，峰形成：卵泡成熟后，峰形成：卵泡成熟后，HCG5000-10000uHCG5000-10000u，imim第三十四页，共四十七页。月经过多的治疗月经过多的治疗l l药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 一线治疗一线治疗一线治疗一线治疗l l要求避孕者内膜萎缩治疗要求避孕者内膜萎缩治疗要求避孕者内膜萎缩治疗要求避孕者内膜萎缩治疗l l左诀诺孕酮宫内释放系统曼月乐左诀诺孕酮宫内释放系统曼月乐左诀诺孕酮宫内释放系统曼月乐左诀诺孕酮宫内释放系统曼月乐l l孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法 ：全周期，如达芙通：全周期，如达芙通：全周期，如达芙通：全周期，如达芙通10mg/10mg/次，次，次，次，Bid*20Bid*20天天天天l lCOCCOCl l无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者l l止血药：如妥塞敏止血药：如妥塞敏止血药：如妥塞敏止血药：如妥塞敏l l非甾体类抗炎药：如消炎疼非甾体类抗炎药：如消炎疼非甾体类抗炎药：如消炎疼非甾体类抗炎药：如消炎疼l l手术治疗：内膜去除术或子宫全切手术治疗：内膜去除术或子宫全切手术治疗：内膜去除术或子宫全切手术治疗：内膜去除术或子宫全切第三十五页，共四十七页。药物治疗药物治疗-激素激素l l孕激素孕激素l l口服口服l l后半周期后半周期d16-25d16-25：用于黄体功能不全及内膜不规那么脱：用于黄体功能不全及内膜不规那么脱落落l l全周期全周期d5-25d5-25:用于血液系统疾病、肌瘤、腺肌症、特用于血液系统疾病、肌瘤、腺肌症、特发性月经过多等发性月经过多等l l含孕激素含孕激素IUDIUD曼月乐曼月乐l l复方口服避孕药：复方口服避孕药：l l妈富隆、达英妈富隆、达英3535等，等，d5-25*d5-25*月，适应症同孕激素全周期月，适应症同孕激素全周期l l丹那唑、孕三烯酮丹那唑、孕三烯酮*3-6*3-6月月l lGnRHaGnRHa：d1d1，一次，一次/28/28天天第三十六页，共四十七页。药物治疗药物治疗止血药止血药用于激素止血的辅助治疗抗纤溶药物氨甲环酸(妥塞敏):1-1.5g,tid,po氨基己酸：0.5mg,tid,po 或 2g,iv促凝立止血血凝酶：1KU，st，im维生素 4mg，tid,po第三十七页，共四十七页。药物治疗药物治疗-非固醇类抗炎药非固醇类抗炎药l非固醇类抗炎药，可使月经量减少非固醇类抗炎药，可使月经量减少25-30%l氟灭酸：氟灭酸：0.2g,tidlMefenamic acid 0.5g,tid第三十八页，共四十七页。不同药物治疗月经过多的疗效比较不同药物治疗月经过多的疗效比较药物出血减少的百分比（%）非类固醇抗炎药20-50氨甲环酸47-54孕激素（d5-25）30-90孕激素（d16-25）无效复方口服避孕药50丹那唑50-80左炔诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）47-97OLeary AJ，et al.Rev Gyn Practice.2005,5:159-165第三十九页，共四十七页。子宫内膜去除术l l适应症适应症适应症适应症l l有排卵型月经过多有排卵型月经过多有排卵型月经过多有排卵型月经过多l l药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血出血出血出血l l不愿行子宫切除术不愿行子宫切除术不愿行子宫切除术不愿行子宫切除术l l子宫子宫子宫子宫1212周，宫腔周，宫腔周，宫腔周，宫腔14cm14cml l必要条件：必要条件：必要条件：必要条件：l l无生育要求无生育要求无生育要求无生育要求l l除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生第四十页，共四十七页。全子宫切除术适应症：适应症：适应症：适应症：l l药物治疗疗效不佳或不宜用药药物治疗疗效不佳或不宜用药药物治疗疗效不佳或不宜用药药物治疗疗效不佳或不宜用药l l无生育要求，尤其是年龄较大、不易随访者无生育要求，尤其是年龄较大、不易随访者无生育要求，尤其是年龄较大、不易随访者无生育要求，尤其是年龄较大、不易随访者l l病理诊断为癌前期病变或癌变者病理诊断为癌前期病变或癌变者病理诊断为癌前期病变或癌变者病理诊断为癌前期病变或癌变者第四十一页，共四十七页。内膜增生症药物治疗内膜增生症药物治疗-1常规治疗：常规治疗：l简单型增生过长简单型增生过长l孕激素后半周期治疗，连续3-6个月，诊刮复查疗效l达芙通、甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮l复杂型增生过长复杂型增生过长l孕激素全周期治疗，连续3-6个月，诊刮复查疗效l甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮、口服避孕药l不典型增生过长不典型增生过长l大剂量孕激素连续治疗3-6个月,诊刮复查疗效l如甲羟孕酮、甲地孕酮、氯地孕酮、口服避孕药等第四十二页，共四十七页。l孕激素不敏感患者孕激素不敏感患者l原因：原因：l缺乏孕激素受体？缺乏孕激素受体？l胰岛素抵抗？胰岛素抵抗？l处理本院经验处理本院经验l避孕药避孕药+盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍l盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍+孕激素孕激素内膜增生症药物治疗内膜增生症药物治疗-2第四十三页，共四十七页。盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍+孕激素孕激素case 1l黄，36岁，初潮后月经稀发，不规那么阴道出血反复发作一年余，诊刮：内膜不典型增生，有生育要求。l处理：l醋酸甲羟孕酮30mg/d,连续3月，诊刮：内膜不典型增生；l醋酸甲地孕酮片 160mg/d，连续3月，诊刮：内膜不典型增生；l测定INR：0 32 30 300 60 300 120 231 180 86 l OGTT：4.6 6.7 6.2 5.9 4.6l处理：l盐酸二甲双胍+醋酸甲地孕酮片，连续3月诊刮：内膜简单型增生；l加用3个月盐酸二甲双胍+醋酸甲地孕酮片，诊刮：增生期内膜，测定INR：0 10.9 30 204.1 60 124.5 120 71.7 180 30.5 第四十四页，共四十七页。盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍+孕激素孕激素case 2l王*，35岁，初潮后月经稀发、闭经，就诊时闭经半年。婚后10年不育。l辅助检查lFSH5.6,LH13.5,T0.8;FIN：25.6lB超：EN 17mm，回声不均；ROV 42*37*34*mm，LOV40*37*28mml诊刮：子宫内膜不典型增生l 处理：l醋酸甲地孕酮片 160mg/d，连续6个月，2次诊刮：内膜不典型增生；盐酸二甲双胍+醋酸甲地孕酮片 160mg/d，连续3个月，诊刮：增生期内膜第四十五页，共四十七页。第四十六页，共四十七页。内容总结功血的诊治决策。NormalAbnormal。FSH波动引起E波动。黄体期孕激素分泌缺乏或黄体过早衰退-子宫内膜分泌反响不良导致黄体期出血。可分辨月经周期，月经周期短、月经频发。异常妊娠或妊娠并发症。血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退。氨甲环酸(妥塞敏):1-1.5g,tid,po。盐酸二甲双胍+孕激素case 1。盐酸二甲双胍+孕激素case 2。谢谢第四十七页，共四十七页。