颈动脉内膜切除术.pptx

颈动脉内膜剥脱术焦作市人民医院心胸外科陈新涛.背背景景50%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄引的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄引起的起的（ACST、ECST、NASCET研究资料）研究资料）。我国每年发生缺血性脑卒中病人达我国每年发生缺血性脑卒中病人达500万。发病万。发病率高达率高达393/10万（卫生部万（卫生部2010年统计资料）。年统计资料）。发病情况脑血管病是死亡的三大病因之一20-30%的中风是因为颈动脉狭窄或闭塞 中风的发病率高、致残率高和死亡率高每年新增病例150万/年卒中的发生率 700,000人/年72%的缺血性卒中发生于65岁以上的人群在所有慢性疾病治疗机构中15%是卒中患者颈动脉粥颈动脉粥样硬化性样硬化性狭窄狭窄手术手术（CEA）单纯药单纯药物物介入介入(CAS)背背景景颈动脉斑块性狭窄颈动脉斑块性狭窄颈动脉斑块性狭窄颈动脉斑块性狭窄的三种治疗方法的三种治疗方法的三种治疗方法的三种治疗方法颈动脉狭窄颈动脉狭窄CEA与单纯药物治疗的随机对照与单纯药物治疗的随机对照ACAS：无症状颈动脉粥样硬化研究；：无症状颈动脉粥样硬化研究；ACST：无症状颈动脉外科试验；：无症状颈动脉外科试验；ARR：绝对危险度降：绝对危险度降低值；低值；CEA：颈动脉内膜切除术；：颈动脉内膜切除术；ECST：欧洲颈动脉外科试验；：欧洲颈动脉外科试验；NASCET：北美有症状颈动：北美有症状颈动脉内膜切除术试验；脉内膜切除术试验；NNT：需要治疗的患者数量；：需要治疗的患者数量；RRR：绝对危险度降低值；：绝对危险度降低值；TIA：短暂性脑：短暂性脑缺血发作；缺血发作；VA：退伍军人事务部：退伍军人事务部试验试验n n狭窄程度狭窄程度随访期随访期终点事件终点事件内科内科治疗治疗（%）CEACEA（%）P PRRRRRR（%）ARRARR（%）NNTNNT有症状有症状ECST301880%3年严重卒中或死亡26.514.90.0014411.68.6NASCET65970%2年同侧卒中2690.00165175.9VA30918950%1年严重卒中或TIA或手术死亡19.47.70.0116011.78.5NASCET85950%-60%5年同侧卒中22.215.70.045296.515.4NASCET136850%5年同侧卒中18.714.90.16203.826.3无症状无症状ACAS166260%5年同侧卒中、手术死亡115.10.004545.916.9ACST312060%5年任何卒中11.86.40.0001465.418.5VA44450%4年同侧卒中9.44.70.06504.721.3颈动脉颈动脉粥样硬粥样硬化性狭化性狭窄窄CEA药物药物治疗治疗CAS背背景景药物药物治疗治疗颈动脉硬化狭窄治疗原则颈动脉硬化狭窄治疗原则1.1.稳定斑块，限制、延缓其进展稳定斑块，限制、延缓其进展稳定斑块，限制、延缓其进展稳定斑块，限制、延缓其进展 -药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗2.2.取出斑块，扩大管腔、清除栓子来源取出斑块，扩大管腔、清除栓子来源取出斑块，扩大管腔、清除栓子来源取出斑块，扩大管腔、清除栓子来源 -内膜切除内膜切除内膜切除内膜切除 3.3.重构斑块，扩大管腔、覆盖栓子来源重构斑块，扩大管腔、覆盖栓子来源重构斑块，扩大管腔、覆盖栓子来源重构斑块，扩大管腔、覆盖栓子来源 支架成形支架成形支架成形支架成形颈动脉内膜切除术是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化颈动脉内膜切除术是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，以预防由于斑块脱落引起的脑卒中。颈动脉内膜切斑块，以预防由于斑块脱落引起的脑卒中。颈动脉内膜切除术是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。除术是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。1、去除导致动脉狭窄的斑块，通畅血流，改善脑供血。、去除导致动脉狭窄的斑块，通畅血流，改善脑供血。2、动脉粥样硬化斑块的去除，防止了斑块的脱落，预防颅、动脉粥样硬化斑块的去除，防止了斑块的脱落，预防颅内动脉栓塞。内动脉栓塞。颈动脉内膜切除术的概念和意义颈动脉内膜切除术的概念和意义 解剖解剖解解剖剖手术适应征：手术适应征：(1)凡症状性颈动脉粥样硬化性狭窄凡症状性颈动脉粥样硬化性狭窄70%的应的应及早行及早行CEA。(2)对有卒中高危因素的患者，有症状者狭窄对有卒中高危因素的患者，有症状者狭窄50%，无症状者狭窄，无症状者狭窄60%的应积极行的应积极行CEA。(3)双侧颈动脉狭窄：仅一侧有症状时，该侧先双侧颈动脉狭窄：仅一侧有症状时，该侧先行手术，除非对侧狭窄和血液动力学改变更行手术，除非对侧狭窄和血液动力学改变更严重；双侧均有症状时，血液动力学改变明严重；双侧均有症状时，血液动力学改变明显侧先作手术，显侧先作手术，714天后再行对侧手术。天后再行对侧手术。(4)一侧颈动脉狭窄，对侧闭塞者：一侧颈动脉狭窄，对侧闭塞者：TIA往往与往往与颈动脉狭窄侧有关。颈动脉狭窄侧有关。(5)颈内动脉颅内、颅外段均狭窄：手颈内动脉颅内、颅外段均狭窄：手术指征同术指征同(1)。若术后症状持续存在，。若术后症状持续存在，或颅内段狭窄严重，可考虑颅内或颅内段狭窄严重，可考虑颅内-颅外颅外架桥。架桥。(6)颈动脉狭窄继发椎基底动脉系统颈动脉狭窄继发椎基底动脉系统TIA，可试行，可试行CEA。(7)颈动脉狭窄合并有冠状动脉狭窄：颈动脉狭窄合并有冠状动脉狭窄：原则上应同时手术。原则上应同时手术。相对适应症近6个月TIA发作，狭窄 50%-69%进行性脑卒中，狭窄70%近6个月轻-中度脑卒中，狭窄 50%-69%狭窄70%同时须行CABG不肯定的适应症TIAs 发作，狭窄 50%轻度脑中风，狭窄 50%TIAs 发作，狭窄70%同时需CABG有症状的急性颈动脉血栓下列情况不适合手术中度中风，狭窄50%,未服阿斯匹林单纯TIA,狭窄 50%,未服阿斯匹林高危患者，多次TIAs发作,未服阿斯匹林高危患者，轻-中度脑梗塞,狭窄180110mmHg)；慢性阻塞性肺疾患：年；慢性阻塞性肺疾患：年龄大于龄大于70岁；重度肥胖；岁；重度肥胖；神经功能危险因素：进展性神经功能缺失；单发性神经功能危险因素：进展性神经功能缺失；单发性24小时内的神经功能缺失；继发于多发性脑梗塞的多发性小时内的神经功能缺失；继发于多发性脑梗塞的多发性神经功能缺失。神经功能缺失。术前准备术前准备1)保持足够的血容量：术前病人可以由于许多原因引起低血保持足够的血容量：术前病人可以由于许多原因引起低血容量，如卧床休息引起的体液再分配，造影剂检查容量，如卧床休息引起的体液再分配，造影剂检查(CT或血或血管造影管造影)引起的利尿、及术前的限制性饮水等。对低血容量者引起的利尿、及术前的限制性饮水等。对低血容量者有必要给予静脉补液。有必要给予静脉补液。2)了解病人的心肺功能状况。了解病人的心肺功能状况。3)给予抗血小板凝集药物。如阿斯匹林给予抗血小板凝集药物。如阿斯匹林0.1g，每日，每日1次；或潘次；或潘生丁生丁50mg，每日，每日3次。次。围手术期并发症：围手术期并发症：1、脑卒中脑卒中2、切口张力血肿形成切口张力血肿形成3、颈动脉血栓形成、颈动脉血栓形成4、夹层动脉瘤、夹层动脉瘤5、高灌注综合征高灌注综合征6、术后高血压、术后高血压7、术后低血压、术后低血压8、神经损伤神经损伤病例病例手术前手术前CTA手术后手术后CTA术前术前术后术后术后术后病例病例2病例病例3 术前术前CTA术后术后CTA病例病例4手术前手术前CTA手术后手术后CTA病例病例5病例病例6CAS手术前后的颈动脉超声对比手术前后的颈动脉超声对比病例病例7冠心病与颈动脉狭窄共患率不低，在冠脉病变患者中颈冠心病与颈动脉狭窄共患率不低，在冠脉病变患者中颈动脉狭窄动脉狭窄50%的发生率达的发生率达25.4%；在颈动脉狭窄患者中；在颈动脉狭窄患者中冠心病患病率为冠心病患病率为13%86%。为了能够促进临床实践更好。为了能够促进临床实践更好地处理这两种疾病并存情况，中国医疗保健国际交流促地处理这两种疾病并存情况，中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会专家共识组近期发布了冠心进会血管疾病高血压分会专家共识组近期发布了冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识。病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识。颈动脉狭窄与冠心病的关系1.已确诊冠心病患者，行颈动脉听诊和颈动脉超声检查，如为明确阳性，需进一步行无创影像学已确诊冠心病患者，行颈动脉听诊和颈动脉超声检查，如为明确阳性，需进一步行无创影像学检查，必要时行颈动脉造影。检查，必要时行颈动脉造影。2已确诊颈动脉狭窄患者，问诊冠心病病史，并行心电图检查；可疑者如无禁忌建议行运动负荷已确诊颈动脉狭窄患者，问诊冠心病病史，并行心电图检查；可疑者如无禁忌建议行运动负荷心电图和（或）冠脉心电图和（或）冠脉CT检查，如有明确的阳性发现，行冠状动脉造影检查。检查，如有明确的阳性发现，行冠状动脉造影检查。3.对于冠心病与颈动脉狭窄并存者，若病情平稳，药物治疗下无症状发作或偶有轻度症状发作，对于冠心病与颈动脉狭窄并存者，若病情平稳，药物治疗下无症状发作或偶有轻度症状发作，如狭窄病变程度不重，可以临床随访观察并强化药物治疗，如狭窄病变程度不重，可以临床随访观察并强化药物治疗，36个月复查个月复查1次。次。4.对于有明显症状的患者，如以冠心病症状为主，应先行冠脉血管重建；以颈动脉症状为主，应对于有明显症状的患者，如以冠心病症状为主，应先行冠脉血管重建；以颈动脉症状为主，应先行颈动脉血管重建治疗。二者均不稳定，可考虑同期血管重建。先行颈动脉血管重建治疗。二者均不稳定，可考虑同期血管重建。5.对适合对适合PCI和颈动脉支架指征者，一般先行和颈动脉支架指征者，一般先行PCI，病情稳定后择期行颈动脉支架，时间间隔，病情稳定后择期行颈动脉支架，时间间隔3天天以上为宜，如以上为宜，如PCI后有并发症，要待到并发症稳定或治愈后方可考虑颈动脉支架；如果病情允许后有并发症，要待到并发症稳定或治愈后方可考虑颈动脉支架；如果病情允许或者病情需要，如病变简单，技术可靠，同期介入并非禁忌。或者病情需要，如病变简单，技术可靠，同期介入并非禁忌。6.若患者需冠脉搭桥，也需治疗颈动脉狭窄，一般情况下优先选择提前或同期植入颈动脉支架若患者需冠脉搭桥，也需治疗颈动脉狭窄，一般情况下优先选择提前或同期植入颈动脉支架/行行颈动脉内膜剥脱术和冠脉搭桥；但提前行颈动脉剥脱术和冠脉搭桥，只适合于冠状动脉病变稳定颈动脉内膜剥脱术和冠脉搭桥；但提前行颈动脉剥脱术和冠脉搭桥，只适合于冠状动脉病变稳定的患者。的患者。冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识7.抗凝抗血小板策略：抗凝抗血小板策略：（1）PCI+颈动脉支架：抗栓治疗策略参照单纯颈动脉支架：抗栓治疗策略参照单纯PCI的抗栓治疗。的抗栓治疗。（2）PCI+颈动脉内膜剥脱术：对颈动脉内膜剥脱术：对PCI后择期颈动脉内膜剥脱术的患者维持双抗是合后择期颈动脉内膜剥脱术的患者维持双抗是合理的，颈动脉内膜剥脱术术后根据情况可适当加用鱼精蛋白。理的，颈动脉内膜剥脱术术后根据情况可适当加用鱼精蛋白。（3）颈动脉支架）颈动脉支架+冠脉搭桥：颈动脉支架术前应用抗血小板治疗（阿司匹林，冠脉搭桥：颈动脉支架术前应用抗血小板治疗（阿司匹林，100MG/D）2天，冠脉搭桥术后应用低分子肝素抗凝，尽早恢复阿司匹林天，冠脉搭桥术后应用低分子肝素抗凝，尽早恢复阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷3个月，阿司匹林终身服用。个月，阿司匹林终身服用。8.围手术期管理要注重两方面，一是抗凝抗栓治疗的衔接，二是严格管理血压、心率。围手术期管理要注重两方面，一是抗凝抗栓治疗的衔接，二是严格管理血压、心率。同时还要严格监测心脏和神经系统的症状和特征。同时还要严格监测心脏和神经系统的症状和特征。9.术后降压治疗、心率控制、调脂降糖均需注意。颈动脉血管重建最常用随访评估方术后降压治疗、心率控制、调脂降糖均需注意。颈动脉血管重建最常用随访评估方法是双功能超声成像，应在术后法是双功能超声成像，应在术后1、3、6个月以及此后每年进行监测，以评估再狭窄。个月以及此后每年进行监测，以评估再狭窄。必要时可复查必要时可复查CTA或核磁共振血管成像。或核磁共振血管成像。10.冠脉血管重建术后应当定期进行全面的临床和预后评估，包括定期进行心电图、冠脉血管重建术后应当定期进行全面的临床和预后评估，包括定期进行心电图、实验室检查、运动试验及超声心动图检测，实验室检查、运动试验及超声心动图检测，612个月时建议冠状动脉造影复查。个月时建议冠状动脉造影复查。谢谢 谢谢